Diagnostika a léčba biliárního ileu


Diagnosis and treatment of billiary ileus

Introduction:
Biliary ileus represents only 1−4% of mechanical obstructions of the gastrointestinal tract. However, the rate of non-strangulated small bowel obstructions reaches as much as 25% in patients over 65 years of age. Usually, a pressure necrosis is created by a large gallstone that passes through the developed biliodigestive fistula, subsequently obturating the gastrointestinal tract.

Case reports:
35 patients underwent a surgical procedure at the Department of Surgery, Teaching Hospital Pilsen for biliary ileus from January 1, 2000 to January 31, 2015. Mean age was 79 years (median 78 years; min. 58 years; max. 92 years). Aerobilia was visible in abdominal X-ray scans in 7 cases (26%) of 27 acquired images. Preoperatively, colonoscopy was done 2 times and esophagogastroduodenoscopy 9 times. Regarding surgical procedures, enterolithotomy was done in 21 cases, extraction of the gallstone from gastrotomy was done 3 times, small bowel resection 7 times, Hartmann resection 1 time, resection of ileoascendentoanastomosis 1 time, and extraction of the gallstone from duodenotomy with duodenojejunoanastomosis and cholecystectomy was done in 1 case. Ileotransversoanastomosis was performed in 1 case. Postoperative 30-day mortality was 14.3%. Postoperative morbidity according Clavien-Dindo was 22.8% for grade 1, 5.7% for grade 2, 11.5% for grade 3, and 11.5% for grade 4. A recurrence was observed in 8.8%. Primary treatment of the fistula and cholecystectomy were done in 1 case.

Conclusion:
The indication of primary biliodigestive fistula treatment always depends on the general condition of the patient and on the local finding in the gallbladder area. Residual fistula increases the risk of reccurence, but primary treatment is associated with higher mortality. It is also important to duly revise the entire bowel to avoid an early reccurence due to multiple gallstones.

Key words:
biliary ileus − diagnosis − treatment


Autoři: O. Vyčítal 1,2;  V. Liška 1,2;  J. Geiger 1;  V. Třeška 1
Působiště autorů: Lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Chirurgická klinika FN v Plzni přednosta: prof. MUDr. V. Třeška, DrSc. 1;  Biomedicínské centrum Plzeň vědecký ředitel: doc. MUDr. M. Štengl, Ph. D. 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2016, roč. 95, č. 2, s. 83-86.
Kategorie: Kazuistiky

Souhrn

Úvod:
Biliární ileus představuje 1−4 % mechanických obstrukcí gastrointestinálního traktu, ale u pacientů nad 65 let již 25 % nestrangulačních mechanických ileů tenkého střeva. Objemný kámen žlučníku obvykle vytvoří tlakovou nekrózu, protlačí se vzniklou biliodigestivní píštělí a obturuje gastrointestinální trakt.

Kazuistiky:
Mezi daty 1. 1. 2000 a 31. 1. 2015 bylo na Chirurgické klinice FN v Plzni operováno 35 pacientů pro poruchy pasáže s nálezem biliárního ileu. Průměrný věk pacientů v době operace byl 79 let (medián 78 let, min. 58 let, max. 92 let). Aerobilie na rentgenovém nativním snímku břicha byla přítomna z 27 pořízených snímků v 7 případech (26 %). Předoperačně byla provedena dvakrát kolonoskopie a devětkrát ezofagogastroduodenoskopie. Z operačních výkonů byla 21x provedena extrakce kamene z enterotomie, třikrát extrakce z gastrotomie, sedmkrát resekce tenkých kliček, jedenkrát Hartmannova resekce, jedenkrát resekce ileoascendentoanastomózy a jedenkrát extrakce konkrementu s následnou duodenojejunální anastomózou a s cholecystektomií v jedné době. Jedenkrát byla provedena ileotransverzoanastomóza. Pooperační 30denní mortalita byla 14,3 %. Pooperační morbidita dle klasifikace Clavien-Dindo činila u I. stupně 22,8 %, u II. stupně 5,7 %, u III. stupně 11,5 % a u IV. stupně 11,5 %. K recidivě biliárního ileu došlo u 8,8 % pacientů. Primární ošetření píštěle a cholecystektomie byla provedena v jednom případě.

Závěr:
Rozhodnutí o ošetření cholecystoenterální píštěle a cholecystektomii v první době bude vždy záležet na celkovém stavu pacienta a místním nálezu v oblasti žlučníku. Při ponechání píštěle je nutné počítat s rizikem recidivy ileu. Při operaci je nutné též zrevidovat celé střevo k vyloučení přítomnosti dalších konkrementů a snížit tak riziko časné recidivy.

Klíčová slova:
biliární ileus – diagnostika − léčba

Úvod

Biliární ileus je jedna z méně častých náhlých příhod břišních, která je způsobena obstrukcí gastrointestinálního traktu žlučovým kamenem. Poprvé byl popsán Erasmem Bartolinim v r. 1654 jako pitevní nález [1]. Incidence je vyšší u žen a stoupá s věkem spolu s vyšší prevalencí cholecystolitiázy. Biliární ileus představuje 1−4 % mechanických obstrukcí gastrointestinálního traktu, avšak u pacientů nad 65 let tento podíl představuje již čtvrtinu nestrangulačních mechanických ileů tenkého střeva [2,3]. Nejvýznamnějším etiologickým faktorem je chronická kalkulózní cholecystitida s postupným vznikem biliodigestivní píštěle. V úvahu připadá cholecystoduodenální, cholecystokolická a cholecystogastrická píštěl. Objemný kámen žlučníku obvykle vytvoří tlakovou nekrózu, protlačí se vzniklou píštělí a obturuje gastrointestinální trakt v ileu před Bauhinskou chlopní [2]. Kámen však může vytvořit překážku i ve vyšších etážích. Pokud se vzácně nalézá v duodenu (Obr. 1), je tento případ označován za tzv. Bouveretův syndrom [4,5].

CT obraz cholecystoduodenální píštěle s konkrementem v duodenu – tzv. Bouveretův syndrom
Fig. 1: CT image of cholecystoduodenal fistula with a gallstone in the duodenum – Bouveret syndrome
Obr. 1. CT obraz cholecystoduodenální píštěle s konkrementem v duodenu – tzv. Bouveretův syndrom Fig. 1: CT image of cholecystoduodenal fistula with a gallstone in the duodenum – Bouveret syndrome

Kazuistiky

Mezi daty 1. 1. 2000 a 31. 1. 2015 bylo na Chirurgické klinice FN Lochotín operováno 35 pacientů pro poruchy pasáže s nálezem biliárního ileu. Soubor pacientů v retrospektivní studii obsahuje 12 mužů a 23 žen. Průměrný věk v době operace byl 78,7 (medián 78 let, min. 58 let, max. 92 let) (Tab. 1). Autoři provedli statistickou deskripci studovaného souboru pomocí následujících parametrů: 30denní pooperační mortalita, pooperační morbidita rozdělená dle klasifikace Clavien-Dindo [6], recidiva ileu, aerobilie na RTG nativním snímku břicha, provedení endoskopie před operací, místo obstrukce, provedený chirurgický výkon a synchronní malignita na gastrointestinálním traktu (GIT).

Tab. 1. Soubor nemocných 1. 1. 2000 − 31. 1. 2015 Tab. 1: Patient cohort 01 January 2000 − 31 January 2015
Soubor nemocných 1. 1. 2000 − 31. 1. 2015
Tab. 1: Patient cohort 01 January 2000 − 31 January 2015

Výsledky

Aerobilie na rentgenovém (RTG) nativním snímku břicha byla přítomna z 27 pořízených snímků v sedmi případech (26 %). Endoskopie byla provedena před operací v 11 případech, z toho dvakrát kolonoskopie a devětkrát ezofagogastroduodenoskopie (EGDS). U jednoho pacienta se podařilo odstranit biliární konkrement z duodena při EGDS, a nebyl proto operován. Tento pacient není započítán do souboru pacientů. Synchronní malignita na GIT byla zjištěna ve třech případech.

Peroperačně byl nalezen konkrement jednou v pyloru, dvakrát v duodenu, šestkrát v jejunu, třikrát na přechodu ilea a jejuna, 21x v ileu, z toho 11x v distálním ileu a jednou v anastomóze po předchozí ileocekální resekci. Jedenkrát byl konkrement nalezen v sigmatu zaklíněný nad tumorem. Z operačních výkonů byla nejčastěji provedena extrakce kamene z enterotomie, celkem 21x. Třikrát byl kámen extrahován z gastrotomie po vymasírování do žaludku. Sedmkrát byla provedena resekce tenkých kliček, jednou Hartmannova resekce, jednou resekce ileoascendentoanastomózy a jednou extrakce konkrementu z duodenotomie při nemožnosti vymasírovat kámen do žaludku s následnou duodenojejunální anastomózou a s cholecystektomií v jedné době. Jedenkrát byla provedena ileotransverzoanastomóza v terénu tvrdého tumoriformního infiltrátu postihujícím žlučník, hepatální flexuru, kolon a distální ileum. Až po této operaci došlo k manifestaci vysokého biliárního ileu při vycestování konkrementu cholecystoduodenální píštělí do jejuna, kde se kámen zaklínil a následně musela být provedena enterotomie jejuna a pravostranná hemikolektomie.

Pooperační 30denní mortalita sledovaného souboru nemocných byla 14,3 % (pět pacientů). Pooperační 30denní mortalita u pacientů bez ošetření biliodigestivní píštěle v první době (34 pacientů) představovala 14,7 % (pět pacientů). K recidivě biliárního ileu došlo u téže skupiny v 8,8 % (tři pacienti). Pooperační morbidita všech operovaných dle klasifikace Clavien-Dindo [6 4] činila u I. stupně 22,9 % (osm pacientů), u II. stupně 5,7 % (dva pacienti), u III. stupně 11,5 % (čtyři pacienti) a u IV. stupně 11,5 % (čtyři pacienti). Primární ošetření píštěle a cholecystektomie byla provedena v jednom případě (Tab. 2). Plánovaná cholecystektomie a ošetření biliodigestivní píštěle nebyla provedena u žádného pacienta. Ačkoli byli někteří nemocní indikováni k plánované operaci, nebyli schopni pro jiné zdravotní obtíže podstoupit elektivní výkon. Ve shodě s literárními údaji jsou nejčastějším místem obstrukce tenké kličky, přičemž jsme nezaznamenali jinou než cholecystoduodenální píštěl. Synchronní malignita přispěla k rozvoji ileózního stavu u tří pacientů. Jednalo se o karcinoid ilea, karcinom sigmatu a karcinom žlučníku.

Tab. 2. Výsledky léčby Tab. 2: Treatment results
Výsledky léčby
Tab. 2: Treatment results

Diskuze

Výsledky prezentované studie můžeme srovnávat s ostatními literárními údaji jen s rezervou vzhledem k relativně malému studovanému souboru. V zásadě se ale pooperační mortalita a počet recidiv biliárního ileu neliší na našem pracovišti od literárních údajů, což můžeme dokumentovat pooperační 30denní mortalitou 14,7 % u pacientů bez ošetření biliodigestivní píštěle v jedné době s mortalitou 11,2 % ve studii Reisnera a Cohena [7]. V ostatních menších studiích se 30denní mortalita uvádí v rozmezí 12−27 % [8]. U pooperační morbidity lze srovnání hledat obtížně, neboť ostatní obsáhlejší studie nepublikují výsledky v klasifikaci Clavien-Dindo. V publikaci německých autorů obsahující 108 pacientů [9] je např. uváděna komplikace v operační ráně 35 %. Typickou skupinou pacientů s biliárním ileem jsou lidé vysokého věku s četnými komorbiditami, což vysvětluje vysokou pooperační mortalitu.

V diagnostice biliárního ileu vycházíme z anamnézy a fyzikálního vyšetření. Příznaky biliárního ileu závisí na výšce obstrukce gastrointestinálního traktu. Poruchy pasáže se mohou projevit velmi vágně při neúplné obstrukci, kdy se kámen částečně rozpadá s intermitentní obstrukcí traktu [10], nebo pokud konkrement působí jako ventil před Bauhinskou chlopní. Na druhou stranu může docházet i k rozvinutému ileu se zvracením, zástavou odchodu stolice a plynů s distendovanou stěnou břišní. Obstrukce v pyloru či bulbu duodena se projevuje opakovaným zvracením bez příměsi žluči [11]. Ze zobrazovacích metod se nejprve nabízí rentgenový nativní předozadní snímek břicha vestoje a ultrasonografie břicha. V případě nejasností lze doplnit výpočetní tomografii [12]. Pro biliární ileus je na RTG snímku typická kombinace aerobilie, kličky tenkého střeva s hladinkami s patrným kontrastním kamenem (tzv. Riglerova trias). Takto vyjádřený RTG obraz je možno odečíst v méně než polovině případů biliárního ileu [9]. Na USG se biliární ileus projevuje svraštělým či špatně viditelným žlučníkem a semicirkulárním reflexem nad konkrementem [13].

Mezi léčebnými modalitami převládá chirurgická terapie. Z dalších léčebných možností lze uvést laparoskopii, endoskopický zákrok (Obr. 2) a extrakorporální litotrypsi. Laparoskopický přístup a extrakorporální litotrypse rázovou vlnou jsou dosud popsány pouze na úrovni kazuistik [14,15,16,17]. Při obstrukci v duodenu je výhodné začít endoskopickým výkonem a až při selhání pokusu o extrakci přejít k otevřené operaci [18]. Vhodným výkonem je v tomto případě vymasírování kamene nad pylorus a extrakce z gastrotomie (Obr. 3, 4).

EGDS snímek s konkrementem v duodoenu
Fig. 2: EGDS image of a gallstone in the duodenum
Obr. 2. EGDS snímek s konkrementem v duodoenu Fig. 2: EGDS image of a gallstone in the duodenum

Vymasírovaný konkrement do antra žaludku
Fig. 3: Gallstone extruded into antrum of stomach
Obr. 3. Vymasírovaný konkrement do antra žaludku Fig. 3: Gallstone extruded into antrum of stomach

Extrahovaný konkrement z gastrotomie
Fig. 4: Gallstone extracted from gastrotomy
Obr. 4. Extrahovaný konkrement z gastrotomie Fig. 4: Gallstone extracted from gastrotomy

U chirurgického ošetření volíme z několika léčebných přístupů. Můžeme provést extrakci konkrementu z enterotomie s cholecystektomií a ošetřením biliodigestivní píštěle v jedné době. Další možností je prosté vynětí kamene z enterotomie s odloženým definitivním ošetřením. Vzhledem k obvyklé polymorbiditě pacientů s biliárním ileem je nejčastěji zvolena prostá enterotomie s extrakcí konkrementu. Definitivní operační řešení v jedné době lze provést pouze u vybraných pacientů v dobrém celkovém stavu a bez závažných přidružených onemocnění. Z již zmiňované studie Reisnera a Cohena [7] vychází lépe skupina pacientů ošetřených pouze enterolitotomií (mortalita 11,2 %) oproti definitivnímu ošetření v jedné době (mortalita 16,9 %). U výkonů v druhé době je však nutné srovnat pravděpodobnost závažných komplikací plánované operace s rizikem recidivy ileu (6% pacientů po samotné enterotomii). Recidiva biliárního ileu je způsobena reziduální cholecystolitiázou s pasáží konkrementu biliodigestivní píštělí. Další příčinou recidivy ileu může být přehlédnutí vícečetné litiázy v trávicí trubici během operace. Riziko recidivy eliminujeme peroperační aspekcí tenkého a tlustého střeva k vyloučení vícečetných kamenů a odloženou cholecystektomií s ošetřením píštěle. V našem souboru pacientů jsme se setkali s recidivou biliárního ileu v 8,8 %. Ve studii Reisnera a Cohena se recidiva vyskytla v 6,6 % [7]. Dosud největší provedená studie (1001 pacientů retrospektivně) hovoří ve prospěch konzervativního postupu u asymptomatických pacientů [7]. Na základě výše uvedených faktů u pacientů se závažnými komorbiditami definitivní ošetření píštěle neindikujeme.

Závěr

Indikace k laparotomii by měla být v případě biliárního ileu časná, protože při něm dochází k metabolickému rozvratu často u polymorbidních pacientů ve vysokém věku. Rozhodnutí o ošetření biliodigestivní píštěle a o cholecystektomii v první době bude vždy záležet na celkovém stavu pacienta a na místním nálezu v podjaterní krajině. Na našem pracovišti se vzhledem k uvedenému spektru pacientů přikláníme k minimálnímu výkonu v první době, bez cholecystektomie a bez ošetření biliodigestivní píštěle často v terénu zánětlivého infiltrátu. U tohoto postupu jsme si zároveň vědomi vyššího rizika recidivy ileu. Při operaci je nutné vždy provést revizi celého střeva k vyloučení přítomnosti dalších konkrementů a snížit tak riziko časné recidivy.

Poděkování: Práce vznikla za podpory projektů IGA MZ ČR NS 14329 a CZ.1.05/2.1.00/03.0076 spolufinancovaných z prostředků Evropské unie.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Ondřej Vyčítal

alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: vycitalo@fnplzen.cz


Zdroje

1. Deckoff SL. Gallstone ileus: a report of 12 cases. Ann Surg 1955;142:52–65. 

2. Giese A, Zieren J, Winnekendonk G, et al. Development of a duodenal gallstone ileus with gastric outlet obstruction (Bouveret syndrome) four months after successful treatment of symptomatic gallstone disease with cholecystitis and cholangitis: a case report. J Med Case Rep 2010;4:376.

3. Okolicany R, Prochotsky A, Skultety J. Biliary ileus – potential complication of cholecystolithiasis. Rozhl Chir 2008;87:571−5.

4. Ariche A, Czeiger D, Gortzak Y, et al. Gastric outlet obstruction by gallstone: Bouveret syndrome. Scand J Gastroenterol 1999;35:781−3.

5. Simunek R, Rohata S, Kala Z. Boeveret‘s syndrome − a rare case of proximal ileus of biliary etiology. Rozhl Chir 2009 88:119−22.

6. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004;244: 931−7.

7. Reisner R, Cohen J. Gallstone ileus: a review of 1001 reported cases. Am Surg 1994;60:441−6.

8. Rojas-Rojas DJ, Martínez-Ordaz JL, Romero-Hernández T. Biliary ileus: 10-year experience. Case series. Cir Cir 2012;80:228−32.

9. Freitag M, Elsner I, Günl A, et al. Klinische und bildgebende Aspekte des Gallensteinileus Erfahrungen mit 108 Einzelbeobachtungen. Der Chirurg 1998;69:265−9.

10. Schein M, Rogers P. Urgentní břišní chirurgie. Praha, Grada 2011.

11. Skalický T, Třeška V, Šnajdauf J, et al. Hepato-pankreato-biliární chirurgie. Praha, Maxdorf 2011.

12. Danzi M, Luciano G, Massimiliano F, et al. Usefulness of CT-scan in the diagnosis and therapeutic approach of gallstone ileus: report of two surgically treated cases. BMC Surg 2013;13(Suppl 2):6.

13. Manner M, Stickel W. Ultraschallkriterien des Gallensteinileus. Der Chirurg 1998;69:270−3.

14. Malvaux P, Degolla R, De Saint-Hubert M, et al. Laparoscopic treatment of a gastric outlet obstruction caused by a gallstone (Bouveret‘s syndrome). Surg Endosc 2002;16:1108−9.

15. Soto D, Evan SJ, Kavic MS. Laparoscopic management of gallstone ileus. J Soc Laparosc Surg 2001;5:279–85. 

16. Franklin Jr ME, Dorman JP, Schuessler WW. Laparoscopic treatment of gallstone ileus: a case report and review of the literature. J Laparoendosc Surg 1994;4:265–72. 

17. Sackmann M, Holl J, Haerlin M, et al. Gallstone ileus successfully treated by shockwave lithotrypsy. Dig Dis Sci 1991;36:1794–5. 

18. Rodriguez RD, Moreno GE, Jiménez RC, et al. Duodenal obstruction by gallstones (Bouveret‘s syndrome). Presentation of a new case and literature review. Hepatogastroenterology 1997;44:1351−5.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 2

2016 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se