Perforovaná divertikulitída jejuna


Perforated jejunal diverticulitis

Jejunal diverticulosis is a rare disorder and the course of the disease is mostly asymptomatic. Surgical treatment is generally needed in case of complications in the acute phase of the disease, when the disease symptoms most commonly include bleeding and perforation. Jejunum is difficult to examine using the common visualization methods and endoscopic methods. The authors present case reports of a 92 years old female patient and a 66 years old male patient operated for perforated jejunal diverticles.

Key words:
acute abdomen − jejunal diverticulitis − perforation


Autoři: Z. Básti 1,2;  P. Brunčák 1
Působiště autorů: Chirurgické oddelenie VšNsP Lučenec, n. o. primár: MUDr. P. Brunčák 1;  Jesseniova lekárska fakulta Univerzity Komenského v Martine, dekan: prof. MUDr. J. Danko, CSc. 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2016, roč. 95, č. 10, s. 368-370.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Divertikulóza jejuna je zriedkavé ochorenie a väčšinou má asymptomatický priebeh. Chirurgické riešenie je väčšinou nutné pri komplikáciach v akútnej fáze ochorenia, keď sa najčastejšie prejavuje krvácaním z divertiklov alebo perforáciou. Pomocou bežných vyšetrovacích a endoskopických metód je obťiažne vyšetrenie jejuna. Autori prezentujú kazuistiku 92 ročnej pacientky a 66 ročného pacienta, ktorí boli operovaní pre perforovanú divertikulitídu jejuna.

Kľúčové slová:
akútne brucho − divertikulitída jejuna − perforácia

Úvod

Jejunálne divertikle sú zriedkavé, s incidenciou medzi 0,5−1 % [1]. Jedná sa o pulzné pseudodivertikle, spôsobené zvýšeným intraluminálnym tlakom a oslabením steny čreva. Obsahujú iba sliznicu a submukózu. Väčšinou sú prítomné u starších ľudí.

Vo väčšine prípadov sú klinicky nemé, v 10−30 % prípadov sú popísané komplikácie ako chronické bolesti brucha, malabsorpcia, krvácanie, divertikulitída, obstipácia, výskyt abscesu, a veľmi zriedkavo perforácia divertiklov [3−4].

Kazuistika 1

92 ročná polymorbidná pacientka bola prijatá na interné oddelenie pre bolesti brucha, trvajúce od rána, opakované zvracanie. V osobnej anamnéze chronická ICHS, NYHA II-III, permanentná FA, arteriálna hypertenzia. Pri GFS vyšetrení v minulosti nález parapapilárneho divertikla, vredova choroba gastroduodena.

Laboratórne prítomná vysoká zápalová aktivita (leu 17x10^9/l, CRP 202 mg/l), anemický syndróm (Hgb 84 g/l), elevácia renálnych parametrov (urea 18,9 mmo/l, kreatinín 139 µmol/l). Doplnené CT vyšetrenie brucha a malej panvy s nálezom pneumoperitonea, difúzne výpotok v dutine brušnej; nález zhrubnutej, edematóznej steny v oblasti bulbu duodena (Obr 1., Obr 2.). Chirurgické vyšetrenie s nálezom peritoneálneho dráždenia difúzne. Indikovaná operácia a z vitálnej indikácie prevedená horná mediálna laparotomia, s nálezom purulentného výpotku, početných divertiklov na jejune, s perforáciou divertikla 10 cm za duodenojejunálnym prechodom. Vykonaná resekcia 30 cm jejuna a duodeno-jejunoanastomóza. Pooperačný priebeh bez výraznejších komplikácií. Pacientka v stabilizovanom stave preložená na LDCH na 6. pooperačný deň.

CT nález
Šípka − pneumoperitoneum pri perforácii divertikla – vlastný materiál
Fig. 1: CT finding
The arrow shows pneumoperitoneum in perforated diverticulitis – our own material
Obr. 1. CT nález Šípka − pneumoperitoneum pri perforácii divertikla – vlastný materiál Fig. 1: CT finding The arrow shows pneumoperitoneum in perforated diverticulitis – our own material

Peroperačný nález perforácie divertikla a ďalších divertiklov jejuna – vlastný materiál
Fig. 2: Intraoperative finding of perforated jejunal diverticulitis – our own material
Obr. 2. Peroperačný nález perforácie divertikla a ďalších divertiklov jejuna – vlastný materiál Fig. 2: Intraoperative finding of perforated jejunal diverticulitis – our own material

Kazuistika 2

76 ročný pacient privezený na chirurgickú ÚPS pre 12 hodín trvajúce bolesti brucha, zvracanie. Pacient zároveň týždeň liečený pre infekt dolných dýchacích ciest. V anamnéze arteriálna hypertenzia, stav po prekonanej embolizácii do AP, BHP, stav po klasickej APE. Liečený Warfarinom 2,5mg denne. Laboratórne vysoká zápalová aktivita (CRP 281 mg/l, elevácia hepatálnych parametrov (GMT 3,4 µkat/l, AST 1,72 µkat/l), hyperbilirubinémia (Bi celkový 27,2 µmol/l, konjugovaný Bi 15,6 µmol/l). Doplnené CT vyšetrenie brucha s nálezom pneumoperitonea, fokálne zhrubnutej steny jejuna v ľavej polovici mezogastria s infiltráciou okolitého mezenteriálneho tuku a lokoregionálnou mezenteriálnou LAP; hepatopathie, divertikulózy kolonu a obojstrannej bazálnej bronchopneumónii (Obr 3.). Po nevyhnutnej príprave z vitálnej indikácie vykonaná LSK diagnostika s nálezom purulentného výpotku v DB. Nutná konverzia, peroperačný nález perforovaného divertikla proximálneho jejuna 15 cm od ligamentum Treitzi, ďalších 3 divertiklov v 30 cm vzdialenosti. Vykonaná resekcia tenkého čreva, entero-enteroanastomóza. Pacient do 72 hodín pooperačne exitoval na následky bronchopneumónie.

CT nález pneumoperitonea-šípka, zhrubnutá stena jejuna- vlastný materiál
Fig. 3: CT finding of pneumoperitoneum – arrow; thickened wall of the jejunum – our own material
Obr. 3. CT nález pneumoperitonea-šípka, zhrubnutá stena jejuna- vlastný materiál Fig. 3: CT finding of pneumoperitoneum – arrow; thickened wall of the jejunum – our own material

Diskusia

Divertikulóza tenkého čreva je okrem Meckelovho divertikla veľmi zriedkavé ochorenie s incidenciou 1−5 % prípadov [12].

Divertikulóza jejuna sa vyskytuje v  0,5−1 % v bežnej populácii [1]. Častejšie sa vyskytuje u mužov (58 %) ako u žien (42 %) a to vo vyššom veku [6].

Najčastejšie postihnuté miesta tenkého čreva sú proximálne jejunum v 75 % , distálne jejunum v 20 % a ileum v 15 % [5]. Duodenálne a jejunálne divertikle sú väčšinou mnohopočetné, kým ileálne divertikle bývajú solitárne [12]. Je popísaná koexistencia divertiklov jejuna s divertiklami na kolone (30−75 %), duodene (15−43 %), ezofagu (2 %) a močovom mechúri (12 %)[13].

Jedná sa o nepravé pulzné divertikle obsahujúce mukózu a submukózu. Prvý krát ich popísal Somerling v roku 1794 a Sir Astley Cooper v roku 1807 [13]. Prvú operáciu pre divertikulózu tenkého červa vykonali Gordinier a Shil v roku 1906 [2].

Pravá príčina vzniku divertiklov jejuna nie je známa, predpokladané príčiny vzniku sú kombinácia abnormálnej peristaltiky, črevnej diskinézy a zvýšeného intraluminálneho tlaku. Vznikajú na mezenteriálnej strane čreva, na miestach kde mezenteriálne cievy penetrujú stenu jejuna [10,11]. Zvyčajne sú klinicky nemé, možný klinický obraz zahrňuje bolesti brucha rôznej intenzity, lokalizované skôr do epigastria a periumbilikálne, nafukovanie a pocit plnosti žalúdka. Tieto symptómy múžu byť diagnostikované ako dyspepsia alebo syndróm dráždivého čreva.

Edwards popísal trias symptómov ako “flatulentná dyspepsia”, zahrňujúce bolesti v epigastriu, abdominálny diskomfort a flatulenciu 1−2 hodiny po jedle [2]. Jediným definitívnym spôsobom dôkazu divertikulózy jejuna ako príčiny chronických bolestí brucha je vymiznutie príznakov po resekcii postihnutého úseku čreva.

Akútne komplikácie divertiklov jejuna ako divertikulitída, krvácanie, obštrukcia čreva a perforácia sa vyskytuje u 10−30 % pacientov [2]. Akútna inflamácia s nekrózou, trauma a cudzie teleso môže spôsobiť perforáciu. Najdôležitejšia komplikácia divertiklov vyžadujúca urgentné chirurgické riešenie je perforácia, masívne krvácanie a obštrukcia čreva [7]. Perforácia sa vyskytuje u 2,3−6,4 % pacientov s divertikulózou jejuna.

Diagnostika divertikulózy jejuna je náročná kvôli absencii dôveryhodných vyšetrovacích metód.

Nobles a kol. popísali charakteristickú triádu klinických a radiografických nálezov divertikulózy jejunoilea (bolesti brucha, anémia a segmentálna dilatácia v epigastriu alebo v ľavom hornom kvadrante).

RTG vyšetrenie brucha a/alebo hrudníka môže odhaliť pneumoperitoneum ako dôkaz perforácie; hladinky tenkého čreva a dilatované kľučky pri ileuse.

Vyšetrenie báriovou kontrastnou látkou a enteroklýza sú omnoho špecifickejšie, avšak ich využitie v urgentnej medicíne je limitované [2].

Na CT môžeme vidieť fokálne vyklenutia mezenteriálnej strany čreva, zhrubnutie steny jejuna pri divertikulitíde alebo absces [8]. Endoskopické vyšetrovacie metódy ako enteroskopia a kapsulová endoskopia sú užitočné v diagnostike ochorení tenkého čreva. Ich nevýhodou je nemožnosť využitia v urgentnej medicíne.

V nejasných prípadoch bolestí brucha je užitočná diagnostická laparoskopia. Umožňuje určenie diagnózy bez nutnosti laparotómie s možnosťou rýchlej konverzie. Pri laparoskopickom náleze perforácie, abscesu alebo mechanickej obštrukcie je nutná explorácia a resekcia postihnutého čreva s primárnou anastomózou.

Asymptomatická jejunoileálna divertikulóza nevyžaduje liečbu. Podľa niektorých autorov pacienti s chronickou symptomatológiou majú byť liečení konzervatívne a resekcia je nutná v prípade pretrvávajúcich ťažkostí. Podľa iných autorov, divertikle jejunoilea v porovnaní s duodenálnymi divertiklami častejšie perforujú a vytvárajú abscesy, preto odporúčajú agresívnejší chirurgický prístup [2].

Ak perforovaný divertikel jejuna spôsobuje lokálnu ohraničenú peritonitídu a pacient je stabilizovaný, je možné postupovať konzervatívne, a to buď podaním i.v. antibiotík, alebo CT navigovanou punkciou [9]. Pri perforovanom divertikle jejuna s difúznou peritonitídou je doporučená laparotómia s resekciou tenkého čreva a primárnou anastomózou. Rozsah resekcie závisí od dĺžky divertiklami postihnutého úseku tenkého čreva a celkového stavu pacienta. Ak divertikle sú rozsiahle, je indikovaná resekcia perforovaného úseku a zvyšné divertikle ponechať na zabránenie vzniku syndrómu krátkeho čreva. Iné výkony, ako sutura perforovaného divertikla, excízia, invaginácia divertikla sú spojené s trikrát vyššou mortalitou. Jednoduchá resekcia divertikla kvôli lokalizácii na mezenteriálnej strane môže zhoršiť prekrvenie a môže viesť k rozpadu anastomózy a vytvoreniu fistuly.

Mortalita je popisovaná v 24 %, a mortalita pacientov po resekcii čreva s primárnou anastomózou je 14 % [13]. Vysoká mortalita je zrejme spôsobená vysokým vekom pacientov a oneskorenou diagnostikou a liečbou.

Záver

Divertikulóza jejuna je zriedkavé ochorenie a väčšinou je asymptomatické. Divertikulitída a perforácia môžu spôsobiť príznaky akútneho brucha. Ako diagnostická metóda okrem USG je najvhodnejšie CT vyšetrenie brucha, ktorá má dobrú dostupnosť a vysokú špecifickosť. Mortalita a morbidita stúpa pri komplikáciach divertikulárnej choroby jejuna, ako perforácia, obštrukcia a krvácanie. V rámci diferenciálnej diagnostiky pri perforačnej príhode treba myslieť aj na perforáciu pri divertikulitíde jejuna, hlavne u starších ľudí.

Konflikt záujmov
Autori článku vyhlasujú, že nie sú v súvislosti so vznikom tohto článku v konflikte záujmov a že tento článok nebol publikovaný v žiadnom inom časopise.

MUDr. Zoltán Básti

Chirurgické oddelenie VšNsP Lučenec, n.o.

Námestie republiky 15

984 39 Lučenec

e-mail: zoltan.basti@icloud.com


Zdroje

1. Zager JS, Garbus JE, Shaw JP, et al. Jejunal diverticulosis: a rare entity with multiple presentations, a series of cases. Dig Surg 2000;17:643−5.

2. Evangelist F, Konstantinos V, Stavros M, et al. Multiple giant diverticula of the jejunum causing intestinal obstruction: report of a case and review of the literature. World Journal of Emergency Surgery 2011;6:8.

3. Sibille A, Willocx R. Jejunal diverticulitis. Am J Gastroenterol 1992;87:655−8.

4. Akhrass R, Yaffe MB, Fischer C, et al. Small-bowel diverticulosis: perceptions and reality. J Am Coll Surg 1997;184:383−8.

5. Singal R, Gupta S, Airon A. Giant and multiple jejunal diverticula presenting as peritonitis a significant challenging disorder. J Med Life 2012;5:308−10.

6. Tsiotos GG, Farnell MB, Ilstup DM. Non-Meckelian jejunal or ileal diverticulosis: an analysis of 112 cases. Surgery 1994;116:726–32.

7. Woods K, Williams E, Melvin W, et al. Acquired jejunuileal diverticulosis and its complications: A review of the literature. Am Surg 2008;74:849−54.

8. Fintelmann F, Levine MS, Rubesin SE. Jejunal diverticulosis: findings on CT in 28 patients. AJR Am J Roentgenol 2008;190:1286−90.

9. Novak JS, Tobias J, Barkin JS. Nonsurgical management of acute jejunal diverticulitis: a review. Am J Gastroenterol 1997;92:1929−31.

10. Mazuch J, Brunčák P, Kuník Z, et al. Divertikulóza tenkého čreva. Bratislavské lekárske listy 1995;96:442−6.

11. Mazuch J, Mištuna D, Huľo E. Divertikulóza a divertikulitída tenkého čreva. Čes slov gastroenterol hepatol 2005;59 suppl. 1:47.

12. Robek O, Marek F, Penka I, et al. Chirurgické řešení komplikací divertikulózy jejuna. Rozhl Chir 2011; 90:584−6.

13. Sumitoj S, Harindra PSS, Varun A. Perforated jejunal diverticulum: A rare complication. Saudi J Gastroenterol 2011;17:367.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 10

2016 Číslo 10

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se