Divertikulární choroba tračníku – zobrazovací metody


Diverticular disease of the large bowel – imaging methods

Introduction:
Imaging methods are fundamental for diagnosis in patients suffering from diverticular disease of the large bowel. In case of complications, radiological intervention can be helpful for treatment.

Aim:
The authors aim to summarize current possibilities of imaging methods, both in diagnosis and treatment of diverticular disease.

Methods:
Review of the literature and recent findings in the diagnosis of diverticular disease.

Conclusion:
The article presents the importance of imaging methods in the diagnosis and treatment of patients with diverticular disease.

Keywords:
large bowel – diverticular disease – imaging methods


Autoři: D. Sečkařová ;  J. Bočanová-Mlejnková ;  J. Votrubová
Působiště autorů: Radiodiagnostické oddělení, Thomayerova nemocnice, Praha, primářka: MUDr. J. Votrubová, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2013, roč. 92, č. 7, s. 402-407.
Kategorie: Postgraduální vzdělávání

Práce je určena k postgraduálnímu vzdělávání lékařů.

Souhrn

Úvod:
Zobrazovací metody jsou dnes základem diagnostiky u nemocných s divertikulární chorobou tračníku. V případě komplikací choroby přispívá radiologická intervence k léčbě.

Cíl:
Autoři si kladou za cíl shrnout současné možnosti zobrazovacích metod v diagnostice a léčbě divertikulární choroby.

Metody:
Přehled literatury a aktuálních poznatků v diagnostice divertikulární choroby.

Závěr:
Článek shrnuje význam zobrazovacích metod v diagnostice a léčbě nemocných s divertikulární chorobou.

Klíčová slova:
tračník – divertikulární choroba – zobrazovací metody

Úvod

Základními a tradičními zobrazovacími metodami v diagnostice patologických stavů trávicí trubice jsou nativní snímek břicha a dvojkontrastní vyšetření střev konvenčním rentgenem (irrigografie). Zachovávají si i dnes své nezastupitelné místo, i když rozvoj ostatních metod, jako jsou ultrazvukové vyšetření (UZ), výpočetní tomografie (CT), magnetická rezonance (MR) a v neposlední řadě endoskopie, do jisté míry dřívější prioritní postavení dvojkontrastního vyšetření střeva omezily. Prosté divertikly jsou zobrazitelné irrigografickým vyšetřením nebo pomocí CT. V diagnostice komplikací divertikulární choroby, jako jsou divertikulitida, zánětlivý pseudotumor střeva se sub až ileózním stavem a perforace střevní stěny, je indikován nativní snímek břicha, UZ, CT, ve výjimečných situacích MR [1].

Metody

1. Nativní RTG snímek břicha

Je základní vyšetřovací a zobrazovací metodou u pacientů s podezřením na náhlou příhodu břišní. Má význam u komplikací divertikulární choroby. Provádí se bez přípravy pacienta a zachycuje oblast od bránice po symfýzu. Může být proveden několika způsoby:

  • a)   snímek vstoje horizontálním paprskem – je vždy vyšetřením základním
  • b)   zadopřední snímek oblasti subfrenií
  • c)   v případě imobilních pacientů se provádí snímek vleže na zádech a laterogram, nejčastěji na levém boku horizontálním paprskem

V počátku onemocnění bývá nativní snímek břicha bez patologického nálezu. U rozvinuté divertikulitidy můžeme detekovat edematózní haustra a nález plynu ve střevní stěně. U komplikace onemocnění při perforaci divertiklu zobrazíme přítomnost volného vzduchu v dutině břišní. U zánětlivého pseudotumoru s vývojem sub až ileózního stavu nacházíme orálně od místa obstrukce plynovou distenzi střev a hladinky na rozhraních tekutina-plyn. Po kontrastním vyšetření gastrointestinálního traktu můžeme nalézt na nativním snímku břicha s odstupem času kontrastní náplň v divertiklech – Obr. 1–3 [2].

Nativní RTG snímek břicha: normální RTG nález u nemocného s nekomplikovanou akutní divertikulitidou
Obr. 1. Nativní RTG snímek břicha: normální RTG nález u nemocného s nekomplikovanou akutní divertikulitidou

Nativní RTG snímek břicha: pneumoperitoneum u nemocného s akutní perforovanou divertikulitidou sigmatu
Obr. 2. Nativní RTG snímek břicha: pneumoperitoneum u nemocného s akutní perforovanou divertikulitidou sigmatu

Nativní RTG snímek břicha: pneumoperitoneum u imobilního pacienta na laterogramu
Obr. 3. Nativní RTG snímek břicha: pneumoperitoneum u imobilního pacienta na laterogramu

2. Vyšetření ultrazvukem

Stejně jako nativní RTG snímek je základním vyšetřením u akutních stavů břicha. Jeho výpovědní hodnota je limitována vyšetřitelností pacienta. Problémem bývají obézní pacienti se zvýšenou plynatostí střev a osoby s omezenou spoluprací. Ultrazvukové vyšetření umožňuje rozpoznat zánět detekcí rozšířené střevní stěny nad 3–4 mm, prosáknutí submukózy (hyperechogenní vrstva) a průkazem zvýšené vaskularizace v barevném Dopplerovském záznamu. Při divertikulitidě můžeme nalézt segmentální edém stěny tračníku, obvykle v oblasti sigmatu a aborálního colon descendens. V některých případech se podaří zobrazit samotný zanícený divertikl, edematózní reakci okolního tuku, infiltrát nebo absces – Obr. 4 [3].


Ultrazvukové vyšetření: obraz akutní divertikulitidy sigmatu s edematózním rozšířením stěny střeva
Obr. 4. Ultrazvukové vyšetření: obraz akutní divertikulitidy sigmatu s edematózním rozšířením stěny střeva

3. Irrigografie

Je indikována při podezření na divertikulární chorobu. Dvojkontrastní rtg vyšetření střeva má nezastupitelné místo vedle kolonoskopie, která je dnes metodou první volby. Může velice kvalitně posoudit nejen slizniční změny, přítomnost divertiklů, eventuální komplikace, ale i určitou měrou zhodnotit změny extraluminální. Pozitivní kontrastní látkou je baryová suspenze, jako negativní kontrastní látka slouží vzduch. Provádí se vždy po přípravě střeva – Fortransem nebo roztokem MgSO4. Při vyšetření se nejprve podá intravenózně spasmolytikum. Zavedenou rektální rourkou se poté aplikuje baryová suspenze a následně insufluje vzduch. Polohováním pacienta dosáhneme dvojkontrastního obrazu. V případě podezření na divertikulitidu je popsané vyšetření tlustého střeva kontraindikováno – vznik perforace při insuflaci, baryová peritonitida. Je-li irriografii přesto nutné provést, lze v krajním případě podat vodnou jodovou kontrastní látku, a to bez předchozí přípravy střeva, bez i.v. podání Buscopanu a bez insuflace vzduchu – Obr. 5–7.

Irrigografické vyšetření: divertikulární choroba tračníku
Obr. 5. Irrigografické vyšetření: divertikulární choroba tračníku

Irrigografické vyšetření: zánětlivá stenóza v terénu divertikulózy sigmatu
Obr. 6. Irrigografické vyšetření: zánětlivá stenóza v terénu divertikulózy sigmatu

Irrigografické vyšetření: spastická irritace tračníku s divertikulózou
Obr. 7. Irrigografické vyšetření: spastická irritace tračníku s divertikulózou

4. CT kolonografie

CT kolonografie je neinvazivní diagnostická metoda k vyšetření tlustého střeva, která využívá možností multidetektorového CT. Vyšetření se provádí po přípravě střeva jako u standardní koloskopie. Vhodnou indikací k CT kolonografii je nemožnost provedení kompletní kolonoskopie z důvodů místních – těsná stenóza, výrazně vinutý tračník –nebo celkových – závažné srdeční a plicní onemocnění, starší a nespolupracující nemocní. CT kolonografie se neprovádí v akutních indikacích. Při vyšetření je nemocným speciální pumpou přes konečník aplikován plyn (vzduch nebo kysličník uhličitý) do tlustého střeva. Následně se provádějí dva skeny, jeden v poloze na břiše, druhý na zádech. Důvodem provedení dvou skenů je přemístění tekutiny a plynu ve střevě podle směru gravitace, což umožní úplné zobrazení průsvitu střeva. V tlustém střevě obvykle zůstává něco tekutiny, která by při jediné poloze mohla překrýt eventuální patologii. Vyšetření je nebolestivé a je dobře tolerováno bez nutnosti analgosedace. Základní metodou hodnocení CT kolonografie je metoda virtuální endoskopie („průlet tlustým střevem“), kterou lze interpretovat ve dvojrozměrném nebo trojrozměrném uspořádání – Obr. 8. Výhodou je zobrazení extraintestinálních struktur (mezenterium, uzliny, parenchymové orgány). Nevýhodou CT kolonografie je nemožnost provedení biopsie a proti klasické irrigografii i vyšší radiační zátěž. Tu lze do určité míry snížit použitím „low-dose“ režimu.


CT kolonografie: detail divertiklů
Obr. 8. CT kolonografie: detail divertiklů

5. CT vyšetření břicha a malé pánve

Standardní CT vyšetření břicha a malé pánve se provádí v indikacích plánovaných i akutních. Před vyšetřením se podává perorálně roztok jodové kontrastní látky (10–20 ml jodové kontrastní látky v 500–1000 ml H2O). U akutních stavů je možné vyšetření provést i bez přípravy perorálně podanou kontrastní látkou. Vlastní snímkování začíná nativním skenem, po němž následují skeny po i.v. podání jodové kontrastní látky, a to v arteriální i venózní fázi. Přínosem vyšetření je zobrazení i minimálního množství volného vzduchu v peritoneální dutině či retroperitoneu, distenze střeva, rozsah edematózního rozšíření stěny tlustého střeva, přítomnost divertiklů, obraz divertikulitidy s reaktivními změnami v přilehlém nitrobřišním tuku, infiltrát, absces a další komplikace. CT vyšetření také umožňuje zhodnotit nález na parenchymatózních orgánech břicha a malé pánve, lymfatické uzliny a cévní struktury – Obr. 9–14 [4].

CT vyšetření: obraz akutní divertikulitidy na sigmatu s infiltrací přilehlého tuku
Obr. 9. CT vyšetření: obraz akutní divertikulitidy na sigmatu s infiltrací přilehlého tuku


CT vyšetření: pneumoperitoneum pod ventrální stěnou břišní a volná tekutina při laterálním okraji pravého laloku jaterního; zvýšená denzita volné tekutiny svědčí pro hnisavý výpotek nebo hemoperitoneum
Obr. 10. CT vyšetření: pneumoperitoneum pod ventrální stěnou břišní a volná tekutina při laterálním okraji pravého laloku jaterního; zvýšená denzita volné tekutiny svědčí pro hnisavý výpotek nebo hemoperitoneum

CT vyšetření: pneumoperitoneum pod ventrální břišní stěnou a drobné bublinky plynu v dutině břišní při peritonitidě
Obr. 11. CT vyšetření: pneumoperitoneum pod ventrální břišní stěnou a drobné bublinky plynu v dutině břišní při peritonitidě

CT vyšetření: nepravidelné zesílení stěny colon descendens při tumorózní infiltraci v terénu divertikulózy
Obr. 12. CT vyšetření: nepravidelné zesílení stěny colon descendens při tumorózní infiltraci v terénu divertikulózy

CT vyšetření: pneumoretroperitoneum, perforační komplikace při divertikulóze
Obr. 13. CT vyšetření: pneumoretroperitoneum, perforační komplikace při divertikulóze

CT vyšetření: absces v rámci komplikované divertikulitidy sigmatu
Obr. 14. CT vyšetření: absces v rámci komplikované divertikulitidy sigmatu

6. CT angiografie

Provádí se po podání bolusu jodové kontrastní látky i.v. (bez perorální přípravy) při krvácení do zažívacího traktu s nejasným zdrojem. Omezenou výpovědní hodnotu má při malém krvácení nebo v případě zdroje v oblasti terminálního větvení cév. Nezbytné je časnou arteriální fázi doplnit fází opožděnou, kdy sice již nenalezneme přímo krvácející cévu, můžeme však detekovat extravazaci kontrastní látky jako známku krvácení – Obr. 15.

Angio-CT vyšetření: zobrazení mezenterického řečiště, VRT rekonstrukce
Obr. 15. Angio-CT vyšetření: zobrazení mezenterického řečiště, VRT rekonstrukce

7. Magnetická rezonance

Při vyšetřování divertikulárního postižení tračníku není metodou volby. Magnetická rezonance je většinou vyhrazena pro situace, kdy není možné provedení výše uvedených, standardních, vyšetření. Její přínos je obdobný jako u CT – umožňuje zobrazit divertikly, rozsah postižení tračníku, přítomnost zánětlivých změn a komplikací včetně abscesu – Obr. 16. Variantou magnetické rezonance je pak MR kolonografie. Toto vyšetření se v současnosti rutinně neprovádí a je dostupné jen na několika málo vybraných pracovištích. MR kolonografie je schopná zobrazit léze od velikosti cca 5 mm a její senzitivita je tak srovnatelná s CT kolonografií. V budoucnosti je možno očekávat rozvoj indikací MR kolonografie u pacientů s riziky, vyplývajícími z expozice vysokými radiačními dávkami při častém RTG nebo CT vyšetřování. Jako příklad lze uvést nemocné s ulcerózní kolitidou nebo familiární adenomatózní polypózou.


Magnetická rezonance: obraz hyposignálních divertiklů sigmatu, axiální řez
Obr. 16. Magnetická rezonance: obraz hyposignálních divertiklů sigmatu, axiální řez

8. Invazivní výkony

V rámci řešení komplikací divertikulitidy s tvorbou abscesu je dnes stále častěji využívána možnost perkutánní punkce a drenáže pod kontrolou ultrazvuku nebo CT. Využití zobrazovacích metod slouží nejen k určení lokalizace a velikosti abscesové dutiny, umožňuje také najít nejvýhodnější cestu k zavedení drenáže – Obr. 17.

CT vyšetření: perkutánní punkce a drenáž abscesu uloženého dorzálně při colon descendens
Obr. 17. CT vyšetření: perkutánní punkce a drenáž abscesu uloženého dorzálně při colon descendens

MUDr. Dagmar Sečkařová

Radiodiagnostické oddělení

Thomayerova nemocnice, Praha

Vídeňská 800

140 59 Praha 4 – Krč

e-mail: dagmar.seckarova@ftn.cz


Zdroje

1. Antoš F. Divertikulární choroba tlustého střeva. Praha, Grada 1996.

2. Nahodil V, Antoš F, Karásková B, et al. Komplikace divertikulózy sigmatu. Čs Gastroenterol Výž 1977;31,6:395–9.

3. Schwerk WB, Schwarz S. Kolondivertikulitis: Bildgebende Diagnostik mit Ultraschall – eine Prospektive Studie. Z Gastroenterol 1993;31:294–300.

4. Schneider PA, Hauser H. Diagnosis of alimentary tract perforation by CT Eur J Radiol 1982;3:197–201.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 7

2013 Číslo 7

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se