Peroperační CT navigace u operací páteře a pánve: první zkušenosti


Intraoperative CT navigation in spinal and pelvic surgery: initial experience

Introduction:
The authors describe their first experience with virtually navigated pelvic and spine screws based on perioperative CT navigation.

Material and methods:
From 22 October 2012 (launching the device) to 9 January 2013, a total of 15 CT-navigated pelvic and spine operations were performed in 14 patients. Nerve root compression, scoliosis, vertebral fracture and spondylodiscitis were the indications for spine procedures; B-type and C-type fractures according to the AO classification were the indications in pelvic surgical procedures. The preparation and the course of the procedures were in accordance with current standards and recommendations in all the cases. Perioperative navigation and subsequent examination of the screw trajectory were performed via O-arm imaging system (Medtronic Navigation, Louisville, Colorado) instead of the standard C-arm fluoroscopy.

Results:
A total of 73 screws were inserted (60 transpedicular screws into cervical, thoracic and lumbar vertebrae, 9 iliosacral screws into the first sacral vertebra and 4 pubic screws). Only one of the pubic screws (1.4% of all screws) was found malpositioned at the subsequent perioperative examination and was extracted immediately and replaced. Further complications were not observed and none of the procedures had to be converted into a standard fluoroscopy guided operation.

Conclusion:
A short but intensive experience with perioperative CT navigation allows us to state: 1. CT navigation shortens the operating time and minimalizes the risk of screw malposition in multiple screw spine procedures; 2. CT navigation improves the introduction of iliosacral and pubic screws in pelvic fixations; 3. there is virtually no radiation load to the staff using the CT navigation; 4. mastering this technique will allow a wider use of miniinvasive screw insertion in the pelvis and other regions where minimal dislocation will enable miniinvasive internal fixation.

Key words:
CT navigation – transpedicular screw – iliosacral screw – pubic screw


Autoři: V. Džupa 1,2;  M. Krbec 2;  R. Kadeřábek 3;  R. Rusnák 1,4;  P. Douša 2;  J. Skála-Rosenbaum 2;  F. Fridrich 2;  V. Báča 1,5;  R. Grill 1,6
Působiště autorů: Centrum pro integrované studium pánve 3. LF UK, Praha, vedoucí lékař: Doc. MUDr. R. Grill, PhD. 1;  Ortopedicko-traumatologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha, přednosta: Prof. MUDr. M. Krbec, CSc. 2;  Radiodiagnostická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha, přednosta: Doc. MUDr. V. Janík, CSc. 3;  Neurochirurgická klinika, spondylochirurgické oddelenie Ústrednej vojenskej nemocnice SNP FN Ružomberok, primár: MUDr. R. Rusnák, PhD. 4;  Ústav anatomie 3. LF UK, Praha, přednosta: Doc. MUDr. P. Zach, CSc. 5;  Urologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha, přednosta: Doc. MUDr. R. Grill, PhD. 6
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2013, roč. 92, č. 7, s. 379-384.
Kategorie: Původní práce

Práce vznikla za podpory strukturálních fondů Evropské unie, Operačního programu Praha Konkurenceschopnost CZ216/3100/24018 (INO/02/01/0017/2010): Podpora baze základního výzkumu Centra pro integrované studium pánve.

Souhrn

Úvod:
Autoři referují první zkušenosti s použitím virtuální navigace při zavádění šroubů do páteře a pánve prováděné na základě peroperačního CT vyšetření.

Materiál a metodika:
V období od 22. 10. 2012 (uvedení zařízení do provozu) do 9. 1. 2013 bylo provedeno 15 CT navigovaných operací páteře a pánve u 14 pacientů. Indikací k operaci páteře byly útlak nervových struktur, skolióza, zlomenina obratlů a spondylodiscitida, u operací pánve se vždy jednalo o zlomeninu typu B nebo C podle AO klasifikace. Příprava operace a její průběh byly vždy standardní v souladu se současnými požadavky a doporučeními. Místo klasického C-ramena RTG zesilovače byla peroperační navigace a následná kontrola zavedení jednotlivých šroubů prováděna pomocí O-ramena (Medtronic Navigation, Louisville, Colorado).

Výsledky:
Bylo zavedeno celkem 73 šroubů (60 transpedikulárních šroubů do krčních, hrudních a bederních obratlů, 9 iliosakrálních šroubů do těla prvního sakrálního obratle a čtyři pubické šrouby). Pouze v jednom případě zavedeného pubického šroubu (1,4 % ze všech šroubů) kontrolní peroperační CT vyšetření prokázalo malpozici, která byla ihned vyřešena jeho vynětím a zavedením nového šroubu. Další komplikace nebyly zaznamenány a ani v jednom případě nebylo třeba peroperačně přejít od CT navigace ke klasické kontrole RTG zesilovačem.

Závěr:
Krátká, ale intenzivní zkušenost s využitím peroperační CT navigace nám umožňuje následující konstatování: 1. při operacích páteře s nutností zavedení většího počtu šroubů CT navigace urychlila výkon a minimalizovala riziko malpozice šroubů; 2. při operacích pánve byla CT navigace rovněž prostředkem zlepšujícím umístění iliosakrálních a pubických šroubů; 3. radiační zátěž personálu byla při použití CT navigace prakticky nulová; 4. zvládnutí této techniky povede v budoucnu k indikaci zavádění dalších šroubů miniinvazivní cestou jak v oblasti pánve, tak v jiných lokalitách, kde minimální dislokace umožní miniinvazivní osteosyntézu.

Klíčová slova:
CT navigace – transpedikulární šroub – iliosakrální šroub – pubický šroub

Úvod

Rozvoj miniinvazivní osteosyntézy umožnily mobilní a kvalitní RTG zesilovače, jejichž prostřednictvím bylo možné sledovat zavádění šroubů do kosti ve dvou nebo i ve třech projekcích [1–3]. Další zlepšení přinesla kombinace kvalitního RTG zesilovače a navigačních systémů, která vedla ke snížení rizika malpozice zavedených šroubů [2–6]. V současnosti nejlepších výsledků při miniinvazivní osteosyntéze lze dosáhnout peroperační CT navigací vyžadující buď přítomnost CT přístroje na sále, nebo provádění operačních výkonů na CT pracovišti [1,2,6,7]. Nejsofistikovanější pomůckou pro exaktní zavedení šroubů v anatomicky obtížných situacích je kombinace pojízdného CT zařízení propojeného s peroperačním navigačním systémem (O-arm® System & StealthStation® Navigation, firma Medtronic, Louisville, Colorado) [8]. Cílem této práce je informovat o prvních zkušenostech s použitím peroperační CT navigace při zavádění šroubů v oblasti páteře a pánve.

Materiál a metodika

Soubor pacientů

V období od 22. 10. 2012 (uvedení zařízení do provozu) do 9. 1. 2013 jsme provedli 15 CT navigovaných operací páteře a pánve u 14 pacientů. Detailní informace o souboru pacientů uvádíme v Tab. 1.

Tab. 1. Přehled diagnóz a typů operačních výkonů u pacientů sledovaného souboru Tab. 1: Diagnosis and type of surgery performed in studied patients
Přehled diagnóz a typů operačních výkonů u pacientů sledovaného souboru
Tab. 1: Diagnosis and type of surgery performed in studied patients

Metodika

Indikací k operaci páteře byly útlak nervových struktur, skolióza, zlomenina obratlů a spondylodiscitida, u operací pánve se vždy jednalo o zlomeninu typu B nebo C podle AO klasifikace [9]. Příprava operace a její provedení byly standardní a v souladu se současnými požadavky a doporučeními. Místo klasického C-ramena RTG zesilovače byly peroperační navigace a následná kontrola zavedení jednotlivých šroubů prováděny pomocí O-ramena (Obr. 1), jehož mobilita je velmi dobrá a použití na sále ve smyslu manipulace s ním je srovnatelné s použitím C-ramena RTG zesilovače. Hlavní rozdíl je v nutnosti uzavřít kruh přístroje kolem pacienta umístěného na volné karbonové desce operačního stolu, a dále asi v tříminutovém časovém intervalu potřebném k provedení CT vyšetření (standardní doba pro pořízení 391 projekcí je 13 sekund, vytvoření rekonstrukcí trvá dalších 13 sekund) a převedení získaných dat do počítače navigačního přístroje (asi 20 sekund). Další průběh navigace zavádění jednotlivých šroubů bez ohledu na jejich počet již nevyžaduje přítomnost O-ramena v oblasti operačního pole, umožňuje přitom kontrolu zavádění šroubů ve třech rovinách (Obr. 2 a 3). U všech operací jsme ihned po ukončení montáže provedli kontrolní CT vyšetření. V jednom případě jsme zjistili malpozici šroubu, proto jsme neprodleně šroub vyměnili a ověřili jeho postavení kontrolním peroperačním CT vyšetřením. Získané obrazy jsme uložili do databáze obrazové dokumentace PACS (Picture Archiving and Communication System). Údaje o pacientech jsme zaznamenávali do databázového editoru a vybrané peroperačně získané obrázky jsme archivovali.

Umístění O-ramena při peroperačním CT vyšetření a identifikace speciálních operačních nástrojů navigační stanicí před odsunutím O-ramena mimo operační stůl
Fig. 1: Position of the O-arm during intraoperative CT and identification of special instruments by the navigation station
Obr. 1. Umístění O-ramena při peroperačním CT vyšetření a identifikace speciálních operačních nástrojů navigační stanicí před odsunutím O-ramena mimo operační stůl Fig. 1: Position of the O-arm during intraoperative CT and identification of special instruments by the navigation station

CT dokumentace 52letého pacienta s inveterovanou zlomeninou T8 s přemosťujícími ventrálními osteofyty a) 2D rekonstrukce předoperačního CT vyšetření v sagitální rovině, na kterém je patrná nestabilní extenční zlomenina T8, b) 2D rekonstrukce peroperačního CT vyšetření v sagitální rovině v oblasti levých pediklů se správně zavedenými transpedikulárními šrouby, c) 2D rekonstrukce peroperačního CT vyšetření v transverzální rovině v oblasti pediklů T6 se správně zavedenými transpedikulárními šrouby.
Fig. 2: CT documentation of a 52-year-old male after an inveterate fracture of the eighth thoracic vertebra a) 2D sagittal reconstruction of preoperative CT showing non-stable fracture, b) 2D sagittal reconstruction of intraoperative CT in the level of left pedicles showing the correct position of transpedicular screws, c) 2D transversal reconstruction of intraoperative CT in the level of the sixth thoracic vertebra pedicles showing the correct position of transpedicular screws.
Obr. 2. CT dokumentace 52letého pacienta s inveterovanou zlomeninou T8 s přemosťujícími ventrálními osteofyty a) 2D rekonstrukce předoperačního CT vyšetření v sagitální rovině, na kterém je patrná nestabilní extenční zlomenina T8, b) 2D rekonstrukce peroperačního CT vyšetření v sagitální rovině v oblasti levých pediklů se správně zavedenými transpedikulárními šrouby, c) 2D rekonstrukce peroperačního CT vyšetření v transverzální rovině v oblasti pediklů T6 se správně zavedenými transpedikulárními šrouby. Fig. 2: CT documentation of a 52-year-old male after an inveterate fracture of the eighth thoracic vertebra a) 2D sagittal reconstruction of preoperative CT showing non-stable fracture, b) 2D sagittal reconstruction of intraoperative CT in the level of left pedicles showing the correct position of transpedicular screws, c) 2D transversal reconstruction of intraoperative CT in the level of the sixth thoracic vertebra pedicles showing the correct position of transpedicular screws.

CT dokumentace 68letého pacienta se zlomeninou pánve typu C a) 2D rekonstrukce peroperačního CT vyšetření v transverzální rovině v oblasti S1 se správně zavedeným iliosakrálním šroubem, b) 2D rekonstrukce peroperačního CT vyšetření v sagitální rovině v oblasti pars lateralis ossis sacri vpravo se správně zavedeným iliosakrálním šroubem, c) 2D rekonstrukce peroperačního CT vyšetření ve frontální rovině v oblasti S1 a S2 se správně zavedeným iliosakrálním šroubem nad foramen S1/S2, d) 2D rekonstrukce peroperačního CT vyšetření v transverzální rovině v oblasti horního raménka stydké kosti vpravo se správně zavedeným pubickým šroubem těsně pod fossa acetabuli.
Fig. 3: CT documentation of a 68-year old male after a C type fracture of the pelvis a) 2D transversal reconstruction of intraoperative CT in the level of the first sacral vertebra showing the correct position of iliosacral screw, b) 2D sagittal reconstruction of intraoperative CT in the level of the right lateral sacral bone showing the correct position of iliosacral screw, c) 2D frontal reconstruction of intraoperative CT in the level of the first and second sacral vertebra showing the correct position of iliosacral screw, d) 2D transversal reconstruction of intraoperative CT in  the level of right superior pubic ramus showing the correct position of pubic screw below acetabular fossa.
Obr. 3. CT dokumentace 68letého pacienta se zlomeninou pánve typu C a) 2D rekonstrukce peroperačního CT vyšetření v transverzální rovině v oblasti S1 se správně zavedeným iliosakrálním šroubem, b) 2D rekonstrukce peroperačního CT vyšetření v sagitální rovině v oblasti pars lateralis ossis sacri vpravo se správně zavedeným iliosakrálním šroubem, c) 2D rekonstrukce peroperačního CT vyšetření ve frontální rovině v oblasti S1 a S2 se správně zavedeným iliosakrálním šroubem nad foramen S1/S2, d) 2D rekonstrukce peroperačního CT vyšetření v transverzální rovině v oblasti horního raménka stydké kosti vpravo se správně zavedeným pubickým šroubem těsně pod fossa acetabuli. Fig. 3: CT documentation of a 68-year old male after a C type fracture of the pelvis a) 2D transversal reconstruction of intraoperative CT in the level of the first sacral vertebra showing the correct position of iliosacral screw, b) 2D sagittal reconstruction of intraoperative CT in the level of the right lateral sacral bone showing the correct position of iliosacral screw, c) 2D frontal reconstruction of intraoperative CT in the level of the first and second sacral vertebra showing the correct position of iliosacral screw, d) 2D transversal reconstruction of intraoperative CT in the level of right superior pubic ramus showing the correct position of pubic screw below acetabular fossa.

Výsledky

Přehled počtu zavedených šroubů u jednotlivých pacientů je uveden v Tab. 2. Celkem jsme zavedli 60 transpedikulárních šroubů do krčních, hrudních a bederních obratlů, 9 iliosakrálních šroubů do těla prvního sakrálního obratle a čtyři pubické šrouby. Pouze v jednom případě zavedeného pubického šroubu (1,4 % ze všech šroubů) jsme při kontrolním peroperačním CT vyšetření zaznamenali malpozici, která byla ihned vyřešena jeho vynětím a zavedením nového šroubu. Další komplikace, které při zavádění nové techniky bylo možné očekávat (problémy při komunikaci počítačů obou přístrojů, problémy s identifikací navigovaných operačních nástrojů, nejasná orientace v nastavených rovinách navigace), jsme nezaznamenali a ani jednou jsme nebyli nuceni peroperačně přejít od CT navigace ke klasické kontrole RTG zesilovačem.

Tab. 2. Přehled typů a počtu zavedených šroubů u pacientů sledovaného souboru Tab. 2: Type and number of inserted screws in operated patients
Přehled typů a počtu zavedených šroubů u pacientů sledovaného souboru
Tab. 2: Type and number of inserted screws in operated patients

U jednoho pacienta (pacient 15) operovaného primárně pro zlomeninu pánve typu C bez pomocí O-ramena (osteosyntéza předního segmentu dvěma dlahami a jednoho zadního segmentu iliosakrálním šroubem pod kontrolou RTG zesilovače) došlo s odstupem 6 týdnů po operaci k migraci šroubu. Montáž jsme po došroubování migrovaného šroubu doplnili druhým iliosakrálním šroubem zavedeným pomocí O-ramena. Bylo možné porovnat efektivní dávky při zavedení těchto jednotlivých iliosakrálních šroubů, které byly v případě C-ramena 1,8 mSv a v případě O-ramena 11 mSv.

Diskuze

CT navigace při zavádění jednotlivých šroubů při osteosyntéze pánve byla popsána již před více než 25 lety [10]. V našem písemnictví existují práce libereckých autorů o standardním použití této metody pomocí cílícího zařízení vlastní konstrukce [7,11]. Avšak zavedení nové techniky vyžadující sofistikované přístroje vždy přináší určitou míru rozpaků. Souvisí to zejména s problematikou zvládnutí správného a bezpečného využití všech instrumentů. U CT navigačního systému bylo potřeba navíc zrekonstruovat sál ve smyslu zabránění průniku ionizujícího záření mimo něj a prostorové dispozice sálu nastavit tak, aby přístroj mohl být umístěn trvale na sále bez nutnosti jeho převážení. Dále bylo nutné zajistit snadné ovládání přístrojů bez kolize s operatéry, instrumentářkou či anesteziologickou skupinou. Pro eliminaci všech uvedených rizik jsme podstoupili opakovaný trénink navigace na modelu a absolvovali dvě operace s použitím stejného přístrojového vybavení na neurochirurgickém pracovišti v Ústřední vojenské nemocnici SNP v Ružomberku. To nám umožnilo vytvořit si představu o umístění operačního stolu, jednotlivých přístrojů (včetně anesteziologických) a instrumentačních stolků na sále.

V rámci přípravy před zahájením používaní uvedeného systému jsme měli možnost pochopit základní princip nových navigačních systémů, a sice, že jsou výtečnou pomůckou pro zkušeného chirurga, nikoliv prostředkem nahrazujícím zkušenost málo erudovanému operatérovi [4,5,12]. V dalším období jsme si tento postulát ověřili tím, že jediný šroub umístěný v malpozici v našem souboru zaváděl méně zkušený operatér. Je zřejmé, že i ta nejdokonalejší technika navigace vyžaduje nabytí zkušenosti. Eliminovat či alespoň minimalizovat přirozenou učební křivku lze například tím, že v první fázi zavádění novinky do praxe získá správné návyky jeden či několik erudovaných operatérů a ti je potom dále předají dalším chirurgům.

Drobný technický problém jsme měli s ukotvením referenčního navigačního terčíku do oblasti pánve při miniinvazivním zavádění jednotlivých šroubů. Referenční terčík lze snadno ukotvit na trnový výběžek obratle nebo do oblasti parasymfyzeální části pubické kosti při otevřené operaci páteře a pánve. V případě „zavřeného“ zavádění jednotlivých šroubů jsme tento problém vyřešili ukotvením referenčního terčíku na solitární šroub zavedený z miniincize do lopaty kosti kyčelní v oblasti spina iliaca anterior superior. Takto ukotvený terčík nám potom umožnil snadnou navigaci při zavádění pubického i iliosakrálního šroubu miniinvazivní cestou.

Naše prozatím pouze iniciální zkušenosti nám neumožňují vyjádřit se jednoznačně k časové úspoře při použití CT navigace ve srovnání se zaváděním šroubů s klasickou kontrolou RTG zesilovačem [2,13,14]. Avšak zavedení velkého počtu šroubů (například při dlouhé montáži u korekce skoliotické křivky) bylo díky technickým možnostem CT navigace snazší a jednoznačně i rychlejší, a to i v případě, že si dlouhá montáž vyžádala dvě po sobě následující CT vyšetření O-ramenem, jelikož jedním vyšetřením je možné zobrazit páteř v rozsahu maximálně 7 obratlů (viz Obr. 2).

Peroperační CT vyšetření O-ramenem vede k otázce peroperační dávky záření pro pacienta. V našem jediném případě, kdy jsme spočítali rozdíl efektivní dávky, jsme zaregistrovali téměř šestinásobně vyšší dávku při použití O-ramena ve srovnání s C-ramenem. Avšak jednalo se o modelovou situaci zavedení jediného iliosakrálního šroubu oběma metodami. V okamžiku zavádění více šroubů (například dvou pubických a jednoho iliosakrálního – pacient 13) by efektivní dávka již pravděpodobně byla srovnatelná u obou metod (zavedení pubického šroubu obvykle vyžaduje delší expoziční čas při použití C-ramena než zavedení iliosakrálního šroubu, zatímco CT vyšetření O-ramenem se provede pouze jediné pro zavedení všech šroubů). Několik autorů konstatovalo, že peroperační dávka pro pacienta závisí na erudici operačního týmu a učební křivce při zavádění O-ramena [2,8].

Druhým aspektem zátěže pacienta je problematika následného CT vyšetření po operaci. Studie minnesotských autorů zhodnotila zátěž vyšetření O-ramenem a 64řadým CT přístrojem a prokázala při stejných expozičních hodnotách (kV, mAs) a stejné délce vyšetření poloviční dávku při použití O-ramena [15]. To znamená, že v případě standardního užití O-ramena (dvě CT vyšetření v průběhu operace) je dávka pro pacienta stejná, jakou pacient dostane při nutném kontrolním vyšetření na víceřadém CT přístroji po provedené operaci. Peroperační CT vyšetření v průběhu operace u dlouhé montáže na páteři (provedení čtyř CT vyšetření O-ramenem) je dávka dvojnásobně vyšší, než kdyby byl pooperační nález kontrolován jediným CT vyšetřením na víceřadém CT přístroji. Avšak riziko špatného zavedení šroubu je podle řady autorů signifikantně nižší při použití O-ramena [15–17]. A právě v případě špatně zavedeného šroubu a jeho nutné výměny je pak dávka i při trojnásobném použití O-ramena v průběhu primární operace o třetinu nižší než dvojnásobné CT vyšetření víceřadým přístrojem po primární a po revizní operaci. K posuzování rizika dávky rozptýleného záření pro pacienta se rovněž vyjádřila výše zmíněná práce minnesotských autorů, která konstatovala, že i dávka tohoto rozptýleného záření u O-ramena je srovnatelná s rozptýleným zářením při vyšetření 64řadým CT přístrojem, nutně vždy následujícím po rozsáhlých montážích na páteři pod kontrolou RTG zesilovačem [15].

Přínos peroperační CT navigace ve smyslu hygieny ionizujícího záření je nepochybný, jelikož dávka pro personál je prakticky nulová [8]. V průběhu dvou až tří minut, kdy je na sále prováděno CT vyšetření, totiž personál opouští operační sál a jedinou přítomnou osobou je radiologický asistent. Ten však stojí v průběhu vyšetření v radiačním stínu O-ramena a je krytý ochrannými olověnými pomůckami, takže je tím dosažena prakticky nulová radiační dávka i pro něj (při 26 vyšetřeních O-ramenem u našich pacientů provedených jediným radiologickým asistentem byla dávka zaznamenána filmovým dozimetrem pod jeho detekční hranicí).

Největší výhodu O-ramenem navigovaného výkonu vidíme u deformit, ať poúrazových (v případě pánve), nebo idiopatických či degenerativních (v případě páteře), v zobrazení transverzálního řezu a možnosti přesného zacílení instrumentaria v úhlu rotace obratlů i přesného zacílení šroubu do velmi úzkých pediklů či úzkých ramének stydké kosti [16,17].

Závěrem diskuze chceme konstatovat, že jsme v průběhu prvních 15 operací nezaznamenali technické problémy, což lze považovat za známku vyzrálosti zařízení nabízeného na trhu již 5 let. Takže za jedinou překážku jeho rychlého a širokého zavedení do praxe považujeme vysokou pořizovací cenu, jelikož vedle O-ramena je nutné pořídit i navigační zařízení, instrumentarium s navigovanými nástroji a samozřejmě operační stůl s posuvnou karbonovou deskou.

Závěr

Krátká, ale intenzivní zkušenost s využitím peroperační CT navigace nám umožňuje následující konstatování:

Při operacích páteře s nutností zavedení většího počtu šroubů CT navigace urychlila výkon a minimalizovala riziko malpozice šroubů.

Při operacích pánve byla CT navigace rovněž prostředkem zlepšujícím umístění iliosakrálních a pubických šroubů.

Radiační zátěž personálu byla při použití CT navigace prakticky nulová.

Zvládnutí této techniky povede v budoucnu k indikaci zavádění dalších šroubů miniinvazivní cestou jak v oblasti pánve (supraacetabulární a infraacetabulární šrouby, šrouby do zadního pilíře acetabula), tak v jiných lokalitách, kde minimální dislokace umožní miniinvzavní osteosyntézu.

Doc. MUDr. Valér Džupa, CSc.

Ortopedicko-traumatologická klinika 3. LF UK a FNKV

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e–mail: dzupa@fnkv.cz


Zdroje

1. Kahler DM. Computer-assisted closed techniques of reduction and fixation, in: Tile M, Helfet DL, Kellam JE (Eds.). Fractures of the pelvis and acetabulum. Third edition. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins 2003;604–615.

2. Kendoff D, Gardner MJ, Citak M, Kfuri M, Thumes B, Krettek C, Hüfner T. Value of 3D fluoroscopic imaging of acetabular fractures comparison to 2D fluoroscopy and CT imaging. Arch Orthop Trauma Surg 2008;128:599–605.

3. Mosheiff R, Khoury A, Weil Y, Liebergall M. First generation computerized fluoroscopic navigation in percutaneous pelvic surgery. J Orthop Trauma 2004;18:106–111.

4. Ochs BG, Gonser C, Shiozawa T, Badke A, Weise K, Rolauffs B, Stuby FM. Computer-assisted periacetabular screw placement: comparison of different fluoroscopy-based navigation procedures with conventional technique. Injury 2010;41:1297–1305.

5. Taller S, Lukáš R, Šrám J. Samostatné kanylované šrouby při stabilizaci zlomenin pánevního kruhu a acetabula. Acta Chir orthop Traum čech 2011;78:568–577.

6. Chmelová J, Pleva L. Perkutánní fixace zlomenin pánve pod CT kontrolou. Čes Radiol, 2002;1:16–20.

7. Taller S, Lukáš R, Šrám J, Beran J. 100 CT navigovaných operací pánve. Acta Chir orthop Traum čech, 2003;70:279–284.

8. Burch S, Karahalios D, Mobasser J-P, Potts E. Comparison of radiation exposure to the spine surgeon during pedicle screw placement using O-arm® System & StealthStation® Navigation vs. C-arm Standard Flouroscopy. Louisville, Medtronic 2010;1–5.

9. Pohlemann T, Regel G, Tscherne H. Klassifikation und Begriffsbestimmungen. In: Tscherne H, Pohlemann T (Eds.). Becken und Acetabulum. Berlin, Springer 1998;47–62.

10. Ebraheim NA, Rusin JJ, Coombs RJ, Jackson WT, Holiday B. Percutaneous computed tomography stabilization of pelvis fracture, preliminary report. J Orthop Trauma 1987;1:197–204.

11. Beran J, Taller S, Lukáš R, Bubeník J. Osteosyntézy SI skloubení a fraktur acetabula pod CT kontrolou. Čes Radiol 2001;5: 303–307.

12. Frank M, Dědek T, Trlica J, Folvarský J. Perkutánní osteosyntéza předního pilíře acetabula: první zkušenosti. Acta Chir orthop Traum čech 2010;77:99–104.

13. Hong G, Cong-Feng L, Cheng-Fang H, Cang-Qing Z, Bing-Fang Z. Percutaneous screw fixation of acetabular fractures with 2D fluoroscopy-based computerized navigation. Arch Orthop Trauma Surg 2010;130:1177–1183.

14. Rommens PM. Is there a role for percutaneous pelvic and acetabular reconstruction? Injury 2007;38:463–477.

15. Zhang J, Weir V, Fajardo L, Lin J, Hsiung H, Ritenour ER. Dosimetric characterization of a cone-beam O-arm (TM) imaging systém. J X-ray Sci Technol 2009;17:305–317.

16. Patil S, Lindley EM, Burger EL, Yoshihara H, Patel VV. Pedicle screw placement with O-arm and stealth navigation. Orthopedics 2012; 35:e61–65.

17. Van de Kelft E, Vosta F, Van der Planken D, Schils F. A prospective multicenter registry on the accuracy of pedicle screw placement in the thoracic, lumbar, and sacral levels with the use of the O-arm imaging system and StealthStation Navigation. Spine (Phila Pa 1976) 2012;37,25:E1580–1587.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se