Adjustabilní gastrická bandáž

Gastrická bandáž je jedním z typických reprezentantů restrikčních bariatrických operací, i když se zvažuje její možný efekt na n. vagus, a tím i možné hormonální důsledky a ovlivnění kinetiky žaludku. Původní neadjustabilní gastrickou bandáž (fixní, nenastavitelnou), kterou první na světě implantovali laparoskopicky v r. 1993 Fried a Pešková, nahradila bandáž adjustabilní (nastavitelná). Na jejím vývoji a uvedení do praxe se nezávisle podíleli Lubomyr I. Kuzmak a Petr Forsell. Bandáže se implantovaly původně klasickým přístupem, posléze Mitiku Belachew a Peter Forsell zavedli laparoskopickou implantaci bandáže. Laparoskopie se stala v bariatrické chirurgii metodou volby. Laparoskopická adjustabilní bandáž žaludku se stala velmi rychle v Evropě nejrozšířenější bariatrickou metodou. V současné době dochází k posunu směrem k invazivnějším výkonům a bandáž žaludku je nahrazována jinými restrikčními nebo kombinovanými výkony, které přinášejí větší redukci hmotnosti a významněji ovlivňují komorbidity, zejména diabetes mellitus druhého typu, respektive metabolický syndrom. Opačný trend můžeme sledovat v USA.

Principem adjustabilní gastrické bandáže je vytvoření malého rezervoáru (pouche) v proximální části žaludku blízko ezofago-gastrického spojení. Objem této části žaludku je cca 15–20 ml. Bandáží se vytvoří zúžení lumenu žaludku v místě jejího naložení a tím se výrazně zpomalí transport potravy z rezervoáru nad bandáží dále do žaludku. Žaludek pod bandáží zůstává intaktní. Rychlým naplněním rezervoáru nad bandáží a následnou distenzí žaludeční stěny pouche se dosahuje pocitu sytosti. S dalším příjmem potravy je nutno vyčkat do vyprázdnění rezervoáru. V opačném případě se nadměrná distenze pouche projeví až krutou bolestí v epigastriu, případně dojde k vyzvrácení přijaté potravy.

Bandáž je ze silikonové pryže a po technické stránce se skládá ze čtyř základních komponentů: tužšího kroužku vně bandáže, který je vystlán měkkým balonkem (podobně jako pneumatika a duše), spojovací hadičky a přístupového „portu“. Velikost restrikce se nastavuje pomocí tekutinové náplně balonku. Podle velikosti balonku a jeho objemu se adjustabilní bandáže dělí v zásadě na dvě skupiny: nízkotlaké velkoobjemové – u nich je kapacita balonku větší a tlak bandáže na jednotku plochy je menší. Druhou skupinou jsou bandáže vysokotlaké nízkoobjemové – zde je objem balonku menší a tlak na jednotku plochy větší. První skupina je šetrnější pro stěnu žaludku a tento konstrukční princip by měl být prevencí některých komplikací, zejména erozí bandáže do žaludeční stěny. Spojovací hadička spojuje přístupový port s balonkem. Port se fixuje v podkoží a slouží na adjustaci bandáže. Na jedné straně má port silikonovou membránu, přes kterou je možné upravovat náplň balonku bandáže. Na českém trhu jsou k dispozici čtyři typy adjustabilních gastrických bandáží.

Operační postup

Metodou první volby je laparoskopie. Poloha pacienta na stole je s abdukovanými dolními končetinami, operatér stojí mezi dolními končetinami, první asistent po levé straně pacienta, druhý asistent (kameraman) po pravé straně pacienta. Je možné, že roli druhého asistenta přebírá perioperační sestra. Umístění trokarů (většinou se používá přístup z 5 trokarů) může být variabilní dle zvyklostí pracoviště. V zásadě je stejné jako při operacích pro refluxní nemoc žaludku. Doporučuje se před začátkem operace nastavit operační stůl do mírné anti Trendelenburgovy polohy. V průběhu operace se potom využívá až plného náklonu operačního stolu na usnadnění přístupu do oblasti bráničního hiátu. Po vytvoření pneumoperitonea a zavedení trokarů se provádí revize dutiny břišní a podrobná revize oblasti bráničního hiátu. Levý lalok jaterní se odklápí retraktorem pro laparoskopické operace. Vlastní výkon začíná protětím proximální části ligamentum hepatogastricum, identifikuje se pravé crus diaphragmae a junkce levého a pravého crus. Zde se vytvoří tupě retrogastrický tunel směrem k velké kurvatuře žaludku k Hissovu úhlu. S úspěchem se na to využívá nástroj zvaný „goldfinger“ (zlatý prst), kterým lze bezpečně projít řídkou tukovou tkání. Na zakončení má zářez, pomocí kterého lze zachytit bandáž a protáhnout ji retrogastricky. Tento postup se označuje jako „pars flaccida technique“. Původní technika, kterou používali Belachew a Forsell, byla označovaná jako „perigastrická technika“. U této techniky preparace začínala pod 1. krátkou gastrickou vénou a těsně kolem stěny žaludku se pronikalo postupně retrogastricky až k Hissovu úhlu. Dnes je od této techniky upuštěno. Její největší nevýhodou bylo vyšší procento poranění stěny žaludku, větší časová náročnost a vyšší počet sklouznutí stěny žaludku pod bandáží.

Bandáž se vkládá do dutiny břišní jedním z trokarů, většinou stačí 15mm trokar. Po protažení bandáže a umístění na požadované místo se spojovací hadička protáhne přezkou bandáže a utáhne. Bandáž se uzavře samofixačním mechanismem. Část autorů pojišťuje pozici bandáže přešitím stěnou žaludku jedním/dvěma stehy jako prevenci sklouznutí stěny žaludku, jíní ponechávají bandáž bez fixace a tvrdí, že přešití bandáže stěnou žaludku může být příčinou eroze bandáže do stěny žaludku.

Spojovací hadička se protáhne jedním z trokarů, v podkoží se vytvoří tunel pro protažení spojovací hadičky a ta se napojí na adjustační port. Dle zvyklostí pracoviště se port fixuje stehy presternálně, na žeberní oblouk, anebo na fascii přímých břišních svalů. Je možné použít i port fixovaný pomocí stapleru (Velocity port^®, Johnson & Johnson, Cincinatti, OH, USA). My preferujeme umístění portu na facii přímých břišních svalů vpravo, hadičku převlékáme portem v epigastriu a podkožním tunelem vedeme k místu uložení portu v pravém mezogastriu. Následuje extrakce trokarů pod kontrolou zraku a zrušení pneumoperitonea. Port se fixuje neresorbovatelnými polyfilamentózními stehy. K portu se může uložit tenký Redonův drén. Operace končí suturou incizí. Bandáž se primárně ponechává bez náplně. Adjustace bandáže se může provést s určitým časovým odstupem. Nejčastěji za 1–2 měsíce od operace. V den operace již pacient přijímá tekutiny, první pooperační den je vhodné provést RTG kontrolu vodní kontrastní látkou. Samozřejmostí je časná mobilizace pacienta.

Komplikace

Komplikace lze je rozdělit na pooperační, časné pooperační a pozdní. Další dělení je na malé, které lze řešit v lokální anestezii a týkají se adjustačního portu, a velké, které vyžadují celkovou anestezii. Jiné dělení může být na medicínské a technické, tj. týkající se bandáže a poruch její částí. Letalita morbidně nemocných po AGB je velmi nízká, uvádí se kolem 0,1 %.

Peroperační komplikace pro laparoskopický výkon jsou identické jako pro jiné operace v oblasti bráničního hiátu – poranění jater, sleziny, omenta, raritně větších cév apod. Způsob jejich ošetření je známý. Specifickou komplikací je poranění jícnu anebo žaludku, převážně na zadní stěně. Je důležité poranění identifikovat a ošetřit. Laparoskopická sutura je možná a po laváži operačního pole antiseptickým roztokem je možné pokračovat ve výkonu a bandáž implantovat bez obav z infekce bandáže. Při využití „pars flaccida“ techniky je výskyt perforací raritní.

Časné pooperační komplikace se týkají většinou operačních ran – hematom, infekce. Specifickým problémem je infekce rány v místě portu pro adjustaci. Jsou dvě možná řešení. Buď se port uvolní a reimplantuje na jiné místo, anebo, což se zdá být bezpečnějším řešením, se port odstraní, spojovací hadička se uloží celá do dutiny břišní. Po zhojení infikové rány se v dutině břišní hadička laparoskopicky identifikuje, vyvede se trokarem v jiném místě než původně a port se fixuje v nové pozici. Při snaze ponechat port v původní ráně a zhojit ránu jako každou jinou hrozí riziko ascendentní infekce bandáže, což významně zvyšuje riziko migrace bandáže do stěny žaludku. Tento způsob řešení je považován za nevhodný.

Pozdní komplikace medicínské jsou nejčastěji sklouznutí stěny žaludku pod bandáží, označováno anglickým termínem slippage, anebo migrace bandáže do stěny žaludku a tím ztráta její funkce. Slippage může být na zadní stěně, to v situaci, že byla bandáž naložena nesprávně nízko až ve volné části žaludku v bursa omentalis. Řešením je přemístění bandáže proximálně. Při slippage na přední stěně, která je způsobena nedodržováním dietního režimu, opakovaným zvracením dochází k vytažení přední stěny žaludku nad bandáž, kde se vytvoří asymetrický větší pouch a tím je eliminován efekt bandáže. Vlivem stagnace žaludečního obsahu ve vytvořeném a dilatovaném pouchi může docházet k tvorbě stagnačních vředů, gastritidě nebo ezofagitidě. V diagnostice obou typů sklouznutí stěny se opíráme o endoskopické a RTG vyšetření s kontrastem. Řešením u sklouznutí přední stěny je repozice stěny žaludku a její fixace přes bandáž. Kromě standardní fixace fundu žaludku je možné použití tzv. birminghamského stehu (nařasení fundu příčně s následnou fixací na bránici). Další komplikací je koncentrická dilatace části žaludku nad bandáží, což do jisté míry ruší efekt bandáže a za jistých okolností může vést až k vytvoření tzv. funkční stenózy, kdy je sice „stoma“ bandáže dostatečně široké, ale pasáž potravy je porušená. Příčinou bývá nevhodná životospráva pacienta. Řešením je dočasné uvolnění bandáže (vyprázdnění balonku) a zpřísnění životosprávy. Při nedostatečném efektu konzervativního postupu je nutné bandáž přemístit proximálně. Atypickou komplikací je vytvoření tuhého fibrózního pruhu pod bandáží, které vede ke stenóze „stomy“, a stenóza nereaguje na vyprázdnění bandáže. Řešením je odstranění bandáže, uvolnění stenózy excizí fibrózní tkáně. S odstupem tří a více měsíců je možné naložení nové bandáže, nebo vhodněji provedení jiného typu operace např. sleeve resekce (tubulizace žaludku). K erozi bandáže do stěny žaludku dochází většinou s odstupem až několika let. Projeví se ztrátou funkce bandáže, pacient ztrácí pocit omezení v jídle a s tím souvisí i nárůst hmotnosti. Příčinou může být přílišné „utažení“ bandáže, tj. nadměrná náplň balonku, nevhodná životospráva pacienta anebo použití některého typu bandáže s tužším balonkem, případně nevhodně tvarovanou přezkou bandáže (starší typy). Eroze bandáže se může projevit také infekcí podkožního portu s dlouhým časovým odstupem od operace. Diagnózu stanovíme pomocí endoskopického vyšetření. Řešení nespěchá, je možné počkat na kompletní přeřezání bandáže do žaludku. Po kompletním prořezání bandáže do žaludku je možné její endoskopické odstranění pomocí speciálního endoskopického instrumentária. Chirurg odstraní podkožní port a rozpojí spojovací hadičku. Druhou možností je odstranění bandáže „rendezvous“ metodou, tedy spoluprací endoskopisty a chirurga. Tato možnost se využívá v situacích, kdy pacient nechce čekat na kompletní erozi bandáže anebo čistě endoskopická extrakce bandáže není z nějakého důvodu možná. Poslední možností je čistě chirurgické odstranění bandáže. Extrémním případem eroze bandáže bývá její migrace trávicí trubicí, je popsán případ migrace až k ileocoekálnímu spojení. V této situaci je jediným řešením chirurgické odstranění bandáže. Další pozdní komplikací je dilatace jícnu, v extrémním případě až vytvoření „cork screw“ jícnu. Příčinou je přílišné „utažení“ bandáže. Řešením je uvolnění bandáže, případně její odstranění a nahrazení jiným výkonem, v extrémních případech při ireverzibilní poruše funkce jícnu je nutná ezofagektomie.

Z technických komplikací si zaslouží zmínku perforace balonku bandáže. Dochází k ní neopatrnou manipulací s bandáží anebo poškozením balonku jehlou při fixaci fundu žaludku nad bandáží. Upozorní na to nedostatečná funkce bandáže. Příčinu identifikujeme aplikací kontrastní látky do balonku za RTG kontroly. Řešením je výměna bandáže. Nejčastější technickou komplikací je migrace anebo rotace portu, která znemožní adjustaci. Tuto identifikujeme RTG vyšetřením. Řešením je repozice v lokální anestezii. V této situaci je vhodné použít Velocity port^®, jehož fixace je pevnější díky použitým svorkám a širší bázi portu. Další technický problém je rozpojení spojovací hadičky a portu anebo ulomení koncovky hadičky při napojení na port. Diagnózu příčiny je možné stanovit pomocí RTG vyšetření s aplikací kontrastní látky do systému bandáže. Obojí lze řešit úpravou v lokální anestezii. Raritní komplikací, kterou jsme zaznamenali na našem pracovišti, bylo roztržení přezky bandáže a tím její uvolnění s odstupem dvou let od operace. Byla nutná výměna bandáže. Je možné, že při implantaci bandáže došlo k poškození přezky a při zátěži v delším časovém horizontu došlo k úplnému přetržení přezky.

Adjustace bandáže

Adjustace bandáže je nedílnou součástí spolupráce s pacientem v pooperačním období. Část autorů adjustuje bandáže bez RTG kontroly a instiluje konstantní množství fyziologického roztoku v určitých časových intervalech, jiní využívají k adjustaci RTG kontroly. My považujeme tento způsob za přesnější a adjustaci indikujeme v situaci, kdy pacient přestává redukovat hmotnost anebo s delším časovým odstupem zvyšuje hmotnost či ztrácí pocit omezení příjmu potravy bandáží a objevují se pocity hladu. K adjustaci používáme čistý fyziologický roztok. Kdysi doporučovaná směs fyziologického roztoku a kontrastní látky vedla k poškození balonku bandáží a od jejího použití se upustilo. Nevýhodou použití čistého fyziologického roztoku je fakt, že dochází k jeho úniku stěnou balonku a čas od času je nutné adjustaci opakovat. Fried a spol. navrhli na adjustaci bandáže použít systém, který monitoruje tlak v bandáži a zároveň snímá peristaltickou aktivitu jícnu, a identifikovali jakési „EKG“ bandáže. Adjustací s dosažením optimální křivky peristaltické vlny dosáhli lepší redukce hmotnosti. Širšího klinického využití zatím tento systém nedoznal.

Výsledky

Adjustabilní gastrická bandáž v dlouhodobém horizontu přináší redukci kolem 50 % nadváhy (% EWL) a u diabetiků 2. typu vede ve více než 60 % k úplné remisi onemocnění.

I když je v Evropě odklon od využití bandáží, část pacientů může z bandáže profitovat a není nutné ji zcela zavrhnout. Z našich zkušeností vyplývá, že předpokladem úspěchu při použití bandáže je optimální schopnost pacienta dodržovat doporučení k životosprávě. V opačném případě indikujeme raději jiný restrikční nebo kombinovaný výkon.

Doc. MUDr. Pavol Holéczy, CSc.

Chirurgické oddělení Vítkovická nemocnice

Zalužanského 1192/15

Ostrava-Vítkovice

e-mail: pavol.holeczy@nemvitkovice.cz