Poranenie brušnej steny cudzím telesom s neskorou perforáciou GITu


Injury to the abdominal wall by a foreign body with a late perforation of the GIT

The authors present the case of a patient with an abdominal puncture wound who developed, in two weeks, perforation of the colon with an unrecognized foreign body in the abdominal cavity.

Key words:
abdominal puncture wound – late perforation of the bowel with glass


Autoři: J. Hanzel ;  J. Horňák ;  A. Krausko ;  M. Mokrý
Působiště autorů: Chirurgické oddelenie MN Zlaté Moravce, primár: MUDr. J. Hanzel
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2012, roč. 91, č. 8, s. 433-437.
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Autori prezentujú kazuistiku pacienta s bodným poranením prednej brušnej steny, u ktorého došlo po dvoch týždňoch k perforácii hrubého čreva nepoznaným cudzím telesom v dutine brušnej.

Klúčové slová:
bodné poranenie brušnej steny – pozdná perforácia čreva

ÚVOD

Perforačná náhla príhoda brušná s následným rozvojom peritonitídy je aj napriek pokrokom v chirurgii a intenzívnej medicíny stále spojená s vysokým rizikom úmrtnosti. Podľa literárnych údajov sa letalita pohybuje v rozmedzí 15–30 %, bez ohľadu na etiológiu vzniku [1, 2]. Liečba ťažkej intraabdominálnej infekcie predstavuje stále výzvu tak pre chirurgov, ako i pre lekárov, zaoberajúcich sa intenzívnou starostlivosťou [3].

Najťažší priebeh je u sterkorálnych peritonitíd vzniknutých na podklade perforácie ľavej strany kolonu. Riziko narastá u pacientov vyšších vekových skupín, kde ku komplikáciám vzniknutým na podklade systémovej zápalovej reakcie pri zápale pobrušnice pristupuje dekompenzácia chronických ochorení. Priebeh peritonitídy je závislý od veku nemocného, pridružených komorbidít a charakteru infekčného agens v dutine brušnej. Mortalita a morbidita sa výrazne zvyšuje v prípade rozvinutia sepsy a multiorgánového zlyhania [4 ].   

Kazuistika

69ročný pacient prijatý dňa 23. 6. 2011 na chirurgické oddelenie s 2 dňovou anamnézou bolestí brucha v oblasti pupka a ľavého podbruška, zvracanie, zástava vetrov, teplota 38 °C.

Klinickým vyšetrením brucha zisťujeme známky peritoneálneho dráždenia v oblasti ľavého hypogastria, neprítomná rezistencia, per rectum vyšetrenie bez patológie. V oblasti ľavého reberného oblúka zhojená rana asi 2 cm. Anamnesticky zisťujeme, že 10. 6. – t.j. pred dvomi týždňami, spadol v ebriete cez sklenené dvere v pohostinstve. Rana spontánne zhojená.

Laboratórnym vyšetrením verifikujeme leukocytózu l2,6, CRP 151,56,etanol 2,05. Na rtg natívnom snímku brucha známky PNP a hladiniek v ľavom hypogastriu. 

Ileus na RTG snímke
Fig. 1: Ileus in an X-ray image
Obr. 1. Ileus na RTG snímke Fig. 1: Ileus in an X-ray image

Sonografické vyšetrenie verifikuje voľnú tekutinu v dutine brušnej a známky ileózneho stavu. Po predoperačnej príprave prevedená laparotomia, pri ktorej nachádzame purulentnú peritonitis v cavum Douglasi s dvojitou perforáciou sigmy sklom veľkosti skoro 9 cm. (Obr. 2., 3., 4.)

Perforovaná sigma sklom
Fig. 2: Perforation of the sigmoid colon with glass
Obr. 2. Perforovaná sigma sklom Fig. 2: Perforation of the sigmoid colon with glass

Perforačný otvor na sigme
Fig. 3: Perforation hole in the sigmoid colon
Obr. 3. Perforačný otvor na sigme Fig. 3: Perforation hole in the sigmoid colon

Úlomok skla
Fig. 4: The fragment of glass
Obr. 4. Úlomok skla Fig. 4: The fragment of glass

V oblasti pôvodnej rany v ľavom hypochondriu nachádzame v prednej brušnej stene ešte úlomok skla asi 3 cm. Pôvodný otvor bol zo strany dutiny brušnej zalepený omentom. Ostatný nález bol negatívny. Prevedená dôkladná toaleta dutiny brušnej Betadinom a konštruovaná axiálna sigmostomia s antepozíciou perforovanej časti. Pooperačný priebeh kľudný, operačná rana zhojená per primam intentionem.

Po zhodnotení RTG natívneho snímku nachádzame v ľavom hypogastriu cudzie teleso (Obr. 5.)

Sklo v ľavom hypogastriu
Fig. 5: Glass in the left hypogastrium
Obr. 5. Sklo v ľavom hypogastriu Fig. 5: Glass in the left hypogastrium

Dňa 18. 8. 2011 zrušená kolostomia a obnovená kontinuita čreva anastomózou end to end. Zhojený per primam intentionem. Pacient je odvtedy bez ťažkostí.

Diskusia 

Aj keď ide o pacienta, ktorý si bolesti tlmil alkoholom, predsa len dva týždne po úraze s veľkým úlomkom skla v dutine brušnej mu muselo spôsobovať ťažkosti, rovnako tak úlomok asi 3 cm v prednej brušnej stene musel spôsobovať pri pohyboch bolesti. Napriek tomu sa dostavil na ošetrenie až pri vzniku komplikácie. Cudzie teleso voľne putovalo v dutine brušnej bez poranenia čreva l3 dní. Je zaujímavé, že sa ťažkosti prejavili až po takom dlhom čase a to až perforáciou s peritonitídou.   

Záver

Peritonitídy vzniknuté v dôsledku perforačnej náhlej príhody brušnej sú stále život ohrozujúcim klinickým stavom, spojeným s vysokou morbiditou a letalitou a vysokým percentom ranových komplikácií [ 5]. Samostatná skupina gerontologických pacientov predstavuje vzhľadom k častým, závažným komorbiditám výrazne rizikovú skupinu. Pri operačnom riešení sa u nich uprednostňuje čo najšetrnejší a najrýchlejší operačný výkon, za ktorý je vytvorenie kolostómie považované [6 ].   

MUDr. Jozef Hanzel

Hlavná 37

951 73, Jelenec

e-mail: hanzel701@gmail.com


Zdroje

1. Koperna T, Schultz F. Relaparotomy in peritonitis. Prognosis and treatment of patiens with persisting intraabdominal infection. World J Surg 2000;24:32–37.

2. Lamme B, Boermeerester A, Reitsma B, Waahler W et al. Meta-analysis of relaparothomy for secondary peritonitis. British Journal of Surgery 2002;89:1516–1524.

3. Opmeer B, Boer K, Reitsma B et al. Coast of relaparotomy on-demand versus planned relaparotomy in patiens with severe peritonitis. Critical care 2010;14:R97.

4. Vyhnánek F. Urgentní nitrobřišní operace v sepsi. Medical Tribune 20/2008.

5. Novák P, Liška V, Brabec M, Kulda J, Třeška V. Hodnocení prognózy téžké sekunární peritonitidy. Rozhl v chirurgii 2011; 10:543–548.

6. Slaninka I, Páral J, Chobola M, Motyčka V, Ferko A. Peritonitidy způsobené perforací trávicí trubice – analýza gerontologické skupiny pacientů. Rozhl v chirurgii 2011;11:656–661.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 8

2012 Číslo 8

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se