Laparoskopické operace pro karcinom žaludku


Autoři: V. Ninger
Působiště autorů: Chirurgické oddělení nemocnice Chrudim, primář: MUDr. V. Ninger, Ph. D.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2012, roč. 91, č. 8, s. 454-456.
Kategorie: Postgraduální vzdělávání

Laparoskopické výkony jsou dnes v chirurgické léčbě karcinomu žaludku využívány jak pro stanovení stagingu onemocnění, tak pro provedení celé resekce, gastrektomie nebo paliativní operace laparoskopicky. Význam stagingové laparoskopie spočívá zejména v odhalení předoperačně nediagnostikované peritoneální karcinózy (5–25 % osob) nebo nepoznaných jaterních metastáz (4–8 % operovaných). Laparoskopie dále nabízí možnost posouzení lokální operability nádoru. Pro diagnostiku jaterních metastáz i hodnocení operability je vhodné vyšetření kombinovat s peroperační laparoskopickou ultrasonografií. Senzitivita vyšetření pro průkaz jaterních metastáz pak dosahuje 96 % (CT 52 %, USG 37 %). V případě peritoneální karcinomatózy se senzitivita laparoskopie uvádí okolo 69 % (CT 8 %, USG 23 %). Zahájení výkonu pro karcinom žaludku laparoskopicky je dnes proto doporučováno zejména u osob s lokálně pokročilým nádorem (T3-4) nebo s lymfadenopatií (N+). U těchto osob je značná pravděpodobnost nálezu radikálně neřešitelného tumoru a ukončení výkonu explorací. Stagingová laparoskopie tak umožňuje snížit frekvenci explorativních laparotomií na 1–2 %. Výhodou laparoskopie je také možnost biopsie a peroperační histologie. Je-li proces shledán jako inoperabilní, lze výkon s minimální zátěží pro nemocného ukončit. Je-li indikace k paliativnímu výkonu, je možné pokračovat konverzí a konvenční laparotomií nebo výkon provést laparoskopicky. Je-li přítomen ascites, doporučuje se jeho odběr a odeslání na cytologické vyšetření. Laparoskopický staging není doporučován u osob po operačních výkonech v nadbřišku, kde lze předpokládat adhezivní postižení.

Druhou významnou skupinou jsou laparoskopické resekce a paliativní výkony. Miniinvazivně lze dnes provést všechny typy výkonů na žaludku, od paliativní gastroenteroanastomózy po totální gastrektomii s lymfadenektomií D1, D2 nebo i D3. Podmínkou laparoskopických výkonů pro karcinom žaludku je samozřejmě dodržení stejných onkologických principů a radikality jako u operace klasické. Laparoskopický výkon proto musí shodně jako klasický respektovat několik hledisek. Prvním z nich je rozsah resekce žaludku s dodržením bezpečného odstupu resekční linie od nádoru. Za tu je dnes považována vzdálenost 5–7 cm [1–3]. Diskutovanou zůstává otázka lymfadenektomie. Japonští autoři dnes jako standard doporučují D2 lymfadenektomii, tedy odstranění uzlin I. a II. kompartmentu. Výzkum se pak zaměřuje na možný přínos D3 lymfadenektomie [4–8]. Evropští a američtí autoři preferují lymfadenektomii D1, a to z důvodu nižšího výskytu pooperačních komplikací. Extenzivní resekce lymfatických uzlin byly právě v evropských studiích spojené s nárůstem morbidity [9–13]. Podle doporučení NCCN (National Cancer Comprehensive Network) z r. 2000 je za dostatečnou stále považována lymfadenektomie D1 [14]. Postižení lymfatických uzlin je u karcinomu žaludku hned po radikalitě výkonu (R-klasifikace) hlavním nezávislým prognostickým faktorem onemocnění. Při kurativní resekci s negativním nálezem v lymfatických uzlinách se udává pětileté přežití 60–70 %, při pozitivním uzlinovém nálezu klesá jeho hodnota na 20–30 %, v závislosti na poměru počtu postižených a odstraněných lymfatických uzlin. Na rozdíl od japonských studií nebyl v Evropě dosud podán jednoznačný důkaz o zlepšení přežití nemocných po D2 resekci ve srovnání se skupinou D1 [14].

Laparoskopická operační technika nabízí některé důležité přednosti proti klasické otevřené operaci. Uvádějí se zejména menší krevní ztráty, menší pooperační bolestivost, rychlejší rekonvalescence, kratší doba do obnovy střevní peristaltiky, zkrácení hospitalizace a lepší efekt kosmetický. Někteří autoři uvádějí i nižší výskyt ranných komplikací a následných kýl v jizvě. Řada prací dále dokládá nižší výskyt střevní neprůchodnosti z adhezí po laparoskopii, a to jak v bezprostředním pooperačním období, tak u nemocných s delším odstupem od výkonu [15]. Nevýhody proti klasickému výkonu jsou delší operační časy a podstatně vyšší bezprostřední finanční náklady. Z hlediska radikality jsou již dnes laparoskopické výkony pro karcinom žaludku považovány za rovnocenné klasickým [16–22]. Jak již bylo uvedeno, po technické stránce dnes lze provést laparoskopicky všechny typy resekčních výkonů na žaludku včetně subtotální resekce nebo totální gastrektomie. Důležitou podmínkou je dostatečná erudice chirurga v laparoskopické operativě a kvalitní technické vybavení [23]. Rozsah výkonu je dán charakterem tumoru a jeho lokalizací. Vlastní operační výkon sestává z laparoskopické explorace dutiny břišní, posouzení operability a rozhodnutí o rozsahu výkonu. V případě operabilního nádoru následuje mobilizace a resekce žaludku v rozsahu subtotální resekce nebo totální gastrektomie. Poslední fází výkonu je obnova kontinuity trávicího traktu, odstranění resekátu z minilaparotomie, zavedení drénů a ukončení operace uzávěrem ranek. Po technické stránce je laparoskopicky možné provést lymfadenektomii D1, D2 i D3 [14]. Nálezy u jednoho z našich nemocných v průběhu subtotální gastrektomie pro časný adenokarcinom antra ukazují Obr. 1–3.

Operační nález: zavedené porty a optika při laparoskopické resekci žaludku
Obr. 1. Operační nález: zavedené porty a optika při laparoskopické resekci žaludku

Operační nález: laparoskopická subtotální resekce, žaludek přerušený staplerem, na jeho zadní stěně je dokončená anastomóza na „omega“ kličku tenkého střeva
Obr. 2. Operační nález: laparoskopická subtotální resekce, žaludek přerušený staplerem, na jeho zadní stěně je dokončená anastomóza na „omega“ kličku tenkého střeva

Operační nález: laparoskopická resekce v další fázi výkonu při konstruování Braunovy entero-entero anastomózy lineárním endostaplerem
Obr. 3. Operační nález: laparoskopická resekce v další fázi výkonu při konstruování Braunovy entero-entero anastomózy lineárním endostaplerem

Pro srovnání výsledků laparoskopické a klasické operace žaludku pro karcinom byla provedena řada studií. Závěry metaanalýz vybraných prací shrnuje v přehledu například National Institute for Health and Clinical Excellence – www.nice.org.uk. Přehledové výsledky metaanalýzy z března 2008 zpracovávají údaje od 1294 nemocných operovaných laparoskopicky pro časný karcinom žaludku s následujícími výsledky. Pětileté přežití po laparoskopickém výkonu bez známek recidivy bylo ve stadiu Ia 99,8 %, ve stadiu Ib 98,7 % a ve stadiu II 85,7 %. U nemocných s pokročilejším onemocněním přežívalo pět let po operaci 57 % nemocných. Ve IV. stadiu onemocnění přežívalo pět let 9 % nemocných. Srovnávána byla také kvalita lymfadenektomie. Podle výsledků metaanalýzy bylo laparoskopicky odstraněno méně uzlin, v průměru o 4,35 uzliny (interval -5,73 až -2,98). Doba pobytu v nemocnici byla po laparoskopických výkonech naopak o 5,5 dne kratší ve srovnání s výkony otevřenými. Krevní ztráta byla při laparoskopických operacích v průměru o 146 ml menší než při výkonech klasických. Laparoskopie naopak trvaly déle, v průměru o 54,3 minuty. Frekvence pooperačních komplikací byla o 7 % nižší u laparoskopií. Mezi oběma typy výkonů nebyl zaznamenán signifikantní rozdíl v mortalitě, výskytu anastomotických komplikací (leaků i striktur) a ranných infekcí. Validitu výsledků uvedené metaanalýzy však může snižovat určitá nejednotnost v metodice jednotlivých studií. V rámci metaanalýzy byli totiž hodnoceni jak nemocní operovaní kompletně laparoskopicky, tak asistovaně, s různým rozsahem resekčního výkonu i lymfadenektomie.

Závěrem tedy lze shrnout, že laparoskopické výkony pro karcinom žaludku jsou dnes technicky proveditelné a jsou schopné splnit veškeré onkochirurgické požadavky kladené na výkony klasické. V rukou erudovaného chirurga jsou jejich výsledky srovnatelné s výkony klasickými. Stejně jako u laparoskopických výkonů v jiných indikacích přináší miniinvazivní přístup určité výhody. Jedná se zejména o menší pooperační bolestivost, rychlejší obnovu pasáže, lepší kosmetický efekt a zkrácení doby hospitalizace. Dosud provedené studie i metaanalýzy dokládají v případě karcinomu žaludku srovnatelnou bezpečnost i radikalitu klasického i laparoskopického přístupu. Finanční a časová náročnost laparoskopie zatím u resekcí žaludku na řadě pracovišť brání většímu rozšíření. Trendem do budoucna bude pravděpodobně koncentrace těchto nemocných na pracoviště zabývající se laparoskopickými výkony, adekvátně personálně i technicky vybavená. Zavedení laparoskopií u karcinomu žaludku tak může kopírovat vývoj, ke kterému došlo například v oblasti kolorektální chirurgie v době velmi nedávné.

Prim. MUDr. Vladimír Ninger, Ph.D.

Chirurgické oddělení nemocnice Chrudim, a.s.

Václavská 570

 537 27 Chrudim

e-mail: ninger@nemcr.cz


Zdroje

1. Cuschieri A. Gastrectomy for Gastric cancer: definition and objectives, Br J Surg 1986;73:513–514.

2. Siewert J R, Sendler A. The current management of gastric cancer. Adv Surg 1999;33:69–93.

3. Hioki K, Nakane Y, Yammamoto M. Surgical strategy for early gastric cancer. Br J Surg 1990 77:1330–1334.

4. Maruyama K, Gunven P, Okabayashi K, et al. Lymh node metastase of gastric cancer: general pattern in 1931 patients. Ann Surg 1989;210:596–602.

5. Maruyama K, Okabayashi K, Kinoshita T, Progress in gastric cancer surgery in Japan and its limits of radicality. World J Surg 1987;11:418–425.

6. Noguchi Y, Ikara T, Matsumoto A et al. Radical surgery for gastric cancer: a review of the Japanese experience. Cancer 1986;64:2053–2062.

7. Kajutami T. Japanese Research Society for the Study of Gastric Cancer. The general rules for gastric cancer study in Surgery and Patology. Jpn J Surg 1981;11:127–145.

8. Cuschieri A, Weeden S, Fielding J et al. Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long term results of the MRC randomized surgical trials. Br J Cancer 1999;79:1522–1530.

9. Bunt AM, Hermans J, Smit VT et al. Surgical/pathologic stage migration confounds comparisons of gastric cancer survival rates between Japan and Western countries. J Clin Oncol 1995; 13:19–25.

10. Bunt AM, Hermans J, Boon MC et al. Evaluation of the extent of lymphadenectomy in a randomized trials of Western – versus Japanese type surgery in gastric cancer. J Clin Oncol 1994; 12:417–422.

11. Bonekamp JJ, Songun I, Hermans J et al. Randomized comparison of morbidity after D1 and D2 dissection of gastric cancer in 996 Dutch patiens. Lancet 1995;345:745–748.

12. Bonenkamp JJ, Hermans J, Saako M et al. Extend lymph-node dissection for gastric cancer. N Engl J Med 1999;340:908–914.

13. Anebo HJ, Kennedy BJ, Winchester DP et al. Role of splenectomy in gastric cancer surgery: averse effect of elective splenectomy of long-term survival. J Am Coll Surg 1997;185:177–184.

14. Duda M, Skalický P. Maligní onemocnění gastroduodena, standard – www.chirurgie.cz.

15. Huscher CGS, Mingoli A, Sgarzini G, Sansonetti A, Di Paola M et al. Laparoscopic versus open Subtotal Gastrectomy for distal gastric cancer, five-year rsults of a randomized prospective trial, Ann of Surg 2005; 241:232–237.

16. Kitano S, Shiraishi N, Fujii K et al. A randomized controlled trial comparing open vs. laparoscopy-assisted distal gastrectomy for the treatment of early gastric cancer: an interim report. Surgery 2002; 131(suppl):306–311.

17. Yano H, Monden T, Kinuta M et al. The usefulness of laparoskopy assisted distal gastrectomy in comparison with that of open distal gastrectomy for early gastric cancer. Gastric Cancer 2001;4:93–97.

18. Reyes CD, Weber KJ, Gagner M et al. Laparoscopic vs open gastrectomy:a retrospective review. Surg Endosc 2001;15:928–931.

19. Asao T, Hosouchi Y, Nakabayashi T, et al. Laparoscopically assisted total or distal gastrectomy with lymph node dissection for early gastric cancer. Br J Surg 2001;88:128–132.

22. Varela EJ, Hiyashi M, Nguyen T, Sabio A, Wilson SE, Ninh T, Nguyen T. Comparison of laparoscopic and open gastrectomy for gastric cancer, The American J of Surg 2006,192:837–842.

23. National institute for health and clinical excellence, interventional procedures programme, interventional procedure oveview of laparoscopic gastrectomy for cancer, www.nice.org.uk.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 8

2012 Číslo 8

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se