Onkologické aspekty laparoskopických resekcí jater


Autoři: Z. Šubrt ;  A. Ferko ;  F. Čečka ;  B. Jon
Působiště autorů: Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové a Lékařské fakulty UK v Hradci Králové přednosta kliniky: Prof. MUDr. Alexander Ferko, CSc. 1;  Katedra válečné chirurgie, Fakulta vojenského zdravotnictví, Univerzita Obrany Brno, vedoucí katedry: Doc. MUDr. Leo Klein, CSc. 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2012, roč. 91, č. 2, s. 105-109.
Kategorie: Postgraduální vzdělávání

Úvod

V roce 1992 publikoval zprávu o první neanatomické resekci jater Gagner [1] a o 4 roky později pak byla provedena první anatomická resekce jater, levostranná lobektomie [2]. První sestavu velkých laparoskopických resekcí jater publikoval Huscher v roce 1998. Jednalo se o skupinu 38 laparoskopických resekcí včetně 10 levostranných hemihepatektomií, 1 rozšířené levostranné hemihepatektomie, 5 pravostranných hemihepatektomií a 1 rozšířené pravostranné hemihepatektomie. Krátkodobé výsledky včetně pooperační morbidity a letality byly tehdy srovnatelné s otevřenou chirurgií jater [3]. S rozvojem laparoskopického operování bylo dosud publikováno přes 3000 laparoskopických resekcí jater v asi 127 publikacích [4]. Dosud byla publikována technika čistě laparoskopické, rukou asistované, robotické resekce jater. Dokonce jsou publikovány první zkušenosti se Single Incision Laparoscopic Surgery (SILS) hepatektomií [5, 6]. V současnosti nejsou jasně definována indikační kritéria laparoskopických resekcí jater. Ty jsou v současnosti prováděny jak z indikací benigních, tak maligních tumorů. V sestavě 2804 publikovaných laparoskopických resekcí jater bylo 45 % pro benigní onemocnění a 50 % pro malignity [7]. Možná indikační kritéria laparoskopických resekcí a možné kontraindikace jsou uvedena v Tab. 1.

Tab. 1. Indikace a kontraindikace laparoskopických resekcí jater. Upraveno podle Nguyen et al. [7].
Indikace a kontraindikace laparoskopických resekcí jater. Upraveno podle Nguyen et al. [7].

Časné výsledky laparoskopických resekcí jater

Laparoskopické resekce jater jsou podle dosud publikovaných literárních údajů spojeny s rychlejší rekonvalescencí, kratší dobou hospitalizace a konečně i s nižším výskytem pooperační morbidity a letality [8, 9]. Celá řada srovnávacích studií prokazuje pooperační morbiditu laparoskopických resekcí od 22 do 35 % [2, 9]. Nicméně přes celou řadu dosud publikovaných klinických studií srovnávajících otevřené i laparoskopické resekce jater však nebyla dosud publikována studie obsahující významnější počty pacientů [9, 10]. Pouze 3 srovnávací studie hodnotí skupiny o větším počtu než 100 pacientů a tyto udávají pooperační morbiditu laparoskopických resekcí mezi 5,5–9,3 % [10, 11].

Nedávno publikovaná metaanalýza z roku 2010 zahrnovala 26 publikací s celkovým počtem 871 laparoskopických resekcí a 1019 otevřených resekcí. Ve skupině laparoskopických resekcí jater byla nižší peroperační krevní ztráta a nižší výskyt pooperačních komplikací. Doba hospitalizace, doba podávání opioidních analgetik a rychlost navrácení k plnému perorálnímu příjmu byly signifikantně kratší ve skupině laparoskopických resekcí. Počet recidiv choroby v případě resekce pro malignity byl v obou skupinách srovnatelný, ačkoli ve skupině laparoskopických resekcí bylo vyšší riziko výskytu menšího bezpečného lemu zdravé jaterní tkáně [12].

Poslední metaanalýza z roku 2011 hodnotí studie publikované po roce 2000. V této analýze 11 klinických studií byla hodnocena i síla důkazu jednotlivých studií. Laparoskopický přístup vedl ke snížení perioperační krevní ztráty, kratší době hospitalizace a nižší pooperační morbiditě a letalitě. Onkologická radikalita nebyla analyzována. Při hodnocení statistické průkaznosti jednotlivých studií však autoři došli k závěru, že čtyři studie z 11 nemají dostatečnou statistickou sílu důkazu [13].

Dlouhodobé výsledky laparoskopických resekcí pro maligní onemocnění

Podobně jako v minulosti v případě laparoskopických resekcí tlustého střeva jsou i nyní nejvíce diskutovány dlouhodobé výsledky a onkologická radikalita laparoskopických resekcí jater pro malignity v porovnání s otevřenými výkony. Ve prospěch laparoskopických resekcí jater může být přínosem sama kratší doba rekonvalescence, hospitalizace, nižší spotřeba krevních transfuzí a konečně nižší pooperační morbidita [12]. Samotná rychlejší rekonvalescence, kratší doba hospitalizace a nižší výskyt pooperačních komplikací jsou jednoznačně spojeny s příznivějším průběhem léčby maligního onemocnění a nevedou k oddalování další adjuvatní léčby [14]. Na lepší prognóze nemocných se může podílet patrně i nižší aktivace systémové zánětové reakce organismu (SIRS) v průběhu laparoskopického výkonu [14]. Přínosem laparoskopické resekce jater pro malignity může být i poměrně malý výskyt pooperačních adhezí, který jsme i sami zaznamenali při reresekci pro recidivující metastatické postižení. To podle našeho názoru výrazněji zjednodušuje vlastní reresekční výkon. Ten může být podle některých autorů dokonce opět proveden laparoskopicky [15]. Podobné zkušenosti jsou udávány i v případě transplantace jater pro recidivující hepatocelulární karcinom (HCC) po laparoskopické resekci jater, kdy laparoskopická resekce jater patrně zjednodušuje následnou transplantaci jater v případě recidivy onemocnění. Laurent a kol. zhodnotili 24 ortotopických jaterních transplantací u 12 nemocných po otevřené resekci jater a 12 po laparoskopické resekci. Ve skupině nemocných po laparoskopické resekci bylo podstatně méně adhezí a transplantace byla technicky jednodušší, což dokládal i signifikantně kratší čas hepatektomie (2,5 vs. 4,5 hodiny), doba trvání celé transplantace (6,2 vs. 8,5 hodiny), celková krevní ztráta (1200 vs. 2300 ml) a nižší spotřeba krevní transfuze (3 vs. 6 TU) [16].

Naopak laparoskopické resekce jater pro malignity může znevýhodňovat několik aspektů. Zaprvé je to vlastní technická obtížnost celého výkonu, kdy je nutná dostatečná zkušenost v laparoskopickém operování a také v otevřené operativě jater s dokonalou znalostí anatomie jater. Vzhledem k tomu, že v průběhu laparoskopického výkonu chybí palpační vjem, je zásadním momentem také zvládnutí laparoskopické intraoperační ultrasonografie jater. Ke zvládnutí techniky laparoskopických resekcí jater je podle Vigana a kol. nutné provést dokonce až 60 laparoskopických resekčních výkonů [17]. Dalším potenciálním problémem laparoskopických resekcí, zejména pro metastázy kolorektálního karcinomu, mohou být adheze, které vznikly po předchozím výkonu na tlustém střevě a které mohou komplikovat vlastní resekční výkon. Nicméně Nguyen a kol. ve své sestavě prokázali, že 95 % operovaných mělo anamnézu předchozí kolorektální operace, která ale zásadním způsobem resekční výkon neovlivnila. Počet konverzí v této sestavě byl 3,7 % a nikdy nebyly důvodem pooperační adheze po předchozím výkonu [18].

Na rozdíl od laparoskopické kolorektální operativy pro malignity však dosud chybí kvalitní prospektivní randomizovaná studie, která by jasně prokázala, zda jsou laparoskopické jaterní resekce srovnatelné s otevřenými resekcemi z pohledu onkologické radikality. Provedení kvalitní prospektivní randomizované studie může být i v budoucnu patrně problematické, a proto by podle některých autorů mohlo být spíše přínosné vytvoření mezinárodního registru laparoskopických resekcí jater, které by mohlo pomoci k ujasnění pozice laparoskopických resekcí jater [19].

Vzhledem k tomu, že celosvětově nejčastější indikaci laparoskopické resekce jater pro maligní onemocnění představuje hepatocelulární karcinom (52 %) a jaterní metastázy kolorektálního karcinomu (35 %) [7], bude následující část věnována onkologickým výsledkům jednotlivých klinických studií týkajících se těchto dvou malignit.

Laparoskopické resekce jater pro hepatocelulární karcinom

Hepatocelulární karcinom (HCC) je v celosvětovém měřítku asi nejčastější indikací resekcí jater pro malignity. V přehledu 2804 laparoskopických resekcí jater představovala 52 % indikací pro jaterní malignity resekce pro HCC. Celkem šlo o 725 publikovaných laparoskopických výkonů [7]. Dosud bylo publikováno 17 klinických studií hodnotících dlouhodobé výsledky laparoskopické resekce jater pro HCC [4]. Největší sestavu publikoval Belli z Itálie. Šlo o srovnávací studii, kdy srovnal výsledky 54 laparoskopických resekcí s kontrolní skupinou 125 otevřených resekcí pro HCC v terénu jaterní cirhózy. Pooperační morbidita byla statisticky signifikantně nižší ve skupině laparoskopických resekcí (19 vs. 39 %), v obou skupinách byla srovnatelná letalita a zejména 3leté přežití (67 vs. 62 %) a 3leté přežití bez známek choroby (52 vs. 59 %) [20]. Tato studie je přínosná zejména v tom, že ukazuje jasný přínos laparoskopických resekcí jater ve smyslu zlepšení krátkodobých výsledků při zachování onkologické radikality. Výsledky 3letého přežívání jsou srovnatelné i s jinými studiemi, které publikovaly výsledky laparoskopických resekcí jater pro HCC, kde se 3leté celkové přežití pohybuje kolem 60–93 % a 3leté přežití bez známek choroby mezi 52–64 % [4]. Tyto výsledky jsou plně srovnatelné s otevřenými resekcemi. Zhou provedl metaanalýzu 10 nerandomizovaných studií. Ve prospěch laparoskopické resekce svědčila nižší peroperační krevní ztráta, nižší spotřeba krevní transfuze, kratší doba hospitalizace a nižší morbidita. Onkologické výsledky laparoskopických i otevřených resekcí byly srovnatelné [21].

Laparoskopické resekce jater pro metastatický kolorektální karcinom

Podobně jako v případě HCC stoupá i počet publikovaných sestav laparoskopických resekcí pro jaterní metastázy kolorektálního karcinomu. 35 % laparoskopických výkonů pro malignity v přehledu 2804 laparoskopických resekcí bylo provedeno právě pro metastázy kolorektálního karcinomu [7]. Výsledky dosud publikovaných studií jsou i v případě metastatického kolorektálního karcinomu velmi optimistické. Nguyen a kol. publikovali multicentrickou mezinárodní studii 109 laparoskopických resekcí jater pro metastázy kolorektálního karcinomu. Radikálního výkonu bylo dosaženo u 95 % resekcí. Celkové 5leté přežití ve skupině bylo 50%, 5leté přežití bez známek choroby bylo 43%. Ostatní dosud publikované studie udávají podobné výsledky, 5leté celkové přežití 46–64 % [7]. To je srovnatelné s výsledky velkých sestav otevřených jaterních resekcí, kde se 5leté přežití pohybuje v intervalu 37–50 % [22, 23, 24]. Castaing a kol. prospektivně srovnali laparoskopické a otevřené resekce jater pro metastázy kolorektálního karcinomu [25]. Na rozdíl od ostatních studií jako jediná nepoužívá ke srovnání s výsledky otevřených resekcí kontrolní historickou skupinu. Jde o data ze dvou specializovaných francouzských center. Celkem bylo do každého ramene zařazeno 60 resekcí. Alokace nemocných však neprobíhala na základě randomizace. Laparoskopické resekce jater byly z onkologického hlediska srovnatelné s otevřenými výkony. V obou skupinách bylo srovnatelné 1, 3 a 5leté přežití a přežití bez známek choroby. Ve skupině laparoskopických výkonů bylo častěji dosaženo radikálního výkonu (87 vs. 72 %). Problémem studie může být fakt, že zatímco otevřené výkony prováděla celá řada chirurgů ve velkém hepatobiliárním centru Paula Brousse v Paříži, laparoskopické resekce jater byly provedeny pouze jedním operatérem, kterým byl profesor Brice Gayet. Jde o jednoho ze světově nejzkušenějších chirurgů v oblasti laparoskopických resekcí jater. Otázkou tedy zůstává, jestli by bylo možné dosáhnout podobných výsledků i na jiných pracovištích. Nicméně studie prokázala, že u vybrané skupiny nemocných operovaných ve specializovaném centru mohou být dlouhodobé výsledky laparoskopických resekcí srovnatelné [25].

Podle některých autorů mohou být výsledky laparoskopických resekcí jater do jisté míry ovlivněny výraznou selekcí pacientů k vlastnímu laparoskopickému přístupu [26]. V Castaingově studii byly ve skupině laparoskopicky provedených resekcí více zastoupeny neanatomické resekce, zatímco ve skupině otevřených výkonů bylo více kombinovaných a anatomických výkonů. Také byla odlišná velikost metastáz 30 Ī 16 mm v laparoskopické skupině vs. 41 Ī 31 mm ve skupině otevřených výkonů [25]. To může dokazovat fakt, že otevřeně byli operováni nemocní s mnohem závažnějším metastatickým postižením. Podobné závěry lze učinit i z nedávno publikované metaanalýzy hodnotící výsledky laparoskopických a otevřených resekcí jater pro HCC. Hodnoceno bylo 10 klinických studií s 244 laparoskopickými (39 %) a 383 otevřenými (61 %) resekcemi jater. Onkologické výsledky byly v obou skupinách srovnatelné, nicméně velikosti tumorů byly v průměru od 2,5 do 4,3 cm ve skupině laparoskopických výkonů a 2,5 až 6,0 cm ve skupině otevřených resekcí [27]. K poměrně zajímavým výsledkům došli Welsh a kol., kteří hodnotili prospektivně sebrané krátkodobé a dlouhodobé výsledky u nemocných, kteří podstoupili resekci jater pro metastázy kolorektálního karcinomu. Ze skupiny 1152 resekcí byla selektována skupina 266 nemocných, kteří by byli potenciálními kandidáty pro laparoskopickou resekci jater. Tato skupina byla porovnána s ostatními otevřenými resekcemi, kde byl statisticky významnější počet metastáz a jejich velikost. Operační čas byl signifikantně kratší a peroperační krevní ztráta byla nižší ve skupině vhodné k laparoskopické resekci. V obou skupinách nebyl statisticky významný rozdíl v době hospitalizace, morbiditě a letalitě. U nemocných ve skupině nevhodné k laparoskopickému výkonu byl vyšší výskyt R1 resekcí (14,9 vs. 4,5 %) a nižší 5leté přežívání (37,8 vs. 44,2 %) [28].

Vlastní sestava operovaných

V Hradci Králové byla první laparoskopická resekce jater, levostranná lobektomie, provedena v roce 2006. Maximum operačních výkonů bylo provedeno v letech 2009 až 2010. Se získáním dalších zkušeností ve fázi transekce jaterního parenchymu a zejména ve fázi disekce v hepatoduodenálním ligamentu a retrohepatálním úseku dolní duté žíly začaly být prováděny i složitější výkony, jako jsou levostranné, pravostranné hemihepatektomie nebo rozšířené hemihepatektomie. Naše pilotní zkušenosti ukázaly, že laparoskopická resekce jater je proveditelná a vcelku bezpečná technika, nicméně vyžaduje velké zkušenosti s pokročilou laparoskopickou technikou a otevřenou jaterní chirurgií. Zahájení programu nebylo jednoduché a bylo doprovázeno zejména zvýšeným rizikem poranění žlučových cest v jaterním hilu a zvýšeným rizikem peroperačního krvácení [6]. Jednotlivé výkony jsou shrnuty v Tab. 2.

Tab. 2. Přehled spektra indikací a výkonů u skupiny laparoskopických resekcí jater pro maligní onemocnění na chirurgické klinice FN Hradec Králové.
Přehled spektra indikací a výkonů u skupiny laparoskopických resekcí jater pro maligní onemocnění na chirurgické klinice FN Hradec Králové.

Průměrná peroperační krevní ztráta činila 490 ml (20–2300 ml). Maximální krevní ztráta představovala 2300 ml v průběhu první laparoskopicky dokončené pravostranné hemihepatektomie. Tato ztráta byla peroperačně hrazena 2 jednotkami erytrocytární masy. U dalších 2 pacientů po pravostranné hemihepatektomii byly pooperačně podány erytrocytární jednotky a plazma pro pokles v krevním obraze při protrahované hemoragické sekreci z břišního drénu při přechodné koagulopatii způsobené přechodným jaterním selháváním. Celkem 27 pacientům z 30 (90 %) nebyla podána žádná krevní transfuze.

Ve 25 případech byly operační výkony hodnoceny jako R0 resekce, u dalších 2 pacientů šlo o resekce s bezpečnostním lemem zdravé tkáně menším než 1 cm, kdy byla resekční linie doošetřena pomocí radiofrekvenční ablace laparoskopickým Habibovým nožem. U jedné nemocné po resekci VI. a VII. segmentu byla provedena časně reresekce s posunutím resekční linie vzhledem k prokázanému mikroskopicky pozitivnímu okraji. U jednoho nemocného šlo o kombinovaný bilobární výkon, kdy levostranná hemihepatektomie byla kombinována s RFA metastázami pravého laloku.

30denní letalita laparoskopických výkonů byla nulová, u 10 pacientů (33 %) bylo zaznamenáno celkem 11 komplikací. Jen u tří nemocných (11 %) šlo o komplikaci vyžadující reintervenci v podobě reoperace nebo ERCP.

Vzhledem k tomu, že jde o velmi nehomogenní skupinu jaterních malignit a většina výkonů byla provedena v roce 2009 a 2010, není v současnosti možné adekvátně zhodnotit dlouhodobé výsledky léčby nádorových onemocnění ve smyslu dlouhodobého přežití bez známek choroby a celkového přežití nemocných.

Závěr

Laparoskopická resekce jater byla v současnosti celosvětově provedena u více než 3000 nemocných. Existující data ukazují, že tyto operace mohou být provedeny bezpečně u vybrané skupiny nemocných. Přínos představuje především nižší peroperační krevní ztráta, kratší rekonvalescence a doba pobytu se zachováním srovnatelné nebo dokonce nižší morbidity a letality v porovnání s otevřenými resekcemi jater. Také dlouhodobé výsledky laparoskopických resekcí jater pro maligní onemocnění jsou na základě dosud publikovaných výsledků srovnatelné s otevřenými resekčními výkony. Je nutné si ale uvědomit, že jde o vybranou skupinu nemocných operovaných ve specializovaných centrech s bohatými zkušenostmi v laparoskopické operativě a v otevřené jaterní chirurgii.

MUDr. Zdeněk Šubrt, Ph.D.

Pálenecká 726/20c

503 11, Hradec Králové

e-mail: subrt@email.cz


Zdroje

1. Lee KF, Cheung YS, Chong CN, et al. Laparoscopic versus open hepatectomy for liver tumours: a case control study. Hong Kong Med J 2007;13:442–448.

2. Gigot JF, Glineur D, Santiago Azagra J, et al. Laparoscopic liver resection for malignant liver tumors: preliminary results of a multicenter European study. Ann Surg 2002;236:90–97.

3. Huscher CG, Lirici MM, Chiodini S. Laparoscopic liver resections. Sem Lap Surg 1998;5:204–210.

4. Nguyen, KT, Geller, DA. Laparoscopic liver resection-current update. Surg Clin North Am 2010;90:749–760.

5. Sugimoto M, Tanaka K, Matsuoka Y, et al. Da Vinci robotic single-incision cholecystektomy and hepatectomy using single-channel GelPort access. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2011;18: 493–498.

6. Šubrt Z, Ferko A, Jon B, et al. Laparoskopické resekce jater. Úspěchy a nezdary spojené se zavedením techniky – soubor kazuistik. Rozhl Chir 2009;88:509–513.

7. Nguyen KT, Gamblin TC, Geller DA. World review of laparoscopic liver resection-2,804 patients. Ann Surg 2009;250: 831–841.

8. Simillis C, Constantinides VA, Tekkis PP, et al. Laparoscopic versus open hepatic resections for benign and malignant neoplasms-a meta-analysis. Surgery 2007;141:203–211.

9. Topal B, Fieuws S, Aerts R, et al. Laparoscopic versus open liver resection of hepatic neoplasms: comparative analysis of short-term results. Surg Endosc 2008;22:2208–2213.

10. Mala T, Edwin B, Rosseland AR, et al. Laparoscopic liver resection: experience of 53 procedures at a single center. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2005;12:298–303.

11. Koffron AJ, Auffenberg G, Kung R, et al. Evaluation of 300 minimally invasive liver resections at a single institution: less is more. Ann Surg 2007;246:385–392.

12. Croome KP, Yamashita MH. Laparoscopic vs open hepatic resection for benign and malignant tumors: An updated meta-analysis. Arch Surg 2010;145:1109–1118.

13. Mizuguchi T, Kawamoto M, Meguro M, et al. Laparoscopic hepatectomy: A systematic review, meta-analysis, and power analysis. Surg Today 2011;41:39–47.

14. Nguyen KT, Geller DA. Outcomes of laparoscopic hepatic for colorectal cancer metastase. J Surg Oncol 2010;102:975–977.

15. Kazarayan AM, Marangos IP, RŅsok BI, et al. Laparoscopic resection of colorectal liver metastases. Surgical and long-term oncologic outcome. Ann Surg 2010;252:1005–1012.

16. Laurent A, Tayar C, Andreoletti M, et al. Laparoscopic liver resection facilitates salvage liver transplantation for hepatocellular carcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009;16:310–314.

17. Vigano L, Laurent A, Tayar C, et al. The learning curve in laparoscopic liver resection: Improved feasibility and reproducibility. Ann Surg 2009;250:998–1009.

18. Nguyen KT, Laurent A, Dagher I, et al. Minimally Invasive Liver Resection for Metastatic Colorectal Cancer. A multi-institutional, internationa report of safety, feasibility, and early outcomes. Ann Surg 2009;250:842–848.

19. Buell JF, Cherqui D, Geller DA, et al. The international position on laparoscopic liver surgery: The Louisville Statement, 2008. Ann Surg 2009;250:825–830.

20. Belli G, Limongelli P, Fantini C, et al. Laparoscopic and open treatment of hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis. Br J Surg 2009;96:1041–1048.

21. Zhou YM, Shao WY, Zhao YF, et al. Meta-Analysis of Laparoscopic Versus Open Resection for Hepatocellular Carcinoma. Dig Dis Sci 2011;56:1937–1943.

22. Ito H, Are C, Gonen M, et al. Effect of postoperative morbidity on long-term survival after hepatic resection for metastatic colorectal cancer. Ann Surg 2008;247:994–1002.

23. Zacharias T, Jaeck D, Oussoultzoglou E, et al. First and repeat resection of colorectal liver metastases in elderly patients. Ann Surg 2004;240:858–865.

24. Zakaria S, Donohue JH, Que FG, et al. Hepatic resection for colorectal metastases: value for risk scoring systems? Ann Surg 2007;246:183–191.

25. Castaing D, Vibert E, Ricca L, et al. Oncologic results of laparoscopic versus open hepatectomy for colorectal liver metastases in two specialized centers. Ann Surg 2009;250:849–855.

26. Schrinevas KR, Tsung A, Geller DA. Laparoscopic liver resection. World J Surg 2011;35:1478–1486.

27. Li N, Wu YR, Wu B, et al. Surgical and oncologic outcomes following laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma: A meta-analysis. Hepatol Res 2011; v tisku.

28. Welsh FK, Tekkis PP, John TG, et al. Open liver resection for colorectal metastases: better short- and long-term outcomes in patients potentially suitable for laparoscopic liver resection. HPB (Oxford) 2010;12:188–194.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 2

2012 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se