#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Onkologické aspekty laparoskopických resekcí jater


Autoři: Z. Šubrt;  A. Ferko;  F. Čečka;  B. Jon
Působiště autorů: Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové a Lékařské fakulty UK v Hradci Králové přednosta kliniky: Prof. MUDr. Alexander Ferko, CSc. 1;  Katedra válečné chirurgie, Fakulta vojenského zdravotnictví, Univerzita Obrany Brno, vedoucí katedry: Doc. MUDr. Leo Klein, CSc. 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2012, roč. 91, č. 2, s. 105-109.
Kategorie: Postgraduální vzdělávání

Úvod

V roce 1992 publikoval zprávu o první neanatomické resekci jater Gagner [1] a o 4 roky později pak byla provedena první anatomická resekce jater, levostranná lobektomie [2]. První sestavu velkých laparoskopických resekcí jater publikoval Huscher v roce 1998. Jednalo se o skupinu 38 laparoskopických resekcí včetně 10 levostranných hemihepatektomií, 1 rozšířené levostranné hemihepatektomie, 5 pravostranných hemihepatektomií a 1 rozšířené pravostranné hemihepatektomie. Krátkodobé výsledky včetně pooperační morbidity a letality byly tehdy srovnatelné s otevřenou chirurgií jater [3]. S rozvojem laparoskopického operování bylo dosud publikováno přes 3000 laparoskopických resekcí jater v asi 127 publikacích [4]. Dosud byla publikována technika čistě laparoskopické, rukou asistované, robotické resekce jater. Dokonce jsou publikovány první zkušenosti se Single Incision Laparoscopic Surgery (SILS) hepatektomií [5, 6]. V současnosti nejsou jasně definována indikační kritéria laparoskopických resekcí jater. Ty jsou v současnosti prováděny jak z indikací benigních, tak maligních tumorů. V sestavě 2804 publikovaných laparoskopických resekcí jater bylo 45 % pro benigní onemocnění a 50 % pro malignity [7]. Možná indikační kritéria laparoskopických resekcí a možné kontraindikace jsou uvedena v Tab. 1.

Tab. 1. Indikace a kontraindikace laparoskopických resekcí jater. Upraveno podle Nguyen et al. [7].
Indikace a kontraindikace laparoskopických resekcí jater. Upraveno podle Nguyen et al. [7].

Časné výsledky laparoskopických resekcí jater

Laparoskopické resekce jater jsou podle dosud publikovaných literárních údajů spojeny s rychlejší rekonvalescencí, kratší dobou hospitalizace a konečně i s nižším výskytem pooperační morbidity a letality [8, 9]. Celá řada srovnávacích studií prokazuje pooperační morbiditu laparoskopických resekcí od 22 do 35 % [2, 9]. Nicméně přes celou řadu dosud publikovaných klinických studií srovnávajících otevřené i laparoskopické resekce jater však nebyla dosud publikována studie obsahující významnější počty pacientů [9, 10]. Pouze 3 srovnávací studie hodnotí skupiny o větším počtu než 100 pacientů a tyto udávají pooperační morbiditu laparoskopických resekcí mezi 5,5–9,3 % [10, 11].

Nedávno publikovaná metaanalýza z roku 2010 zahrnovala 26 publikací s celkovým počtem 871 laparoskopických resekcí a 1019 otevřených resekcí. Ve skupině laparoskopických resekcí jater byla nižší peroperační krevní ztráta a nižší výskyt pooperačních komplikací. Doba hospitalizace, doba podávání opioidních analgetik a rychlost navrácení k plnému perorálnímu příjmu byly signifikantně kratší ve skupině laparoskopických resekcí. Počet recidiv choroby v případě resekce pro malignity byl v obou skupinách srovnatelný, ačkoli ve skupině laparoskopických resekcí bylo vyšší riziko výskytu menšího bezpečného lemu zdravé jaterní tkáně [12].

Poslední metaanalýza z roku 2011 hodnotí studie publikované po roce 2000. V této analýze 11 klinických studií byla hodnocena i síla důkazu jednotlivých studií. Laparoskopický přístup vedl ke snížení perioperační krevní ztráty, kratší době hospitalizace a nižší pooperační morbiditě a letalitě. Onkologická radikalita nebyla analyzována. Při hodnocení statistické průkaznosti jednotlivých studií však autoři došli k závěru, že čtyři studie z 11 nemají dostatečnou statistickou sílu důkazu [13].

Dlouhodobé výsledky laparoskopických resekcí pro maligní onemocnění

Podobně jako v minulosti v případě laparoskopických resekcí tlustého střeva jsou i nyní nejvíce diskutovány dlouhodobé výsledky a onkologická radikalita laparoskopických resekcí jater pro malignity v porovnání s otevřenými výkony. Ve prospěch laparoskopických resekcí jater může být přínosem sama kratší doba rekonvalescence, hospitalizace, nižší spotřeba krevních transfuzí a konečně nižší pooperační morbidita [12]. Samotná rychlejší rekonvalescence, kratší doba hospitalizace a nižší výskyt pooperačních komplikací jsou jednoznačně spojeny s příznivějším průběhem léčby maligního onemocnění a nevedou k oddalování další adjuvatní léčby [14]. Na lepší prognóze nemocných se může podílet patrně i nižší aktivace systémové zánětové reakce organismu (SIRS) v průběhu laparoskopického výkonu [14]. Přínosem laparoskopické resekce jater pro malignity může být i poměrně malý výskyt pooperačních adhezí, který jsme i sami zaznamenali při reresekci pro recidivující metastatické postižení. To podle našeho názoru výrazněji zjednodušuje vlastní reresekční výkon. Ten může být podle některých autorů dokonce opět proveden laparoskopicky [15]. Podobné zkušenosti jsou udávány i v případě transplantace jater pro recidivující hepatocelulární karcinom (HCC) po laparoskopické resekci jater, kdy laparoskopická resekce jater patrně zjednodušuje následnou transplantaci jater v případě recidivy onemocnění. Laurent a kol. zhodnotili 24 ortotopických jaterních transplantací u 12 nemocných po otevřené resekci jater a 12 po laparoskopické resekci. Ve skupině nemocných po laparoskopické resekci bylo podstatně méně adhezí a transplantace byla technicky jednodušší, což dokládal i signifikantně kratší čas hepatektomie (2,5 vs. 4,5 hodiny), doba trvání celé transplantace (6,2 vs. 8,5 hodiny), celková krevní ztráta (1200 vs. 2300 ml) a nižší spotřeba krevní transfuze (3 vs. 6 TU) [16].

Naopak laparoskopické resekce jater pro malignity může znevýhodňovat několik aspektů. Zaprvé je to vlastní technická obtížnost celého výkonu, kdy je nutná dostatečná zkušenost v laparoskopickém operování a také v otevřené operativě jater s dokonalou znalostí anatomie jater. Vzhledem k tomu, že v průběhu laparoskopického výkonu chybí palpační vjem, je zásadním momentem také zvládnutí laparoskopické intraoperační ultrasonografie jater. Ke zvládnutí techniky laparoskopických resekcí jater je podle Vigana a kol. nutné provést dokonce až 60 laparoskopických resekčních výkonů [17]. Dalším potenciálním problémem laparoskopických resekcí, zejména pro metastázy kolorektálního karcinomu, mohou být adheze, které vznikly po předchozím výkonu na tlustém střevě a které mohou komplikovat vlastní resekční výkon. Nicméně Nguyen a kol. ve své sestavě prokázali, že 95 % operovaných mělo anamnézu předchozí kolorektální operace, která ale zásadním způsobem resekční výkon neovlivnila. Počet konverzí v této sestavě byl 3,7 % a nikdy nebyly důvodem pooperační adheze po předchozím výkonu [18].

Na rozdíl od laparoskopické kolorektální operativy pro malignity však dosud chybí kvalitní prospektivní randomizovaná studie, která by jasně prokázala, zda jsou laparoskopické jaterní resekce srovnatelné s otevřenými resekcemi z pohledu onkologické radikality. Provedení kvalitní prospektivní randomizované studie může být i v budoucnu patrně problematické, a proto by podle některých autorů mohlo být spíše přínosné vytvoření mezinárodního registru laparoskopických resekcí jater, které by mohlo pomoci k ujasnění pozice laparoskopických resekcí jater [19].

Vzhledem k tomu, že celosvětově nejčastější indikaci laparoskopické resekce jater pro maligní onemocnění představuje hepatocelulární karcinom (52 %) a jaterní metastázy kolorektálního karcinomu (35 %) [7], bude následující část věnována onkologickým výsledkům jednotlivých klinických studií týkajících se těchto dvou malignit.

Laparoskopické resekce jater pro hepatocelulární karcinom

Hepatocelulární karcinom (HCC) je v celosvětovém měřítku asi nejčastější indikací resekcí jater pro malignity. V přehledu 2804 laparoskopických resekcí jater představovala 52 % indikací pro jaterní malignity resekce pro HCC. Celkem šlo o 725 publikovaných laparoskopických výkonů [7]. Dosud bylo publikováno 17 klinických studií hodnotících dlouhodobé výsledky laparoskopické resekce jater pro HCC [4]. Největší sestavu publikoval Belli z Itálie. Šlo o srovnávací studii, kdy srovnal výsledky 54 laparoskopických resekcí s kontrolní skupinou 125 otevřených resekcí pro HCC v terénu jaterní cirhózy. Pooperační morbidita byla statisticky signifikantně nižší ve skupině laparoskopických resekcí (19 vs. 39 %), v obou skupinách byla srovnatelná letalita a zejména 3leté přežití (67 vs. 62 %) a 3leté přežití bez známek choroby (52 vs. 59 %) [20]. Tato studie je přínosná zejména v tom, že ukazuje jasný přínos laparoskopických resekcí jater ve smyslu zlepšení krátkodobých výsledků při zachování onkologické radikality. Výsledky 3letého přežívání jsou srovnatelné i s jinými studiemi, které publikovaly výsledky laparoskopických resekcí jater pro HCC, kde se 3leté celkové přežití pohybuje kolem 60–93 % a 3leté přežití bez známek choroby mezi 52–64 % [4]. Tyto výsledky jsou plně srovnatelné s otevřenými resekcemi. Zhou provedl metaanalýzu 10 nerandomizovaných studií. Ve prospěch laparoskopické resekce svědčila nižší peroperační krevní ztráta, nižší spotřeba krevní transfuze, kratší doba hospitalizace a nižší morbidita. Onkologické výsledky laparoskopických i otevřených resekcí byly srovnatelné [21].

Laparoskopické resekce jater pro metastatický kolorektální karcinom

Podobně jako v případě HCC stoupá i počet publikovaných sestav laparoskopických resekcí pro jaterní metastázy kolorektálního karcinomu. 35 % laparoskopických výkonů pro malignity v přehledu 2804 laparoskopických resekcí bylo provedeno právě pro metastázy kolorektálního karcinomu [7]. Výsledky dosud publikovaných studií jsou i v případě metastatického kolorektálního karcinomu velmi optimistické. Nguyen a kol. publikovali multicentrickou mezinárodní studii 109 laparoskopických resekcí jater pro metastázy kolorektálního karcinomu. Radikálního výkonu bylo dosaženo u 95 % resekcí. Celkové 5leté přežití ve skupině bylo 50%, 5leté přežití bez známek choroby bylo 43%. Ostatní dosud publikované studie udávají podobné výsledky, 5leté celkové přežití 46–64 % [7]. To je srovnatelné s výsledky velkých sestav otevřených jaterních resekcí, kde se 5leté přežití pohybuje v intervalu 37–50 % [22, 23, 24]. Castaing a kol. prospektivně srovnali laparoskopické a otevřené resekce jater pro metastázy kolorektálního karcinomu [25]. Na rozdíl od ostatních studií jako jediná nepoužívá ke srovnání s výsledky otevřených resekcí kontrolní historickou skupinu. Jde o data ze dvou specializovaných francouzských center. Celkem bylo do každého ramene zařazeno 60 resekcí. Alokace nemocných však neprobíhala na základě randomizace. Laparoskopické resekce jater byly z onkologického hlediska srovnatelné s otevřenými výkony. V obou skupinách bylo srovnatelné 1, 3 a 5leté přežití a přežití bez známek choroby. Ve skupině laparoskopických výkonů bylo častěji dosaženo radikálního výkonu (87 vs. 72 %). Problémem studie může být fakt, že zatímco otevřené výkony prováděla celá řada chirurgů ve velkém hepatobiliárním centru Paula Brousse v Paříži, laparoskopické resekce jater byly provedeny pouze jedním operatérem, kterým byl profesor Brice Gayet. Jde o jednoho ze světově nejzkušenějších chirurgů v oblasti laparoskopických resekcí jater. Otázkou tedy zůstává, jestli by bylo možné dosáhnout podobných výsledků i na jiných pracovištích. Nicméně studie prokázala, že u vybrané skupiny nemocných operovaných ve specializovaném centru mohou být dlouhodobé výsledky laparoskopických resekcí srovnatelné [25].

Podle některých autorů mohou být výsledky laparoskopických resekcí jater do jisté míry ovlivněny výraznou selekcí pacientů k vlastnímu laparoskopickému přístupu [26]. V Castaingově studii byly ve skupině laparoskopicky provedených resekcí více zastoupeny neanatomické resekce, zatímco ve skupině otevřených výkonů bylo více kombinovaných a anatomických výkonů. Také byla odlišná velikost metastáz 30 Ī 16 mm v laparoskopické skupině vs. 41 Ī 31 mm ve skupině otevřených výkonů [25]. To může dokazovat fakt, že otevřeně byli operováni nemocní s mnohem závažnějším metastatickým postižením. Podobné závěry lze učinit i z nedávno publikované metaanalýzy hodnotící výsledky laparoskopických a otevřených resekcí jater pro HCC. Hodnoceno bylo 10 klinických studií s 244 laparoskopickými (39 %) a 383 otevřenými (61 %) resekcemi jater. Onkologické výsledky byly v obou skupinách srovnatelné, nicméně velikosti tumorů byly v průměru od 2,5 do 4,3 cm ve skupině laparoskopických výkonů a 2,5 až 6,0 cm ve skupině otevřených resekcí [27]. K poměrně zajímavým výsledkům došli Welsh a kol., kteří hodnotili prospektivně sebrané krátkodobé a dlouhodobé výsledky u nemocných, kteří podstoupili resekci jater pro metastázy kolorektálního karcinomu. Ze skupiny 1152 resekcí byla selektována skupina 266 nemocných, kteří by byli potenciálními kandidáty pro laparoskopickou resekci jater. Tato skupina byla porovnána s ostatními otevřenými resekcemi, kde byl statisticky významnější počet metastáz a jejich velikost. Operační čas byl signifikantně kratší a peroperační krevní ztráta byla nižší ve skupině vhodné k laparoskopické resekci. V obou skupinách nebyl statisticky významný rozdíl v době hospitalizace, morbiditě a letalitě. U nemocných ve skupině nevhodné k laparoskopickému výkonu byl vyšší výskyt R1 resekcí (14,9 vs. 4,5 %) a nižší 5leté přežívání (37,8 vs. 44,2 %) [28].

Vlastní sestava operovaných

V Hradci Králové byla první laparoskopická resekce jater, levostranná lobektomie, provedena v roce 2006. Maximum operačních výkonů bylo provedeno v letech 2009 až 2010. Se získáním dalších zkušeností ve fázi transekce jaterního parenchymu a zejména ve fázi disekce v hepatoduodenálním ligamentu a retrohepatálním úseku dolní duté žíly začaly být prováděny i složitější výkony, jako jsou levostranné, pravostranné hemihepatektomie nebo rozšířené hemihepatektomie. Naše pilotní zkušenosti ukázaly, že laparoskopická resekce jater je proveditelná a vcelku bezpečná technika, nicméně vyžaduje velké zkušenosti s pokročilou laparoskopickou technikou a otevřenou jaterní chirurgií. Zahájení programu nebylo jednoduché a bylo doprovázeno zejména zvýšeným rizikem poranění žlučových cest v jaterním hilu a zvýšeným rizikem peroperačního krvácení [6]. Jednotlivé výkony jsou shrnuty v Tab. 2.

Tab. 2. Přehled spektra indikací a výkonů u skupiny laparoskopických resekcí jater pro maligní onemocnění na chirurgické klinice FN Hradec Králové.
Přehled spektra indikací a výkonů u skupiny laparoskopických resekcí jater pro maligní onemocnění na chirurgické klinice FN Hradec Králové.

Průměrná peroperační krevní ztráta činila 490 ml (20–2300 ml). Maximální krevní ztráta představovala 2300 ml v průběhu první laparoskopicky dokončené pravostranné hemihepatektomie. Tato ztráta byla peroperačně hrazena 2 jednotkami erytrocytární masy. U dalších 2 pacientů po pravostranné hemihepatektomii byly pooperačně podány erytrocytární jednotky a plazma pro pokles v krevním obraze při protrahované hemoragické sekreci z břišního drénu při přechodné koagulopatii způsobené přechodným jaterním selháváním. Celkem 27 pacientům z 30 (90 %) nebyla podána žádná krevní transfuze.

Ve 25 případech byly operační výkony hodnoceny jako R0 resekce, u dalších 2 pacientů šlo o resekce s bezpečnostním lemem zdravé tkáně menším než 1 cm, kdy byla resekční linie doošetřena pomocí radiofrekvenční ablace laparoskopickým Habibovým nožem. U jedné nemocné po resekci VI. a VII. segmentu byla provedena časně reresekce s posunutím resekční linie vzhledem k prokázanému mikroskopicky pozitivnímu okraji. U jednoho nemocného šlo o kombinovaný bilobární výkon, kdy levostranná hemihepatektomie byla kombinována s RFA metastázami pravého laloku.

30denní letalita laparoskopických výkonů byla nulová, u 10 pacientů (33 %) bylo zaznamenáno celkem 11 komplikací. Jen u tří nemocných (11 %) šlo o komplikaci vyžadující reintervenci v podobě reoperace nebo ERCP.

Vzhledem k tomu, že jde o velmi nehomogenní skupinu jaterních malignit a většina výkonů byla provedena v roce 2009 a 2010, není v současnosti možné adekvátně zhodnotit dlouhodobé výsledky léčby nádorových onemocnění ve smyslu dlouhodobého přežití bez známek choroby a celkového přežití nemocných.

Závěr

Laparoskopická resekce jater byla v současnosti celosvětově provedena u více než 3000 nemocných. Existující data ukazují, že tyto operace mohou být provedeny bezpečně u vybrané skupiny nemocných. Přínos představuje především nižší peroperační krevní ztráta, kratší rekonvalescence a doba pobytu se zachováním srovnatelné nebo dokonce nižší morbidity a letality v porovnání s otevřenými resekcemi jater. Také dlouhodobé výsledky laparoskopických resekcí jater pro maligní onemocnění jsou na základě dosud publikovaných výsledků srovnatelné s otevřenými resekčními výkony. Je nutné si ale uvědomit, že jde o vybranou skupinu nemocných operovaných ve specializovaných centrech s bohatými zkušenostmi v laparoskopické operativě a v otevřené jaterní chirurgii.

MUDr. Zdeněk Šubrt, Ph.D.

Pálenecká 726/20c

503 11, Hradec Králové

e-mail: subrt@email.cz


Zdroje

1. Lee KF, Cheung YS, Chong CN, et al. Laparoscopic versus open hepatectomy for liver tumours: a case control study. Hong Kong Med J 2007;13 : 442–448.

2. Gigot JF, Glineur D, Santiago Azagra J, et al. Laparoscopic liver resection for malignant liver tumors: preliminary results of a multicenter European study. Ann Surg 2002;236 : 90–97.

3. Huscher CG, Lirici MM, Chiodini S. Laparoscopic liver resections. Sem Lap Surg 1998;5 : 204–210.

4. Nguyen, KT, Geller, DA. Laparoscopic liver resection-current update. Surg Clin North Am 2010;90 : 749–760.

5. Sugimoto M, Tanaka K, Matsuoka Y, et al. Da Vinci robotic single-incision cholecystektomy and hepatectomy using single-channel GelPort access. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2011;18 : 493–498.

6. Šubrt Z, Ferko A, Jon B, et al. Laparoskopické resekce jater. Úspěchy a nezdary spojené se zavedením techniky –⁠ soubor kazuistik. Rozhl Chir 2009;88 : 509–513.

7. Nguyen KT, Gamblin TC, Geller DA. World review of laparoscopic liver resection-2,804 patients. Ann Surg 2009;250 : 831–841.

8. Simillis C, Constantinides VA, Tekkis PP, et al. Laparoscopic versus open hepatic resections for benign and malignant neoplasms-a meta-analysis. Surgery 2007;141 : 203–211.

9. Topal B, Fieuws S, Aerts R, et al. Laparoscopic versus open liver resection of hepatic neoplasms: comparative analysis of short-term results. Surg Endosc 2008;22 : 2208–2213.

10. Mala T, Edwin B, Rosseland AR, et al. Laparoscopic liver resection: experience of 53 procedures at a single center. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2005;12 : 298–303.

11. Koffron AJ, Auffenberg G, Kung R, et al. Evaluation of 300 minimally invasive liver resections at a single institution: less is more. Ann Surg 2007;246 : 385–392.

12. Croome KP, Yamashita MH. Laparoscopic vs open hepatic resection for benign and malignant tumors: An updated meta-analysis. Arch Surg 2010;145 : 1109–1118.

13. Mizuguchi T, Kawamoto M, Meguro M, et al. Laparoscopic hepatectomy: A systematic review, meta-analysis, and power analysis. Surg Today 2011;41 : 39–47.

14. Nguyen KT, Geller DA. Outcomes of laparoscopic hepatic for colorectal cancer metastase. J Surg Oncol 2010;102 : 975–977.

15. Kazarayan AM, Marangos IP, RŅsok BI, et al. Laparoscopic resection of colorectal liver metastases. Surgical and long-term oncologic outcome. Ann Surg 2010;252 : 1005–1012.

16. Laurent A, Tayar C, Andreoletti M, et al. Laparoscopic liver resection facilitates salvage liver transplantation for hepatocellular carcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009;16 : 310–314.

17. Vigano L, Laurent A, Tayar C, et al. The learning curve in laparoscopic liver resection: Improved feasibility and reproducibility. Ann Surg 2009;250 : 998–1009.

18. Nguyen KT, Laurent A, Dagher I, et al. Minimally Invasive Liver Resection for Metastatic Colorectal Cancer. A multi-institutional, internationa report of safety, feasibility, and early outcomes. Ann Surg 2009;250 : 842–848.

19. Buell JF, Cherqui D, Geller DA, et al. The international position on laparoscopic liver surgery: The Louisville Statement, 2008. Ann Surg 2009;250 : 825–830.

20. Belli G, Limongelli P, Fantini C, et al. Laparoscopic and open treatment of hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis. Br J Surg 2009;96 : 1041–1048.

21. Zhou YM, Shao WY, Zhao YF, et al. Meta-Analysis of Laparoscopic Versus Open Resection for Hepatocellular Carcinoma. Dig Dis Sci 2011;56 : 1937–1943.

22. Ito H, Are C, Gonen M, et al. Effect of postoperative morbidity on long-term survival after hepatic resection for metastatic colorectal cancer. Ann Surg 2008;247 : 994–1002.

23. Zacharias T, Jaeck D, Oussoultzoglou E, et al. First and repeat resection of colorectal liver metastases in elderly patients. Ann Surg 2004;240 : 858–865.

24. Zakaria S, Donohue JH, Que FG, et al. Hepatic resection for colorectal metastases: value for risk scoring systems? Ann Surg 2007;246 : 183–191.

25. Castaing D, Vibert E, Ricca L, et al. Oncologic results of laparoscopic versus open hepatectomy for colorectal liver metastases in two specialized centers. Ann Surg 2009;250 : 849–855.

26. Schrinevas KR, Tsung A, Geller DA. Laparoscopic liver resection. World J Surg 2011;35 : 1478–1486.

27. Li N, Wu YR, Wu B, et al. Surgical and oncologic outcomes following laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma: A meta-analysis. Hepatol Res 2011; v tisku.

28. Welsh FK, Tekkis PP, John TG, et al. Open liver resection for colorectal metastases: better short -⁠ and long-term outcomes in patients potentially suitable for laparoscopic liver resection. HPB (Oxford) 2010;12 : 188–194.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 2

2012 Číslo 2
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

BONE ACADEMY 2025
nový kurz
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D, doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Hypertrofická kardiomyopatie: Moderní přístupy v diagnostice a léčbě
Autoři: doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D., MUDr. Anna Chaloupka, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#