Ošetření pahýlu pankreatu u laparoskopické levostranné resekce


Autoři: F. Čečka 1;  B. Jon 1;  Z. Šubrt 1,2;  A. Ferko 1
Působiště autorů: Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové a Lékařské fakulty UK v Hradci Králové přednosta kliniky: Prof. MUDr. Alexander Ferko, CSc. 1;  Katedra válečné chirurgie, Fakulta vojenského zdravotnictví, Univerzita Obrany Brno vedoucí katedry: Doc. MUDr. Leo Klein, CSc. 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2012, roč. 91, č. 2, s. 96-100.
Kategorie: Postgraduální vzdělávání

Úvod

Laparoskopický přístup k resekcím pankreatu je používán v současné době stále častěji. První zprávy o laparoskopických resekcích pankreatu byly publikovány v polovině 90. let [1–3], na přelomu tisíciletí se objevovaly soubory s větším počtem pacientů [4–6]. Ještě před 5 lety byl celkový počet publikovaných laparoskopických resekcí pankreatu na celém světě přibližně 300 výkonů [7, 8]. Až v posledních letech se tato metoda více rozšířila. Recentně byly publikovány práce zahrnující již více než sto laparoskopických resekcí pankreatu [9–12]. V České republice se objevila první publikace na toto téma v roce 2005 [13]. Naše skupina publikovala iniciální zkušenosti s laparoskopickou resekcí pankreatu v experimentu a klinické praxi [14]. Další zkušenosti popsala skupina autorů z Martina na Slovensku [15]. Cílem této práce je shrnout současné poznatky o laparoskopické levostranné resekci pankreatu, zejména o možnostech ošetření pahýlu pankreatu při laparoskopickém přístupu a vlivu techniky ošetření na vznik pankreatické píštěle.

Indikace laparoskopické resekce pankreatu

Přínos laparoskopické chirurgie je dán poměrem operačního traumatu břišní stěny při přístupu do dutiny břišní a traumatu výkonu v dutině břišní. Proto je levostranná resekce pankreatu rozšířenější než parciální duodenopankreatektomie [16, 17]. Nicméně i tak někteří autoři neuznávají laparoskopickou levostrannou resekci pankreatu jako metodu volby [18, 19].

Mezi hlavní indikace k laparoskopické levostranné resekci patří cystické a endokrinní nádory pankreatu [11, 20], chronická pankreatitida [21] a některá vrozená onemocnění [22]. Laparoskopický přístup k resekci pankreatu pro adenokarcinom neuznávají všichni autoři jako metodu volby [22, 23]. Obavy jsou z nedostatečné radikality resekce, zejména v oblasti dorzálního okraje nádoru [24] a také z neadekvátní lymfadenektomie [25]. Navíc metoda nesníží četnost pooperační pankreatické píštěle, která je závažnou komplikací a u malignit oddaluje adjuvantní onkologickou léčbu [26, 27]. Na našem pracovišti laparoskopickou resekci pankreatu pro primární adenokarcinom z těchto důvodů neprovádíme [14], stejně jako i v některých high-volume centrech [17, 24]. Nicméně už byly publikovány práce, které neprokázaly u laparoskopické resekce pankreatu horší přežití při srovnání s otevřeným přístupem [28].

Bylo publikováno několik klinických studií, které porovnávaly výsledky otevřené a laparoskopické resekce pankreatu [9, 10, 23–25, 29–38]. Studie publikované do roku 2009 byly zahrnuty do metaanalýzy [39], další souhrnná práce byla publikována v roce 2011 [26]. Metaanalýza, souhrnná práce i později publikované srovnávací studie mají podobné výsledky, ukázaly nižší krevní ztráty, kratší dobu hospitalizace, nižší bolesti pacientů v pooperačním období, rychlejší obnovu pasáže, rychlejší rekonvalescenci a lepší kosmetické výsledky u laparoskopického přístupu.

Možnosti ošetření pahýlu pankreatu

Podobně jako u otevřené resekce pankreatu jsou i u laparoskopického přístupu hledány nové způsoby, jak snížit výskyt pankreatické píštěle. V roce 2011 byla publikována rozsáhlá multicentrická randomizovaná studie, která porovnávala způsob ošetření pahýlu pankreatu u otevřené levostranné resekce. Do studie bylo zařazeno 450 pacientů z 21 významných evropských pracovišť, hodnoceno bylo 352 pacientů. Pacienti byli randomizováni do dvou skupin, v první skupině (n = 177) byl pankreas přerušen staplerem a dále neošetřován. Ve druhé skupině (n = 175) byl pankreas přerušen ostře skalpelem a pahýl pankreatu ošetřen manuální suturou. V testovaných skupinách nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl ve výskytu pankreatické píštěle (stapler 32 % a manuální 28 %; OR 0,84, 95 % CI 0,53–1,33; p = 0,56), morbiditě a pooperační letalitě [40].

V laparoskopickém přístupu k resekci pankreatu jsou k transekci pankreatu nejčastěji používány staplery, méně často je používán harmonický skalpel. Nicméně někteří autoři použití stapleru nepovažují za optimální techniku [22]. Při hledání nových technik se uplatňuje experiment na velkém laboratorním zvířeti jako vhodná metoda. Ostatně i laparoskopická resekce pankreatu byla nejprve provedena v experimentu na velkém laboratorním zvířeti [41].

Různé způsoby ošetření pahýlu pankreatu po levostranné resekci byly porovnávány v několika experimentálních studiích, nicméně v těchto studiích byl použit klasický otevřený přístup [14]. Laparoskopický přístup při testování různých způsobů ošetření pahýlu pankreatu v experimentu jsme publikovali v roce 2010 [42]. Deset experimentálních zvířat (prase domácí) jsme rozdělili do dvou skupin. V první skupině (zvířata 1–5) byl pankreas přerušován standardním způsobem, endoskopickým lineárním staplerem EndoGIA Universal (Covidien Autosuture, Norwalk, Connecticut, USA) s bílým vaskulárním nábojem 30 mm. Ve druhé skupině (zvířata 6–10) byl pankreas přerušován laparoskopickým nástrojem Ligasure (Ligasure Vessel Sealing System, Valleylab, Boulder, Colorado, USA). Následně byl pahýl pankreatu ošetřen aplikací syntetického lepidla Pleuraseal (Pleuraseal Lung Sealant System, Covidien, Mansfield, Massachusetts, USA). Po dvou týdnech jsme provedli revizi dutiny břišní v celkové anestezii a zhodnotili hojení pahýlu pankreatu. Mezi oběma způsoby jsme nezjistili významné rozdíly. Tyto poznatky a nabyté zkušenosti jsme využili při zavedení laparoskopické resekce pankreatu na našem pracovišti [14].

Ve světové literatuře bylo publikováno několik studií, které se věnují laparoskopické levostranné resekci slinivky. Výsledky větších studií, které zahrnovaly více než 30 pacientů, jsou shrnuty v tabulce 1 [9–12, 16, 17, 24, 29, 30, 32, 33, 38, 43, 44]. Pokusili jsme se analyzovat jednotlivé studie a porovnat různé způsoby ošetření pahýlu pankreatu. Nicméně, pouze v několika z nich byl podrobněji popsán přesný způsob transekce pankreatu a ošetření jeho pahýlu:

Tab. 1. Možné způsoby transekce parenchymu pankreatu při laparoskopické levostranné resekci pankreatu Uvedeny velké série s více než 30 pacienty.
Možné způsoby transekce parenchymu pankreatu při laparoskopické levostranné resekci pankreatu
Uvedeny velké série s více než 30 pacienty.
MC = multicentrická studie , NR = not reported (neudáno), ISGPF = definice pankreatické píštěle podle ISGPF [50] + soubory autorů Kim et al. a Song et al. se překrývají * soubory autorů Kooby et al., Weber et al. a Cho et al. se překrývají

Melotti použil lineární stapler u 55 pacientů. Nejprve používal náboj do stapleru s 3,5mm svorkami. Poté používal náboj s 4,5mm svorkami s lepšími výsledky, ale přímé porovnání chybí. U tří pacientů autoři použili bipolární nůžky s horšími výsledky, které ale blíže nespecifikovali [44].

Taylor používal různé techniky: stapler endoGIA 45x2,5 mm, harmonický skalpel. V některých případech byla resekční linie dále ošetřena fibrinovým lepidlem, suturou nebo omentoplastikou. Stapler měl lepší výsledky, ale ne signifikantně. Nejlepší výsledky měl kombinovaný způsob: stapler, sutura, fibrinové lepidlo a omentoplastika. Tuto techniku autoři použili u 5 pacientů a pooperační pankreatická píštěl se nevyvinula u žádného z nich [17].

Eom používal pouze staplery 48 nebo 35 mm s vaskulárním zásobníkem [31].

Vijan používal k transekci pankreatu harmonický skalpel nebo lineární stapler EndoGIA, bez specifikace velikosti svorek a dalších údajů. U 75 % pacientů byl pahýl pankreatu dodatečně ošetřen nástrojem TissueLink (TissueLink Medical Inc., Dover, New Hampshire, USA). Tento nástroj pracuje na principu radiofrekvenční ablace a hlavní oblastí použití je transekce jaterního parenchymu. Pojistné drény nebyly použity standardně u všech pacientů. Proto mohla část klinicky nezávažných píštělí stupně A ujít pozornosti [38].

Song používal lineární staplery se zásobníkem 3,5–4,2 mm v závislosti na charakteru pankreatické tkáně a na velikosti přerušované části pankreatu [11]. Později začali autoři používat titanové klipy k pojištění staplerové linie. U většiny pacientů používali také fibrinové lepidlo Tisseal (Tisseal, Baxter Healthcare, Deerfield, Illinois, USA). Dále na pahýl pankreatu volně přiložili žaludek nebo omentum. Tímto způsobem snížili frekvenci klinicky závažné pankreatické píštěle (stupeň B a C podle ISGPF) z 38 % na 4 %. Tato technika byla již dříve publikována autory ze stejného pracoviště [33].

Ostatní techniky jsou používány méně často. Někteří autoři popsali zajímavé techniky na menších souborech s dobrými výsledky. Misawa použil k přerušení pankreatu upravený stapler Endo SGIA, který na pahýlu pankreatu ponechá 3 a 3 řady svorek [45]. Autoři použili uvedený způsob u 7 pacientů, 2 z nich měli pankreatickou píštěl stupně A. Nicméně tato technika nebyla porovnána s žádnou jinou technikou. Matsumoto použil k přerušení pankreatu bipolární nůžky u jednoho pacienta, pankreatický vývod selektivně zaklipoval, pooperační průběh byl bez komplikací [46]. Sartori použil k přerušení pankreatu Ligasure u jednoho pacienta s dobrým pooperačním průběhem [47].

Reinforcement staplerové linie pomocí biodegradabilní podložky je další testovanou technikou. Výsledky a data jsou opět nejednoznačné. Zatímco Yamamoto ukázal snížení frekvence pankreatické píštěle při použití Seamguardu (Gore, Flagstaff, Arizona, USA) ve srovnání se standardním staplerem (4 % vs. 26 %, p = 0,01) [48], Guzman na skupině 30 pacientů prokázal naopak zvýšení frekvence pankreatické píštěle u Seamguardu ve srovnání se standardním staplerem (73 % vs. 20 %, p = 0,005) [49].

Diskuze

Z uvedeného vyplývá, že existuje mnoho metod a jednoznačně doporučující stanovisko nelze jednoduše formulovat. K obtížné orientaci přispívá také nejednotná prezentace výsledků a rozdíly v klasifikaci pankreatické píštěle mezi jednotlivými studiemi. Nejvyšší frekvence píštělí je ve studiích, které používají poměrně přísnou definici podle ISGPF [50]. Tyto rozdíly mohou být dány také rozdílnou technikou transekce pankreatu v rámci jednotlivých studií. Jednotliví autoři používají ve svých souborech různé techniky, proto je velmi obtížné vysledovat rozdíly mezi těmito technikami, nicméně z uvedených údajů je patrné, že kombinované způsoby ošetření pahýlu pankreatu přinášejí lepší výsledky, např. Song na staplerovou linii aplikuje titanové klipy a dále používá fibrinové lepidlo [11] nebo Taylor měl nejlepší výsledky při kombinaci stapleru, přešití staplerové linie, použití fibrinového lepidla a omentoplastiky [17].

Laparoskopická levostranná resekce pankreatu je považována za technicky proveditelnou a bezpečnou metodu s nízkou letalitou a akceptovatelnou morbiditou. Přínos laparoskopické resekce pankreatu byl prokázán v několika retrospektivních studiích, kdy zachovává všechny výhody miniinvazivního přístupu [26, 39]. Stejně jako u klasického přístupu je technika ošetření pahýlu pankreatu důležitým faktorem vzniku pooperační pankreatické píštěle. V laparoskopické chirurgii se nejčastěji používá k transekci pankreatu endoskopický lineární stapler nebo harmonický skalpel [22]. Různí autoři používají různé typy staplerů, při výběru se zpravidla řídí vlastními zkušenostmi více než poznatky získanými na podkladě klinických studií. Na rozdíl od otevřené levostranné resekce pankreatu [40] nebyla dosud publikována studie, která by ve větším měřítku porovnávala různé způsoby ošetření pahýlu pankreatu při laparoskopickém přístupu. Někteří autoři používají typ stapleru v závislosti na charakteru pankreatické tkáně a na velikosti přerušované části pankreatu [11]. Pro křehkou pankreatickou tkáň, tzv. „soft pankreas“, je vhodné použít zásobníky 2,5–3,5 mm, pro tvrdou a fibrotickou pankreatickou tkáň je vhodnější použít zásobníky 3,7–4,5 mm [22].

V jedné studii byl prokázán přínos vaskulárních zásobníků stapleru oproti jiným typům [51]. Ostatní techniky transekce parenchymu pankreatu se používají méně často, například Ligasure [47], bipolární koagulace [46] a jiné. Někteří autoři používají tkáňová lepidla, např. fibrinová, a udávají zlepšení výsledků [11]. Nicméně dosud nebyl prokázán přínos tkáňových lepidel ve srovnávací studii.

Naše zkušenost na nevelké skupině pacientů potvrzuje, že volbu transekce je potřeba volit podle charakteru tkáně slinivky. Pokud je slinivka měkká a objemnější, tak stapler může vést k proříznutí slinivky bez retence svorek. Zde považujeme za vhodnější přerušit slinivku bipolárním instrumentem a ošetřit vývod cíleně opichem nebo klipem, nebo ošetřit resekční plochu opichy, tak jak provádíme u otevřené resekce. U tuhé slinivky lze použit stapler nebo i kombinaci jiných technik.

Při prezentaci výsledků operací na slinivce včetně laparoskopického přístupu je vhodné používat jednotnou definici pankreatické píštěle podle ISGPF, tak aby bylo možné porovnat výsledky různých technik a různých pracovišť mezi sebou [50].

MUDr. Filip Čečka, Ph.D.

FN Hradec Králové, Sokolská 581

500 05, Hradec Králové

e-mail: filip.cecka@seznam.cz


Zdroje

1. Cuschieri A. Laparoscopic surgery of the pancreas. J R Coll Surg Edinb 1994;39:178–184.

2. Gagner M, Pomp A. Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Surg Endosc 1994;8:408–410.

3. Sussman LA, Christie R, Whittle D E. Laparoscopic excision of distal pancreas including insulinoma. Aust N Z J Surg 1996;66:414–416.

4. Fernandez-Cruz L, Saenz A, Astudillo E, et al. Outcome of laparoscopic pancreatic surgery: endocrine and nonendocrine tumors. World J Surg 2002;26:1057–1065.

5. Park AE, Heniford BT. Therapeutic laparoscopy of the pancreas. Ann Surg 2002;236:149–158.

6. Patterson EJ, Gagner M, Salky B, et al. Laparoscopic pancreatic resection: single-institution experience of 19 patients. J Am Coll Surg 2001;193:281–287.

7. Pierce RA, Spitler JA, Hawkins WG, et al. Outcomes analysis of laparoscopic resection of pancreatic neoplasms. Surg Endosc 2007;21:579–586.

8. Takaori K, Tanigawa N. Laparoscopic pancreatic resection: the past, present, and future: Surg Today 2007;37:535–545.

9. Cho CS, Kooby DA, Schmidt CM, et al. Laparoscopic versus open left pancreatectomy: can preoperative factors indicate the safer technique? Ann Surg 2011;253:975–980.

10. Kooby DA, Gillespie T, Bentrem D, et al. Left-sided pancreatectomy: a multicenter comparison of laparoscopic and open approaches. Ann Surg 2008;248:438–446.

11. Song KB, Kim SC, Park JB, et al. Single-center experience of laparoscopic left pancreatic resection in 359 consecutive patients: changing the surgical paradigm of left pancreatic resection. Surg Endosc 2011;25:3364–3372.

12. Weber SM, Cho CS, Merchant N, et al. Laparoscopic left pancreatectomy: complication risk score correlates with morbidity and risk for pancreatic fistula. Ann Surg Oncol 2009; 16:2825–2833.

13. Gürlich R, Sixta B, Oliverius M, et al. Laparoskopická distální resekce pankreatu. Rozhl Chir 2005;84:463–465.

14. Čečka F, Ferko A, Jon B, et al. Laparoskopická resekce pankreatu v experimentu a klinické praxi. Rozhl Chir 2011;90:194–199.

15. Kyčina R, Edwin B, Šutiak L, et al. Laparoskopická distálna pancreatektómia pre neuroendokrinné nádory pankreasu – prvé skúsenosti. Rozhl Chir 2011;90:200–206.

16. Fernandez-Cruz L, Cosa R, Blanco L, et al. Curative laparoscopic resection for pancreatic neoplasms: a critical analysis from a single institution. J Gastrointest Surg 2007;11:1607–1621.

17. Taylor C, O’Rourke N, Nathanson L, et al. Laparoscopic distal pancreatectomy: the Brisbane experience of forty-six cases. HPB (Oxford). 2008;10:38-42.

18. Ferrone C R, Warshaw A L, Rattner DW, et al. Pancreatic fistula rates after 462 distal pancreatectomies: staplers do not decrease fistula rates. J Gastrointest Surg 2008;12:1691–1697.

19. Kleeff J, Diener MK, Z’graggen, K, et al. Distal pancreatectomy: risk factors for surgical failure in 302 consecutive cases. Ann Surg 2007; 245:573-582.

20. Fernandez-Cruz L, Cesar-Borges G, Lopez-Boado MA, et al. Minimally invasive surgery of the pancreas in progress. Langenbecks Arch Surg 2005;390:342–354.

21. Fernandez-Cruz L, Saenz A, Astudillo E, et al. Laparoscopic pancreatic surgery in patients with chronic pancreatitis. Surg Endosc 2002;16:996–1003.

22. Merchant NB, Parikh AA, Kooby DA. Should all distal pancreatectomies be performed laparoscopically? Adv Surg 2009;43: 283–300.

23. Nakamura Y, Uchida E, Aimoto T, et al. Clinical outcome of laparoscopic distal pancreatectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009;16:35–41.

24. Butturini G, Partelli S, Crippa S, et al. Perioperative and long-term results after left pancreatectomy: a single-institution, non-randomized, comparative study between open and laparoscopic approach. Surg Endosc 2011;25:2871–2878.

25. Baker MS, Bentrem DJ, Ujiki MB, et al. A prospective single institution comparison of peri-operative outcomes for laparoscopic and open distal pancreatectomy. Surgery 2009;146: 635–643.

26. Jusoh AC, Ammori BJ. Laparoscopic versus open distal pancreatectomy: a systematic review of comparative studies. Surg Endosc 2011 (online).

27. Pratt WB, Maithel SK, Vanounou, T, et al.Clinical and economic validation of the International Study Group of Pancreatic Fistula (ISGPF) classification scheme. Ann Surg 2007;245:443–451.

28. Kooby DA, Hawkins WG, Schmidt CM, et al. A multicenter analysis of distal pancreatectomy for adenocarcinoma: is laparoscopic resection appropriate?. J Am Coll Surg 2010;210:779–785.

29. Aly MY, Tsutsumi, K, Nakamura M, et al. Comparative study of laparoscopic and open distal pancreatectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2010;20:435–440.

30. Dinorcia J, Schrope BA, Lee, MK, et al. Laparoscopic Distal Pancreatectomy Offers Shorter Hospital Stays with Fewer Complications. J Gastrointest Surg 2010;14:1804–1812.

31. Eom BW, Jang JY, Lee SE, et al. Clinical outcomes compared between laparoscopic and open distal pancreatectomy. Surg Endosc 2008;22:1334–1338.

32. Finan KR, Cannon EE, Kim EJ, et al. Laparoscopic and open distal pancreatectomy: a comparison of outcomes. Am Surg 2009;75:671–679.

33. Kim SC, Park KT, Hwang JW, et al. Comparative analysis of clinical outcomes for laparoscopic distal pancreatic resection and open distal pancreatic resection at a single institution. Surg Endosc 2008;22:2261–2268.

34. Matsumoto T, Shibata K, Ohta M, et al. Laparoscopic distal pancreatectomy and open distal pancreatectomy: a nonrandomized comparative study. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008;18:340–343.

35. Tang CN, Tsui KK, Ha JP, et al. Laparoscopic distal pancreatectomy: a comparative study. Hepatogastroenterology 2007;54:265–271.

36. Teh SH, Tseng D, Sheppard BC. Laparoscopic and open distal pancreatic resection for benign pancreatic disease. J Gastrointest Surg 2007;11:1120–1125.

37. Velanovich V. Case-control comparison of laparoscopic versus open distal pancreatectomy. J Gastrointest Surg 2006;10:95–98.

38. Vijan SS, Ahmed KA, Harmsen WS, et al. Laparoscopic vs open distal pancreatectomy: a single-institution comparative study. Arch Surg 2010;145:616–621.

39. Nigri GR, Rosman AS, Petrucciani N, et al. Metaanalysis of trials comparing minimally invasive and open distal pancreatectomies. Surg Endosc 2011;25:1642–1651.

40. Diener MK, Seiler CM, Rossion I, et al. Efficacy of stapler versus hand-sewn closure after distal pancreatectomy (DISPACT): a randomised, controlled multicentre trial. Lancet 2011;377:1514–1522.

41. Soper NJ, Brunt LM, Dunnegan DL, et al.Laparoscopic distal pancreatectomy in the porcine model. Surg Endosc 1994;8:57–60.

42. Jon B, Čečka F, Šubrt Z, et al. A novel approach for reinforcing the pancreatic remnant in laparoscopic distal pancreatectomy: an experimental study on a porcine model. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2010;20:50–53.

43. Mabrut JY, Fernandez-Cruz L, Azagra J S, et al. Laparoscopic pancreatic resection: results of a multicenter European study of 127 patients. Surgery 2005;137:597–605.

44. Melotti G, Butturini G, Piccoli M, et al. Laparoscopic distal pancreatectomy: results on a consecutive series of 58 patients. Ann Surg 2007;246:77–82.

45. Misawa T, Shiba H, Usuba T, et al. Safe and quick distal pancreatectomy using a staggered six-row stapler. Am J Surg 2008;195:115–118.

46. Matsumoto T, Kitano S, Yoshida T, et al. Laparoscopic resection of a pancreatic mucinous cystadenoma using laparosonic coagulating shears. Surg Endosc 1999;13:172–173.

47. Sartori CA, Baiocchi GL.Transecting the pancreas neck with electrothermal bipolar vessel sealer (LigaSure) in laparoscopic left pancreatectomy: case report. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2009;19:175–176.

48. Yamamoto M, Hayashi MS, Nguyen NT, et al.Use of Seamguard to prevent pancreatic leak following distal pancreatectomy. Arch Surg 2009;144:894–899.

49. Guzman EA, Nelson RA, Kim J, et al. Increased incidence of pancreatic fistulas after the introduction of a bioabsorbable staple line reinforcement in distal pancreatic resections. Am Surg 2009;75:954–957.

50. Bassi C, Dervenis C, Butturini G, et al. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery 2005;138:8–13.

51. Sepesi B, Moalem J, Galka E, et al. The Influence of Staple Size on Fistula Formation Following Distal Pancreatectomy. J Gastrointest Surg 2012;16:267–274.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 2

2012 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
nový kurz
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Uroinfekce v primární péči
Autoři: MUDr. Marek Štefan

Roztroušená skleróza a plánování těhotenství
Autoři: MUDr. Radek Ampapa

Alergenová imunoterapie v léčbě inhalačních alergií
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se