Laparoskopie čistým transgastrickým NOTES přístupem v porovnání s klasickou laparoskopií


Pure transgastric NOTES laparoscopy compared to classic laparoscopy

Introduction:
NOTES – Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery – represents a new surgical approach. The operation is performed via natural openings of the body without causing any damage to the skin and the abdominal wall. At the Department of Surgery of the University Hospital in Pilsen, we have been performing NOTES since 2008. The first animal experiment was performed in that year by a hybrid NOTES technique.

Methods:
A prospective study was carried out at the animal experimental room of Charles University in Prague, Faculty of Medicine in Pilsen, on domestic pigs under general anaesthesia. 15 pigs were operated on by the transgastric pure NOTES method using double-channel endoscope. Gastrotomy was performed using a needle knife and the stomach was closed by OTSC clips. The control group consisting of 15 pigs was operated on by classic laparoscopy through a 14-mm port with the use of double-channel endoscope. During the following two weeks the animals underwent clinical monitoring and sonographic examinations, and samples for biochemical and microbiological analysis were collected. Post-mortem examination focusing on infectious complications was performed after 14 days.

Results:
In comparison with the conventional laparoscopic technique, the transgastric pure NOTES approach has shown similar results. Inflammation in the skin suture appeared in 6 pigs operated on by classic laparascopy. During the clinical and sonography follow-up as well as in the autopsy of both groups, no signs of focal infection in the abdominal cavity were shown.

Conclusion:
The pure NOTES approach is very difficult, though not unfeasible to put into practice due to our present technical equipment. The development and implementation of the NOTES access into clinical practice would demand better technical equipment.

Key words:
NOTES – laparoscopy – animal experiment


Autoři: V. Veselý ;  V. Třeška ;  J. Moláček ;  D. Šmíd
Působiště autorů: Chirurgická klinika LF UK a FN v Plzni, přednosta: prof. MUDr. Vladislav Třeška, DrSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2012, roč. 91, č. 2, s. 77-80.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
NOTES – z anglického Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery – je nová experimentální operační technika využívající k přístupu do dutiny břišní přirozené otvory těla. Při NOTES přístupu nedochází k porušení kůže a stěny břišní. Na Chirurgické klinice FN v Plzni se metodou NOTES zabýváme od roku 2008, kdy byl proveden první experiment na zvířeti metodou hybridního NOTES.

Metodika:
Prospektivní studie provedená na experimentálním sále zvířetníku LF UK v Plzni na praseti domácím. Výkony provedené v celkové anestezii. 15 zvířat operováno metodou transgastrický čistý NOTES s použitím dvoukanálového endoskopu. Gastrotomie provedená pomocí jehlového nože a uzávěr gastrotomie pomocí OTSC klipu. 15 zvířat kontrolní skupiny – klasická laparoskopie provedena přes 14mm port s použitím dvoukanálového endoskopu. Během 14 dnů klinického sledování prováděné sonografické kontroly, odběry vzorků na biochemické a mikrobiologické vyšetření. Po 14 dnech provedena pitva se zaměřením na infekční komplikace.

Výsledky:
Transgastrický čistý NOTES přístup operování v porovnání s klasickou laparoskopií vykazuje obdobné výsledky. Zánětlivá komplikace hojení kožní rány zaznamenána u 6 zvířat operovaných klasickou laparoskopií. Během klinického sledování a sonografického vyšetření u obou skupin nebylo zaznamenáno infekční ložisko v dutině břišní a stejně tak při pitvě.

Závěr:
Provedení laparoskopie pomocí čistého transgastrického NOTES přístupu při současném technickém vybavení je velmi obtížné, ale je možné. Rozvoji NOTES přístupu a jeho zavedení do klinické praxe zatím brání nedokonalé technické vybavení.

Klíčová slova:
NOTES – laparoskopie – experiment na zvířeti

Studie vznikla za podpory grantu IGA MZ ČR NS 10241

ÚVOD

NOTES – z anglického Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery – je nová metoda operačního přístupu, kdy je operace v dutině břišní prováděna přes přirozené otvory těla bez porušení kůže a břišní stěny. Výhodou této metody má být provedení operace bez jakékoli kožní rány a tím odstranění možných komplikací při hojení rány kůže a stěny břišní, jako je vznik viditelné kožní jizvy nebo kýly. Operační přístup k orgánům dutiny břišní metodou NOTES se nejčastěji volí transgastricky, méně často transvaginálně, přes tlusté střevo, přes močový měchýř nebo kombinovaně přes tyto orgány. Očekává se spektrum operačních výkonů obdobný jako u laparoskopických operací – diagnostická laparoskopie s možností odběru vzorků, cholecystektomie, appendektomie, spojkové operace na gastrointestinálním traktu a i složitější resekční výkony v dutině břišní.

Jedná se o metodu experimentální s očekáváním velkého rozvoje. Prováděný systematický výzkum ve světě zprvu po experimentech na zvířatech má již výsledky, které naznačují, že operace prováděné přes žaludek, tlusté střevo či vaginu jsou ještě méně zatěžující než laparoskopické operace. Jsou již publikovány výsledky operovaných lidských pacientů metodou NOTES. V České republice zatím neprošla metoda NOTES fází experimentu na zvířeti.

MATERIÁL A METODA

Prospektivní studie provedena na experimentálním sále zvířetníku LF UK v Plzni na praseti domácím váhy od 25 do 35 kg. Výkony prováděny v celkové anestezii. (Premedikace: 5 mg/kg Azaperonu a 2,5 mg Atropinu. Úvod do anestezie: 6–10 mg/kg Pentobarbitalu a 10–20 mg Ketaminu. Provedena orotracheální intubace. Anestezie udržována během operace kontinuální infuzí Pentobarbitalu 6–12 mg/kg a analgezie každé 3 hod. bolusem Buprenorphinu 0,3 mg. K relaxaci použit Alloferin 10–15 mg/kg. Během výkonu použit oxid dusný k analgezii, monitorizace EKG.)

Po endotracheální intubaci v celkové anestezii zvážení jedinců, změření teploty bezkontaktním teploměrem (Voltcraft IR650), proveden odběr vzorků žilní krve (LE, CRP, Hemokultura), výplach orofaryngeální dutiny 50 ml fyziologického roztoku a odebrány vzorky na bakteriologii z orofaryngu, poté u části jedinců proveden výplach žaludku fyziologickým roztokem (4 litry) nasogastrickou sondou a obsah odsát a odebrány vzorky na bakteriologii, poté provedeno sonografické vyšetření břicha a až poté zaveden sterilní dvou-kanálový gastroskop (Olympus GIF Q160), bioptické kanály před zavedením endoskopu propláchnuty fyziologickým roztokem a odběr bakteriologie z proplachu. Endoskopující tým má sterilní rukavice a oblečení, všechny nástroje jsou sterilní. Otvor v žaludku proveden pomocí jehlového nože (Olympus) za pomocí elektrokoagulace a dále otvor v žaludku u některých jedinců dilatován endoskopickým balonkem (Olympus). Poté endoskop zaveden do dutiny břišní a provedena explorace dutiny břišní. Následné vysunutí endoskopu zpět do žaludku a uzavření žaludku s pomocí aplikace OTSC (Over-The-Scope-Clip, Ovesco) klipů. Dále odstranění endoskopu.

Kontrolní skupina obdobně jako u sledované skupiny v celkové anestezii, odběr vzorků žilní krve na biochemické a mikrobiologické vyšetření před výkonem a provedení sonografie dutiny břišní. Dále sterilně pomocí jednorázové Verressovy jehly (Olympus) insuflace vzduchu do dutiny břišní a zavedení jednorázového 14mm portu (Olympus). Sterilním dvou-kanálovým gastroskopem po výplachu pracovních kanálů a odběru bakteriologie z výplachu provedena explorace dutiny břišní přes port. Po odstranění endoskopu, desuflaci a odstranění portu provedena sutura stěny a kůže.

V následujících dvou týdnech po výkonu zvířata obou skupin klinicky sledována. 1., 3., 7., a 10. den zvážení jedinců, změření teploty, proveden odběr vzorků žilní krve (Le, CRP) a provedeno sonografické vyšetření břicha. Tato vyšetření prováděna v dostatečné analgosedaci. 14. den zvířata v celkové hluboké anestezii usmrcena dávkou kardioplegického roztoku a provedena sekce se zaměřením na možné infekční komplikace, proveden stěr z dutiny břišní na bakteriologické vyšetření. O zvířata pečováno v souladu s veškerými zákony České republiky včetně zákona o ochraně pokusných zvířat – zákon č. 246/1992 Sb.

VÝSLEDKY

Celkem ve studii bylo sledováno 30 zvířat počáteční hmotnosti od 27 do 32 kg. 15 jedinců operováno metodou čisté transgastrické NOTES a 15krát kontrolní skupiny klasickou laparoskopií s pomocí flexibilního endoskopu zavedeného přes 14mm port. 3 jedinci vyřazeni ze studie a nahrazeni stejným počtem – ve 2 případech nebylo možné projít endoskopem přes jícen vzhledem k malé velikosti zvířete, 1krát na počátku výrazné nachlazení zvířete. U 5 jedinců operovaných metodou čisté transgastrické NOTES prováděny výplachy žaludku jako příprava před vyšetřením a u 10 postupováno bez přípravy. U obou skupin prokázána bakteriologicky kontaminace dutiny břišní během operačního výkonu, ale dále bez celkových klinických známek infekčních komplikací a bez průkazu infekční komplikace v dutině břišní klinicky s negativním výsledkem bakteriologického vyšetření odebraného při pitvě. U skupiny s výplachem žaludku v průměru o 17 minut delší čas výkonu a vzhledem k většímu naplnění tenkých kliček byla obtížnější orientace v dutině břišní. Vzhledem k jednoduchosti výkonu (byla provedena jen NOTES laparoskopie s odběrem vzorků) nebyl použit overtube. Během jednotlivého výkonu metodou čisté transgastrické NOTES jen 2krát zaváděn endoskop, 1krát provedení laparoskopie transgastricky, poté endoskop vytažen a na distální konec endoskopu připojen nástavec s klipem a po zasunutí endoskopu zpět do žaludku uzavření gastrotomie OTSC klipem. U 5 jedinců provedena gastrotomie jehlovým nožem do 5 mm délky a následná dilatace balonkem u 10 jedinců jen gastrotomie délky 15–20mm jehlovým nožem bez dilatace balonkem (Obr. 1).

Gastrotomie jehlovým nožem
Fig. 1: Gastrotomy by needle knife
Obr. 1. Gastrotomie jehlovým nožem Fig. 1: Gastrotomy by needle knife

U skupiny bez dilatace gastrotomie balonkem bylo jednodušší provedení uchopení okrajů gastrotomie a následné uzavření gastrotomie klipem, operační čas v průměru kratší o 7 minut u skupiny bez dilatace. U všech 15 jedinců provedena gastrotomie jehlovým nožem bez poranění vnitřních orgánů. U skupiny transgastrického čistého NOTES přístupu i u skupiny klasické laparoskopie po probuzení po operaci všichni jedinci do 5 hodin pijí a přijímají potravu. Přírůstek váhy a vývoj hmotnosti v průběhu 14 dnů u jedinců sledované a kontrolní skupiny srovnatelný (Graf 1, 2), obdobně i průměrná hladina leukocytů (Graf 3).

Vývoj hmotnosti ve sledovaném období
Graph 1: Time curve of mean weight in the period studied
Graf 1. Vývoj hmotnosti ve sledovaném období Graph 1: Time curve of mean weight in the period studied

Váhový přírůstek ve sledovaném období
Graph 2: Time curve of weight gain in the period studied
Graf 2. Váhový přírůstek ve sledovaném období Graph 2: Time curve of weight gain in the period studied

Průměrné hodnoty leukocytů ve sledovaném období
Graph 3: Time curve of mean leukocyte count in the period studied
Graf 3. Průměrné hodnoty leukocytů ve sledovaném období Graph 3: Time curve of mean leukocyte count in the period studied

V průběhu 14 dní sledování bez klinických známek zánětu. Bez výrazného zvýšení teploty. Během sonografického sledování nebyla nalezena větší kolekce tekutiny v dutině břišní, bez známek změn na orgánech dutiny břišní u sledované i kontrolní skupiny. Po 14 dnech sledování provedena pitva. Ve skupině NOTES u všech 15 jedinců zhojena gastrotomie (Obr. 2, 3) a v dutině břišní normální nález. Ve 2 případech nenalezen klip uzavírající gastrotomii, ale gastrotomie zhojena. V 1 případě větší množství serózní tekutiny v dutině břišní. V kontrolní skupině při pitvě v 15 případech normální nález v dutině břišní. V 6 případech kožní rána po uzávěru otvoru po portu s hnisáním a dehiscencí kůže.

Žaludek s OTSC klipem
Fig. 2: Stomach with the OTSC clip
Obr. 2. Žaludek s OTSC klipem Fig. 2: Stomach with the OTSC clip

Žaludek po odstranění OTSC klipu
Fig. 3: Stomach after the OTSC clip removal
Obr. 3. Žaludek po odstranění OTSC klipu Fig. 3: Stomach after the OTSC clip removal

DISKUZE

Uběhlo již 7 let od první publikace, kdy Kalloo poprvé představil myšlenku operování přes přirozené otvory těla s pomocí flexibilního endoskopu bez kožní jizvy [1] a popsal metodu transgastrické peritoneoskopie. Zrodil se termín NOTES – Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery, ale zatím se nekoná očekávaná revoluce v přístupu k operovaným orgánům přes přirozené otvory těla. Gastroenterologové a endoskopující chirurgové publikují různé způsoby operací přístupem přes vaginu, žaludek, střevo, jícen a močový měchýř na zvířecích modelech [2–12]. V souladu s těmito studiemi i naše studie nepopisuje předpokládané obávané infekční komplikace v dutině břišní při perforaci gastrointestinálního traktu a také nepopisuje kontaminaci dutiny břišní endoskopem s rozvojem infekčních komplikací. Při experimentu metodou čistého transgastrického NOTES přístupu i bez použití antibiotik nebyl zaznamenán rozvoj infekčních komplikací. Při dobrém nácviku je možný přístup přes stěnu žaludku přímo jehlovým nožem. Tento způsob je možný v experimentu na zvířeti, ale v humánní medicíně je jistě značně rizikový. Jsou již vymyšleny a vyrobeny první prototypy overtubu s možností bezpečného proniknutí přes stěnu žaludku s následnou dilatací a možností odsávání obsahu žaludku a insuflace vzduchu do dutiny břišní, ale zatím nejsou na běžném trhu. Stejně tak uzavření gastrotomie je zatím bezpečně možné jen s pomocí OTSC overklipu, který je ale neodstranitelný a po uzávěru zůstává na stěně žaludku a výhledově může po uvolnění putovat gastrointestinálním traktem s možností komplikací při uváznutí. Současné endoskopy jsou určeny jen pro intraluminální použití a nejsou schváleny k provádění výkonů extraluminálně. Náš experiment potvrzuje očekávání velmi nízké operační zátěže a velmi rychlého zotavení po provedení NOTES přístupu. Již 4 roky jsou publikovány první zkušenosti s provedením cholecystektomie NOTES transvaginálním hybridním přístupem u lidí [13,m14], ale přesto je metoda NOTES stále metodou experimentální. Jediný výkon prováděný v rutinní praxi splňující kritéria čistého NOTES přístupu je zatím jen endoskopicky založená pseudocystogastrostomie. Tento výkon se na našem pracovišti začal provádět již mnoho let před zrozením pojmu NOTES. Většina pracovišť zabývajících se NOTES přístupem se nyní orientuje na hybridní transvaginální přístup s pomocí rigidních přístrojů a nástrojů používaných při laparoskopii [15], ale tento přístup nesplňuje kritéria NOTES operování, nejedná se o endoskopický přístup, ale o transvaginální hybridní laparoskopii – NOS (natural-orifice-surgery).

ZÁVĚR

Vzhledem k dostupnému technickému vybavení je provedení laparoskopie čistým transgastrickým NOTES přístupem velmi obtížné, ale je možné. V porovnání s klasickou laparoskopií jsou výsledky čistého transgastrického NOTES přístupu v experimentu na zvířeti srovnatelné. Nedokonalé technické vybavení zatím brání zavedení této metody do humánní medicíny a při současném dostupném vybavení není možné provádět větší operační výkony čistým transgastrickým NOTES přístupem.

Studie vznikla za podpory grantu IGA MZ ČR NS 10241

MUDr. Vladimír Veselý

Útušice 170

332 09, Útušice

e-mail: vesely@fnplzen.cz


Zdroje

1. Kalloo AN, Singh VK, Jagannath SB, et al. Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointest Endosc 2004;60 (1):114–117.

2. Fong DG, Pai RD, Thompson CC. Transcolonic endoscopic abdominal exploration: a NOTES survival study in a porcine model. Gastrointest Endosc 2007;65:312–8.

3. Fong DG, Ryou M, Pai RD, et al. Transcolonic ventral hernia mesh fixation in a porcine model. Endoscopy 2007;39:865–9.

4. Fritscher-Ravens A, Mosse CA, Ikeda K, et al. Endoscopic transgastric lymphadenectomy by using EUS for selection and guidance. Gastrointest Endosc 2006;63:302–6.

5. Jaganath SB, Kantesevoy SV, Vaughn CA, et al. Peroral transgastric endoscopic ligation of fallopian tubes with long-term survival in porcine model. Gastrointest Endosc 2005; 61:449–53.

6. Kantesevoy SV, Hu B, Jagannath SB, et al. Transgastric endoscopic splenectomy. Is it possible? Surg Endosc 2006;20:522–5.

7. Kantesevoy SV, Jaganath SB, Niiyama H, et. al. Endoscopic gastrojejunostomy with survival in a porcine model. Gastrointest Endosc 2005;62:287–92.

8. Lima E, Henriques-Cielho T, Rolanda C, et al. Transvesical thoracoscopy: a natural orifice transluminal endoscopic approach for thoracic surgery. Surg Endosc 2007;21:854–8.

9. Matthes K, Zusuf TE, Willingham FF, et al. Feasibility of endoscopic transgastsric distal pancreatectomy in the porcine animal model. Gastrointest Endosc 2007;66:762–6.

10. Pai RD, Fong DG, Bundga ME, et. al. Transcolonic endoscopic cholecystectomy: a NOTES survival study in a porcine model. Gastrointest Endosc 2007;64:428–34.

11. Park PO, Bergstrom M, Ikeda K, et al. Experimental studies of transgastric gallbladder surgery: Cholecystectomy and cholecystogastric anastomosis. Gastrointest Endosc 2005;61:601–6.

12. Wagh MS, Merrifield BF, Thompson CC. Survival studies after endoscopic transgastric oophorectomy and tubectomy in a porcine model. Gastrointest Endosc 2006;63:473–8.

13. Bessler M, Stevens PD, Milone L, Parikh M, Fowler D. Transvaginal laparoscopically assisted endoscopic cholecystectomy: a hybrid approach to natural orifice surgery. Gastrointest Endosc 2007;66:1243–5.

14. Marescaux J, Dellemagne B, Perretta S, et al. Surgery without scars: report of transluminal cholecystectomy in a human being. Arch Surg 2007;142:823–6.

15. Zornig C, Emmermann A, Waldenfels HA, et. al. Laparoscopic cholecystectomy without visible scar: combined transvaginal and transumbilical approach. Endoscopy 2007;39:913–5.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 2

2012 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se