Kýla v jizvě po laparoskopii komplikovaná perforovanou gangrenózní apendicitidou – kazuistika


Incisional Hernia Following Laparoscopy, Complicated by Perforated Gangrenic Appendicitis – A Case Review

Acute appendicitis is the commonest cause of acute abdomen. Early indication for surgery – appendectomy, plays the key role in its therapy. The rate of incisional hernias (of all operated hernias) is high and they are, to a certain extent, caused by technical, mechanical factors and the patient himself.

The authors present a case review of a female patient, presenting with atypical urgent abdomen, who was hospitalized with a diagnosis of advanced absces of the abdominal wall, resp. strangulated incisional hernia. Surgical revision confirmed that the condition was caused by perforated gangrenous appendicitis incisional hernia following laparoscopy.

Acute appendicits is a very rare complication of the incisional hernia, and it is practically impossible to make its diagnosis based on clinical examination. Its diagnosis may be facilitated using visualization examination methods, however, its final diagnosis can only be made during surgical revision indicated for progressing acute abdomen.

Key words:
acute appendicitis – incisional hernia – Amyandęs hernia – abdominal wall cellulitis – acute abdomen


Autoři: M. Černá;  R. Šulc;  D. Kacerovská
Působiště autorů: Chirurgická klinika FN a LF UK v Plzni, přednosta: prof. MUDr. Vladislav Třeška, DrSc. ;  Patologicko-anatomický ústav FN a LF UK v Plzni, přednosta: prof. MUDr. Michal Michal
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2011, roč. 90, č. 9, s. 519-522.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Akutní apendicitida je nejčastější náhlou příhodou břišní a pro její léčbu má zásadní význam včasná indikace k operačnímu řešení – apendektomie. Kýla v jizvě představuje vysoké procento odoperovaných kýl vůbec, na jejímž vzniku se různou měrou spolupodílejí faktory technické, mechanické a samotný pacient.

Autoři ve své práci prezentují případ pacientky s neobvyklou náhlou příhodou břišní, která byla přijímána k hospitalizaci s diagnózou pokročilého abscesu břišní stěny, případně uskřinuté kýly v jizvě. Při operační revizi byla shledána jako příčina stavu perforovaná gangrenózní apendicitida v kýle v jizvě po laparoskopii.

Nález akutní apendicitidy je velice vzácnou komplikací kýly v jizvě, jejíž předoperační stanovení z klinického vyšetření je prakticky nemožné. V diagnostice mohou pomoci zobrazovací vyšetřovací metody, ale přesto definitivní diagnózu přináší až operační revize indikována pro rozvoj náhlé příhody břišní.

Klíčová slova:
akutní apendicitida – kýla v jizvě – Amyandova kýla – flegmóna břišní stěny– náhlá příhoda břišní

ÚVOD

Akutní apendicitida je nejčastější příčinou náhlé příhody břišní a pouze včasné rozpoznání a včasná indikace k operaci má zásadní význam pro další stonání nemocného a vznik případných časných i pozdních pooperačních komplikací.

Kýla v jizvě představuje obecně vysoké procento odoperovaných kýl vůbec. Je diskutabilní, do jaké míry se na jejím vzniku podílí sám pacient svým přístupem k rehabilitaci po primární operaci, jeho tělesná konstituce, individuální schopnost hojení a do jaké míry je vina na straně chirurgických technik a moderních šicích materiálů.

Autoři ve své práci prezentují případ pacientky s neobvyklou náhlou příhodou břišní, jejíž příčinou byla perforovaná gangrenózní apendicitida v kýle v jizvě po laparoskopii.

KAZUISTIKA

Nemocná, 79 let, která byla přijata na Chirurgickou kliniku Fakultní nemocnice v Plzni pro objemnou rezistenci pod pupkem v místě jizvy po laparoskopii a desetidenní rozvoj flegmóny břišní stěny s bolestmi, jímž předcházelo zvracení po dietní chybě. Zarudnutí bylo lokalizováno v rozsahu celého vyklenutí velikosti 15 x 20 cm, bylo palpačně bolestivé a ireponibilní. Pacientka byla přijímána k hospitalizaci s diagnózou pokročilého abscesu břišní stěny, případně uskřinuté kýly v jizvě s flegmónou kůže. V osobní anamnéze pacientky je před 10 lety laparoskopická cholecystektomie, z interních diagnóz dominuje obezita, hyperlipidemie, srdeční arytmie charakteru supraventrikulárních a komorových extrasystol, prodělala hlubokou žilní trombózu s plicní embolizací. V laboratorních výsledcích v den přijetí byly vysoké zánětlivé markery (leukocytóza 22,70 x 109 /l, CRP 219 mg/l), ostatní laboratoř byla bez podstatných odchylek od fyziologických rozmezí. Od samého počátku hospitalizace byla zajištěna trojkombinací antibiotik (K-PNC 5 mil. j. i.v. po 4h, Gentamicin 240 mg i.v. po 24h, Metronidazol 500mg i.v. po 8h) a po nezbytné interní přípravě byla indikována s výše uvedeným nálezem k operaci.

Podélná incize byla vedena nad místem největšího vyklenutí. Příčinou flegmóny stěny břišní byl objemný vyzrálý podkožní absces (Obr. 1), jehož zdrojem byl gangrenózně změněný apendix lokalizovaný v kýle v jizvě pod pupkem po předchozí laparoskopii, adherující a perfororující přes kýlní vak do podkoží (Obr. 2). Po resekci kýlního vaku a lýzi adherovaných tenkých kliček jsme při revizi neshledali již žádnou patologii, vzhledem k ohraničenému zánětu pouze do podkoží nebyly v břišní dutině shledány žádné známky peritonitidy. U nemocné jsme zvyklým způsobem provedli apendektomii se zanořením pahýlu do zdravé báze céka a drenáž břišní dutiny. Vzhledem k rozsáhlým nekrózám v podkoží místy již s vytvořenou pyogenní membránou jsme byli nuceni provést řádnou nekrektomii podkoží a částečnou excizi kožního krytu. Vzhledem k rozsáhlé infekci jsme defekt v místě kýlní branky uzavřeli střechovitou plastikou bez použití cizího materiálu (síťky), ránu v úrovni podkoží a kůže jsme ponechali otevřenou (Obr. 4).

Abscesová dutina
Fig. 1. Absces cavity
Obr. 1. Abscesová dutina Fig. 1. Absces cavity

Apendix v otevřeném kýlním vaku
Fig. 2. Apendix in the open hernia sac
Obr. 2. Apendix v otevřeném kýlním vaku Fig. 2. Apendix in the open hernia sac
 

Pooperační snímek s excidovaným kožním krytem a drenáží, na spodině střechovitá plastika
Fig. 4. Postoperative view with removed skin cover and drainage
Obr. 3. Pooperační snímek s excidovaným kožním krytem a drenáží, na spodině střechovitá plastika Fig. 4. Postoperative view with removed skin cover and drainage
 

Histologický nález potvrdil apendix se známkami fibrolipomatózní atrofie submukózy svědčící pro opakované záněty v minulosti a v oblasti apexu gangrénu s perforací (Obr. 3).

Preparát apendixu s perforací apexu
Fig. 3. Preparation of the appendix with its apex perforation
Obr. 4. Preparát apendixu s perforací apexu Fig. 3. Preparation of the appendix with its apex perforation
 

V dalším pooperačním období byla ponechána zavedená trojkombinace antibiotik, která byla s ohledem na mikrobiologický nález vyhovující a pokrývající celé patogenní spektrum (Escherichia coli, Staphylococcus koaguláza negativní). Lokální péče o ránu představovala převazy 2x denně s antiseptikem (Betadine) a šestý pooperační den lokální nález připouštěl provedení sekundární adaptační sutury (Obr. 5). Nemocná byla v dobrém stavu propouštěna 13. pooperační den do domácí péče, kde jí byly zajištěny převazy a péče o ránu formou Home Care 2x denně. Konečné dohojení proběhlo bez větších komplikací ve spolupráci Home Care a ambulantní péče naší kliniky (Obr. 6, 7).

Šestý pooperační den před resuturou
Fig. 5. Postoperative Day 6, prior to resuturing
Obr. 5. Šestý pooperační den před resuturou Fig. 5. Postoperative Day 6, prior to resuturing
 

Dvacátý pooperační den – ambulantní převaz
Fig. 6. Postoperative Day 20 – ambulatory change of the bandage
Obr. 6. Dvacátý pooperační den – ambulantní převaz Fig. 6. Postoperative Day 20 – ambulatory change of the bandage
 

Měsíc po operaci
Fig. 7. One month after the surgery
Obr. 7. Měsíc po operaci Fig. 7. One month after the surgery
 

DISKUSE

Akutní apendicitida představuje nejčastěji se vyskytující formu náhlé příhody břišní. Její včasná diagnostika je založena především na klinickém vyšetření, laboratorní vyšetření krve a moči a zobrazovací metody jsou vyšetření doplňková, která mohou pomoci v rámci diferenciální diagnostiky. Všeobecně platí, že pokud klinicky nebo doplňkovými vyšetřovacími metodami nemůžeme vyloučit akutní apendicitidu, je pacient indikován k operaci – apendektomii. Pouze včasné rozpoznání a včasná indikace k operaci má zásadní význam pro další stonání nemocného a vznik případných časných i pozdních pooperačních komplikací.

Typický průběh apendicitidy, který je popisován jako bolest břicha nejprve ve středním epigastriu s přesunem do pravého podbřišku a nekonstantně vyjádřenou nauzeou, zvracením, průjmem či zácpou, může být modifikován řadou faktorů. Klinický obraz je ovlivněn na jedné straně polohou apendixu, jehož atypické polohy mohou mitigovat klinický obraz a vést k mylné pracovní diagnóze, na straně druhé existují celková chronická onemocnění, která ovlivňují vnímání bolesti a modifikují klinický nález. Z chirurgických faktorů se uplatňují změny anatomických poměrů po předešlých operacích v břišní dutině, zejména operace v podbřišcích a u žen gynekologické výkony. Samostatnou kapitolou tvoří situs viscerum inversus.

Kýla v jizvě představuje obecně vysoké procento odoperovaných kýl vůbec a dle literárních údajů ve 20–45 % recidivuje [6]. Její podstatou je rozestoupení břišní stěny, v některých případech se může jednat pouze o oslabení stěny v důsledku svalové atrofie z denervace po předchozí operaci. Etiologie vzniku kýly v jizvě je velmi často multifaktoriální. Podílí se na ní faktory mechanické, technické a samotný pacient. Zastoupení jednotlivých složek je u každého pacienta zcela individuální. Z mechanických faktorů se uplatňuje zejména chronický kašel, chronické poruchy pasáže a obezita, resp. váhový přírůstek po předchozí operaci. Do této skupiny lze zařadit taktéž komplikované hojení rány po primární operaci, kdy zejména rané infekce a hematony v ráně narušují přirozený proces hojení, vedou k oslabení vlastních tkání a k selhání primární sutury, čímž zvyšují riziko dehiscence a z toho plynoucích komplikací. Z technických chyb se uplatňuje uzávěr operační rány pod napětím, což snižuje prokrvení okrajů rány, kotvení sutury do nepevných okrajů a špatně zvolený šicí materiál. V případě nekvalitních tkání, které již při primární operaci nezajistí pevnou suturu, je doporučováno použití síťky jako prevence vzniku kýly v jizvě již při primární operaci. Podíl ze strany pacienta představují chronická onemocnění typu chronických plicních a kardiovaskulárních onemocnění, diabetes mellitus, malnutrice, imunodeficience [5, 6].

V oblasti břišní chirurgie se setkáváme s různými přístupy do břišní dutiny a s tím související pestrou škálou kožních jizev. S jednoznačnou převahou se kýla tvoří v jizvě po střední laparotomii, následují subkostální řezy, jizvy po zanoření stomií, po laparoskopiích, lumbotomie a střídavé řezy [9]. Při operační revizi nejčastějším obsahem kýlního vaku bývá omentum, v různé míře adherované tenké kličky, méně často tračník a zcela vzácně apendix.

Přítomnost apendixu v kýle představuje riziko vzniku akutního zánětu, v případě pokročilého nálezu možnost perforace apendixu a vytvoření abscesu či vzniku peritonitidy. V literatuře je nejčastěji popisována lokalizace apendixu v kýlách v oblasti pravého třísla (tříselná kýla, femorální kýla) [10, 13], ojedinělé jsou zmínky o Spiegelově kýle a kýlách v jizvě [8, 11, 12].

Akutní apendicitida v kýle byla vůbec poprvé popsána lékařem DeGarengrot v roce 1731 a byla řešena pouhou drenáží. Z roku 1735 je datována první úspěšná apendektomie v kýlním vaku. Jednalo se o 11letého chlapce s nálezem perforované apendicitidy ve vaku tříselné kýly a provedl ji ve Westminster Hospital v Londýně chirurg Claudius Amyand [1,3].

Podle svého autora je přítomnost apendixu v tříselné kýle označována jako Amyandova kýla [2] s incidencí 0,5–1 %, resp. 0,08 % v případě akutního zánětu červu [3]. Vznik akutního zánětu apendixu v kýle je v literatuře často diskutovanou problematikou a jako možné vysvětlení je přijímána opakovaná mikrotraumatizace červu v kýlním vaku vedoucí k fibrotizaci a postupné adherenci ke kýlnímu vaku. V důsledku svalových kontrakcí okolních svalů a změn nitrobřišního tlaku dochází k jeho kompresím, což má za následek snížení prokrvení červu a sekundárně vznik zánětu [1].

Předoperační stanovení diagnózy je velmi svízelné a z pouhého klinického vyšetření téměř nemožné. V diagnostice mohou pomoci zobrazovací metody jako sonografie, ale vůbec nejpřesnější počítačová tomografie. V naprosté většině případů je pacient indikován k operační revizi pro náhlou příhodu břišní s pracovní diagnózou uskřinuté kýly v jizvě nebo podkožního abscesu a definitivní diagnóza je stanovena peroperačně, resp. potvrzena pooperačně histologicky. Operační výkon spočívá v apendektomii a operaci kýly. S ohledem na pokročilost zánětlivého postižení apendixu volíme techniku uzávěru kýlní branky. Všeobecně není doporučováno užívání umělohmotných materiálů pro vysoké riziko infekčních komplikací, v případě perforované apendicitidy je užití síťky kontraindikováno. Pouze je-li přítomen apendix bez známek zánětu, je podle některých autorů možné užití síťky, pokud vlastní tkáně neumožňují vytvoření dostatečně pevné plastiky. Obecně je doporučováno pooperační zajištění širokospektrými antibiotiky a zajištění drenáže operační rány jako prevence infekční komplikace [3, 7].

V případě naší pacientky s pokročilým lokálním zánětem s flegmónou stěny břišní nad celým kýlním vakem jsme byli nuceni výkon rozšířit o nekrektomii podkoží a rozsáhlejší kožní excizi (Obr. 4). Nemocná byla zajištěna trojkombinací antibiotik a dvojitou pasivní drenáží podkoží, vlastní rána byla ponechána k obkladování a adaptační resutura byla provedena sekundárně (Obr. 6, 7).

ZÁVĚR

Amyandova kýla je termín užívaný pro přítomnost apendixu v tříselné kýle. Nejvážnější komplikaci představuje akutní zánět červu probíhající pod obrazem náhlé příhody břišní.

Akutní apendicitida je velice vzácnou komplikací kýly v jizvě. Stanovení předoperační diagnózy je klinicky prakticky nemožné, pomoci mohou zobrazovací metody typu sonografie a výpočetní tomografie, nicméně jejím jediným řešením je operace spočívající v apendektomii a operaci kýly s uzávěrem kýlní branky. Definitivní diagnóza je obvykle stanovena až peroperačně. S ohledem na zánětlivý terén není doporučováno k uzávěru branky užití cizích materiálů, naopak ke snížení rizika pooperačních komplikací je doporučováno antibiotické zajištění a dostatečná drenáž operační rány.

Touto prací chtějí autoři přispět k rozšíření diferenciální diagnostiky při nálezu flegmóny stěny břišní a klinické diagnózy uskřinuté kýly.

MUDr. M. Černá

Chirurgická klinika FN

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: cernamo@fnplzen.cz


Zdroje

1. Laermans, S., Aerts, P., De Man, R. Amyand‘s hernia: inguinal hernia with acute appendicitis. JBR-BTR, 2007, 90: 524–525.

2. Milanchi, S., Allins, A. D. Amyand‘s hernia: history, imaging, and management. Hernia, 2008, Jun; 12(3): 321–322.

3. Velimezis, G., Kapogiannatos, G., Georgiou, J., Perrakis, E., Patrikakos, V., Perrakis, A. Vermiform Appendix Inside A Hernia: Our Experience. The Internet Journal of Surgery, 2011; 26(2).

4. House, M. G., Goldin, S. B., Chen, H. Perforated Amyand‘s Hernia. South. Med. J., 2001; 94(5).

5. Hidalgo, M. P., Ferrero, E. H., Ortiz, M. A., Castillo, J. M., Hidalgo, A. G. Incisional hernia in patients at risk: can it be prevented? Hernia, 2011, Feb, 12.

6. http://www.medindia.net/surgicalprocedures/Incisional-Hernia.htm

7. Hutchinson, R. Amyand‘s hernia. J. R. Soc. Med., 1993, February; 86(2): 104–105.

8. Horgan, P. G., Donoghue, J. O., Courtney, D. Perforated Appendicitis in an incisional Hernia. Irish Journal of Medical Science, 1991, Nov; 160(11): 350–351.

9. Al-Hadithy, N., Erotocritou, P., Portou, M. J., Hamilton, H. Appendicitis in an incisional hernia after radical nephrectomy: a case report. Ann. R. Coll. Surg. Engl., 2010, Sep; 92(6): W23–24.

10. Voitk, A. J., MacFarlane, J. K., Estrada, R. L. Ruptured appendicitis in femoral hernias: report of two cases and review of the literature. Ann. Surg., 1974, January; 179(1): 24–26.

11. Reinke, C. E., Resnick, A. S. Incarcerated Appendix in a Spigelian Hernia. JSCR, 2010, 12: 3.

12. Thomasset, S. C., Villatoro, E., Wood, S., Martin, A., Finlay, K., Patterson, J. E. An unusual Spigelian hernia involving the appendix: a case report. Cases J., 2010; 3: 22.

13. Meinke, A. K. Review article: appendicitis in groin hernias. J. Gastrointest. Surg., 2007, Oct; 11(10): 1368–1372.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 9

2011 Číslo 9

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se