Zlomeniny členkovej kosti u detí


Ankle Fractures in Children

In the present work we address the issue of rare childhood bone fractures of the talus.

In the study, we retrospectively analyzed a group of pediatric patients with fractures of the talus treated in the space of 10 years at two workplaces of trauma surgery. Patients were evaluated clinically and radiographically with at least one year follow-up.

Fourteen patients with a mean age of 12 years met the methodological criteria. All suffered low-energy trauma. According to Marti-Weber classification six of them suffered central fracture of the talus. Of these, two were treated by closed reduction and internal fixation. The other patients were treated conservatively. In one patient we observed the presence of Hawkins’ sign. We observed only minor complications in patients with peripheral fractures of the talus. Hawkins’ overall average score of our patients was 15 points.

The discussion is a comparison of some aspects of fractures of the talus in children and adults. We also note the discrepancies in the conclusions of several authors dealing with the issue of pediatric talar fractures. We specialize in central talus fractures, mechanisms of their origin, their optimal treatment and the issue of factors affecting the emergence of avascular necrosis of the talus.

The absence of serious complications in our series of patients may be due to their low numbers, early definitive treatment, or the nature of their fractures. Good therapeutic results may be also due to the lower tendency for developing complications after talar fractures in pediatric patients. In the absence of relevant data in the literature we can accept with certainty only that fracture of the talus in a child should not be overlooked and should be treated according to principles that adhere to the treatment of fractures of the talus in adults, followed by long – term dispensary.

Key words:
fractures of talus – children – avascular necrosis


Autoři: P. Kľoc;  J. Harčarík *
Působiště autorů: Oddelenie úrazovej chirurgie, FNsP J. A. Reimana, Prešov, Slovenská republika, primár: MUDr. J. Bujňák ;  Ambulancia úrazovej chirurgie, HOLGER Slovakia s. r. o. Prešov, Slovenská republika *
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2011, roč. 90, č. 6, s. 365-370.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Úvod:
V predkladanej práci sa venujeme problematike zriedkavých detských zlomenín členkovej kosti.

Materiál a metodika:
V štúdii retrospektívne analyzujeme súbor detských pacientov so zlomeninami talu ošetrených za 10-ročné obdobie na dvoch pracoviskách úrazovej chirurgie. Pacienti boli hodnotení klinicky a röntgenologicky s minimálne ročným odstupom od úrazu.

Výsledky:
Metodologické kritériá splnilo 14 pacientov s priemerným vekom 12 rokov. Všetci utrpeli úraz nízkoenergetickým mechanizmom. Šesť utrpelo centrálnu zlomeninu talu, teda zlomeninu II. a vyššieho typu podľa Marti-Webera. Z nich dvaja boli ošetrení zatvorenou repozíciou a vnútornou fixáciou. Zostávajúcich štyroch sme liečili konzervatívne. U jednej pacientky sme pozorovali prítomnosť Hawkinsovho znamenia. Málo významné komplikácie sme zaznamenali iba v skupine pacientov s periférnymi zlomeninami talu. Celkové priemerné Hawkinsovo skóre našich pacientov bolo 15 bodov.

Diskusia:
V diskusii sa venujeme porovnaniu niektorých aspektov zlomenín talu u detí a u dospelých. Upozorňujeme tiež na viaceré diskrepancie v záveroch autorov venujúcich sa problematike detských talárnych zlomenín. Zameriavame sa predovšetkým na centrálne zlomeniny talu, mechanizmy ich vzniku, ich optimálnu terapiu a na problematiku faktorov ovplyvňujúcich vznik avaskulárnej nekrózy talu.

Záver:
Neprítomnosť závažných komplikácií v našom súbore pacientov môže byť dôsledkom ich nízkeho počtu, skorého definitívneho ošetrenia, či charakteru ich zlomenín. Dobré liečebné výsledky však môžu byť v podstatnej miere aj dôsledkom nižšej tendencie k vzniku komplikácií po talárnych zlomeninách u detských pacientov. Vzhľadom na absenciu relevantných literárnych údajov je možné s istotou súhlasiť iba s tým, že zlomeniny talu u detí netreba prehliadnuť a že ich treba liečiť podľa zásad, ktoré dodržiavame pri liečbe zlomenín talu u dospelých s následnou dlhodobou dispenzarizáciou.

Kľúčové slová:
zlomeniny talu – deti – avaskulárna nekróza

ÚVOD

Zlomeniny detského talu sú raritnými poraneniami predstavujúc nie viac ako 0,08 % detských zlomenín [1]. Aj kvôli ich zriedkavosti sa o nich v rámci medicíny založenej na dôkazoch stretávame s absolútnym nedostatkom relevantných údajov. Práce zaoberajúce sa zlomeninami detského talu obsahujú malé a heterogénne súbory pacientov. Dosiaľ najrozsiahlejšia štúdia hodnotí 33 zlomenín a tento počet zahŕňa zlomeniny tela, krčka i hlavy talu [2]. Navyše, aj keď niektoré práce zaoberajúce sa zlomeninami talu bez ohľadu na vek a s pomerne vysokými počtami pacientov obsahujú aj detských pacientov, v rámci analýz ich nedostatočne odlišujú od pacientov vo vyšších vekových skupinách. Akokoľvek, väčšina poznatkov, ktoré dnes o zlomeninách talu máme a ktoré uplatňujeme pri ošetrovaní zlomenín talu u detí pochádza z analýz súborov dospelých pacientov [3, 4]. Výnimkou sú v posledných rokoch zlomeniny laterálneho výbežku talu (snowboarder‘s fracture) a osteochondrálne zlomeniny trochley talu u adolescentov, ktorými sa odborná literatúra venuje so vzrastajúcou frekvenciou. V prípade zlomenín laterálneho výbežku talu ide o dôsledok zvyšovania ich incidencie predovšetkým u adolescentov. V prípade osteochondrálnych zlomenín ide o dôsledok pokroku v diagnostických a liečebných metódach, predovšetkým artroskopických [5]. Najzávažnejšie centrálne zlomeniny talu (zlomeniny tela a krčka) ohrozujú pacientov významnými komplikáciami najmä v zmysle avaskulárnej nekrózy talu a rozvoja artrotických zmien talokrurálneho a subtalárneho kĺbu. Poznatky o faktoroch, ktoré ovplyvňujú vznik komplikácií po zlomeninách talu u detí sú zmätené, a preto je úsilie o ich objasnenie opodstatnené.

Stredobodom pozornosti prezentovaného článku sú centrálne zlomeniny talu. (zlomeniny tela a krčka talu). Jeho cieľom je analýzou súboru detských pacientov ošetrených pre zlomeninu talu na dvoch pracoviskách úrazovej chirurgie prispieť k súčasným poznatkom o týchto zlomeninách. Cieľom je tiež prezentovať súčasné postoje k diagnostike a liečbe talárnych zlomenín u detí, zdôrazniť prípadné rozdiely v prístupe k zlomeninám talu u detí a u dospelých a v neposlednom rade na ne upozorniť. V praxi totiž bývajú z viacerých dôvodov často prehliadnuté, a to veľakrát s následným vznikom až katastrofálnych komplikácií.

MATERIÁL A METODA

Do štúdie boli zaradení pacienti mladší ako 18 rokov ošetrení na Oddelení úrazovej chirurgie v Prešove a na prešovskej spádovej traumatologickej ambulancii ošetrení pre zlomeninu talu v období rokov 1999–2009 s minimálne ročnou dobou sledovania. Zo súboru boli vylúčení pacienti s uzavretými rastovými štrbinami a s patologickými zlomeninami.

U pacientov sme sledovali vek, udávaný mechanizmus poranenia, charakter zlomeniny talu, spôsob jej diagnostiky, časový interval úraz – definitívne ošetrenie, spôsob ošetrenia a následnej starostlivosti, prítomnosť a charakter pridružených poranení, prítomnosť Hawkinsovho znamenia [3] a prítomnosť skorých a neskorých komplikácií so zameraním sa predovšetkým na výskyt avaskulárnej nekrózy, artrózy, porúch hojenia zlomeniny, infekčné komplikácie, komplikácie pri hojení rany a potrebu ďalšieho vynúteného chirurgického výkonu po definitívnom ošetrení talárnej zlomeniny. Za takýto ďalší vynútený chirurgický výkon sme nepovažovali plánované odstránenie osteosyntetického materiálu. Dislokované zlomeniny sme definovali ako zlomeniny, ktoré vyžadovali repozíciu. Ako vysokoenergetické úrazy sme definovali pády z výšky väčšej ako 1,5 metra a dopravné nehody. Údaje boli analyzované retrospektívne. Všetky zlomeniny talu sme klasifikovali podľa Marti-Webera (Obr. 1). Zlomeniny krčka talu sme klasifikovali Hawkinsovou klasifikáciou modifikovanou Canale a Kellym [3], zlomeniny laterálneho výbežku talu sme klasifikovali podľa Hawkinsa [6], zlomeniny tela talu podľa Sneppena [7] a osteochondrálne zlomeniny trochley talu podľa Berndta a Hartyho [8]. S minimálnym odstupom rok po vzniku zlomeniny sme hodnotili klinický a röntgenologický výsledok liečby, u pacientov sme stanovili tiež Hawkinsovho skóre [4].

<br>Fig. 1.
Obr. 1. <br>Fig. 1.

VÝSLEDKY

Za 10-ročné obdobie sme na uvedených pracoviskách ošetrili 14 pacientov spĺňajúcich stanovené metodologické kritériá. Priemerný vek pacientov bol 12 rokov (5–17). Ich prehľad s udaním typu zlomeniny talu, pridružených poranení a spôsobu ošetrenia zlomeniny talu je uvedený v tabuľke 1.

Tab. 1. Súbor pacientov Tab. 1. Patient group
Súbor pacientov
Tab. 1. Patient group
(Vysvetlivky: S – Sneppen, H – Hawkins, BH – Berndt – Harty, CRIF – zatvorená repozícia a vnútorná fixácia, K – Kirschnerov drôt, SH – poranenie distálnej fýzy tíbie klasifikované podľa Saltera-Harrisa, r – rokov).

Zaznamenali sme deväť zlomenín typu I podľa Marti-Webera (pacienti 6–14). V súbore sa vyskytli 2 zlomeniny III. typu podľa Marti-Webera (pacienti 1 a 2) (Obr. 2, 3A, 3B). Ostatné zlomeniny boli II. typu podľa Marti-Webera (Obr. 4.). Vo všetkých prípadoch išlo o nízkoenergetické úrazy. V prípade zlomenín vyššieho ako I. typu podľa Marti-Webera etiologicky prevažoval pád z výšky menšej ako 1,5 metra, nasledovaný ťažkými podvrtnutiami členkového kĺbu (napr. pri zachytení nohy do kolotoča). V súbore sme nezaznamenali otvorené zlomeniny, zlomeniny IV. typu podľa Marti-Webera ani prípady polytraumy. Všetci pacienti boli prvotne vyšetrení AP a laterálnou rtg projekciou na členok a chodidlo. Predoperačné CT vyšetrenie sme zrealizovali u pacientov 1 a 2. Pridružené zlomeniny sa vyskytli u 21 % a pridružené poranenia u 71 % pacientov. Všetky operačne riešené zlomeniny talu (pacienti 1, 2 a 6), vrátane konkomitantných zlomenín, boli definitívne ošetrené v priemere do 1 dňa od prijatia. V prípade osteosyntézy (pacient 1 a 2) bol osteosyntetický materiál zavádzaný spredu (Obr. 2, 3C, 3D). Všetky reponované zlomeniny (pacienti 1 a 2) boli reponované úspešne zatvorene. Priemerná doba fixácie bola v prípade operačne riešených zlomenín 7,5 týždňa, s následným postupným zaťažovaním a fyzioterapiou. Pacienti začali plne zaťažovať v priemere po 9 týždňoch. Osteosyntetický materiál u pacientky 1 sme odstránili po 5 mesiacoch. V prípade konzervatívne liečených pacientov so zlomeninami vyššieho ako I. typu podľa Marti-Webera bola priemerná doba sadrovej fixácie 6 týždňov s následnými 2–4 týždňami nezaťažovania končatiny s chôdzou o barlách. Pacienti začali poranenú končatinu plne zaťažovať v priemere po 10,5 týždni. Je dôležité zdôrazniť, že dĺžka nezaťažovania je v prípade väčšiny našich detských pacientov orientačný údaj. Po vymiznutí bolestivosti začali podľa udania rodičov takmer všetci títo pacienti poranenú končatinu predčasne zaťažovať.

&lt;br&gt;Fig. 2.
Obr. 2. <br>Fig. 2.

&lt;br&gt;Fig. 3.
Obr. 3. <br>Fig. 3.

&lt;br&gt;Fig. 4.
Obr. 4. <br>Fig. 4.

Výsledky liečby boli zhodnotené v priemere po 38 mesiacoch od úrazu (24–60 mesiacov) u 8 pacientov. Výsledky liečby boli zhodnotené u všetkých pacientov so zlomeninou typu II a III podľa Marti-Webera. Z patologických nálezov boli prítomné: jeden asymptomatický pakĺb po zlomenine zadného výbežku a u jedného z pacientov po distenzii členka s kortikálnou abrupciou z dorzálnej hrany krčka talu pretrvávajúce obmedzenie dorzálnej flexie chodidla ľahkého stupňa (Hawkinsovo skóre 14) (Obr. 5). Iné komplikácie sme nezaznamenali. U pacientky 1 sme počas hojenia zlomeniny pozorovali prítomnosť parciálneho Hawkinsovho znamenia (Obr. 3D). S odstupom času u nej došlo na rtg k prechodnému zvýšeniu denzity proximálneho fragmentu. Aj napriek dlhodobému (cca 7 mesiacov trvajúcemu) výraznému obmedzeniu hybnosti členka u nej t. č. nie je prítomný žiadny objektívny ani subjektívny patologický nález. Známky avaskulárnej nekrózy sme u ostatných pacientov so zlomeninami krčka pri neprítomnosti Hawkinsovho znamenia nepozorovali. Priemerné Hawkinsovo skóre v našom súbore pacientov bolo 15 bodov (14–15), čo znamená výborný výsledok.

&lt;br&gt;Fig. 5.
Obr. 5. <br>Fig. 5.

DISKUSIA

Zlomeniny talu sú podstatne zriedkavejšie ako u dospelých. Na jednej strane niektorí autori konštatujú, že mechanizmy ich vzniku, klasifikačné systémy, v rámci ktorých sa posudzujú a diagnostika týchto zlomenín sú podobné ako u dospelých [9]. Na strane druhej je zrejmé, že ak zoberieme do úvahy možnosť remodelácie, odlišné štrukturálne, a teda aj biomechanické vlastnosti detskej kosti a okolitých tkanív, či predpokladané rozdiely v incidencii a klinickom priebehu komplikácií je odlíšenie od dospelej populácie aj vo vyššie uvedených aspektoch opodstatnené a potrebné.

Distribúcia jednotlivých typov zlomenín talu je u detí podobná ako u dospelých [3]. To isté platí aj pre spôsob akým tieto zlomeniny u detí vznikajú [10, 11]. Prípadné rozdiely tak môžu byť dané predovšetkým jeho kvantitatívnym vyjadrením. Najčastejšou príčinou centrálnych zlomenín talu u detí sú vysokoenergetické úrazy [1, 12]. Staršie deti častejšie participujú na vysoko rizikových aktivitách ak sú napr. kontaktné športy, čo u nich spôsobuje aj vyšší počet pridružených poranení a zlomeniny talu závažnejšieho charakteru riešené operačne. Nižšia incidencia zlomenín talu v skupine pacientov mladších ako 12 rokov môže byť dôsledkom toho, že v prípade parciálne osifikovaného talu (u chlapcov dochádza k uzavretiu osifikačného centra talu priemerne vo veku 12,9 roka, u dievčat priemerne vo veku 9,8 roka) je potrebné väčšie násilie, aby k zlomenine došlo, no rizikové faktory vzniku vysokoenergetického úrazu sú v tejto skupine pacientov pravdepodobné menej [2, 13]. Možnou príčinou takejto nižšej incidencie však môže byť aj podhodnotenie skutočnej miery výskytu zlomenín talu u najmenších detí. Patria totiž z dôvodu ich zriedkavosti, z dôvodu vyššieho podielu chrupavkového tkaniva a v neposlednom rade aj kvôli niektorým špecifikám detského organizmu, ako je napr. často sťažený odber presných anamnestických údajov medzi najčastejšie prehliadnuté detské zlomeniny [2, 14]. Na stanovenie diagnózy môžu byť najmä u najmenších detí potrebné opakované klinické vyšetrenia, či diagnostické metódy ako je magnetická rezonancia [15]. Najmä v prípade detských osteochondrálnych zlomenín trochley talu sa dá často pozorovať pomerne nízka korelácia medzi rtg obrazom a klinickými symptómami [9]. V zmysle vyššie uvedeného je náš súbor zlomenín pomerne atypický – všetky zlomeniny vznikli nízkoenergetickým mechanizmom i keď pri nízkej početnosti nášho súboru je toto tvrdenie málo relevantné. Priemerný vek pacientov v našom súbore zodpovedá priemernému veku zistenému v prácach iných autorov. Počet pacientov starších ako 12 rokov mierne prevyšuje počet pacientov mladších ako 12 rokov. Počet pacientov zaradených do štúdie nezodpovedá skutočnej epidemiológii zlomenín talu v našej oblasti. Viacerí pacienti mohli byť opomenutí z dôvodu nedostatkov automatického vyhľadávania pacientov. S vysokou pravdepodobnosťou však nešlo o pacientov s centrálnymi zlomeninami talu.

Jediným príkladom snahy o odlíšenie zlomenín detského talu od zlomenín talu u dospelých ich odlišným triedením je klasifikácia zlomenín talu podľa jeho rtg zrelosti, ktorú vypracoval Mazel [11]. Aj v prípade detských zlomenín talu sa môžeme stretnúť so zlomeninami, ktoré nie sú zaraditeľné do bežne používaných klasifikácií [12, 16]. Ťažko sa dá klasifikovať tiež našich 5 pacientov s kortikálnou abrupciou z dorzálnej hrany krčka talu. Zjavné je, že ide o periférne zlomeniny talu s minimálnym rizikom komplikácií.

Optimalizácia terapie detských zlomenín talu je stále nevyriešeným problémom. I keď u detí sa dá teoreticky očakávať spontánna úprava niektorých komplikácií v dôsledku vývinu a rastu talu a lepšia kompenzácia následkov jeho zlomenín, väčšina autorov sa prikláňa k názoru, že k zlomeninám talu u detí by sa malo terapeuticky pristupovať minimálne a zároveň maximálne tak, ako k zlomeninám talu u dospelých [17]. Z uvedeného pohľadu je zaujímavá napríklad kazuistika Cartwrighta-Terryho a Pullena, ktorí prezentujú konzervatívne liečenú výrazne trieštivú málo dislokovanú zlomeninu tela talu (V. typ podľa Sneppena – crush zlomenina) u 11-ročného pacienta. Pacient nezaťažoval 10 týždňov. Po viac ako 2 rokoch je dieťa asymptomatické. V diskusii uvádzajú, že vek pacienta by mal byť minimálne čiastočne uznaný zodpovedným za vynikajúci výsledok liečby [18]. Veľakrát môžu byť prekvapujúco dobré výsledky liečby po menej priaznivých zlomeninách talu u menších detí aj dôsledkom sklonu ku konzervatívnejšiemu prístupu [10, 13]. Naproti tomu u väčšiny detí starších ako 12 rokov býva volená operačná liečba, a to najmä z dôvodu zvyčajne závažnejších zlomenín [13]. Viacerí autori publikoval prípady zlomenín talu u detí ošetrené perkutánnou fixáciou Kirschnerovými drôtmi [10, 13]. Perkutánna fixácia zlomenín talu predovšetkým u mladších detí môže byť ich vhodnejším spôsobom riešenia, avšak na túto tému nebola dosiaľ publikovaná žiadna rozsiahlejšia štúdia [18]. My sme zatvorenou repozíciou a fixáciou 2 Kirschnerovými drôtmi ošetrili pacienta 2 s frontálnou zlomeninou tela talu II. typu podľa Sneppena s vynikajúcim výsledkom. Kirschnerov drôt aplikovaný u pacientky 1 mal pri osteosyntéze zlomeniny kompresnou skrutkou antirotačnú funkciu. V rámci konzervatívnej liečby je odporúčaná fixácia v trvaní 6–12 týždňov so skorým začatím rehabilitácie. Z dôvodu istého remodelačného potenciálu niektorí autori u detí pri zlomeninách krčka talu tolerujú dislokáciu do 5 mm a uhlovú odchýlku do 5 ľ na AP rtg projekcii [3]. Samozrejmou snahou by však malo byť anatomické postavenie úlomkov. Canale a Kelly označujú osteochondrálne zlomeniny trochley talu za lézie typické pre adolescentov. Konzervatívna liečba sa odporúča v prípade I., II. a mediálnych lézií III. typu osteochondrálnych zlomenín podľa Berndta a Hartyho [3,9]. Zriedkavo indikovaná operačná liečba dislokovaných – najmä intraartikulárnych – zlomenín processus posterior tali spočíva v otvorenej repozícii a vnútornej fixácii, alebo v exstirpácii fragmentov, a to najmä pri pretrvávaní symptómov pri konzervatívnej liečbe.

Incidencia výskytu avaskulárnej nekrózy (AVN) a iných komplikácií po centrálnych zlomeninách detského talu nie je doposiaľ presne kvantifikovaná. Pomerne nejasnými ostávajú aj ich klinický priebeh a prognóza. Niektoré diskrepancie v záveroch, ku ktorým dospeli autori analyzujúci súbory detských pacientov so zlomeninami talu sú zjavné. Canale rozborom 12 zlomenín krčka talu, väčšinou u starších detí, dospel k záveru, že priebeh AVN u detí je odlišný v porovnaní s dospelými a že po zlomeninách detského talu sa menej často vyskytuje spomalené hojenie. Nezaznamenal žiadne komplikácie v zmysle artrózy. Popisuje výskyt AVN u dvoch detí s I. typom zlomeniny podľa Hawkinsa, čo nezaznamenal u dospelých [3]. Schwarz s Gebauerom dospeli k záveru, že prognóza detských zlomenín talu je lepšia a zdôrazňujú odlišnosti v spôsobe osteosyntézy zlomenín talu u malých detí [19]. Linhart konštatuje rovnakú incidenciu AVN u detí i dospelých [1]. Draijer na základe rozboru 11 pacientov konštatuje, že nie sú žiadne rozdiely v diagnostike a výbere liečebnej metódy medzi zlomeninami talu u detí a u dospelých [12]. Lutz konštatuje lepšiu prognózu AVN u mladých pacientov [20]. Rammelt i Talkhani dospeli k záveru, že incidencia AVN u detí je po zlomeninách talu vyššia, a to i po nedislokovaných zlomeninách. Analyzovali spolu 12 detí do veku 9 rokov [14, 21]. Meier na základe rozboru 12 centrálnych zlomenín talu u detí s priemerným vekom 10 rokov dospel k záveru, že problém artrózy je u detí po zlomeninách talu závažnejší. Zároveň nebol schopný kvantifikovať incidenciu AVN u detí po týchto zlomeninách [17]. Udávané hodnoty incidencie AVN po zlomeninách talu u detí varírujú od 0 do 66 % [10, 22]. Jej vysokú incidenciu až 16 % zaznamenal Rammelt v prípadoch nedislokovaných zlomenín i keď túto skutočnosť viaceré štúdie nepotvrdili a ich závery tvrdia opak. V skupine mladších detí je podľa nich výskyt AVN nižší, a to aj nezávisle na spôsobe liečby [2, 13]. Rammelt svoj poznatok zdôvodňuje väčšou citlivosťou detského talu na cirkulačné poruchy [14]. Nízke percentá výskytu AVN v niektorých prácach môžu byť dôsledkom nižšej tendencie detského talu k dislokácii z dôvodu hrubšieho periostu a veľkého objemu poddajného tkaniva chrupavky zvyšujúceho rezistenciu talu na pôsobenie ohybových síl [13]. Aj pri malých počtoch pacientov sa totiž v niektorých publikovaných prácach dá hovoriť o trende dislokovaných zlomenín byť komplikované rozvojom AVN [2]. V našom súbore sme nezaznamenali žiaden prípad AVN, čo vzhľadom na spektrum zlomenín s prevahou nedislokovaných súhlasí s údajmi väčšiny publikovaných štúdií.

Diagnostika AVN cestou prítomnosti Hawkinsovho znamenia môže byť u detí problematická z dôvodu kratšej doby imobilizácie v porovnaní s dospelými. Jeho výskyt je napriek tomu u detí pomerne vysoký (až 52 %) [2]. Známy fakt, že neprítomnosť Hawkinsovho znamenia automaticky neznamená, že dôjde k vzniku AVN sa potvrdil aj v našej skupine pacientov. V prípade prítomnosti AVN je diskutovaný pokus o jej riešenie dlhodobým nezaťažovaním končatiny pred chirurgickou liečbou [14]. Takisto ako u dospelých (a pravdepodobne častejšie) tu pritom platí, že rtg obraz nemusí korelovať s klinickou symptomatológiou. Zaujímavým je poznatok vyplývajúci z Vallierovej štúdie, že k revaskularizácii po zlomeninách talu dochádza až v 39 % prípadov, a to nezávisle na kvalite repozície, čo okrem iného kladie otázku o miere ovplyvniteľnosti vzniku AVN. Vallier zároveň tvrdí, že poškodenie cievneho zásobenia je u detí s dislokovanými zlomeninami talu pravdepodobnejšie ako u dospelých [23].

Incidencia posttraumatickej artrózy po centrálnych zlomeninách talu u detí je takisto udávaná v širokom rozsahu 17–66 %, tendenčne častejšie po dislokovaných zlomeninách a po zlomeninách vzniknutých vysokoenergetickým mechanizmom [2, 22]. Komplikácie v zmysle predĺženého hojenia, či nesprávneho zhojenia, alebo poškodenia nervus tibialis sú zriedkavé, no popisujú sa. Infekčné komplikácie po operačnej liečbe zlomenín talu u detí sú takisto veľmi zriedkavé, čo sa pripisuje tomu, že ide o mladých a zdravých jedincov s dobrým potenciálom hojenia mäkkých tkanív a zvyčajne so zatvorenými zlomeninami [2]. Toto je v kontraste so zvyčajne závažnejšími zlomeninami talu u dospelých, s častými komorbiditami, kde sa popisujú včasné komplikácie až v 77 % prípadov [4, 23]. Len pre porovnanie – v našom súbore piatich dospelých pacientov (s priemerným vekom 42 rokov) evidujeme za rovnaké obdobie priemerné Hawkinsovo skóre iba 9,5 (4–12) pri vyššom podiele dislokovaných a otvorených zlomenín talu a vyššom podiele pridružených zlomenín priľahlých kostí (v 70 % prípadov).

Samozrejmosťou by malo byť v každom prípade zlomeniny talu u dieťaťa jeho sledovanie minimálne 18 mesiacov v prípade nedislokovanej zlomeniny a ešte dlhšie v prípade dislokovanej zlomeniny [9].

ZÁVER

Nízky výskyt akýchkoľvek závažných komplikácií v našom súbore môže byť dôsledkom nízkeho počtu pacientov, ich skorého definitívneho ošetrenia, či charakteru zlomenín, keďže vo väčšine prípadov išlo o nedislokované zlomeniny. Dobré liečebné výsledky však môžu byť v podstatnej miere aj dôsledkom nižšej tendencie k vzniku komplikácií po talárnych zlomeninách u detských pacientov, a to aj napriek ich častej non-compliance. Vzhľadom na absenciu relevantných literárnych údajov je možné s istotou súhlasiť iba s tým, že zlomeniny talu u detí netreba prehliadnuť a že ich treba liečiť podľa zásad, ktoré dodržiavame pri liečbe zlomenín talu u dospelých s následným dlhodobým sledovaním pacientov. Za účelom objasnenia rizikových faktorov vzniku komplikácií po detských talárnych zlomeninách, a teda aj za účelom stanovenia ich adekvátnej liečby sú potrebné ďalšie štúdie dizajnované ako prospektívne a multicentrické.

MUDr. Peter Kľoc
Volgogradská 38
080 01 Prešov
Slovenská republika
e-mail: klocpeter@hotmail.com


Zdroje

1. Linhart, W. E., Hollwarth, M. Talus frakturen bei Kindern. Unfallchirurg, 1985; 88(4): 168–174.

2. Smith, J. T., Curtis, T. A., Spencer, S., Kasser, J. R., Mahan, S. T. Complications of talus fractures in children. J. Pediatr. Orthop., 2010; 30(8): 779–784.

3. Canale, S. T., Kelly, F. B. Jr.: Fractures of the neck of the talus. Long-term evaluation of seventy – one cases. J. Bone Joint Surg. Am., 1978; 60: 143–156.

4. Hawkins, L. Fractures of the neck of the talus. J. Bone Joint Surg., 1970; 52A: 991–1002.

5. Kirkpatrick, D. P., Hunter, R. E., Janes, P.C., Mastrangelo, J., Nicholas, R. A. The snowboarder‘s foot and ankle. Am. J. Sports Med., 1988; 26: 271–277.

6. Crim, J. Talus fractures [online]. 2008–12–30 [cit. 2009–10–20]. Dostupné na: http://emedicine. medscape.com/article/396568-overview

7. Sneppen, O., Christensen S. B., Krogsoe, O., Lorentzen, J. Fracture of The Body of The Talus. Acta Orthop. Scand., 1977; 48: 317–324.

8. Berndt, A. L., Harty, M. Transchondral fractures (osteochondritis dissecans) of the talus. J. Bone Joint Surg., 1959; 41A: 988–1020.

9. Ribbans, W. J., Natarajan, R., Alavala. S. Pediatric foot fractures. Clin. Orthop. Relat. Res., 2005; 432: 107–115.

10. Jensen, J., Wester, J., Rasmussen, F., Lindequist, S., Schantz, K. Prognosis of fracture of the talus in children. 21 (7–34) – year follow-up of 14 cases. Acta Orthop. Scand., 1994; 65: 398–400.

11. Mazel, C., Rigault, P., Padovani, J. P., Finidori, G., Touzet, P. Fractures of the talus in children. Apropos of 23 cases. Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot., 1986; 72(3): 183–195.

12. Draijer, F., Havemann, D., Bielstein, D. Verletzungsanalyse kindlicher talusfrakturen. Unfallchirurg, 1995; 98(3): 130–132.

13. Eberl, R., Singer, G., Schalamon, J., Hausbrandt, P., Hoellwarth, E. Fractures of the talus – differences between children and adolescents. J. Trauma, 2010; 68(1): 126–130.

14. Rammelt, S., Zwipp, H., Gavlik, J. M. Avascular necrosis after minimally displaced talus fracture in a child. Foot Ankle Int., 2000; 12: 1030–1036.

15. Gehr, J., Friedl, W. Talushalsfraktur beim Kind. Unfallchirurg, 2006; 109(10): 910–913.

16. Yazdi, H., Ramezan, S. M. An unusual presentation of talus fracture in a child: a case report. J. Foot Ankle Surg., 2010; 16(3): e57–60.

17. Meier, R., Krettek, C., Griensven, M., Chawda, M., Thermann, H. Fractures of the talus in the pediatric patient. Foot and Ankle Surgery, 2005; 11: 5–10.

18. Cartwright-Terry, M., Pullen, H.: Non-operative management of a talar body fracture in a skeletally immature patient. Acta Orthop. Belg., 2008; 7: 137–140.

19. Schwarz, N., Gebauer, M. Die Fraktur des Sprungbeines beim Kind. Unfallheilkunde, 1983; 86(5): 212–221.

20. Lutz, M., Golser, K., Sperner, G., Gabl, M., Wambacher, M., Sailer, R. Die posttraumatische durchblutungsstörung des talus. Ist die talusnekrose obligat? Unfallchirurg, 1998; 101(6): 461–467.

21. Talkhani, I. S., Reidy, D., Fogarty, E. E., Dowling, F. E., Moore, D. P. Avascular necrosis of the talus after a minimally displaced neck of talus fracture in a 6 year old child. Injury, 2000; 31: 63–65.

22. McKeever, F. M. Fractures of the neck of the astragalus. Arch. Surg., 1943; 46: 720–735.

23. Vallier, H. A., Nork, S. E., Barei, D. P., Benirschke, S. K., Sangeorzan, B. J. Talar neck fractures: results and outcomes. J. Bone Joint Surg., 2004; 86A(8): 1616–1624.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 6

2011 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se