55 laparoskopických cholecystektomií jednoincizním laparoskopickým přístupem – iniciální zkušenosti


55 Laparoscopic Cholecystectomies Using Single Incision Laparoscopic Surgery– Initial Experience

Introduction:
Laparoscopic cholecystectomy is currently the commonest laparoscopic procedure, and is considered the method of choice in the treatment of cholecystolithiasis. Advancements in miniinvasive surgery allowed for gradual reduction in the number of ports and resulted in introduction of single incision laparoscopic surgery. Single Incision Laparoscopic Surgery (SILS) – is a laparoscopic method, in which all working ports are introduced into a single, umbilical, incision. LESS (Laparo Endoscopic Single – Site Surgery) – a miniinvasive procedure using a specialized multi-instrumental port (Tri-port©), introduced in the periumbilical region. The authors present the following two methods of single incision laparoscopic cholecystectomy: using three individual ports or using a port, specialized for the method.

Material and Methods:
Retrospective assessment of all patients, who were operated using single incision laparoscopy at the Surgical Clinic of 2nd Faculty Medicine of the Charles University and at the Central Military Hospital Prague (ÚVN Praha), from December 2008 to October 2009. The authors assessed age, gender, body-mass index, procedure duration, blood loss during operations, indications for the procedures and postoperative complications. The data collected were analyzed with descriptive statistics methods, using the Excel tabulator.

Results:
During the 11-month period, a total of 50 patients underwent SILS cholecystecomy. The procedure was indicated for cholecystolithiasis (66%), cholecystitis (28%) and gallbladder polyps (6%). No serious complications were recorded, a single patient (2%) suffered from wound infection. LESS cholecystectomy for symptomatic cholecystolithiasis was performed in 5 patients. No complications were recorded.

Conclusion:
Single Incision Laparoscopic Cholecystectomy is a promising method, combining general advantages of laparoscopic surgery and minimizing abdominal wall injury, since the incision site is located within the existing umbilical scar. Due to technical advancements, it is a safe method, comparable to conventional laparoscopic procedures.

Key words:
laparoscopy – SILS – LESS


Autoři: D. Erhart;  R. Pohnán
Působiště autorů: Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha, přednosta prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2011, roč. 90, č. 6, s. 361-364.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Úvod:
Laparoskopická cholecystektomie je v současnosti nejčastějším laparoskopickým výkonem a zároveň je metodou volby v léčbě cholecystolitiázy. Vývoj v miniinvazivní chirurgii vedl přes postupné snižování počtu portů k zavedení jednoincizního přístupu. Single – Incision Laparoscopic Surgery (SILS) – laparoskopická metoda, při které jsou pracovní porty zaváděny z jedné incize v pupku. LESS (Laparo Endoscopic Single – Site Surgery) – miniinvazivní postup využívající periumbilikálně zaváděný specializovaný vícekanálový port (Tri-port©).

Autoři prezentují dvě metody jednoincizní laparoskopické cholecystektomie, a to za použití tří jednotlivých portů anebo specializovaného portu pro tuto metodu.

Materiál a metody:
Retrospektivně jsme analyzovali všechny pacienty, kteří byli operováni jednoincizním laparoskopickým přístupem na Chirurgické klinice 2. LF UK a ÚVN Praha od prosince 2008 do října 2009. Hodnotili jsme věk, pohlaví, body-mass index, operační čas, krevní ztráty při operaci, indikace k výkonu a pooperační komplikace. Získaná data jsme zpracovali metodami deskriptivní statistiky pomocí tabulátoru EXCEL.

Výsledky:
U 50 pacientů byla v jedenáctiměsíčním období provedena cholecystektomie metodou SILS. Indikací k výkonu byla cholecystolitiáza (66 %), cholecystitida (28 %) a polypy žlučníku (6 %). Žádný z pacientů neprodělal závažnou komplikaci, u jednoho pacienta (2 %) se vyskytl infekt v ráně. U 5 nemocných jsme provedli cholecystektomii metodou LESS pro symptomatickou cholecystolitiázu. Žádný z pacientů neprodělal komplikaci.

Závěr:
Cholecystektomie jednoincizním laparoskopickým přístupem je perspektivní metoda, spojující obecné výhody laparoskopické chirurgie s minimálním traumatem břišní stěny, kdy je incize vedena v již v existující pupeční jizvě. S rozvojem technického vybavení se jedná o bezpečnou metodu srovnatelnou s konvenční laparoskopickou operativou.

Klíčová slova:
laparoskopie – SILS – LESS

ÚVOD

Laparoskopické výkony zaujaly pevné místo v současné chirurgické praxi a zároveň díky inovacím v technické oblasti pokračuje jejich další evoluce napříč chirurgickými obory. V současnosti je laparoskopický výkon metodou volby a zlatým standardem léčby symptomatické cholecystolitiázy [1, 2].

Rozvoj miniinvazivní chirurgie vedl v poslední dekádě k postupnému snižování počtu portů [3, 4] a vyústil zavedením jednoincizního přístupu.

Metoda jednoincizního laparoskopického přístupu se od svého prvního publikování Pelosim v roce 1992 [5] celosvětově rozšířila a podnítila vývoj specializovaného instrumentária i systémů portů.

Cílem předkládané retrospektivní analýzy bylo zhodnotit metody jednoincizní laparoskopické cholecystektomie na vlastní sestavě a porovnat naše výsledky s literaturou.

MATERIÁL A METODA

Na Chirurgické klinice 2. LF UK a ÚVN používáme techniku jednoincizního laparoskopického přístupu k elektivním operacím i k chirurgickému řešení akutních onemocnění žlučníku.

Retrospektivně jsme hodnotili všechny pacienty, kteří podstoupili od prosince 2008 do října 2009 na Chirurgické klinice 2. LF UK a ÚVN Praha cholecystektomii metodou jednoincizního přístupu. Sledovány byly základní demografické parametry nemocných – věk, pohlaví. Dále jsme sledovali body-mass index, operační čas, krevní ztráty při operaci, indikace k výkonu a pooperační komplikace.

Získaná data byla sumarizována metodami deskriptivní statistiky pomocí tabulátoru EXCEL.

Výkony byly vedeny dvěma postupy: 1. Single - Incision Laparoscopy Surgery (SILS), 2. Laparo Endoscopic Single-Site Surgery (LESS). U první operační techniky zavádíme z periumbilikální incize Veressovu jehlu k insuflaci kapnoperitonea po vypreparování povrchové břišní facie. Poté v dolním pólu řezu zavádíme 12mm port pro laparoskop a revidujeme břišní dutinu. Za kontroly zraku zavádíme 5mm a 6,5mm pracovní porty v horní části incize. Používáme běžné instrumentarium shodné s víceincizními laparoskopickými postupy: optika 30°, aplikátor 5mm klipů a standardní laparoskopické nástroje (Obr. 1). V případě LESS výkonu zakládáme periumbilikálně vedenou minilaparotomií specializovaný port – Tri-port© (Olympus) (Obr. 2) pomocí speciálního zavaděče. Pro metodu LESS se instrumentarium rozšířilo o asymetrické endoskopické nástroje (Olympus) (Obr. 3, 4). Další operační postup je již shodný s víceincizními laparoskopickými výkony, pouze s poněkud omezeným pohybem nástrojů, který je daný velikostí incize. Proto je významná dokonalá součinnost operatéra s asistentem – kameramanem.

Instrumentárium SILS
Fig. 1. SILS instrumentation
Obr. 1. Instrumentárium SILS Fig. 1. SILS instrumentation

Specializovaný port – Tri-port<sup>©</sup> (LESS)
Fig. 2. Specialized port – Tri-port<sup>©</sup> (LESS)
Obr. 2. Specializovaný port – Tri-port<sup>©</sup> (LESS) Fig. 2. Specialized port – Tri-port<sup>©</sup> (LESS)

Asymetrické endoskopické nástroje (LESS)
Fig. 3. Asymetric endoscopic instruments (LESS)
Obr. 3. Asymetrické endoskopické nástroje (LESS) Fig. 3. Asymetric endoscopic instruments (LESS)

Asymetrické endoskopické nástroje (LESS)
Fig. 4. Asymetric endoscopic instruments (LESS)
Obr. 4. Asymetrické endoskopické nástroje (LESS) Fig. 4. Asymetric endoscopic instruments (LESS)

Operační rána
Fig. 5. Surgical wound
Obr. 5. Operační rána Fig. 5. Surgical wound

VÝSLEDKY

V období od prosince 2008 do října 2009 jsme na Chirurgické klinice 2. LF UK a ÚVN Praha provedli 55 laparoskopických cholecystektomií metodou jednoincizního přístupu (50 SILS, 5 LESS). Pacienti nebyli vybíráni selektivně, prošli standardním předoperačním vyšetřovacím schématem dle WHO. V souboru je 32 žen (58 %) a 23 mužů (42 %), průměrný věk 49 let, medián 55 let (interval 23–78). Indikací k výkonu byla cholecystolitiáza (38 pacientů), cholecystitida (14 pacientů) a polypy žlučníku (3 pacienti). Medián BMI u nemocných byl 28 (interval 22–40). Průměrný operační čas 60 minut (interval 42–105). Medián velikosti incize 26 mm (interval 15–32).

Tab. 1. Charakteristika souboru pacientů Tab. 1. Patient group characteristics
Charakteristika souboru pacientů
Tab. 1. Patient group characteristics

Ve skupině SILS cholecystektomií jsme nezaznamenali žádnou závažnou komplikaci a nemuseli jsme konvertovat žádný výkon. U jednoho pacienta se vyskytl infekt v ráně (2 %). V jednom případě jsme byli nuceni použít pomocný 5mm trokar ke zvládnutí krvácení z cystické arterie. Pojistný drén jsme zavedli u 3 nemocných (6 %). Ve skupině LESS cholecystektomií se žádné komplikace nevyskytly. Medián standardní pooperační hospitalizace byl 3 dny (interval 3–5) a neliší se tak od „konvenční“ laparoskopické cholecystektomie.

DISKUSE

V současnosti je laparoskopická chirurgie zavedenou alternativou klasickým operacím napříč chirurgickými obory. Obecné výhody laparoskopických postupů jako je nižší pooperační bolestivost, časnější nástup pasáže, kratší doba hospitalizace a i lepší kosmetický efekt jsou již široce známy.

Postupný rozvoj miniinvazivní chirurgie vedl řadu chirurgů k redukci počtu i velikosti portů [1, 2], ať již bylo snahou redukovat traumatizaci břišní stěny či zlepšit estetický efekt. Jako první popsal koncept jednoincizního laparoskopického výkonu již v roce 1992 Pelosi [5], který touto metodou provedl apendektomii. O pět let později byla publikována první laparoskopická cholecystektomie z jedné incize [6].

Metoda laparoskopické jednoincizní cholecystektomie je přirozenou evolucí miniinvazivních operací. Vlastní incize je skryta v přirozené pupeční jizvě bez nutnosti dalších řezů, zároveň ale ponechává možnost konverze ke konvenční víceportové laparoskopické chirurgii [7].

Metoda SILS vyžaduje dokonalou součinnost operatéra s asistentem – kameramanem tak, aby nedocházelo ke kolizi laparoskopu a pracovních nástrojů, což je dáno limitovaným prostorem jedné incize. Určitým vylepšením je využití speciálizovaných portů vyvinutých k metodě LESS, v našem případě jsme používali Tri-port© umožňující jednoduché zavedení pod kontrolou zraku, větší pracovní prostor a snadnou extrakci žlučníku.

Při použití standardních lineárních pracovních nástrojů dochází ke ztrátě angularity. Jedním z možných řešení je použití zahnutých, a nebo semirigidních nástrojů [8]. Měli jsme možnost používat asymetrické zahnuté nástroje od firmy Olympus, k jejich použití je nutný Tri-port©. Tyto nelineární nástroje poskytují dostatečnou angulaci, manipulace s nimi však vyžaduje nácvik.

Výsledky dosažené v našem souboru – operační čas, krevní ztráty i pooperační komplikace – jsou plně srovnatelné s publikovanými pracemi [2, 8]. Výsledky v našem souboru jsou rovněž srovnatelné s konvenčními miniinvazivními postupy. Jsme si vědomi, že náš soubor operovaných není velký a že k vyhodnocení dlouhodobého přínosu těchto postupů bude třeba prospektivních randomizovaných studií.

ZÁVĚR

Metody jednoincizního laparoskopického přístupu rozšiřující nabídku miniinvazivních operací. Nevyžadují větší nároky na technické zvládnutí operatérem v porovnání s víceincizními laparoskopickými přístupy a spojují tak obecné výhody laparoskopie s minimalizací traumatu břišní stěny. K vyhodnocení dlouhodobého efektu jednoincizních laparoskopických bude zapotřebí delšího časového období.

MUDr. Radek Pohnán
Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN
U Vojenské nemocnice 1200
169 21 Praha 6 – Střešovice
e-mail: Radek.Pohnan@uvn.cz


Zdroje

1. Begos, D. G., Modlin, I. M. LC: from gimmick to gold standart. J. Clin. Gast., 1994; 19(4): 325–330

2. Tacchino, R., Greco, F., Matera, D. Single-incision laparoscopic cholecystectomy: surgery without a visible scar. Surg. Endosc., 2009; 23(4): 896–899.

3. Kagaya, T. Laparoscopic cholecystectomy via two ports, using the „Twin-Port“ systém. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 2001; 8(1): 76–80.

4. Trichak, S. Three-port vs standard four-port laparoscopic cholecystectomy – A prospective randomized study. Surgical Endoscopy, 2003; 17(9): 1434–1436.

5. Pelosi, M. A., Pelosi, M. A. 3rd Laparoscopic appendectomy using a single umbilical puncture. J. Reprod. Med., 1992, 37, 588–594.

6. Navarra, G., Pozza, E., Occhionorelli, S., Carcoforo, P., Donini, I. One-wound laparoscopic cholecystectomy. Br. J. Surg., 1997, 84: 695.

7. Chamberlain, R. S., Sakpal, S. V. A Comprehensive Review of Single-Incision Laparoscopic Surgery (SILS) and Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) Techniques for Cholecystectomy. J. Gastrointest. Surg., 2009; 13(9): 1733–1740.

8. Rao, P. P., Bhagwat, S. M., Rane, A., Rao, P. P. The feasibility of single port laparoscopic cholecystectomy: a pilot study of 20 cases. HPB Oxf. 2008; 10: 336–340.

9. Cuesta, M. A., Berends, F., Veenhof, A. A. The „invisible cholecystectomy”: a transumbilical laparoscopic operation without a scar. Surg. Endosc. 2008; 22: 1211–1213.

10. Hirano, Y., Watanabe, T., Uchida, T., Yoshida, S., Tawaraya, K., Kato, H., Hosokawa, O. Single-incision laparoscopic cholecystectomy: Single institution experience and literature review. World J. Gastroenterol., 2010; 14; 16(2): 270–274

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 6

2011 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se