Fraktura proximálního humeru komplikovaná lézí arteria axillaris – kazuistika


Proximal Humeral Fracture Complicated by Axillary Artery Lesion – A Case Review

Although proximal humeral fractures are common diagnosis in emergency, cases of axillary artery injuries are rare. Authors present a patient, who underwent high energy trauma during a traffic accident like a pedestrian. Comminuted proximal humeral fracture was complicated with an occlusion of the third part of the axillary artery. There was necessary an urgent surgery, ostesynthesis with locking plate and reconstruction of the axillary artery by interposition of expanded polytetrafluoroethylene (ePTFE) graft. Postoperative course was uncomplicated, patient had no symptoms of ischaemia of extremity or claudication and started physiotherapy. In review of the literature authors present possible reasons of arterial injuries, possibilities of treatments to minimize risk of amputation. Axillary artery injury from proximal humeral fracture is rare, but every surgeon must be aware of this entity in order to avoid fatal complications.

Key words:
proximal fracture of humerus – axillary artery injury


Autoři: K. Edelmann;  J. Dvořák *;  L. Kopp;  P. Obruba
Působiště autorů: II. chirurgické oddělení – úrazové centrum Masarykovy nemocnice Ústí nad Labem ;  I. chirurgická klinika IPVZ Masarykovy nemocnice Ústí nad Labem *
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 9, s. 573-576.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Přestože zlomenina proximálního humeru je velmi častou diagnozou na úrazových ambulancích, cévní komplikace jsou naštěstí velmi vzácné. Autoři referují o pacientce, která utrpěla vysokoenergetické sdružené poranění při dopravní nehodě, kdy byla sražena jako chodec. Tříštivá zlomenina proximálního humeru byla komplikována uzávěrem třetího úseku arteria axillaris. Byla nutná urgentní revize, osteosyntéza zlomeniny úhlově stabilní dlahou a náhrada axilární arterie cévní protézou z expandovaného polytetrafluoroetylenu (ePTFE). Pooperační průběh byl bez komplikací, pacientka neměla žádné příznaky ischemie končetiny nebo klaudikace a začala rehabilitovat. Na literárním přehledu autoři ukazují možné příčiny cévních komplikací, možnosti jejich řešení k minimalizaci rizika amputace. Poranění axilární arterie při zlomenině proximálního humeru je vzácné, ale každý chirurg musí na tuto možnost myslet, aby se vyvaroval fatálních komplikací.

Klíčová slova:
zlomenina proximálního humeru – poranění arteria axillaris

ÚVOD 

Zlomeniny horního konce kosti pažní jsou třetí nejčastější zlomeninou vůbec. Průměrná incidence kolísá v Evropě podle různých pramenů od 56/100 000 obyvatel až po 73/100 000, přičemž 75 % těchto pacientů tvoří ženy, u nichž je incidence výrazně vyšší a strmě stoupá s věkem nad 60 let [1, 2, 3]. Riziko této osteoporotické zlomeniny  výrazně stoupá s věkem [4]. Léčba je převážně konzervativní, ale stále kontroverzní, co se týče funkčních výsledků [5, 6]. Vzhledem k dominujícímu nízkoenergetickému mechanismu vzniku zlomenin proximálního humeru [1] jsou zde cévní komplikace vzácné, mnohem vzácnější než u luxací [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]. To platí dvojnásob pro dětské zlomeniny proximálního humeru [14]. Cévní poranění horní končetiny jsou až v 95 % případů způsobena pronikajícím traumatem. Tupá poranění po dopravních nehodách nebo úrazech v průmyslu jsou příčinou jen 5–10 % těchto poranění [15].

Naše kazuistika pojednává o vysokoenergetickém poranění z dopravní nehody. 

KAZUISTIKA 

Pacientka, 77 let, poražena jako chodec osobním automobilem v 15:30 hod. Přijata do spádové nemocnice, kde diagnostikována otevřená zlomenina diafýzy pravého bérce II. stupně podle Gustilo-Andersona a tříštivá zlomenina proximálního humeru vpravo. Již tam vysloveno podezření na cévní lézi vzhledem k špatně hmatné pulzaci na zápěstí. Po dohodě pacientka přivezena sanitním vozem na Emergency Masarykovy nemocnice Ústí nad Labem přibližně v 19:45. Při přijímacím vyšetření zjišťujeme TK 150/85, podkožní hematom a defiguraci s palpační bolestivostí a krepitací v oblasti ramenního pletence vpravo. Je přítomen otok, kůže je bez patologických projevů, bez puchýřů. Pravá horní končetina je chladnější a pulzace na a. brachialisa. radialis jen velmi slabě hmatná ve srovnání s dobře hmatnou druhou stranou. Pacientka udává parestezie I.–III. prstu. Mimo to je v oblasti diafýzy bérce vpravo 5 cm velká rána, zasahující ke skeletu s venózním krvácením, hybnost a cítivost na periferii bez poruch, končetina na vakuové dlaze. Neodkladně ještě na emergency provedeno CT angio vyšetření hrudníku po aplikaci kontrastní látky Optiray včetně rekonstrukcí v koronární a sagitální rovině i 3D rekonstrukcí. Patrna čtyřúlomková tříštivá zlomenina krčku humeru, podle AO 11-C 2.1 s objemným edémem a hematomem v okolí. Arteria subclavia se plní normálně, náplň v a. axillaris je těsně za odstupem a. subscapularis přerušená v délce 25 mm, ale bez známek extravasace. Dále se a. brachialis opět plní, byť s chudší náplní (Obr. 1 a 2). Bezprostředně po tomto vyšetření pacientka odvezena na operační sál. V klidné anestezii pronikáme deltoideopektorálním řezem k hornímu konci humeru vpravo. Zde patrna tříštivá čtyřúlomková zlomenina s výraznou dislokací a valgózní impresí kaloty. Obtížně reponujeme do uspokojivého postavení a fixujeme krátkou, úhlově stabilní dlahou PHILOS. Peroperační skiaskopické kontroly C-ramenem ukazují vyhovující postavení, šrouby bez prominence, pohyby volně do horizontály, osteosynteza stabilní. Výplachy, Redonův drén a sutura rány po vrstvách. Ve výkonu pokračuje cévní chirurg. Nejprve v oblasti kubity provedena incize a po nalezení art. cubiti dx. revidována tato Fogarthyho katétrem. Tepna cca v 30 cm velmi špatně průchodná, extrahovány tromby, ovšem bez adekvátního přítoku. Proto podélnou incizí otevřena axilla a verifikována axilární tepna (Obr. 3.). Ta nepulzuje a je patrna její kontuze s odtržením endarteria v rozsahu 2–3 cm. Po celkovém podání heparinu nakládáme svorku na již zdravou tepnu, t.j. přechod z a. subclavia. Preparace tepny je ztížena pro průchod brachiálním plexem. Provádíme resekci asi 5–6 cm tepny. Vzhledem k tomu, že na jedné dolní končetině je otevřená fraktura a na druhé je v třísle jizva po operaci varixů, rozhodujeme se pro bypass axillobrachiální pomocí ePTFE protézy. Po jeho našití a povolení svorek, pulzace pod distální anastomózou dobře hmatná a taktéž hmatná výborně na a. radialisulnaris na periferii. Redonův drén a sutura rány po vrstvách. Jako třetí krok provedeno pod jednou anestezií zahřebování a ošetření otevřené zlomeniny bérce nepředvrtávaným hřebem UTN. Pacientka oběhově stabilní předána na pooperační JIP. Následoval nekomplikovaný pooperační průběh s rehabilitací, ve které pacientka pokračovala i ve spádové chirurgii a LDN, kam přeložena k doléčení. Při kontrole 7 týdnů od operace zjištěna výborná pulzace na periferii, hybnost v rameni však omezená (Obr. 4 a 5). Pro proříznutí jistících šroubů v porotickém terénu proximálního bérce, indikováno přehřebování vrtaným AO hřebem. 

3D CT angiografie s patrnou okluzí 3. segmentu arteria axillaris
Fig. 1. 3D CT angiography depicting occlusion of the 3rd segment of the arteria axillaris
Obr. 1. 3D CT angiografie s patrnou okluzí 3. segmentu arteria axillaris Fig. 1. 3D CT angiography depicting occlusion of the 3rd segment of the arteria axillaris

3D CT angiografie s patrnou okluzí 3. segmentu arteria axillaris
Fig. 2. 3D CT angiography depicting occlusion of the 3rd segment of the arteria axillaris
Obr. 2. 3D CT angiografie s patrnou okluzí 3. segmentu arteria axillaris Fig. 2. 3D CT angiography depicting occlusion of the 3rd segment of the arteria axillaris

Uvnitř brachiálního plexu patrna zúžená poškozená axilární tepna
Fig. 3. The injured, narrowed axillary artery is detectable within the brachial plexus structures
Obr. 3. Uvnitř brachiálního plexu patrna zúžená poškozená axilární tepna Fig. 3. The injured, narrowed axillary artery is detectable within the brachial plexus structures

Pacientka 7 týdnů od operace
Fig. 4. The patient, postoperative week 7
Obr. 4. Pacientka 7 týdnů od operace Fig. 4. The patient, postoperative week 7

Předozadní projekce pravého ramenního kloubu po osteosyntéze
Fig. 5. Anteroposterior view of the right shoulder joint, following osteosynthesis
Obr. 5. Předozadní projekce pravého ramenního kloubu po osteosyntéze Fig. 5. Anteroposterior view of the right shoulder joint, following osteosynthesis

DISKUSE

Arteria axillaris je rozdělena do tří úseků. První úsek začíná na dolním okraji prvního žebra a končí na horním okraji m. pectoralis minor. Vydává a. thoracica suprema. Druhý úsek leží pod m. pectoralis minor a konečně distálně od něj až po dolní okraj m. teres maior probíhá třetí úsek, z kterého odstupuje a. subscapularis, a. circumflexa humeri anteriorposterior [16]. Tento třetí úsek, který je postižený ve více než 90 % případů [15], obepínají dva nervové svazky, které dále konstituují n. medianus [16], což vysvětluje velmi častý výskyt v 30–70 % určitého stupně neurologického deficitu u těchto úrazů [17]. Tupé poranění axilární arterie je i přes její těsnou blízkost s krčkem humeru vzácné [18].

V anglosaské literatuře se podařilo nalézt 20 zpráv o 31 případech poranění axilární arterie při zlomenině krčku humeru. Většinou jde o jednotlivé kazuistiky, někdy s přehledem literatury. V naší literatuře je obtížněji dostupná, anglicky psaná kazuistika olomouckých autorů z roku 1996 [19]. První případy popsali ve světové literatuře v roce 1956 paralelně Elliot a Henson [17]. Mechanismem úrazu je nejčastěji pád z výše u 79 % pacientů nebo dopravní nehoda u 14 % úrazů, podobně jako u naší pacientky. Jak již uvedeno, prakticky polovina pacientů má určitý stupeň neurologického deficitu. U naší pacientky byly přítomny jen dočasné parestezie, které záhy vymizely. Klinické známky ischemie končetiny byly podle literatury přítomny u 68 % případů [17]. Kolaterální oběh je však někdy schopen zajistit dostatečnou perfuzi [18] a až u 25 % pacientů může být i hmatný pulz. Podle literárních pramenů byl u pacientů, u kterých byla provedena angiografie, v 15 případech nalezen uzávěr tepny, 2x stenóza, 2x kinking a 1 pseudoaneuryzma. V dalším průběhu ošetření byla nejčastěji zjištěno poškození intimy se sekundární trombózou (54 %), podobně jako u námi popisované kazuistiky [17, 13]. Z dobře zpracovaného přehledu světové literatury z asi nejlepší práce z této oblasti autora Yagubyana a kol. [17] vyplývá, že cévní výkon byl proveden u 26 z 28 [93 %] pacientů. U 15 pacientů byla provedena resekce a náhrada, a to 8x venózním štěpem, 1x protézou (ePTFE), podobně jako v našem případě a 6x byla provedena reanastomóza end-to-end. U 11 pacientů byla provedena jednodušší incize s trombektomií. Při operační revizi zpravidla nejprve ošetříme a stabilizujeme zlomeninu a poté řešíme cévní poranění [20].

I v případě dobré kolaterální cirkulace je vhodná trombektomie k prevenci pozdějších klaudikačních potíží [18]. Jen v případě vážné či protrahované ischemie se doporučuje nejprve cévní ošetření, i třeba provizorní, např. intraluminárním shuntem [18, 19]. Z dlouhodobých výsledků je popisováno, že amputaci bylo nutno provést v 11 až 21 % případů [17, 18]. 

ZÁVĚR

Přestože zlomenina proximálního humeru je velmi častý úraz a třetí nejčastější zlomenina, s kterou se na úrazových ambulancích potkáváme, přidružené tepenné poranění je velmi vzácné. Většinou je způsobené pronikajícím poraněním a jen v 5–10 % případů je následkem tupých poranění, nejčastěji vysokoenergetických. Vedle příznaků zlomeniny může chybění pulzace a přítomnost parestezií upozornit na cévní komplikaci. Časná diagnóza klinická spolu s klasickou nebo častěji CT angiografií a poté  promptní chirurgická intervence sníží riziko amputace. 

MUDr. Karel Edelmann

Poštovní 1

415 01  Teplice

e-mail: karel.edelmann@mnul.cz


Zdroje

1. Court-Brown, C. M., Garg, A., McQueen, M. M. The epidemiology of proximal humeral fractures. Acta Orthop. Scand., 2001, roč. 72, č. 4, s. 365–371.

2. Lind, T., KrŅner, K., Jensen, J. The epidemiology of fractures of the proximal humerus. Arch Orthop. Trauma Surg., 1989, roč. 108, č. 5, s. 285–287.

3. Bengnér, U., Johnell, O., Redlund-Johnell, I. Changes in the incidence of fracture of the upper end of the humerus during a 30-year period. A study of 2125 fractures. Clin. Orthop. Relat. Res., 1988, Jun;(231), s. 179–182.

4. Kannus, P., Palvanen, M., Niemi, S., Sievänen, H., Parkkari, J. Rate of proximal humeral fractures in older Finnish women between 1970 and 2007. Bone, 2009, roč. 44, č. 4, s. 656–659.

5. Višňa, P., Beitl, E., Jaganjac, E., Kalvach, J., Šmídl, Z. Ošetření zlomenin proximálního humeru pomocí úhlově stabilního antegrádního zajištěného nitrodřeňového hřebu – prospektivní studie. Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 4, s. 194–200.

6. Křivohlávek, M., Lukáš, R., Taller, S., Šrám, J. Použití úhlově stabilních implantátů při ošetření zlomenin proximálního humeru – prospektivní studie. Acta Chir. Orthop. Traum. čech., 2008, roč. 75, s. 212–220.

7. Edelmann, K., Houser, J., Štěpánová, E., Obruba, P., Kopp, L. Přední luxace humeru komplikovaná trombózou arteria axillaris – kazuistika. Rozhl. Chir., 2007, roč. 86, č. 11, s. 611–613.

8. Bertrand, J. C., Maestro, M., Péquignot, J. P., Mouiel, J. Les complications vasculaires des luxations anterieures fermées de lęépaule. Ann. Chir., 1982, roč. 36, č. 5, s. 329–333.

9. Sparks, S. R., DeLaRosa, J., Bergan, J. J., Hoyt, D. B., Owens, E. L. Arterial injury in uncomplicated upper extremity dislocations. Ann. Vasc. Surg., 2000, roč. 14, č. 2, s. 110–113.

10. Kelley, S. P., Hinsche, A. F., Hossain J. F. M. Axillary artery transection following anterior shoulder dislocation: classical presentation and current concepts. Injury, 2004, roč. 35, č. 11, s. 1128–1132.

11. Byrd, R. G., Byrd, R. P. Jr., Roy, T. M. Axillary artery injuries after proximal fracture of the humerus. Am. J. Emerg. Med., 1998, roč. 16, č. 2, s. 154–156.

12. Linson, M. A. Axillary artery thrombosis after fracture of the humerus. A case report. J. Bone Joint Surg. Am., 1980, roč. 62, č. 7, s. 1214–1215.

13. Marty, B., Simmen, H. P., Neff, U., Habegger, R. Subcapitale Humerusfraktur mit Läsion der A. axillaris. Zwei Fallberichte und Literaturübersicht. Unfallchirurg, 1996, roč. 99, č. 2, s. 154–157.

14. Wera, G. D., Friess, D. M., Getty, P. O., Armstrong, D. G., Lacey, S. H., Baele, H. R. Fracture of the proximal humerus with injury to the axillary artery in a boy aged 13 years. J. Bone Joint Surg. Br., 2006, roč. 88, č. 11, s. 1521–1523.

15. Mouzopoulos, G., Lassanianos, N., Mouzopoulos, D., Tzurbakis, M., Georgilas, I. Axillary artery injury associated with proximal humerus fractures. Vasa, 2008, roč. 37, č. 3, s. 274–277.

16. Borovanský, L., Hromada, J., Kos, J., Zrzavý, J., Žlábek, J. Soustavná anatomie člověka (II). 5. vyd., Praha, Avicenum, 1976: 647–649.

17. Yagubyan, M., Panneton, J. M. Axillary artery injury from humeral neck fracture: a rare but disabling traumatic event. Vasc. Endovascular. Surg., 2004, roč. 38, č. 2, s. 175–184.

18. McLaughlin, J. A., Light, R., Lustrin, I. Axillary artery injury as a complication of proximal humerus fractures. J. Shoulder Elbow Surg., 1998, roč. 7, č. 3, s. 292–294.

19. Maňák, P., Klein, J. Axillary artery injury in closed fracture of the humeral neck. Acta Univ. Palacki Olomuc Fac. Med., 1996, č. 140, s. 87–88.

20. Lim, E. V. A., Day, L. J. Thrombosis of the axillary artery complicating proximal humeral fractures. A report of three cases. J. Bone Joint Surg. (Am), 1987, roč. 87-A, č. 8, s. 1102–1106.

21. Suttie, S. A., Mofidi, R., Howd, A., Griffiths, G. D. Use of a Javid TM shunt in the management of axillary artery injury as a complication of fracture of the surgical neck of the humerus: a case report. J. Med. Case Reports, 2008, roč. 5, č. 2, s. 259–262.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 9

2010 Číslo 9

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se