Laparoskopická hernioplastika TAPP v liečbe slabinovej prietrže – 10-ročné skúsenosti


Laparoscopic Hernioplasty TAPP in Treatment of Groin Hernia – 10 Years Experience

Aims:
To analyse individual and institutional „learning curve“ in laparoscopic transabdominal preperitoneal hernioplasty (TAPP) and to identify key moments in its introduction at surgical clinic.

Material and methods:
Prospective unicentric clinical study. Longitudinal recording of information on age and sex of operated patients, type of hernia, size of implanted mesh, operative tactics and technique, complications and recurrence rate was performed. Obtained data was statistically analysed and tested repeatably, results interpreted with respect to need of modification of peri- and postoperative management.

Results:
During the 10 year period 1058 laparoscopic hernioplasties TAPP were performed with overall recurrence rate 0.96% and zero conversion rate. Mean operating time was 60.15 ± 24.27 minutes (30–175), 46.64 ± 19.23 minutes in the last three years (last 541 patients). Thanks to prospective analysis of obtained results three important changes in the operative management were introduced: size of mesh enlarged from 7,5 x 15 cm to 10 x 15 cm, change of operating team and port sites set up and shift towards macroporous 3D-knitted light-weight polypropylene meshes.

Conclusions:
Crucial factor for successfull introduction of laparoscopic hernioplasty TAPP at surgical clinic is consistent follow-up which represents a source of valid information thus allowing to make important changes in patient management. TAPP represents demanding operation with significant individual and institutional learning curve. Operating time decreases significantly after 30 operations; with growing institutional experience recurrence rate decreases. Minimal size of implanted mesh should be 10 x 15 cm.

Key words:
groin hernia – laparoscopic hernioplasty – recurrence – operative technique – complications – learning curve


Autoři: M. Šoltés;  P. Pažinka;  J. Radoňak
Působiště autorů: I. chirurgická klinika LF UPJŠ a FNLP, Košice, Slovenská republika, prednosta: prof. MUDr. J. Radoňak, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 6, s. 384-389.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Cieľ:
Analyzovať individuálnu a inštitucionálnu „learning curve“ v laparoskopickej transabdominálnej preperitoneálnej hernioplastike (TAPP) a identifikovať kľúčové momenty v zavádzaní tejto operačnej techniky na pracovisku.

Materiál a metodika:
Prospektívna unicentrická klinická štúdia. Longitudinálne zaznamenávanie dát o veku a pohlaví operovaných, type a lateralite hernie, veľkosti implantovaného materiálu, operačnej taktike a technike, komplikáciách a recidívach, ich priebežná štatistická analýza a interpretácia výsledkov vo vzťahu k potrebe modifikácie perioperačného a postoperačného manažmentu.

Výsledky:
Za obdobie 10 rokov sme vykonali 1058 hernioplastík TAPP, pri celkovom počte recidív 0,96 %, bez nutnosti konverzie. Priemerný operačný čas bol 60,15 ± 24,27 minút (30–175), v posledných 3 rokoch 46,64 ± 19,23 minút (posledných 541 pacientov). V dôsledku analýzy dosahovaných výsledkov sme postupne pristúpili k trom závažným zmenám v operačnom manažmente – rozmer implantovanej sieťky sme zväčšili zo 7,5 x 15 cm na 10 x 15 cm, zmenili sme umiestnenie portov a rozostavenie operačného tímu a prešli od štandardnej polypropylénovej sieťky k odľahčeným materiálom s vysokou porozitou a trojdimenzionálnym spletaním.

Záver:
Rozhodujúcim predpokladom pre úspešné zavedenie laparoskopickej hernioplastiky TAPP na novom pracovisku je dôsledné prospektívne sledovanie výsledkov, ktoré je zdrojom valídnych informácií vedúcich k dôležitým modifikáciám manažmentu pacienta. TAPP predstavuje náročný operačný výkon so signifikantnou inštitucionálnou aj individuálnou „learning curve“. Dĺžka operačného času štatisticky významne klesá po 30 vykonaných operáciách; s rastúcou inštitucionálnou skúsenosťou klesá počet recidív. Minimálny rozmer implantovanej sieťky je 10 x 15 cm.

Kľúčové slová:
slabinová prietrž – laparoskopická hernioplastika – operačná technika – recidíva – komplikácie – learning curve

ÚVOD

Laparoskopická hernioplastika transabdominálnym preperitoneálnym prístupom (TAPP) patrí v súčasnosti medzi štandardné výkony miniinvazívnej chirurgie. Prekrytím všetkých predilekčných miest herniácie protetickým materiálom indukujúcim fibroprodukciu a elimináciou nežiadúceho účinku intraabdominálneho tlaku zasahuje adekvátne vykonaná operácia na všetkých úrovniach patogenézy slabinovej prietrže a predstavuje teda potenciálne ideálnu operačnú liečbu. Signifikantne nižší výskyt ranových komplikácií a chronických pooperačných bolestí v porovnaní s Lichtensteinovou plastikou, pri porovnateľnom veľmi nízkom percente recidív, sú hlavnými argumentami propagátorov endoskopických plastík [1]. Napriek uvedeným výhodám tvorí laparoskopická hernioplastika TAPP len približne 2–16 % všetkých operácií pre inguinálnu herniu [1, 2]. Jedným z faktorov limitujúcich jej efektívnejšie rozširovanie je komplexná technická náročnosť vyžadujúca bimanuálne operovanie, vrátane endoskopického šitia a uzlenia. Táto skutočnosť definuje problém nadobúdania zručností a skúseností („learning curve“) v laparoskopickej hernioplastike TAPP tak na individuálnej, ako aj na inštitucionálnej úrovni.

MATERIÁL A METODIKA

Prvú laparoskopickú hernioplastiku TAPP sme vykonali v roku 1999 po náležitej teoretickej príprave a absolvovaní akreditovaného kurzu. Okrem zavedenia novej operačnej techniky bolo našim cieľom prospektívne a longitudinálne sledovanie jej vývoja na našom pracovisku a následná identifikácia kľúčových momentov pre elimináciu negatívnych dopadov individuálnej a inštitucionálnej „learning curve“. Zbierali a uchovávali sme nasledujúce údaje: vek, pohlavie, lateralita prietrže (vpravo, vľavo, obojstranne), klasifikácia podľa Nyhusa, veľkosť implantovanej sieťky, operačný čas (od incízie kože po zošitie), peroperačné a pooperačné komplikácie, výskyt recidív. Pacienti boli pravidelne kontrolovaní v intervaloch 7 dní, 1 mesiac, 3 mesiace, 1, 2 a 5 rokov. V prípade, že operovaný na plánovanú kontrolu neprišiel, bol kontaktovaný dotazníkom rozposielaným poštou 1x ročne, prípadne v prvých rokoch aj telefonicky. Získané údaje boli priebežne analyzované, štatisticky vyhodnocované a ich interpretácia viedla k modifikáciám operačnej taktiky a techniky. Štatistickú analýzu dát sme vykonali pomocou softwéru Stats-Direct, Version 2,7,2. Na testovanie hypotéz rovnosti stredných hodnôt kvantitatívnych parametrov sme použili parametrický nepárový t-test, na porovnanie frekvencie výskytu kvalitatívnych ukazovateľov μ2 test, pričom pri malej početnosti výskytu sme aplikovali Fisher Yatesovu polovinovú opravu alebo Fisherov exaktný test. Za štatisticky významný sme považovali rozdiel na hladine významnosti 95 %.

Indikačné kritériá

Absolútnou kontraindikáciou k laparoskopickej hernioplastike TAPP v našom súbore bol vek pacienta pod 18 rokov, známa alergia na polypropylén a kontraindikácie k laparoskopickému postupu resp. k celkovej anestézii všeobecne. Relatívnu kontraindikáciu, najmä v prvých rokoch, predstavovali veľké skrotálne hernie, pacienti po predchádzajúcich operačných intervenciách v Retzovom a Bogrosovom priestore, akrétne a inkarcerované hernie. Relatívne indikované boli najmä z finančných dôvodov primárne prietrže, absolútne indikované obojstranné a recidivujúce hernie.

Implantovaný materiál

Počas celého obdobia sme používali výhradne polypropylénové sieťky, pretože tento materiál je biologicky dobre tolerovaný, odolný voči infekcii, spoľahlivo indukuje fibroprodukciu a jeho cena je prijateľná. V rokoch 1999–2000 sme implantovali štandardnú polypropylénovú sieťku veľkosti 7,5 x 15 cm (27 pacientov), následne od roku 2001 do roku 2007 v rozmere 10 x 15 cm (847 pacientov, fy. Johnson&Johnson). Od roku 2008 sme bežný polypropylénový implantát nahradili veľkoporóznou trojdimenzionálne splietanou polypropylénovou sieťkou, podľa typu herniácie štandardného alebo odľahčeného typu (184 pacientov, Dynamesh a Dynamesh-light, fy. Dahlhausen).

Rozostavenie operačného tímu a umiestnenie portov

1999–2005 (517 pacientov)

Operatér aj asistent na strane kontralaterálne k operovanej hernii, laparoskopická veža pri boku pacienta na strane hernie, 11/10 mm optický port transumbilikálne, 11/10 mm operačný port (pre dominantnú končatinu) a 6/5 mm asistentský port v medioklavikulárnej čiare, v úrovni umbilika a na spojnici spina iliaca anterior superior a umbilika, kontralaterálne k hernii. Takáto pozícia vytvára ergonomicky optimálne podmienky z hľadiska fyzického, avšak kladie zvýšené nároky na psychomotoricko-senzorickú koordináciu pre príliš ostrý manipulačný uhol a operovanie mimo optickú os. Problematická je aj preparácia prevezikálneho priestoru dostatočne mediálne. Pri obojstrannej herniácii vyžaduje dopichnutie ďalšieho portu a premiestňovanie laparoskopickej veže, čo vedie k časovým stratám.

2006–2008 (541 pacientov)

Operatér na strane kontralaterálne k operovanej hernii, asistent na strane hernie, laparoskopická veža pri nohách pacienta, ktorý je polohovaný mierne hlavou nadol a na stranu operatéra. 11/10 mm optický port transumbilikálne, 11/10 mm operačný port v medioklavikulárnej čiare v úrovni umbilika na strane dominantnej hornej končatiny, 6/5 mm asistentský na rovnakom mieste kontralaterálne. Toto klasické usporiadanie síce nie je ideálne ergonomické, najmä pre operatérov s menším rozsahom paží, avšak zabezpečuje operovanie v optickej osi, ideálny manipulačný uhol a identické umiestnenie portov bez ohľadu na lateralitu prietrže. V prípade obojstranných hernií si miesto vymieňajú len operatér a asistent, bez potreby manipulácie s laparoskopickou vežou.

Operačná technika

Kapnoperitoneum vytvárame transumbilikálnym prístupom štandardnou zatvorenou technikou pomocou Veressovej ihly, v prípade predchádzajúcich operácií v oblasti pupka, či prítomnosti umbilikálnej hernie otvoreným spôsobom. Používame 30° optiku šírky 10 mm, pričom za normálne nastavenie považujeme „pohľad zdola“, t.j. z čísla 6 na hodinovom ciferníku. Po revízii brušnej dutiny otvárame parietálne peritoneum pomocou monopolárnej elektrokoagulácie od plica umbilicalis medialis až po úroveň spina iliaca anterior superior, laterálne mierne polooblúkovite nadol. Následne preparujeme mediálny priestor v avaskulárnej zóne retrovezikálne, prípadný vak direktnej hernie uvoľňujeme od fascia transversalis, vizualizujeme lonovú kosť, močový mechúr opreparuvávame kaudálne. Mediálne postupujeme približne 1 cm za symfýzu, kaudálne pod dolný okraj lonovej kosti. V tejto oblasti je potrebné pamätať na možnosť poranenia corona mortis a močového mechúra – prípadné väčšie krvácanie je vhodnejšie bezpečne ošetriť svorkou, pretože elektrokoagulácia nemusí byť dostatočne efektívna a prináša so sebou riziko termického poškodenia močového mechúra. Pokračujeme laterálne od anulus inguinalis internus, kaudálne až po m. psoas - elektrokoaguláciu používame uvážlivo, aby sme predchádzali možnému poškodeniu nervov v tejto oblasti, čo by mohlo byť príčinou chronických bolestí. V ďalšom kroku preparujeme anulus inguinalis internus s prípadným vakom indirektnej hernie, za vizuálnej kontroly priebehu ductus deferens a spermatických ciev, vak vždy preparujeme celý a evertujeme ho. Obdobne vypreparujeme aj prípadný preperitoneálny lipóm, pretože by mohol v pooperačnom období imitovať recidívu hernie. Odpreparovaním peritonea dostatočne kaudálne zabezpečíme priestor pre sieťku tak, aby jej dolný okraj bol najmenej pol centimetra nad hranicou vypreparovanej oblasti, čím predídeme nežiadúcemu rolovaniu dolného okraja implantátu smerom nahor. Polypropylénovú sieťku minimálnej veľkosti 10 x 15 cm dokonale rozprestrieme – prípadné záhyby by mohli byť príčinou neskoršej dislokácie. Sieťku fixujeme titánovými špirálami (ProTack, fy. Covidien) – 2x do lig. Cooperi, 1x do horného mediálneho a laterálneho rohu a 1x nad bránku hernie. Peritoneum dôsledne uzatvárame pokračujúcim stehom vstrebateľným materiálom; prešívame bázu evertovaného vaku, ktorý neresekujeme. Fasciu v mieste umbilikálneho portu uzatvárame stehom.

VÝSLEDKY

Od 1. 1. 1999 do 31. 12. 2008 sme vykonali 1058 laparoskopických hernioplastík TAPP u 891 pacientov. Konverziu sme nezaznamenali. S rastúcimi skúsenosťami dochádzalo k postupnému rozširovaniu indikácií a k zaškoleniu čoraz väčšieho počtu chirurgov do novej techniky (celkovo 8), čo viedlo k pozvoľnej prevahe miniinvazívneho riešenia nad klasickými hernioplastikami, ako aj k miernemu nárastu celkového počtu operácií (Graf 1). Priemerný vek operovaných bol 52,8 ± 13,09 rokov (18–82); 98,1 % bolo mužov, 1,9 % žien. Pravostrannú herniu sme zaznamenali u 41,6 % (440), ľavostrannú u 42,6 % (451) a bilaterálnu u 15,8 % (167) operovaných. Skrotálnych prietrží bolo 4,8 % (51), inkarcerovaných 1,1 % (12). Absolútne a percentuálne zastúpenie jednotlivých typov podľa Nyhusa uvádzame v tabuľke 1.

Tab. 1. Zastúpenie hernií podľa Nyhusovej klasifikácie Tab. 1. Hernia types according to Nyhus classification
Zastúpenie hernií podľa Nyhusovej klasifikácie
Tab. 1. Hernia types according to Nyhus classification

Vývoj priemerného operačného času
Graph 2. The average operating time
Graf 1. Vývoj priemerného operačného času Graph 2. The average operating time

Operačný čas

Priemerný operačný čas v celom analyzovanom súbore bol 60,15 ± 24,27 minút (30–175). S rastúcou inštitucionálnou skúsenosťou a prehlbovaním erudície jednotlivých operatérov sa trvanie operácií postupne skracovalo (Graf 2). Neúmerne dlhé operačné časy v rokoch 1999–2002 sme si vysvetľovali veľmi pomalým nadobúdaním skúseností vzhľadom na malé počty vykonaných operácií. Situácia bola ďalej komplikovaná tým, že operované boli najmä recidivujúce a bilaterálne prietrže, ktoré sú síce absolútne indikované na endoskopickú hernioplastiku, no pre začínajúcich operatérov aj podstatne viac zaťažujúce ako primárne. V neposlednom rade svoju úlohu zohralo aj postupné zapájanie viacerých chirurgov do operačného programu. Po prekonaní týchto problémov sme v rokoch 2003–2005 zaznamenali signifikantný pokles v operačných časoch na úroveň okolo 65 minút, na ktorej došlo k stagnácii. Po analýze možných príčin sme modifikovali umiestnenie portov a rozostavenie operačného tímu. V roku 2006 bol dosiahnutý priemerný operačný čas 48 ± 7,42 minút, čo bolo v porovnaní s rokom 2005 štatisticky významné zlepšenie (61 ± 7,89 minút, p < 0,001). Podobné výsledky sa zopakovali aj v rokoch 2007–2008. Za obdobie 2006–2008 (541 pacientov) bol priemerný operačný čas 46,64 ± 19,23 minút.

Vývoj priemerného operačného času
Graph 2. The average operating time
Graf 1. Vývoj priemerného operačného času Graph 2. The average operating time

Peroperačné komplikácie

Prehľad sledovaných peroperačných komplikácií je v tabuľke 2. Poranenie dolných epigastrických ciev sme riešili naložením titánových svoriek, perforáciu ilea pri adheziolýze u pacienta po predchádzajúcej laparotómii pre perforovanú apendicitídu laparoskopickou sutúrou. Špecifickým problémom zostáva kompletná lézia ductus deferens, ku ktorej dochádza najčastejšie pri skrotálnych herniách, kde je vzhľadom k veľkosti vaku mimoriadne ťažká anatomická orientácia. Poranenie je väčšinou charakteru termickej transsekcie, pri ktorej dochádza k devastácii rezných plôch, navyše s lokalizáciou v úrovni inguinálneho kanála, čo vedie k retrakcii distálneho konca a nemožnosti jeho identifikácie. Vzhľadom k uvedenému by bol pokus o funkčnú rekonštrukciu iluzórny a ošetrenie sa obmedzuje na zabezpečenie oboch koncov titánovou svorkou (ak je to technicky možné).

Tab. 2. Prehľad peroperačných komplikácií Tab. 2. Overview of intraoperative complications
Prehľad peroperačných komplikácií
Tab. 2. Overview of intraoperative complications

Pooperačné komplikácie

Z pooperačných komplikácií (Tab. 3) je najčastejším problémom seróm v mieste pôvodnej herniácie, ktorý sa klinicky manifestuje 4.–6. pooperačný deň a imituje včasnú recidívu (6,9 %). Preferujeme konzervatívny manažment, pretože pri punkciách hrozí infekcia implantátu, navyše pungovaný seróm často recidivuje. Podľa našich skúseností dochádza najneskôr v priebehu troch mesiacov k spontánnej resorpcii, ktorú môžeme podporiť lokálnou aplikáciou dermálneho gélu s obsahom heparinum natricum. V roku 2008, kedy sme začali používať veľkoporózne sieťky, klesol v porovnaní s obdobím 1999–2007 výskyt serómov zo 7,55 % na 3,8 % (p = 0,0683). Tento trend však v našom súbore nedosiahol štatistickú významnosť. Ojedinelý pooperačný ileus bol spôsobený vkĺznutím kľučky tenkého čreva do otvoru v peritoneu, ktoré nebolo správne zošité.

Tab. 3. Prehľad pooperačných komplikácií Tab. 3. Overview of postoperative complications
Prehľad pooperačných komplikácií
Tab. 3. Overview of postoperative complications

Recidívy

Celkovo sme zaznamenali 10 prípadov recidívy herniácie, čo predstavuje 0,94 %. 10 % recidív vzniklo do 1 mesiaca, 80 % v intervale 1 mesiac až 1 rok, 10 % neskôr ako 1 rok po operácii. Priemerný čas sledovania v našom súbore je 41,5 mesiaca (12–131), s predlžujúcim sa intervalom od operácie počet spolupracujúcich postupne klesal, pričom celkovo sme dokázali skontrolovať 74,2 % operovaných. Fakt, že 25,8 % pacientov v určitom momente uniklo z prospektívneho protokolu sledovania limituje validitu získaných údajov. Napriek tomu sa čo najväčšia dôslednosť v tejto oblasti vypláca. Za roky 1999–2000, kedy sme z ekonomických dôvodov používali sieťky s rozmermi 7,5 x 15 cm, sme u 27 pacientov zaznamenali 4 recidívy, čo predstavovalo 14,8 %. V dôsledku toho sme od roku 2001 začali implantovať materiál s veľkosťou 10 x 15 cm, čo viedlo v období 2001–2002 k signifikantnému poklesu počtu recidív na 1,6 % (2 zo 119 pacientov, p < 0,001). 60 % pacientov s recidívou bolo operovaných na našom pracovisku, pričom metódou voľby bola opäť laparoskopická hernioplastika TAPP, 20 % na iných pracoviskách plastikou z klasického prístupu a 20 % s reoperáciou nesúhlasilo vôbec.

DISKUSIA

Laparoskopická hernioplastika TAPP zasahuje na všetkých úrovniach patogenézy slabinovej prietrže a predstavuje potenciálne ideálne operačné riešenie. Obrovský terapeutický potenciál tejto operácie je presvedčivo dokumentovaný publikáciami zo špecializovaných centier, ktoré dokázali signifikantne lepšie výsledky endoskopických operácií (TAPP, TEP) v porovnaní s klasickými, či už s použitím protetického materiálu alebo bez neho [1, 3, 4, 5]. Napriek tomu doposiaľ nedošlo k explozívnemu rozšíreniu týchto techník tak, ako pri laparoskopickej cholecystektómii.

Početnosť recidív je jedným z rozhodujúcich parametrov pre posudzovanie úspešnosti operačnej liečby v chirurgii prietrží. Recidívy po laparoskopickej hernioplastike TAPP sa v literatúre uvádzajú v rozmedzí od 0,67 do 10 % [1, 6, 7]. Uvedený rozptyl je neprijateľný a vzniká v dôsledku rozdielnej skúsenosti referujúcich pracovísk, nejednotnosti metodológie získavania dát o recidívach a odchýliek od štandardizovanej operačnej taktiky a techniky. Poukazuje na zásadný problém, ktorým je komplexná technická náročnosť operačného výkonu a s tým spojená individuálna aj inštitucionálna „learning curve“. Všeobecne prijaté absolútne indikácie pre laparoskopickú hernioplastiku TAPP, ktorými sú zatiaľ len recidivujúca a bilaterálna hernia, spolu s vyššou finančnou náročnosťou operácie situáciu ďalej zhoršujú [8].

Inštitucionálna krivka nadobúdania skúseností je determinovaná správnosťou implementovanej operačnej taktiky a techniky, ako aj schopnosťou prvotného operačného tímu zvládnuť ju. Pri sledovaní jej vývoja je nevyhnutné dôsledné vyhodnocovanie komplikácií a schopnosť kritickej sebareflexie. Významná sa zdá byť počiatočná stabilizácia operačného tímu, ktorý sa po získaní dostatočných skúseností môže rozdeliť a následne erudovať ďalších. Dôležitým faktorom je aj správna selekcia pacientov – postupný prechod od ľahších nálezov k ťažším.

Individuálna krivka nadobúdania skúseností je ovplyvňovaná schopnosťou správnej anatomickej orientácie a technickou zručnosťou v bimanuálnom operovaní. Podľa našich skúseností sa pred začatím tejto operatívy osvedčilo zvládnutie laparoskopického šitia a uzlenia na trenažéri a odasistovanie aspoň 30 výkonov skúsenému operatérovi. Monitoring operačného času je jednoduchým spôsobom ako sledovať vývoj „learning curve“. V našom súbore sme na individuálnej úrovni opakovane zaznamenali jeho štatisticky významné skrátenie po 30 výkonoch (p < 0,05).

Bezprostrednými príčinami recidív po laparoskopickej hernioplastike TAPP sú príliš malá veľkosť implantovanej sieťky (minimálne 10 x 15 cm) alebo jej dislokácia, najčastejšie v dôsledku nedostatočného odpreparovania peritonea kaudálne (nedostatočný priestor pre implantát), jej nedôsledného rozprestretia, porušenia celistvosti nastrihnutím, či nespoľahlivej fixácie. Aj v našom súbore sa potvrdilo, že s rastúcou inštitucionálnou skúsenosťou, za predpokladu osvojenia si správnej operačnej techniky, klesá početnosť výskytu recidív pod 1 %, a to aj v prípade, že do operačného procesu postupne vstupujú neskúsení chirurgovia – samozrejme po adekvátnej príprave a za asistencie skúseného operatéra. Jedinou správnou možnosťou ako objektivizovať výsledky pracoviska je snaha o dôsledné prospektívne sledovanie operovaných, pretože značná časť z nich vyhľadá chirurgickú liečbu v inom zariadení, prípadne vôbec. V našom súbore by retrospektívna analýza odhalila len 60 % recidív. Hoci aj validita prospektívne získavaných údajov je limitovaná postupne sa zhoršujúcou spoluprácou pacientov (u nás približne 75 % pri priemernej dĺžke sledovania 3,5 roka), ide o problém všeobecný a ich výpovedná hodnota je najmä v začiatočných fázach zavádzania nového operačného výkonu na pracovisku pre monitoring kvality rozhodujúca.

Polypropylénová sieťka indukuje fibroprodukciu a jej kontakt s orgánmi brušnej dutiny môže mať za následok vážne komplikácie vyžadujúce reoperáciu. Najbežnejšou komplikáciou tohto typu je adhezívny ileus, no v literatúre sú popísané aj prípady črevnej fistulácie, či migrácie sieťky do lúmenu čreva [9]. Dôsledná peritonealizácia implantátu je preto rovnako dôležitá ako jeho správne uloženie. Podľa našich skúseností je možná vždy. V komplikovaných prípadoch je možné na tento účel s výhodou využiť aj vak hernie.

Jednou zo všeobecne uznaných výhod laparoskopickej hernioplastiky TAPP je okrem nižšieho počtu ranových komplikácií aj signifikantne menší výskyt chronickej pooperačnej bolesti [1]. Jej príčinou môžu byť okrem priameho poranenia nervových štruktúr počas operácie aj zachytenie nervu do fixačného materiálu, či samotná fibroprodukcia indukovaná implantovanou sieťkou. Keďže chronická bolesť výrazne znižuje kvalitu života a vyskytuje sa aj po endoskopických hernioplastikách u 0,4–4,5 % operovaných, je potrebné jej eliminácii venovať náležitú pozornosť [10]. Súčasné trendy sa snažia problematiku riešiť modernými spôsobmi fixácie (fibrínové a cyanoakrylátové lepidlá, absorbovateľné špirály, žiadna fixácia) a zmenami charakteru implantovaných sieťok. Aktuálna koncepcia je založená na odklone od štandardných „ťažkých“ a kompozitných polypropylénových sieťok so vstrebateľnou zložkou, pretože tieto indukujú zápalovú rejekčnú reakciu. Moderné polypropylénové implantáty sú „odľahčené“ (zmenšenie množstva cudzorodého materiálu), majú veľkú porozitu (lepšie prerastanie väzivom, menšie zvrašťovanie) a trojdimenzionálne splietanie pre lepšiu tvarovú pamäť a ľahšiu manipuláciu. Naše skúsenosti s týmito materiálmi sú limitované, no po ich aplikácii sme zaznamenali trend k znižovaniu frekvencie serómov v mieste hernie (7,55 % vs. 3,8 %, p = 0,0683), čo by mohlo nepriamo svedčiť pre lepšiu biokompatibilitu.

ZÁVER

Laparoskopická hernioplastika TAPP, zasahujúca na všetkých úrovniach patogenézy slabinovej prietrže, je v súčasnosti štandardizovaná operačná technika s vynikajúcim terapeutickým potenciálom. Dôležitými faktormi, ktoré brzdia jej prudšie rozširovanie sú komplexná technická náročnosť, rozporuplné výsledky multicentrických štúdií zaťažených inštitucionálnou a individuálnou neskúsenosťou a vyššie priame finančné náklady. Napriek tomu je za predpokladu striktného dodržiavania adekvátnej operačnej techniky možné túto operáciu úspešne etablovať aj mimo špecializovaných centier. Pre spoľahlivý monitoring výsledkov je nevyhnutné prospektívne sledovanie operovaných.

Minimálna veľkosť použitej sieťky je 10 x 15 cm. Dĺžka operačného času na individuálnej úrovni signifikantne klesá po 30 vykonaných operáciách. S rastúcou inštitucionálnou skúsenosťou štatisticky významne klesá počet recidív. Sú potrebné ďalšie dobre definované porovnávacie štúdie, ktoré by potvrdili očakávané výhody endoskopických hernioplastík nad inými druhmi operačnej liečby slabinových prietrží.

MUDr. Marek Šoltés, PhD.
Rooseveltova 3
040 01 Košice
Slovenská republika
e-mail: soltes.marek@yahoo.com


Zdroje

1. Schmedt, C. G., Sauerland, S., Bittner, R. Comparison of endoscopic procedures vs Lichtenstein and other open mesh techniques for inguinal hernia repair. Surg. Endosc., 2005; 19: 188–199.

2. Rosenberg, J., Bay-Nielsen, M. Current status of laparoscopic inguinal hernia repair in Denmark. Hernia, 2008; 12: 583–587.

3. Bittner, R., Schmedt, C. G., Schwarz, J., et al. Laparoscopic transperitoneal procedure for routine repair of groin hernia. Br. J. Surg., 2002; 89: 1062–1066.

4. Leibl, B. J., Jager, C., Kraft, K., et al. Laparoscopic hernia repair TAPP or/and TEP? Langenbeck‘s Arch. Surg., 2005; 390: 77–82.

5. Leibl, B. J., Schmedt, C. G., Kraft, K., et al. Scrotal hernias: a contraindication for an endoscopic procedure? Results of a single institution experience in transabdominal preperitoneal repair. Surg. Endosc., 2000; 14: 289–292.

6. Neumayer, L., Giobbie-Hurder, A., Jonasson, O., et al. Open mesh versus laparoscopic mesh repair for inguinal hernia. N. Engl. J. Med., 2004; 350: 1819–1827.

7. Molnár, P., Marko, Ľ., Kothaj, P. Laparoskopická transabdominálna preperitoneálna plastika v liečbe inguinálnej hernie. Miniinvazívna chirurgia a endoskopia: chirurgia súčasnosti, 2005; 9: 16–21.

8. Fingerhut, A., et al. Inguinal hernia repair. In: Neugebauer, E. A. M., Sauerland, S., Fingerhut, A., et al.: EAES Guidelines for Endoscopic Surgery. 1. vyd. Berlín Heidelberg, Springer, 2006: 296–309.

9. Beneš, Z., Herdegen, P., Puškárová, G., et al. Komplikace laparoskopické operace tříselné kýly diagnostikované kolonoskopicky. Rozhl. Chir., 2007; 86: 420–422.

10. Ninger, V., Bis, D. Bolesti po laparoskopické inguinální hernioplastice technikou TAPP. Rozhl. Chir., 2006; 85: 333–337.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 6

2010 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se