Abdominální katastrofa – pohled chirurga


Abdominal Catastrophe – Surgeon’s View

Abdominal catastrophe is a serious clinical condition, usually being a complication arising during treatment of intraabdominal non-traumatic disorders or abdominal injuries. Most commonly, inflamation- secondary peritonitis, is concerned. Abdominal catastrophe also includes secondary signs of sepsis, abdominal compartment syndrome and enterocutaneous fistules. Most septic abdominal disorders which show signs of abdominal catastrophy, require surgical intervention and reinterventions – planned or „on demand“ laparotomies.

During the postoperative period, the patient requires intensive care management, including steps taken to stabilize his/hers condition, management of sepsis and metabolic and nutritional support measures, as well as adequate indication for reoperations. New technologies aimed at prevention of complications in laparostomies and to improve conditions for final laparotomy closure are used in phase procedures for surgical management of intraabdominal infections. Despite the new technologies, abdominal catastrophe has higher morbidity and lethality risk rates.

Key words:
abdominal catastrophe – planned relaparotomy – open abdomen


Autoři: F. Vyhnánek
Působiště autorů: Chirurgická klinika FNKV a 3. LF UK, Praha, přednosta: prof. MUDr. R. Gürlich, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 6, s. 356-360.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Abdominální katastrofa je závažným klinickým stavem vzniklým většinou jako komplikace v průběhu léčení nitrobřišního onemocnění neúrazové povahy a břišního traumatu. Nejčastěji jde o zánět – sekundární peritonitidu. K závažnosti průběhu abdominální katastrofy patří i následné projevy sepse, abdominální kompartment syndrom a vznik enterokutánních píštělí. Většina septických onemocnění břicha s obrazem abdominální katastrofy vyžaduje opakovanou chirurgickou intervenci – plánovanou nebo „on demand“ relaparotomii.

Následné zajištění v pooperačním období je v rámci intenzivní péče, kde vedle stabilizace nemocného včetně léčby sepse a metabolické a nutriční podpory je důležitou částí i adekvátní indikace reoperací. K fázovému postupu chirurgického ošetření nitrobřišní afekce u abdominální katastrofy jsou používány novější technologie s cílem prevence komplikací u laparostomie a dále i zlepšení podmínek k provedení definitivního uzávěru laparotomie. Abdominální katastrofa je i přes zavedení novějších technologií zatížena rizikem vyšší morbidity a letality

Klíčová slova:
abdominální katastrofa – plánovaná relaparotomie – open abdomen

ÚVOD

Abdominální katastrofa představuje závažný klinický stav vzniklý většinou jako komplikace léčení nitrobřišního onemocnění neúrazové a úrazové povahy a to nejčastěji s rozvojem nitrobřišního zánětu – sekundární peritonitidy z viscerálního zdroje [1, 2, 3]. Dalšími příčinami abdominální katastrofy jsou masivní krvácení intraabdominální nebo do trávicí trubice a rozsáhlá střevní ischémie. Mezi úrazové příčiny patří vedle vícečetného poranění trávicího ústrojí a parenchymových orgánů při tupém mechanizmu především vícečetná perforace trávicí trubice následkem penetrujícího poranění [4]. Z neúrazových stavů jde většinou o pokročilou sekundární peritonitidu (Tab. 1) [3, 5] včetně pooperační, o akutní nekrotizující pankreatitidu se septickými nekrózami a i o terciární peritonitidu vzniklou u nemocných s peritoneální dialýzou [6]. K závažnosti průběhu abdominální katastrofy pak patří i následné místní a celkové projevy sepse v průběhu ošetření, abdominální kompartment syndrom (Tab. 2) [7] a enterokutánní píštěle. Většina septických nitrobřišních onemocnění s klinickým obrazem abdominální katastrofy vyžaduje opakovanou chirurgickou intervenci plánovanou nebo „on- demand“ relaparotomii (Tab. 3) [3, 8]. Rozhodujícím postupem u nemocných s podezřením na abdominální katastrofu je vedle včasné indikace a provedení chirurgické revize i následná pooperační péče, kde vedle intenzivní péče s cílem stabilizace oběhu a vnitřního prostředí jsou další chirurgické revize – opakované laparotomie. U plánované relaparotomie je technické zajištění laparostomií („open abdomen“ – otevřené břicho).

Tab. 1. Charakteristika sekundární peritonitidy Tab. 1. Characteristic features of secondary peritonitis
Charakteristika sekundární peritonitidy
Tab. 1. Characteristic features of secondary peritonitis

Tab. 2. Klinické stavy jako příčiny abdominální katastrofy se vznikem abdominálního kompartment syndromu (AKS) Tab. 2. Clinical conditions- causes of abdominal catastrophy resulting in abdominal compartment syndrome (AKS)
Klinické stavy jako příčiny abdominální katastrofy se vznikem abdominálního kompartment syndromu (AKS)
Tab. 2. Clinical conditions- causes of abdominal catastrophy resulting in abdominal compartment syndrome (AKS)

Tab. 3. Léčba nitrobřišní sepse – příčiny abdominální katastrofy Tab. 3. Treatment of intraabdominal sepsis – a cause of abdominal catastrophy
Léčba nitrobřišní sepse – příčiny abdominální katastrofy
Tab. 3. Treatment of intraabdominal sepsis – a cause of abdominal catastrophy

PLÁNOVANÁ RELAPAROTOMIE – INDIKACE, ZPŮSOB PROVEDENÍ, KLASIFIKACE „OPEN ABDOMEN“, CHARAKTERISTIKA PLÁNOVANÉ RELAPAROTOMIE, KOMPLIKACE „OPEN ABDOMEN“

Rozhodnutí k reexploraci břišní dutiny u plánované relaparotomie nemocného s abdominální katastrofou je stanoveno již během iniciální chirurgické intervence.Tito nemocní jsou v pooperačním období indikováni minimálně k jedné následné nebo i opakované revizi, někdy i každých 24 hodin, dokud nedojde k úplné sanaci vzniklých komplikací, a to především septického ložiska. Denní debridement a laváže jsou s cílem odstranění veškeré nekrotické tkáně, kontroly perfuze nitrobřišních orgánů a účinnosti nitrobřišní drenáže.

Mezi indikace plánované relaparotomie cestou „open abdomen“ patří [9, 10]: 1. Septický stav s kontaminací peritoneální dutiny, kterou nelze uzavřít protože je přítomna reziduální infekce nebo je plánována relaparotomie; 2. Zvýšení nitrobřišního tlaku vyvolané edémem GIT a i břišní stěny po resuscitaci nebo po prolongované rozsáhlé nitrobřišní operaci s rizikem vzniku abdominálního kompartment syndromu; 3. „Damage control“ laparotomie (pro úrazové a neúrazové stavy), s pokračující resuscitací a další intenzivní léčby před definitivním chirurgickým výkonem včetně uzávěru laparotomie; 4. Primární nebo sekundární abdominální kompartment syndrom, vyžadující životzachraňující dekompresivní laparotomii; 5. Posouzení stavu střevních anastomóz. Specifickým postupem při nezbytnosti provedení střevní anastomózy je odložená primární anastomóza (DPA „ deferred primary anastomosis“) a to po stabilizaci nemocného do 48 hodin [3]. Po dočasném uzávěru střevních lumen po provedené resekci je definitivní anastomóza provedena při relaparotomii v časném pooperační období po agresivní resuscitaci. Jako hlavní indikační kritéria DPA jsou uváděna vedle hemodynamické instability i rozsah zánětu v peritoneální dutině a stav perfuze střevní stěny.

„Open abdomen“ (laparotomie) je široce akceptována k léčení nebo prevenci abdominálního kompartment syndromu, a jako část chirurgické strategie při opakovaném vstupu do břišní dutiny k revizi vitality střeva, sanaci reziduálního septického ložiska s cílenou drenáží, odstranění tamponády nebo definitivní obnovy kontinuity trávicí trubice při „damage control“ chirurgickém postupu u traumatu nebo pokročilého obrazu nitrobřišního septického onemocnění (pokročilá sterkorální peritonitida) ale i řešení pooperačních komplikací (pooperační peritonitida, dehiscence anastomóz nebo sutur na trávicí trubici). „Open abdomen“ je často komplikováno kontaminací peritonea, vznikem nitrobřišních abscesů, ztrátou tekutin, ileem, eviscerací, a dále dlouhodobými následky jako je ventrální hernie a enterokutánní píštěl. Dočasné krytí u „open abdomen“ je nezbytné po různě dlouhou dobu, tak aby byla bezpečněji provedena definitivní sutura (Obr. 1, 2) [11].


Obr. 1, 2. Laparostomie s použitím Etizipu k dočasnému uzávěru
Fig. 1, 2. Laparostomy using Etizip for temporary closure
Obr. 1, 2. Laparostomie s použitím Etizipu k dočasnému uzávěru Fig. 1, 2. Laparostomy using Etizip for temporary closure

Klasifikace postupu u „open abdomen“ představuje důležitý bod ve zlepšení i výsledku léčby u nemocných s opakovanou revizí [8]. Tato klasifikace vyžaduje popis stupně klinické poruchy u těchto nemocných a stejně tak dovoluje stanovit klinická doporučení k postupu při relaparotomiích (Tab. 4). Cílem opakované revize u nemocných s abdominální katastrofou je vedle asanace zdroje infekce, definitivní nekrektomie nebo resekce sekundárně ischemické tkáně i možnost dočasného uzávěru laparotomie bez drenáže. Včasná diagnostika a léčba zjištěných komplikací v peritoneální dutině a konečně provedení definitivního uzávěru laparotomie s časovým odstupem až po zlepšení klinického stavu nemocného jsou dalšími přednostmi plánované relaparotomie.

Tab. 4. Navrhovaná klasifikace „open abdomen“ Tab. 4. Suggested „open abdomen“ classification
Navrhovaná klasifikace „open abdomen“
Tab. 4. Suggested „open abdomen“ classification

SPECIFICKÁ PÉČE O NEMOCNÉ S PLÁNOVANOU RELAPAROTOMIÍ

Specifická péče o nemocné s relaparotomií jako částí léčebného postupu u abdominální katastrofy souvisí i s výskytem následných komplikací, jako jsou celkové projevy sepse, dále infekce chirurgického místa a vznik střevních píštělí. Zvláště pooperační enterokutánní píštěle jako součást klinického obrazu abdominální katastrofy jsou často spojeny s příznaky sepse, vodního a minerálového deficitu a malnutrice [12]. Jednotlivými částmi léčebného postupu jsou při hospitalizaci nemocného na oddělení intenzivní péče:

  1. Stabilizace hemodynamiky, korekce poruchy koagulace, stavu vnitřního prostředí s úpravou acidobazické rovnováhy, včetně zmírnění stupně katabolismu.
  2. Prevence a léčba SIRS, septického šoku a MOF.
  3. Metabolická a nutriční podpora po stabilizaci nemocného s cílem obnovy rovnováhy minerálového a vodního hospodářství, adekvátního hrazení potřeby dusíku a energie. Vedle nutriční podpory má význam i využití farmakonutrice. Změna metabolické reakce je předpokladem pro další chirurgickou intervenci a pro definitivní operaci s uzávěrem laparotomie.
  4. Včasná diagnostika a léčení chirurgicky řešitelných komplikací.

Abdominální katastrofa je obvykle spojena s delší dobou hospitalizace (na oddělení resuscitační péče nebo intenzivní péče), a dále je zatížena vyšší morbiditou a letalitou. Např. u plánované relaparotomie pro nitrobřišní infekci je udávaná letalita mezi 17,3–54,5 % nemocných [1, 8, 11, 13]. U pooperační enterokutánní píštěle má na výsledek léčby vliv řada nezávislých nepříznivých faktorů jako je velikost ztráty tekutin, jejunální lokalizace píštěle, vícečetnost píštělí, sepse, které negativně ovlivňují jak možnost spontánního uzávěru píštěle, tak potřebu operace a dále i letalitu [12]. V postupu u enterokutáních píštělí je nezbytné dodržení léčebného postupu, nejčastěji vycházejícího z SOWATS doporučení, které obsahuje: 1. Kontrolu sepse; 2. Optimalizaci stavu nutrice; 3. Péči o ránu; 4. Zobrazení anatomie píštělí před plánovanou revizí; 5. „Timing“ operace; 6. Chirurgickou strategii (Obr. 3, 4, 5) [14].

Obr. 1.

Obr. 2.

<br>Obr. 3, 4, 5. Operační řešení enterokutánní píštěle – následek abdominální katastrofy – peroperační snímky (po uzávěru enterokutánní píštěle defekt břišní stěny řešen přesunem kůže a dočasným uzávěrem části defektu síťkou)
Fig. 3, 4, 5. Surgical management of entrocutaneous fistule, resulting from abdominal catastrophy – peroperative views (following the enterocutaneous fistule closure, the abdominal wall defect is managed using a skin flap, and a mesh is used for temporary, partial closure of the defect)
Obr. 3. <br>Obr. 3, 4, 5. Operační řešení enterokutánní píštěle – následek abdominální katastrofy – peroperační snímky (po uzávěru enterokutánní píštěle defekt břišní stěny řešen přesunem kůže a dočasným uzávěrem části defektu síťkou) Fig. 3, 4, 5. Surgical management of entrocutaneous fistule, resulting from abdominal catastrophy – peroperative views (following the enterocutaneous fistule closure, the abdominal wall defect is managed using a skin flap, and a mesh is used for temporary, partial closure of the defect)

POSTUP U „OPEN ABDOMEN“, DEFINITIVNÍ UZÁVĚR

Moderní techniky a technologie znamenají zlepšení v postupu u „open abdomen“ a většinou je možno provést definitivní uzávěr břišní dutiny v průběhu hospitalizace [13, 15, 16]. Tyto techniky a technologie zahrnují přiměřené použití léčby negativním tlakem (V.A.C. – abdominální vakuum –asistovaný systém uzávěru) a dále krytí syntetickými nebo biologickými materiály. V.A.C. je neinvazivní a dynamický uzávěr rány s použitím aktuálního, kontrolovaného negativního tlaku kontinuálně nebo přerušovaně k podpoře hojení akutní a chronické i infikované rány (Obr. 6, 7) [13, 15]. Zajišťuje uzavřené hojení ve vlhkém prostředí, odstraňuje exces tekutin a snižuje edém rány, podporuje granulace a zvyšuje regeneraci tkání. Snižuje bakteriální nálož, zvyšuje krevní průtok kůží. Vedle pozitivního efektu tj. obnovy kožní a fasciální integrity břišní stěny je riziko fistulizace. Proto V.A.C. systém vyžaduje v rámci indikace následného ošetření laparostomie další zhodnocení klinických studií, které je omezeno nemožností realizace srovnávací studie. Recentní vyhodnocení, kdy dočasný uzávěr břišní stěny je spojen s nejvyšším počtem odloženého primárního uzávěru fascie vychází z porovnání výsledků 96 abstrakt klinických studií. Vedle V.A.C. byly uvedeny další techniky jako je vakuový obal (vaccum pack), umělý kryt (arteficial burr), mešová síťka (mesh/sheet), zip, silo, uzávěr kůže, dynamické retenční sutury (dynamic retention sutures – DRS), volný obal (loose packing). Nejvyšší procento odloženého primárního uzávěru fascie bylo vedle umělého krytu (90 %) i dále u DRS (85 %) a u V.A.C. (60 %). Nejnižší letalita byla u umělého krytí (17 %), V.A.C. (18 %), DRS (23 %) [13]. V.A.C. je tedy spojen s vysokým procentem odloženého primárního uzávěru fascie, ale má nejnižší letalitu. Léčení laparostomií pomocí V.A.C. u nitrobřišní sepse a abdominálního kompartment syndromu bylo spojeno s vysokým procentem úspěšného definitivního uzávěru břišní dutiny [15]. Technika „open abdomen“ se stává postupně častěji indikovanou strategií v ošetření abdominální katastrofy jak u úrazů tak v neúrazových indikací. Tento postup může snížit letalitu způsobenou abdominálním kompartment syndromem, nicméně technika „open abdomen“ znamená komplex klinických problémů. Uvedené moderní techniky a technologie dočasného uzávěru laparotomie dovolují zlepšení postupu u „open abdomen“ a progresivní snížení defektu fascie. Dokonce recentní výsledky prokázaly, že u velké části nemocných léčených technikou „open abdomen“, může být uzávěr fascie proveden již během iniciální hospitalizace. Týká se to jak techniky a technologie léčby s přiměřeným negativním tlakem, tak s použitím syntetického nebo biologického náhradního materiálu [16]. Je však nezbytné aby chirurgové a traumatologové porozuměli základním principům nutným pro provedení techniky „open abdomen“ [16].

Obr. 4.

&lt;br&gt;Obr. 6, 7. V.A.C. (abdominální vakuum-asistovaný systém dočasného uzávěru defektu stěny břišní síťkou)
Fig. 6, 7. V.A.C. (abdominal vacuum-assisted system for temporary closure of an abdominal wall defect using a mesh)
Obr. 5. <br>Obr. 6, 7. V.A.C. (abdominální vakuum-asistovaný systém dočasného uzávěru defektu stěny břišní síťkou) Fig. 6, 7. V.A.C. (abdominal vacuum-assisted system for temporary closure of an abdominal wall defect using a mesh)

ZÁVĚR

Nemocní s potenciální abdominální katastrofou se prezentují řadou akutních onemocnění – většinou náhlých příhod břišních, nitrobřišních traumat a dále pooperačních nitrobřišních komplikací. Vzhledem k věku postižené populace je signifikantní výskyt přidružených onemocnění. Je proto rozhodnutí o indikaci operace kruciální, a je základním iniciálním postupem v léčení. Následné zajištění v pooperačním období na oddělení intenzivní péče má za cíl stabilizaci nemocného a adekvátní indikaci reoperací nejčastěji cestou laparostomie („open abdomen“). K léčebnému postupu u nemocného s abdominální katastrofou patří i zařazení novějších technik k dočasnému uzávěru laparotomie s možností snížení morbidity spojené s „open abdomen“ a zkrácení doby k definitivnímu závěru fascie. Přes zavedení fázového léčebného postupu včetně intenzivní péče je abdominální katastrofa závažným klinickým stavem s rizikem výskytu vyšší morbidity a letality.

Doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc.
Chirurgická klinika 3. LF UK a FNKV
Šrobárova 50
100 34 Praha 10
e-mail: vyhnanek@fnkv.cz


Zdroje

1. Rozycki, G. S., Tremblay, L., Feliciano, D. V., et al. Three hundred consecutive emergent celiotomies in general surgery patiens. Ann. Surg., 2002, 235 (5): 681–689.

2. Lamme, B., Mahler, C. W., van Ruler, O., et al. Clinical predictors of ongoing infection in secondary peritonitis: systemic review. World J. Surg., 2006, 30 (12): 2170–2181.

3. Ordonez, C. A., Puyana, J. C. Management of peritonitis in the critically ill patient. Sur. Clin. N. Am., 2006, 86 (6): 1323–1351.

3. Kushimoto, S., Miyauchi, M., Yokota, H., Kakai, M. Damage control surgery and open abdominal management: recent advances and our approach. J. Nippon Med. Sch., 2009, 76 (6): 280–290.

4. Kem, E. O., Newman, L. N., Cacho, C. P. Schulak, J. A., Weiss, M. F. Abdominal catastrophe revisited: the risk and outcome of enteric peritoneal contamination. Perit. Dia. Int., 2002, 22 (3): 323–334.

5. Vyhnánek, F. Antimikrobní léčba u komplikované nitrobřišní infekce – současný stav. Rozhl. Chir., 2009, 88 (4): 206–213.

6. Lamme, B., Mahler, C. W., van Till, J. W., et al. Relaparotomy in secondary peritonitis. Planned relaparotomy or relaparotomy on demand? Chirurg, 2005, 76 (9): 856–867.

7. Scheppach, W. Abdominal compartment syndrome. Best Practice Research Clinical Gastroenterology, 2009, 23 (1): 25–33.

8. Björck, M., Bruhin, A., Cheatham, M., et al. Classification – important step to improve management of patiens with an open abdomen. World J. Surg., 2009, 33 (6): 1154–1157.

9. Sugrue, M., Buhkari, Y. Intra-abdominal pressure and abdominal compartment syndrome in acute general surgery. World J. Surg., 2009, 33 (6): 1123–.

10. Mazuski, J. E., Solomkin, J. S. Intra-abdominal infections. Surg. Clin. N. Am., 2009, 89 (2): 421–438.

11. Subramonia, S., Pankhurst, S., Rowlands, B., Lobo, D. N. Vakuum-assisted closure of postoperative abdominal wounds: a prospective study. World J. Surg., 2009, 33: 931–937.

12. Martinez, J. L., Luque-de-Leon, E., Mier, J., Blanco-Benavides, R., Robledo, F. Systematic management of postoperative enterocutaneous fistulas : factors related to outcomes. World J. Surg., 2008, 32 (3): 436–443.

13. van Hensbroek, P. B., Wind, J., Dijkgraaf, M. G. W., Busch, O. R. C., Goslings, J. C. Temporary closure of the open abdomen: a systematic review on delayed primary fascikl closure in patiens with an open abdomen. World J. Surg., 2009, 33: 199–207.

14. Visschers, R. J., Olde Damink, S. W. M., Winkens, B., Soesters, P. B., van Gemert, W. G. Treatment strategie in 135 consecutive patiens with enterocutaneous fistulas. World J. Surg., 2008, 32 (3): 445–453.

15. Perez, D., Wolfi, S., Demartines, N., et al. Prospective evaluation of vaccum-asisted closure in abdominal compartment syndrome and severe abdominal sepsis. J. Am. Coll. Surg., 2007, 205 (4): 586–592.

16. Campbell, A., Chang, M., Fabian, T., et al. Management of the open abdomen : from initial operation to definitive closure. Am. Surg., 2009, 75 (11 Suppl.): S 1–22.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 6

2010 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se