Pooperačný ileus – patofyziológia, prevencia a liečba (prehľadová práca)


Postoperative Ileus – Pathophysiology, Prevention and Treatment (Overview)

Postoperative ileus is relatively frequent postoperative complication after major abdominal operations, extending the patient’s hospital stay and thus the cost of hospitalization. Multimodal fast-tract-access surgery is increasingly being implemented into clinical practice allows for an early resumption of intestinal activity and shortening hospital stays after uncomplicated major gastrointestinal operations.

Key words:
postoperative ileus – bowel preparation – early oral intake – epidural analgesia – fast-tract surgery


Autoři: R. Duchoň;  D. Pinďák;  J. Pechan
Působiště autorů: Klinika chirurgickej onkológie SZU a NOÚ, Bratislava, Slovenská republika
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 6, s. 349-351.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Pooperačný ileózny stav je pomerne častou pooperačnou komplikáciou po veľkých brušných operáciách predlžujúcou pobyt pacienta v nemocnici a tým aj náklady na hospitalizáciu. Multimodálny fast-tract-surgery prístup zavádzaný čoraz častejšie do klinickej praxe umožňuje skoré obnovenie črevnej činnosti a skrátenie pobytu v nemocnici po nekomplikovaných veľkých gastrointestinálnych operáciách.

Kľúčové slová:
pooperačný ileus – príprava čreva – skorý perorálny príjem – epidurálna analgézia – fast-tract-surgery

ÚVOD

Presná definícia pooperačného ileózneho stavu nie je stanovená. Pooperačný ileus je chápaný ako stresová odpoveď organizmu na chirurgickú intervenciu zapríčinená prolongovanou inhibíciou koordinovanej črevnej aktivity, ktorá je spojená s pocitom abdominálneho diskomfortu, spomaleným rozvojom pasáže, oddialením zahájenia perorálneho príjmu, stagnáciou plynu a tráviacich štiav v črevách, nauzeou, zvracaním, bolesťami, čo v konečnom dôsledku vedie k predĺženiu pobytu v nemocnici a k vzostupu finančných nárokov na hospitalizáciu. Pooperačný ileus je fyziologický, ak netrvá viac ako 72 hodín po chirurgickej intervencii. Patofyziologia pooperačného ileu je multifaktoriálne podmienená a nie je ešte presne identifikovaná. Predpokladá sa aktivácia sympatikových plexov črevnej steny pri manipulácii s črevom počas operačného výkonu čo spôsobí útlm črevnej motility. Kumulácia leukocytov a lokálna zápalová reakcia interferuje s lokálnou neuromuskulárnou funkciou a aktivuje neurogénne inhibítory motility celého gastrointestinálneho traktu. Exogénne a endogénne mediátory, hormóny, opiáty a elektrolytová dysbalancia cestou neurotransmiterov a opioidových receptorov prispieva k prolongovanej inhibícii črevnej motility. Vzhľadom na to, že etiológia pooperačného ileózneho stavu je multifaktoriálne podmienená, aj prevencia a liečba vyžaduje multifaktoriálny prístup. Presný postup jeho riešenia neexistuje, avšak existuje viacero možností ako mu predchádzať. Dôležitý je multimodalitný prístup zahrnutý do fast-track surgery. V našej prehľadovej práci ponúkame prehľad výsledkov odborných prác a štúdií zaoberajúcich sa menežmentom pooperačného ileózneho stavu publikovaných v odbornej literatúre a zverejnených v databáze MEDLINE (U.S. Medical Library of Medicine).

Operačná technika

Pooperačný ileus sa dáva do súvislosti najmä s kolorektálnou chirurgiou, avšak pooperačný ileus može byť spôsobený tiež extraperitoneálnou chirurgickou intervenciou [1]. Univariantnou analýzou retrospektívnej štúdie na 88 pacientoch sa identifikovala signifikantná korelácia medzi velkosťou krvnej straty počas operácie, totálnym časom operácie a totálnou dávkou opiátov a multivariantná analýza verifikovala krvnú stratu a dávku opiátov ako dva samostatné prediktívne faktory predlžujúce trvanie pooperačného ileózneho stavu [2]. Preferovanie laparoskopických a endoskopických techník v porovnaní s otvorenou chirurgiou môže skrátiť trvanie pooperačného ileu o 24–48 hodín čo sa dáva do súvislosti s menšou traumatizáciou a manipuláciou s črevnými klučkami [3, 4, 5, 6].

Predoperačná príprava čreva

Mechanická príprava čreva je napriek kontroverznosti jej významu niektorými autormi považovaná za základ kolorektálnej chirurgie [7], iní sa predoperačnému čisteniu čreva odporúčajú vyvarovať [8]. Výsledkom metaanalýzy dvanástich prospektívnych štúdií na takmer 5 000 pacientoch je, že nezrealizovanie mechanickej prípravy čreva nevedie k signifikantnému zvýšeniu výskytu leaku v anastomóze a vyššiemu výskytu ranových infekcií, avšak vedie k signifikantne nižšiemu výskytu kardiálnych komplikácií [9]. Preto dogmu nevyhnutnosti mechanickej prípravy čreva pred elektívnym výkonom v kolorektálnej chirurgii by bolo vhodné prehodnotiť.

Paušálne používanie nazogastrickej sondy a skorý perorálny príjem

Paušálne používanie nazogastrickej sondy, hladovka, podávanie intravenóznych roztokov až do objavenia sa prvých prejavov obnovenia črevnej aktivity predstavujú tradičný menežment pacienta po brušných operáciách. Platí predstava , že nezavedenie nazogastrickej sondy preventívnne a obnovenie perorálneho príjmu pred obnovením črevnej aktivity má za následok vyšší výskyt pooperačného ileu, nafukovanie, nauzeu, zvracanie, dehiscenciu rany alebo anastomózy. Avšak vedecké dôkazy o význame týchto preventívnych opatrení neexistujú. Paušálne používanie nazogastrickej sondy neprináša žiadne výhody v porovnaní s nezavedením nazogastrickej sondy [10, 11], práve naopak býva spájané so zvýšeným výskytom tonzilofaryngitíd [12], pľúcnych komplikácií [13] a spomaleným rozvojom črevnej pasáže [14]. Hladovka má za následok zníženú tvorbu kolagénu, atrofiu slizníc, zvýšenú inzulínovú rezistenciu. Obnovenie perorálneho príjmu do 24 hodín po operácii ešte pred objavením sa črevnej aktivity znižuje výskyt pooperačného ileu [15, 16], znižuje výskyt infekcií a dehiscencií anastomóz a zvyšuje výskyt nauzey a zvracania [17, 18, 19].

Epidurálna analgézia

Celková dávka opiátov je ako samostatný prediktívny faktory predlžujúci trvanie pooperačného ileózneho stavu [20]. Analgéza je nevyhnutná za účelom zníženia stresu po operácii a skorej mobilizácie pacienta [21]. Ukazuje sa, že kontinuálna torakálna epidurálna anestéza znižuje operačný a pooperačný stres, znižuje kardiorespiračné komplikácie a blokuje sympatikový torakolumbálny systém, ktorý znižuje motilitu čreva [22]. Najúčinnejšie alagetiká, opiové deriváty, znižujú črevnú motilitu cez periférne opiové receptory. Na odstránenie tohto nežiadúceho účinku opiových derivátov sa do praxe zavádzajú antagonisti mu-opioidných receptorov, ktoré blokujú opioidné receptory na čreve, ale neznižujú efektivitu analgézy centrálne [23].

Prokinetiká v pooperačnom období

Lieky s prokinetickým účinkom sa zoširoka využívajú v liečbe pooperačného ileózneho stavu. Avšak výsledkom vyhodnotenia 49 randomizovaných kontrolovaných štúdií sledujúcich účinok pätnástich systémovo podávaných prokinetík na 4 615 pacientoch je, že jediným efektívnym je antagonista periférnych opioidných receptorov. Potenciálne efektívne je podávanie lidokaínu a neostigmínu avšak sú potrebné ďalšie štúdie. Erythromycin nevykazoval žiaden efekt, cisaprid pre kardiálne nežiaduce účinky je nevhodný. Pri vazopresíne, propranolole, dopamínergných antagonistoch a cholecystokinin-like drugs sú dáta na odporučenie liečby pooperačného ileózneho stavu nedostatočné [24, 25, 26, 27].

ZÁVER

Vzhľadom na to, že etiológia pooperačného ileózneho stavu je multifaktoriálne podmienená, aj prevencia a liečba vyžaduje multifaktoriálny prístup založený na šetrnej operačnej technike, na preferencii laparoskopických a endoskopických metód, na bezkrvnej operačnej technike, na epidurálnej analgézii s nízkou celkovou dávkov opiátov, na aplikácii periférnych opioidných antagonistov, na skorom obnovení perorálneho príjmu, na obmedzení paušálneho používania nazogastrickej sondy a masívneho intravenózneho príjmu peroperačne.

MUDr. Robert Duchoň
Klenova 1
833 10 Bratislava
Slovenská republika
e-mail: robert.duchon@zoznam.sk


Zdroje

1. Baig, M. K., Wexner, S. D. Postoperative ileus: a review. Dis. Colon Rectum, 2004; 47(4): 516–526

2. Artinyan, A., Nunoo-Mensah, J. W., Balasubramaniam, S., Gauderman, J., Essani, R., Gonzalez-Ruiz, C., Kaiser, A. M., Beart, R. W. Jr. Prolonged postoperative ileus-definition, risk factors and predictors after surgery. World J. Surg., 2008; 32(7): 1495–500.

3. Armendariz, P., Ortiz, H., Yarnoz, M. C. Cirugía laparoscópica colorrectal:acorta el íleo postoperatorio? Cir. Esp., 1996; 60: 168–171.

4. Behm, B., Stollman, N. Postoperative ileus: etiologies and interventions. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2003; 1(2): 71–80.

5. Saclarides, T. J. Current choices-good or bad-for the proactive management of potoperative ileus: A surgeon’s view. J. Perianesth. Nurs., 2006; 21(2A Suppl): S7–15.

6. Kehlet, H. Postoperative ileus-an update on preventive techniques. Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol., 2008; 5(10): 552–558.

7. van Geldere, D., Fa-Si-Pen, P., Noach, L. A., at al. Complications after colorectal surgery without mechanical bowel preparation. J. Am. Coll. Surg., 2002; 1: 40–47.

8. Alfonsi, P., Schaack, E. Accelerated postoperative recovery after colorectal surgery. J. Chir(Paris), 2007; 144(3): 191–196.

9. Gravante, G., Caruso, R., Andreani, S. M., Giordano, P. Mechanical bowel preparation for colorectal surgery: a meta-analysis on abdominal and systemic complications on almost 5 000 patients. Int. J. Colorectal. Dis., 2008.

10. Bauer, J. L. Is routine post-operative nasogastric decompression necessary? Ann. Surg., 1985; 201: 233–236.

11. Racette, D. L., Chang, F. C., Trekel, M. E., Farha, G. J. Is nasogastric intubation necessary in colon operations? Am. J. Surg., 1987; 154: 640–642.

12. Lei, W. Z., Zhao, G. P., Cheng, Z., Li, K., Zhou, Z. G. Gastrointestinal decompression after excision and anastomosis of lower digestive tract. World J. Gastroenterol., 2004; 10(13): 1998–2001.

13. Cheatham, M. L., Chapman, W. C., Key, S. P., Sawyers, J. L. A meta-analysis of selective versus routine nasogastric decompression after elective laparotomy. Ann. Surg., 1995; 221: 469–476.

14. Nelson, R., Edwards, S., Tse, B. Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery. Cochrane Database Syst. Rev., 2007; (1): CD004929.

15. Ng, W. Q., Neill, J. Evidence for early oral feeding of patients after elective open colorectal surgery: A literatue review. J. Clin. Nurs., 2006; 15: 696–709.

16. Khoo, C. K., Vickery, C. J., Forsyth, N., Vinall, N. S., Eyre-Brook, I. A. A prospective randomized controlled trial of multimodal perioperative management protocol in patients undergoing elective colorectal resection for cancer. Ann. Surg., 2007; 245(6): 867–872.

17. Lewis, S..J., Egger, M., Silvester, P. A., Thomas, S. Early feeding versus „nil by mouth“ after gastrointestinal surgery: Systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMJ, 2001; 323: 1–5.

18. Charoenkwan, K., Philipson, G., Vutyavanich, T. Early versus delayed (traditional) oral fluids and food for reducing complications after major abdominal gynaecologic surgery. Cochrane Database Syst. Rev., 2007; (4): CD004508.

19. Villalba Ferrer, F., Bruna Esteban, M., Garcia Coret, M. J., Garcia Romero, J., Roig Vila, J. V. Evidence of early oral feeding in colorectal surgery. Rev. Esp. Enferm. Dig., 2007; 99: 709–713.

20. Artinyan, A., Nunoo-Mensah, J. W., Balasubramaniam, S., Gauderman, J., Essani, R., Gonzalez-Ruiz, C., Kaiser, A. M., Beart, R. W. Jr. Prolonged postoperative ileus-definition, risk factors and predictors after surgery. World J. Surg., 2008; 32(7): 1495–1500.

21. Delaney, C. P. Clinical perspective on postoperative ileus and the effect of opiates. Neurogastroenterol Motil., 2004; 16(Suppl. 2): 61–66.

22. Nakayoshi, T., Kawasaki, N., Suzuki, Y., Urashima, M., Hanyu, N., Yanaga, K. Epidural analgesia and gastrointestinal motility after open abdominal surgery-a review. J. Smooth Muscle Res., 2008; 44(2): 57–64.

23. Büchler, M. W., Seiler, C. M., Monson, J. R., Flamant, Y., Thompson-Fawcett, M. W., Byrne, M. M., Mortensen, E. R., Altman, J. F., Williamson, R. Clinical trial: alvimopan for the management of postoperative ileus after abdominal surgery: results of an international randomised, double blind, multicentre, placebo-controlled clinical study. Aliment Pharmacol. Ther., 2008.

24. Senagore, A. J., Bauer, J. J., Du, W., Techner, L. Alvimopan accelerates gastrointestinal recovery after bowel resection regardless of age, gender, race, or concomitant medication use. Surgery, 2007; 142(4): 478–486.

25. Okamura, K., Sasaki, N., Yamada, M., Inokuma, H. Effects of mosapride citrate, metoclopramide hydrochloride, lidocaine hydrochloride, and cisapride citrate on equine gastric emptying, small intestinal and caecal motility. Res. Vet. Sci., 2008.

26. Okamura, K., Sasaki, N., Fukunaka, M., Yamada, H., Inokuma, H. The prokinetic effect of mosapride citrate on horse gastric emptying rates. J. Vet. Med. Sci., 2008; 70(6): 627–628.

27. Traut, U., Brügger, L., Kunz, R., Pauli-Magnus, C., Haug, K., Bucher, H. C., Koller, M. T. Systemic prokinetic pharmacologic treatment for postoperative adynamic ileus following abdominal surgery in adults. Cochrane Database Syst. Rev., 2008; (1): CD 004930.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 6

2010 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se