Axiloskopie – alternativa v disekci axilárních lymfatických uzlin při karcinomu mammy


Axilloscopy – An Option in Axillary Lymph Nodes Dissections in Breast Carcinomas

Authors in this randomised prospective study, which occurred in years 2007 to 2008 on the St. Anne’s First Surgical Clinic in 56 breast cancer female patients, compare the results of minimally invasive axillary dissection to those of the classical axillary dissection and point to the advantages and setbacks of this new method both for the patient and surgeon.

Key words:
breast carcinoma – axillary dissections – lymph nodes


Autoři: M. Kašpar;  T. Paseka;  J. Vokurka;  L. Veverková;  V. Chrenko
Působiště autorů: I. chirurgická klinika FN u sv. Anny Brno;  Chirurgické oddělení nemocnice Boskovice
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 2, s. 118-123.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Autoři v randomizované prospektivní studii, která proběhla v roce 2007–2008 na I. chirurgické klinice FN u sv. Anny Brno u 56 pacientek s Ca prsu, srovnávají výsledky mininvazivní axiloskopické exenterace axily s klasickou axilární disekcí, poukazují na možnosti i úskalí této nové metody a možný benefit tohoto výkonu pro pacientku i chirurga .

Klíčová slova:
karcinom prsu – disekce axily – lymfatické uzliny

ÚVOD

V současném pojetí komplexní terapie karcinomu prsu je cílem chirurgického zákroku odstranit vlastní nádorové ložisko a získat informace o stavu axilárních lymfatických uzlin, který je i dnes stále základním prognostickým faktorem. V kontextu komplexní terapie je pak současnou snahou minimalizace chirurgického výkonu na samotném prsu i v oblasti axily, s výrazným snížením morbidity nemocných a dosažení optimálního pooperačního kosmetického efektu, bez výraznějšího negativního ovlivnění lokoregionální kontroly choroby a poškození psychiky pacientky.

V dnešní době je zcela jednoznačně v mamologické chirurgické praxi preferována metoda detekce sentinelové uzliny, tj. první drenážní uzliny ve spádové drenážní oblasti tumoru prsu.

Problematika exstirpace axilárních lymfatických uzlin u karcinomu prsu je stále příčinou různých kontroverzí.

Dvě velké randomizované studie ve Spojených státech (NSABP B-04 a CRC) prokázaly, že neléčení axily není spojeno s horším výsledkem ve smyslu délky přežití. Při ponechání axily bez disekce měl NSABP B-04 axilární recidivu v 17,8 %, ženy s lymfonodektomií měly recidivy mezi 1–11,9 % [1, 2].

Radikální radioterapie axily je stejně tak efektivní jako dokonalá axilární lymfonodektomie, avšak má více komplikací (progredující neuropatie plexus brachialis) [3].

Duktální systém prsu je drénován z 95 % směrem do axily. V současné době je adekvátním výkonem klasicky prováděná lymfonodektomie ze separátního řezu v I. a II. etáži lymfatických uzlin. Typ kožního řezu se liší podle pracoviště – může být příčný, svislý či esovitý. I. etáž – LU ležící laterálně od laterálního okraje musculus pectoralis minor, II. etáž – LU pod musculus pectoralis minor. Při operaci jsou revidovány a event. odstraněny LU interpektorální (Roterova LU). Výkony kraniálně od vena axilaris a ve III. etáži jsou spojeny s poměrně velkým rizikem komplikací a rutinně se neprovádějí. Tzv. skip metastázy – to znamená negativní nález v LU II. etáže a metastázy LU III. etáže se odhadují přibližně na 1–3 %.

Počet lymfatických uzlin v axile je odhadován přibližně na 35–40. Lymfonodektomií má být získáno minimálně 10 LU. Avšak podle zkušeností je počet LU více/méně variabilní, i při dodržení standardní radikality výkonu je počet získaných LU různý [4].

PŘEDPOKLADY

Cílem studie je vyvinout a optimalizovat operační postup pro endoskopickou disekci podpažní jámy a odpovědět na otázku zda bude mít tato metoda ve srovnání s klasickou operací nějaké přednosti jak pro pacienta, tak i pro chirurga?

PACIENTI, INDIKACE, SLEDOVANÉ PARAMETRY

Do naší studie byly zařazeny pacientky ve věkové kategorii od 40 do 80 let. Studie probíhala v letech 2007–2008.

Všechny operované pacientky byly nejdříve vyšetřeny mamograficky a sonograficky, byla provedena histologická verifikace procesu v prsu pomocí core cut biopsie nebo pomocí vakuové biopsie. Byla stanovena TNM klasifikace, staging a grading onemocnění. Do studie byly zařazeny malignity ve skupině T1-T3 s N0-N2, tedy klinická stadia onemocnění I.-III.

Ze studie byly vyloučeny pacientky se stadiem onemocnění IV., mimo uvedené rozhraní věku, pacientky po předchozí chirurgii v axile, s předchozím ozářením axily, druhostranným karcinomem, lymfedémem stejnostranné končetiny.

Operačně byl prováděn v souladu se současnými trendy vždy pouze parciální výkon na prsu, převážně lumpektomie či kvadrantektomie. Místo snesení karcinomu bylo značeno titanovými klipy k následnému radioterapeutickému boostu [5–15].

Předpokládané pozitiva axiloskopie:

  • nižší procento komplikací,
  • lepší kosmetický efekt,
  • vyšší komfort pro pacientku, nižší bolestivost,
  • zkrácení doby hospitalizace,
  • bezpečná anatomická preparace.

Sledované parametry:

  • odpad z drénů,
  • délka hospitalizace,
  • bolest,
  • komplikace.

TECHNIKA AXILOSKOPIE

Po parciálním resekčním výkonu na prsu a zjištění pozitivity sentinelové uzliny, jsme k přístupu do axily využívali předchozí incize na mammě – nejčastěji para- či periareolární řez. Následovala situační sutura kůže a nalepení transparentní fólie, která zajistila možnost instalace oxidu uhličitého a následnou velmi dobrou vzduchotěsnost. Porty jsme zaváděli mezi stehy rány v pólech řezu na prsu – první 12mm pro kameru, druhý 10mm na disektor a harmonický skalpel. Třetí port – 5mm jsme umisťovali z drobné incize laterálně na stěně hrudní k zavedení grasperu (následně byl otvor po trokaru využit k umístění drénu). Preparaci jsme zahajovali identifikací a uvolněním v. axilaris a ozřejměním svalových okrajů axily – mediálně a vpředu m. pector. major, minorm. serratus ant., laterálně a vzadu pak m. teres majorm. latissimus dorsi. Následně jsme za pomoci harmonického skalpelu odstranili tuk a uzliny z I. a II. etáže axily. Výkon jsme ukončovali důslednou hemostázou, drenáží a suturou rány (Obr. 1–4).

jp_31443_p_1
Obr. 1. jp_31443_p_1

jp_31443_p_2
Obr. 2. jp_31443_p_2

jp_31443_p_3
Obr. 3. jp_31443_p_3

jp_31443_p_4
Obr. 4. jp_31443_p_4

VÝSLEDKY

Výsledky jsou vyjádřeny v tabulkách

Tab. 1. Průměrný věk operovaných pacientek Tab. 1. Mean age of the operated female patients
Průměrný věk operovaných pacientek
Tab. 1. Mean age of the operated female patients

Tab. 2. Follow up v průběhu 1 roku Tab. 2. One-year follow up
Follow up v průběhu 1 roku
Tab. 2. One-year follow up

Tab. 3. Pacientky po neoadjuvanci Tab. 3. Patients following neoadjuvant therapy
Pacientky po neoadjuvanci
Tab. 3. Patients following neoadjuvant therapy

Tab. 4. Zastoupení operovaných kvadrantů Tab. 4. Proportion of the individual operated quadrants
Zastoupení operovaných kvadrantů
Tab. 4. Proportion of the individual operated quadrants

Sekrece z drénů
Graph 1. Secretion from drains
Graf 1. Sekrece z drénů Graph 1. Secretion from drains

Tab. 5. Sekrece z drénů Tab. 5. Secretion from drains
Sekrece z drénů
Tab. 5. Secretion from drains

Tab. 6. Doba hospitalizace Tab. 6. Duration of hospitalization
Doba hospitalizace
Tab. 6. Duration of hospitalization

Tab. 7. Délka operace Tab. 7. Duration of surgical procedures
Délka operace
Tab. 7. Duration of surgical procedures

Tab. 8. Přítomnost komplikací Tab. 8. Complication rates
Přítomnost komplikací
Tab. 8. Complication rates

Tab. 9. Typy komplikací Tab. 9. Complication types
Typy komplikací
Tab. 9. Complication types

Tab. 10. Počty odebraných uzlin Tab. 10. Numbers of removed lymph nodes
Počty odebraných uzlin
Tab. 10. Numbers of removed lymph nodes

Tab. 11. Klinická stadia Tab. 11. Clinical stages
Klinická stadia
Tab. 11. Clinical stages

Tab. 12. Bolestivost pociťovaná pacientkami Tab. 12. Pain scores reported by patients
Bolestivost pociťovaná pacientkami
Tab. 12. Pain scores reported by patients

Jak vyplývá z uvedených tabulek, podařilo se na našem souboru prokázat, že axiloskopie může mít v porovnáním s klasickou disekcí axily následující výhody:

  • nižší incidenci komplikací,
  • nižší odpady z drénů,
  • kratší dobu hospitalizace.

Nevýhodou axiloskopie (danou spíše naší malou zkušeností – výsledky se zlepšovaly s křivkou učení) byly nižší počty zachycených uzlin.

DISKUSE

Axilární disekce a její provedení je stále otázkou diskusí. Je jistě výkonem, který hrozí pacientce vyšší morbiditou než jen samotný parciální výkon na prsu. I když většinou neohrožuje nemocnou na životě, ve velkém procentu případů signifikantně snižuje pooperační kvalitu života pacientky. Nejčastěji pozorované komplikace jsou: serom v axile, lymfedém paže, bolestivost a poruchy senzitivity v oblasti inervace n. intercostobrachialis, omezení hybnosti a bolesti v ramenním kloubu [16–19].

Naše studie se snažila zjistit možnosti použití miniinvazivního přístupu s využitím endoskopu při preparaci v tak malém prostoru jakým podpažní jáma je, ve snaze o co nejpřesnější preparaci a snížení rizika vzniku možných komplikací v podpažní jámě. Podobné práce jsou známé z pracovišť v Německu, Francii, Švýcarsku, Egyptě, z několika zemí Jižní Ameriky. Ověřili jsme si, že po instilaci oxidu uhličitého při zajištění dobré vzduchotěsnosti je tento výkon možný a dobře proveditelný [20–23]. U prvních pacientek nám potíže činila orientace v axilárním prostoru, ale s postupným získáváním zkušeností se dařilo operační dobu při revizi axily postupně zkracovat a k tomu i získávat větší množství axilárních uzlin. Naše výsledky z konce studie jsou plně srovnatelné z podobných studií z jiných zemí. Bohužel se zcela nepotvrdil náš předpoklad, že miniinvazivní přístup, bez nutného řezu v podpaždí, přinese pacientkám méně bolestivosti. Jistým kladem může být lepší hojení rány, která není v oblasti s množstvím potních žláz a kde hrozí nebezpečí sekundárního hojení, vtažení jizvy či vznik kontraktury. Je zřejmé, že chirurgické rány v oblasti prsou a přilehlé krajině nepříznivě ovlivňují psychiku žen a jistě lepší kosmetický výsledek zlepšuje kvalitu života nemocné po zákroku.

Nutno přiznat, že klasická lymfonodektomie axily je dnes rutinně zažitým, s minimem komplikací prováděným chirurgickým výkonem v řadě onkochirurgických pracovišť v celé České republice.

ZÁVĚR

Snižování invazivity je jednoznačným imperativem poslední doby v chirurgii. V oblasti disekce axily je dnes metodou první volby zcela jednoznačně všeobecně uznávaná detekce sentinelové uzliny, která selektuje pacientky k revizi podpažní jámy, přičemž při její negativitě je velká část pacientek operace – disekce axily – ušetřena.

Při nutnosti axilu exenterovat by podle naší práce mohla přicházet v úvahu endoskopická revize axily, která po dostatečné learning curve je zcela rovnocenným výkonem při snesení uzlin z podpažní jámy, přináší nižší riziko komplikací, lepší kosmetický efekt a zkrácení doby hospitalizace.

Práce vznikla v rámci grantového projektu ministerstva zdravotnictví č.- NR9212-3/2007.
(Axilloskopická disekce lymfatických uzlin u nemocných se zhoubnými nádory prsní žlázy)

MUDr. M. Kašpar

I. chirurgická klinika

Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně

Pekařská 53

656 91  Brno


Zdroje

1. Danforth, D. N. The role of axillary lymph node dissection in the management of breast cancer.

2. Clark, G. M. Prognostic and predictive factors. In: Harris, J. R., Lippman, M. R., Morrow, M., et al (eds): Diseases of the Breast, New York, Lippincott-Raven, 1996er. PPO Updates 6:2, 1992, pp 461–485..

3. Chadha, M., Ghossein, N. Treatment of the axilla with radiation therapy without an axillary dissection in patients with invasive breast cancer. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. (suppl), 1997, in press.

4. Lin, P. P., Allison, D. C., Wainstock, J., et al. Impact of axillary lymph node dissection on the therapy of breast cancer patients. J. Clin. Oncol., 1993, 11: 1536–1544.

5. Amalric, R., Santamaria, F., Robert, F., et al. Conservation therapy of operable breast cancer – results at five, ten and fifteen years in 2216 consecutive cases. In: Harris, J. R., Hellman, S., Slen, W. (eds): Conservative Management of Breast Cancer, New York, JB Lippincott, 1983, pp 15–21.

6. Calle, R., Pilleron, J. P., Schlienger, P., et al. Conservative management of operable breast Cancer: Ten years experience at the Foundation Curie. Cancer, 1978, 42: 2045–2053.

7. Fisher, B. The revolution in breast cancer surgery: Science or anecdotalism? World J. Surg., 9, 1985, s. 655–666.

8. Fisher, B. Conservative surgery: The American experience. Semin. Oncol., 13, 1986, s. 425–433.

9. Fisher, B., Anderson, S., Redmond, C., Wickerham, D. L., Wolmark, N., Wickerham, D. L., Cronin, W. M. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. Engl. J. Med., 333, 1995, s. 1456–1461.

10. Fisher, B. On clinical trial participation [editorial]. J. Clin. Oncol., 1991, 9: 1927–1930.

11. Veronesi, U., Saccozzi, R., Del Vecchio, M., Banfi, A., Clemente, C., De Lena, M., Gallus, G., Greco, M., Luini, A., Marubini, E., Muscolino, G., Rilke, F., Salvadori, B., Zecchini, A., Zucali, T. Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast. N. Engl. J. Med., 305, 1981, s. 6–11.

12. Veronesi, U., Salvadori, B., Luini, A., Greco, M., Saccozzi, R., Del Vecchio, M., Mariani, L., Zurrida, S., Rilke, F. Breast conservation is a safe method in patients with small cancer of the breast. Long-term results of three randomized trials on 1973 patients. Eur. J. Cancer, 31A, 1995, s. 1574–1579.

13. Wazer, D. E., Erban, J. K., Robert, N. J., et al. Breast conservation in elderly women for clinically negative axillary lymph nodes without axillary dissection. Cancer, 74: 878–883, 1994.

14. Montague, E. D., Schell, S. R., Romsdahl, M. M., et al. Conservation surgery and irradiation in clinically favorable breast cancer – The M. D. Anderson experience. In: Harris, J. R., Hellman, S., Silen, W.(eds): Conservative Management of Breast Cancer. New York, JB Lippincott, 1983, pp. 53–59.

15. Arnesson, L.-G., Dufmats, M. Results of axillary dissection in small breast cancers (1-15 mm) leading to a trial where axillary surgery is omitted (abstract). Breast Cancer Res. Treat., 41: 273, 1997.

16. Pavlišta, D., Dušková, M., Novotný, J., Zikán, M., Strunová, M., Freitag, P., Živný, J. Komplikace disekce axily pro karcinom prsu. Čes. Gynek., 67, 2002, č. 6, s. 333–337.

17. Goss, P. E., Hack, T., Cohen, L., et al. Long term physical and psychological morbidity of axillary lymph node dissection in patients with breast cancer. Breast Cancer Res. Treat., 41: 274, 1997.

18. Kissin, M. W., Querci della Roveret, G., Easton, D., et al. Risk of lympho-edema following the treatment of breast cancer. Br. J. Surg., 1986, 73: 580–584.

19. Pezner, R. D., Patterson, M. P., Hill, L. R., et al. Arm lymphedema in patients treated conservatively for breast cancer: Relationship of patient age and axillary node dissection technique. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 12: 2079, 1986.

20. Hussein, O., El-Nahhas, W., El-Saed, A., Denewer, A. LinksVideo-assisted axillary surgery for cancer: non-randomized comparison with conventional techniques. Breast, 2007 Oct; 16(5): 513–519. Epub 2007 May 25.

21. Kühn, T., Santjohanser, C., Koretz, K., Böhm, W., Kreienberg, R. LinksAxilloscopy and endoscopic sentinel node detection in breast cancer patients. Surg. Endosc., 2000 Jun; 14(6): 573–577.

22. Harder, F., Zuber, M., Kocher, T., Torhorst, J. Recent Results Cancer Res. LinksEndoscopic surgery to the axilla – a substitute for conventional axillary clearance? 1998; 152: 180–189.

23. Salvat, J., Knopf, J. F., Ayoubi, J. M., Slamani, L., Vincent-Genod, A., Gilbert, M., Walker, D. Links Endoscopic exploration and lymph node sampling of the axilla. Preliminary findings of a randomized pilot study comparing clinical and anatomo-pathologic results of endoscopic axillary lymph node sampling with traditional surgical treatment. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 1996, Dec 27; 70(2): 165–173

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 2

2010 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Doporučení, indikace a dávkování LMWH
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Tomáš Kvasnička, CSc.

Pacient s neuropatickou bolestí v ordinaci praktického lékaře
Autoři: doc. MUDr. Ladislav Slováček, Ph.D., MUDr. Birgita Slováčková, Ph.D.

Imunoterapie urotelového karcinomu močového měchýře
Autoři:

Neutropenie
Autoři: MUDr. Michal Kouba

Průlomová bolest a možnosti její léčby
Autoři: MUDr. Pavlína Nosková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se