Pozdně diagnostikovaná ruptura bránice – kazuistika


Late Diagnosed Rupture of the Diaphragm – A Case Review

The authors describe a case of the patient with late diagnosis of the diaphragmatic rupture. There was a bowel obstruction found in X-ray scan. After endotracheal intubation was complicated of tension pneumotorax. Laparotomy was found rupture of the diaphragm.

Key words:
traumatic rupture of the diaphragm – diagnosis – therapy


Autoři: V. Šimánek;  V. Třeška;  J. Klečka;  V. Špidlen;  J. Vodička
Působiště autorů: Chirurgická klinika FN Plzeň, přednosta: prof. MUDr. V. Třeška, DrSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2009, roč. 88, č. 5, s. 262-263.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Autoři ve svém sdělení popisují případ pacienta s pozdně diagnostikovanou rupturou bránice. V rámci vyšetřování byl diagnostikován ileus tračníku. Po endotracheální intubaci došlo rozvoji tenzního pneumotoraxu. Provedenou laparotomií byla zjištěna ruptura bránice.

Klíčová slova:
ruptura bránice – diagnostika – léčba

ÚVOD

Ruptura bránice vzniká jako následek penetrujícího nebo tupého torakoabdominálního traumatu. U tupého mechanismu poranění dochází k ruptuře části bránice nejčastěji při decelerujícím traumatu u dopravních úrazů nebo po pádu z velké výšky. Při úrazu vznikne tlaková vlna v pleurální nebo peritoneální dutině. Tlakový gradient mezi oběma dutinami je příčinou ruptury bránice. Přestože je ruptura bránice u tupého poranění relativně méně častá (0,8–5 % zraněných), je její závažnost dána především současným výskytem poranění orgánů dutiny břišní a hrudní, závažných kraniocerebrálních poranění, zlomenin pánve a dlouhých kostí a dále i diagnostickými rozpaky pokud jde o její časné rozpoznání [1]. V případě penetrujících poranění hrudníku je četnost ruptury bránice uváděna 10–15 %. Perforace je lokalizována v centrální části bránice a dorzálně (95 %). Převážně dochází k ruptuře levé poloviny bránice (90–98 %), vpravo mají ochranný vliv játra. Celkově traumatické ruptury tvoří jen 5 % všech bráničních hernií, ale jsou častou příčinou inkarcerací při herniaci bráničních orgánů do hrudníku (90 %). Nejčastěji do pleurální dutiny prolabují žaludek ve 32 % a tračník ve 27 %, méně pak další orgány (slezina, levá ledvina) [2, 3]. Je však nutné zdůraznit nebezpečí poranění prolabovaných orgánů při prováděné pleurální punkci nebo drenáži a současném podezření na rupturu bránice. K inkarceraci dochází častěji u menších defektů bránice, naopak defekty větší s výhřezem orgánů do hrudníku způsobují kompresivní atelaktázu nebo kolaps plíce s následnou deviací mediastina, omezením vitální kapacity plic a kardiorespiračním selháním. Mortalita těchto poranění je v rozmezí 7–40 % [4]. Diagnostika ruptury bránice zejména v rámci polytraumatu je velmi obtížná a v 50 % případů není včasně odhalena. Literární údaje uvádí, že 10 % ruptur bránice je diagnostikováno déle než 1 měsíc po úrazu, jsou však popsány i případy ruptur prokázaných až po padesáti letech [5, 6, 7].

KAZUISTIKA

Muž, 36letý cizinec, byl pro dva dny trvající bolesti břicha v epigastriu vyšetřen spádovým gastroenterologem. V průběhu vyšetření bylo provedeno USG břicha a gastroskopie se závěrem akutní gastritida. Při kontrole obtíže přetrvávaly a bylo doporučeno vyšetření chirurgem. Při chirurgickém vyšetření byla zjištěna bolestivost břicha v epigastriu s obstrukčními fenomény nad příčným tračníkem, bez známek peritoneálního dráždění. Byl proveden RTG plic s normálním nálezem a RTG nativní snímek břicha se známkami ileu tračníku a tenký kliček s překážkou v oblasti lienální flexury. Akutně provedená kolonoskopie prokázala překážku v oblasti lienální flexury s edematózní stěnou až charakteru nekrózy. Po přípravě byl pacient indikován k laparotomii. Při intubaci se objevily známky tenzního pneumotoraxu vlevo. Urgentně byla založena hrudní drenáž vlevo, drén odváděl zkalený sekret. Při laparotomii byl nalezen 10cm defekt bránice vlevo, ve kterém byl inkarcerován příčný tračník s perforací a četnými adhezemi k bránici a perikardu. Byla provedena rozšířená pravostranná hemikolektomie, splenektomie, sutura bránice a drenáž břišní dutiny. Sedmý pooperační den došlo k dehiscenci laparotomie s poraněním jejuna, proto byla provedena revize břišní dutiny, sutura jejuna a resutura laparotomie prolénovou síťkou. Desátý den se objevila střevní sekrece v drénu při insuficienci ileotransverzoanastomózy, pokus o konzervativní léčbu byl neúspěšný, a proto byla 20. den provedena resekce anastomózy se založením nové ileotransverzoanastomózy a protektivní axiální ileostomie. Pacient byl propuštěn 62. den v celkově dobrém stavu do domácího ošetřování.

DISKUSE

Časná diagnóza poranění bránice nebývá stanovena až u 50 % případů. Samozřejmě, že základním diagnostickým krokem je anamnéza s popisem úrazového děje a klinické vyšetření. Získané údaje však mohou být zejména při ošetření polytraumatizovaných pacientů neúplné nebo zkreslené. Základním grafickým vyšetřením je RTG hrudníku případně skiaskopie. Hodnotíme konturu bránice, dislokaci nazogastrické sondy nebo tenkých kliček do hrudníku. Jeho výtěžnost je nízká (34–69 %). Stejně tak nejsou zcela výtěžné pasáž GIT vodnou kontrastní látkou a USG břicha a pleury. Ke zlepšení diagnostiky přispěla CT, avšak ani zde nejsou výsledky jednoznačné a někteří autoři nenalézají statistický rozdíl ve výtěžnosti mezi nativním rentgenovým snímkem a CT [8]. Jiní autoři však popisují vysokou přesnost CT vyšetření [1, 9]. Dobré posouzení poranění bránice poskytuje MRI, ale dostupnost a zejména indikace provedení při ošetření polytraumatu jsou limitující. Proto je MRI uváděna v rámci vyšetřovacího algoritmu spíše v časovém odstupu po stabilizaci pacienta anebo při diagnostických rozpacích. Jako suverénní diagnostická metoda je uváděna videotorakoskopie se 100% úspěšností. Současně v některých případech je možno defekt bránice i torakoskopicky ošetřit.

Léčba ruptury bránice je chirurgická – sutura nebo uzávěr defektu s použitím implantátu. Operační přístup je závislý na urgentnosti výkonu, přítomnosti dalších poranění a zkušenostmi pracoviště. Otevřený přístup – torakotomie, laparotomie nebo miniinvazivní torakoskopie nebo laparoskopie [10, 11].

ZÁVĚR

Ruptura bránice je opomíjené poranění vzhledem k nízké četnosti, přesto mohou její komplikace mít pro pacienta fatální následky. Na její přítomnost je nutno myslet zejména při vysokoenergetických torakoabdominálních poraněních. V případě polytraumatu je nutné cíleně pátrat po poranění bránice při CT vyšetření. V případě diagnostických rozpaků pak podle možností a zkušeností pracoviště může být provedena videotorakoskopie nebo MRI. V naší kazuistice nebyl pacientem udáván žádný úrazový mechanismus a pacient byl primárně vyšetřen až ve stadiu komplikací poranění bránice, přičemž příznaky komplikace kompletně překryly základní onemocnění. Vstupní RTG plic pak bohužel patřil do skupiny falešně negativních výsledků.

as. MUDr. V. Šimánek, Ph.D.

Na Nivě 354

332 04 Nezvěstice

e-mail: simanek@fnplzen.cz


Zdroje

l. Vyhnánek, F., Fanta, J., Vach, B., Jirava, D., Ducháč, V., Čáp, F. Traumatická ruptura bránice u tupého poranění. Rozhl. Chir., 2002, roč. 81, č. 5, s. 230–235.

2. Chmátal, P., Kupka, P., et al. Tenzní gastrotorax jako pozdní následek nediagnostikované ruptury bránice. Rozhl. Chir., 2005, roč. 84, č. 1, s. 3–6.

3. Konstantinos, S., Georgios, I., et al. Traumatic avulsion of kidney and spleen into the chest through a ruptured diaphragm in young worker: a case report. J. Med. Case Report, 2007 Dec.

4. Vodička, J., et al. Speciální chirurgie. 1. vyd. Praha, Karolinum, 2006: 116–177.

5. Strašlipka, J., Ludvík, P. Traumatická ruptura bránice – kazuistika. Rozhl. Chir., 2002, roč. 81, č. 3, s. 121–122.

6. Singh, S., Kalan, M., et al. Diaphragmatic rupture presenting 50 years after the traumatic event. J. Trauma, 2000 Jul; 49(1): 156–159.

7. Somers, L., Szeki, I., Hulbert, D. Late presentation of diaphragmatic hernia and gastric volvulus. Journal of Accidental Emergency, 2000, roč. 17, č. 3, s. 230.

8. Nau, T., Seitz, H., Mousavi, M., et al. The diagnostic dilemma of traumatic rupture of the diaphragm. Surg. Endosc., 2001 Sep; 15(9): 992–996.

9. Kozak, O., Mentes, O., et al. Late presentation of blunt right dia-phragmatic rupture (hepatic hernia). Am. J. Emerg. Med., 2008 Jun; 26(5): 638.e3-5.

10. Petráš, D., Javora, J. Jaké jsou možnosti akutně provedené laparoskopie u penetrujících poranění břicha? Rozhl. Chir., 2004, roč. 83, č. 3, s. 144–148.

11. Divisi, D., Battaglia, C., et al. Videoassisted thoracoscopy in thoracic injury: early od delayed indication? Acta Biomed., 2004; Dec; 75(3): 158–163.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 5

2009 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se