Endovenózní laserová terapie varixů dolních končetin


Autoři: I. Malý 1;  S. Julínek 2;  L. Winkler 2
Působiště autorů: Ambulantní poradna pro všeobecnou a cévní chirurgii, vedoucí lékař: doc. MUDr. I. Malý, CSc. 1;  Oddělení jednodenní chirurgie, Palas Athena, vedoucí lékař: MUDr. L. Winkler 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2009, roč. 88, č. 5, s. 274-276.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Chronické žilní onemocnění, projevující se žilními městky dolních končetin, je velmi časté a postihuje velkou část naší populace.

METODA LÉČBY

Každý nemocný měl před operací provedeno barevné ultrazvukové Doppler vyšetření obou končetin.

K endovenózní laser terapii (ELVeS, ELVT, ELVA) jsme použili přístroje CERELAS D 15 fy. Biolitec s vlnovou délkou 980 nm. Všichni naši nemocní podstoupili zákrok v celkové nebo spinální anestezii. Laser vlákno zásadně zavádíme z mikroincize nad kotníkem do vena safena magna v celé její délce až k saféno-femorálnímu ústí. Zde jsme u všech našich nemocných provedli krosektomii a transekci velké safény – rovněž z krátké incize, s preparací a s podvázáním všech větví. Pomalým zpětným posunem, v kontinuálním modu, působením laser paprsku, jsme velkou safénu uzavírali v celé její délce. Dilatované postranní větve jsme uzavírali po punkci buď opět laser vláknem, nebo při velké vinutosti většího úseku žíly – instrumentálně.

Okamžitě po operaci byla nemocnému na končetinu natažena nová, vysoká, elastická punčocha, druhé kompresní třídy a ponechána na končetině – s výjimkou krátkých ambulantních kontrol – po dobu jednoho týdne trvale. Druhý týden po operaci si nemocný punčochu natahoval na operovanou končetinu jen přes den, dále již ji na běžnou činnost nepotřeboval. Pracovní uschopnění přicházelo v úvahu od pátého do desátého dne od operace, v závislosti na rozsahu onemocnění a pracovním zařazení.

NAŠE SESTAVA A VÝSLEDKY LÉČBY

Od 27. 11. 2004 do 31. 12. 2007 jsme provedli 134 ELVeS výkony u 104 pacientů. U 30 (29 %) pacientů jsme metodou ELVeS ošetřili obě dolní končetiny, muži byli zastoupeni 26 % z celého souboru. Průměrný věk byl 46 let. K následným kontrolám ve třetím měsíci a po jednom roce se dostavilo 98 % pacientů (Tab. 1).

Tab. 1. Charakteristika souboru Tab. 1. Group characteristics
Charakteristika souboru
Tab. 1. Group characteristics

K objektivnímu posouzení stupně chronického onemocnění se dnes nejčastěji používá CEAP klasifikace (C – klinické známky onemocnění, E – etiologie, A – anatomická klasifikace, P – patofyziologická příčina).

Zastoupení pacientů v našem souboru podle klinických známek onemocnění ukazuje tabulka 2.

Tab. 2. CEAP klasifikace Tab. 2. CEAP classification
CEAP klasifikace
Tab. 2. CEAP classification
Vysvětlivky: C0 – žádné varixy, C1 – metličky, C2 – kmenové varixy, C3 – otoky, C4 – lipodermatoskleróza, C5 – zhojený bércový vřed, C6 – otevřený bércový vřed

Významným parametrem hodnocení úspěšnosti ELVeS je procento rekanalizací – obnovení průtoku v ošetřené velké saféně. V našem souboru jsme zaznamenali barevným Doppler vyšetřením rekanalizaci u pěti pacientů (5 %) po jednom roce jejich sledování. Vždy se jednalo o částečné zprůchodnění průsvitu žíly a jen v okolí kolenního kloubu (Tab. 3).

Tab. 3. Rekanalizace vena saphena magna Tab. 3. Recanalization of the vena saphena magna
Rekanalizace vena saphena magna
Tab. 3. Recanalization of the vena saphena magna

V našem souboru se nevyskytly žádné závažné komplikace, jako je flebotrombóza hlubokého žilního systému, plicní embolie, velké krvácení, flebitida koagulované safény nebo trvalý kosmetický defekt kůže.

Z méně závažných komplikací se nejčastěji objevovaly přechodné dysestezie v okolí nervus safenus, asi v třetině případů. Trvání těchto obtíží nebylo zpravidla delší než tři měsíce. Dále jsme zaznamenali přechodný výskyt hmatného infiltrátu a místní bolestivosti v místě uzavřené safeny u 10 % pacientů , maximálně do tří měsíců (Tab. 4).

Tab. 4. Komplikace ELVeS Tab. 4. Complications of ELVeS
Komplikace ELVeS
Tab. 4. Complications of ELVeS
Vysvětlivky: VSM.. vena saphena magna *Trvání infiltrátu bylo nejčastěji do 3měsíců

Pro výsledný efekt požadovaného uzávěru – v celé délce – průsvitu venasafena magna, je velmi důležité nastavení výkonu laserového paprsku a především a zároveň rychlost resp. pomalost posunu vlákna žilou. Použitý výkon laseru a výsledky jsou v tabulce 5.

Tab. 5. Výkon laseru a kompletní okluze VSM Tab. 5. The laser output and complete occlusion of the VSM
Výkon laseru a kompletní okluze VSM
Tab. 5. The laser output and complete occlusion of the VSM
Vysvětlivky: VSM.. vena saphena magna

DISKUSE

Rizikové faktory vzniku varixů dolních končetin jsou – genetické (rodinná predispozice), mechanické (zábrana žilního návratu), hormonální (progesteron) i pracovní (dlouhodobý pobyt ve stoje). Výskyt onemocnění zřetelně převažuje u žen s prevalencí od 25 % do 40 %, u mužů od 15 % do 25 %. Existují i údaje o vyšší prevalenci v obou skupinách. Žilní nedostatečnost dolních končetin je charakterizována širokým spektrem obtíží a její klinické známky jsou rovněž rozmanité – od teleangiektazií až po bércové vředy, tak jak je popisuje např. CEAP klasifikace.

Chronické žilní onemocnění je evidentně následkem žilní hypertenze a důsledkem refluxu na insuficientních žilních chlopních. Je pravděpodobné, že je dále vyvoláváno i interakcí leukocytů a endotelu stěny a ve spojení se žilní hypertenzí pak dochází k trvalé progresi onemocnění.

Konvenční radikální chirurgická metoda léčby varixů dolních končetin vede – i při trvalém zlepšování techniky operace – k vytváření pooperačních sufuzí v okolí odstraněných žilních kmenů a jejich postranních větví. Zhojení těchto sufuzí pak vytváří nutnost různě dlouhého pooperačního doléčení s různě dlouhou pracovní neschopností.

Stripping velké ev. malé safény s instrumentálním ošetřením postižených větví, znamená stále „zlatý standard“ této léčby. Koncem dvacátého a začátkem jednadvacátého století se však výrazně rozšířily miniinvazivní metody odstranění postiženého povrchního žilního systému – endolaserem, radiofrekvenčí terapií, pěnovou sklerotizací [1, 2, 7, 9, 13, 14, 15].

Je zajímavé, že i spektrum lékařských odborností, provádějících tyto endovazální zákroky, dnes sahá od invazivních radiologů přes cévní chirurgy až po dermatology [1, 3, 4, 17].

Základem úspěšnosti každé léčby, včetně endovazální terapie křečových žil, je vždy správná diagnostika. Proto stejně jako většina autorů zdůrazňujeme nezbytnost předoperačního barevného duplexního sonografického vyšetření. Je nutné získat detailní informaci o stavu hlubokého žilního systému, spojek s povrchním systémem, kompetentnosti chlopní, zvláště safénofemorální junkce, samozřejmě obou končetin i když se operuje jen jedna. Na podkladě předcházejícího klinického vyšetření a sono nálezu je pak zvolen operační postup – endovazální, v našem případě endolaserový samotný nebo kombinovaný, tyto nyní převažující, nebo klasický stripping.

Domníváme se, že endolaserová ablace velké safény je – stejně jako u klasického postupu – nutná v celém rozsahu od kotníku až do třísla.

Nedovedeme si představit, že celkové žilní onemocnění v budoucnosti vynechá v progresi choroby úsek od kolenního kloubu ke kotníku a že vždy dojde k jeho vyřazení a uzávěru bez vlastního endovazálního ošetření.

Zajímavý je rovněž přístup řady autorů ke krosektomii – zda z incize nebo uzávěr velké safény endovazálně, cca dva cm před vústěním do hluboké stehenní žíly a dále zda zde ponechat jednu větev apod.

V této naší skupině byla vždy krosektomie provedena z velmi krátké incize s uzávěrem a přerušením žíly těsně před vstupem do hlubokého systému a s podvazem všech postranních větví. Při srovnávání s předchozími zkušenostmi s klasickými výkony se tak domníváme, že problém tzv. neoangiogeneze je vyjma defektu ve kvalitě žilní stěny u daného nemocného způsoben i nedostatkem v ošetření těchto větví. Totéž uvádějí i další autoři [6, 13]. Výhody krosektomie jsou i v menších pooperačních hematomech [10].

Je samozřejmé, že vnímáme současnou diskusi o potřebě či nepotřebě krosektomie [11, 12, 21]. Domníváme se, že u některých, zvláště méně rozsáhlých postižení vena safena magna, v jejím proximálním úseku, při její zjevné gracilitě, lze se bez krosektomie obejít, ale nikdy by to nemělo být na úkor radikality výkonu, zvláště z dlouhodobého hlediska. Totéž uvádějí i další autoři [13, 23] – a i zde je zdůrazňována nutnost zrušení všech větví.

Během postupného posunu vlákna a v našem případě kontinuálního působení laserového paprsku, je extrémně důležitá rychlost posunu a výkon laseru [2].

Rovněž průměr safény je velmi důležitý a může být i pro primární stanovení vhodnosti endovazální techniky limitujícím faktorem [18].

Vzhledem k tomu, že výkony provádíme ve velké většině při jednodenní hospitalizaci a v celkové nebo spinální anestezii, snažíme se tak o co nejradikálnější odstranění i dilatovaných postranních žil na celé končetině. Zde, po prvních zkušenostech s obtížným prostupem laser vlákna některými vinutějšími větvemi, používáme nyní i kombinovaný postup instrumentálním odstraněním těchto varixů [8, 13]. Je to prevence nutnosti další ambulantní léčby.

Pooperační komplikace jsme měli vesměs velmi řídké, některé v literatuře uváděné, jsme nepozorovali [5, 20]. Trvalé parestezie (3 %) v distální třetině lýtka se nám daří dále snižovat úpravou síly laserového paprsku a zdá se, že z dlouhodobějšího hlediska jsou méně významné. Rovněž procento rekanalizací velké safény je v této naší první sestavě přijatelné a pokud by to pacient vyžadoval, je stav snadno odstranitelný.

Endovazální výkony vyžadují v současné době dlouhodobější – až desetileté srovnávací studie [14]. Měly by však být ve spektru výkonů, které jsou, při požadavku radikálního řešení žilních městků, nemocným nabízeny [15]. Pacient má být o těchto možnostech informován [18].

V budoucnosti vidíme další možnosti zlepšení výsledků léčby v používání laserových přístrojů s vyšší vlnovou délkou a s možností snižování dávky laseru v konkrétním místě – tak, jak již v poslední době praktikujeme. Další zlepšení je v používání tumescentní doplňkové anestezie [18]. Rovněž endolaserové ošetření insuficietní malé safény je naším cílem.

Výhody endovazálního endolaserového způsobu řešení varixů dolních končetin lze shrnout takto:

  • lepší pooperační komfort,
  • lepší bezprostřední kosmetický efekt,
  • kratší pracovní neschopnost a rychlejší návrat do plné socioekonomické aktivity [4].

ZÁVĚR

Závěrem lze říci, že převážná většina našich nemocných byla s endolaserovým způsobem řešení varixů jejich končetin spokojena. Zvláště kladně hodnotili metodu léčby ti nemocní, kteří mohli srovnávat s předchozí strippingovou operací na jedné končetině.

Doc. MUDr. I. Malý, CSc.

Ambulantní poradna pro všeobecnou a cévní chirurgii

Korunní 58

120 00 Praha 2


Zdroje

1. Badri H., Bhatacharya, V. A review of current treatment strategies for varicose veins. Cardiovasc. Drug. Discov., 2008, Jun, 3: 126–136.

2. Desmyttere, J., Grard, C., Wassmer, B., Mordon, S. Endovenous laser treatment of saphenous veins in series of 500 patients. J. Vasc. Surg. 2007, Dec., 46/6/: 1242–1247.

3. van den Bos, R., Arends, L., Kockaert, M., Neuman, M., Nijsten T. Endovenous therapies of lower extremity varicosities are at least as effective as surgical stripping or foam sclerotherapy: Meta-analysis and meta regression of case series and randomized clinical trials. J. Vasc. Surg., 2008, Aug., 8, 49–56.

4. Darwood, R. J., Theivacumar, N., Dellagrammaticas, D., Mavor, A. I., Gough, M. J. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation with surgery for the treatment of primary great saphenous varicose veins. Br. J. Surg., 2008, Mar, 95/3/, 294–301.

5. Disselhoff, B. C., der Kinderen, D. J., Moll, F. L. Is there risk for lymphatic complications after endovenous laser treatment versus cryostripping of the great saphenous vein? A prospective study. Phlebology, 2008, 23/1/: 10–14.

6. Egan, B., Donnely, M., Bresnihan, M., Tierney, S., Feely, M. Neovascularisations – recurrency of varicose veins. J. Vasc. Surg., 2006, 44: 1279–1284.

7. Elmore, F. A., Lackey, D. Effectivness of endovenous laser treatment in eliminating superficial venous reflux. Phlebology, 2008, 23/1/, 21–31.

8. Fernández, C. F., Roizental, M., Carvallo, J. Combined endovenous laser therapy and microphlebectomy in the treatment of varicose veins: Efficacy and complications of a large single-center experience. J. Vasc. Surg., 2008, Aug 7, 36–42.

9. Hnátek, L., Duben, J., Dudešek, J., Gatěk, J. Endoluminální radiofrekvenční ablace křečových žil. Rozhl. Chir., 2007, 86, 11, 582–586.

10. Kalteis, M., Berger, I., Messie-Werndl, S., Pistrich, R., Schmietta, W., Polz, W., Hieller, F. High ligation combined with stripping and endovenous laser ablation of the great saphenous vein: early results of a randomized controlled study. Vasc. Surg., 2008, Apr., 47/4/, 822–829.

11. Kašpar, S., Červinková, Z. Endovenozní laserová fotokoagulace insuficientní safény v experimentu. Rozhl. Chir., 2007, 86, 2, 78–84.

12. Kašpar, S., Šiller, J. Krosektomie nezlepšuje výsledky endovenózní laserové léčby varixů. Rozhl. Chir., 2007, 86, 3, 144–149.

13. Longhini A., Borelli P., Franzini M., Kazemian A. R., Munari G., Marcolli G. Combination of endovenous laser treatment and a surgical approach for venous disease. Chir. Ital., 2007, Jul - Aug., 59/4/, 475–479.

14. Luebke, T., Brunkwall, J. Systematic review and meta-analysis of endovenous radiofrequency obliteration, endovenous laser therapy, and foam sclerotherapy for primary varicosis. Cardiovasc. Surg., 2008, Apr., 49/2/, 213–233.

15. Lu, X., Ye, K., Li, W., Lu, M. Huang, X., Juany, M. Endovenous ablation with laser for great saphenous vein insufficiency and tributary varices: A retrospective evaluation. J.Vasc. Surg., 2008, Jun, 27, 86–92.

16. Min, R. J., Khilnani, N., Zimmet, S. E. Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux: Long term results. J. Vasc. Interv. Radiol., 2003,14, 991–996.

17. Noppeney, T., Rewerk, S., Winkler, M., Nullen, H., Schmedt, H. C. Primary varicosis. Chirurg, 2007, Jul 78/7/, 620–629.

18. dOthée, J., Faintuch, S., Schirmang, T., Lang, E. V. Endovenous laser ablation of the saphenous veins: bilateral versus unilateral single-session procedures. J. Vasc. Interv. Radiol., 2008, Feb, 19/2/, 211–215.

19. dOthée, J., Ghiorse, D. Non-infected, non- haematic fluid collection after endovenous laser ablation of the saphenou veins : a noteworthy complication. Phlebology, 2008, 23/1/, 47–49.

20. Reček, Č., Suchý, T. Stanovisko k publikaci – Krosektomie nezlepšuje výsledky endovenozní laserové léčby varixů. Rozhl. Chir., 2007, 86, 12, 681–682.

21. Sharif, M. A., Lau, L. L., Lee, B., Hannon, R. J., Soong, C. V. Role of endovenous laser treatment in the management of chronic venous insuficiency. Ann. Vasc. Surg., 2007, Sep. 21/5/, 551–555.

22. Theimvacumar, N. S., Dellagramaticas, D., Beale, D. J., Maror, A. J., Gough, M. J. Fate and clinical significance of saphenofemoral junction tributaries following endovenous laser ablation of great saphenous vein. Br. J. Surg., 2007, Jun 94/6/, 722–725.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 5

2009 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se