Nevýhody jednostranné videotorakoskopické tymektomie


Disadvantages of Unilateral Videothoracoscopic Thymectomy

The authors highlight disadvantages of the unilateral videothoracic approach in thymectomy procedures. They present a case-review of a young female patient, indicated for the procedure for myastenia gravis. In these patients, the primary objective is to remove all the thymus tissue and the surrounding adipose tissue within the anterior mediastinum, which, using the above approach cannot always be guaranteed. Considering the number of patients indicated for the procedure based on the above diagnosis, it is inevitable to perform the procedures in specialized centres, experienced with these conditions.

Key words:
Myasthenia gravis – videothoracoscopy – disadvantages – risks


Autoři: J. Tvrdoň;  J. Schützner;  J. Piťha *
Působiště autorů: III. chirurgická klinika FNM, l. LF UK Praha ;  Neurologická klinika VFN, centrum Mysthenia gravis Praha *
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2009, roč. 88, č. 5, s. 235-237.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Autoři poukazují na nevýhody jednostranného videotorakoskopického přístupu při tymektomii demonstrované na kazuistice mladé nemocné, indikované k operaci pro myasthenii gravis. U těchto nemocných priorita operace spočívá v odstranění veškeré tkáně tymu a okolního tuku předního mediastina, což pouze z tohoto přístupu nelze vždy zaručit. Vzhledem k počtu nemocných indikovaných pro tuto diagnózu k operaci je naprostá nutnost operovat tyto pacienty ve specializovaných centrech, majících s těmito pacienty zkušenosti.

Klíčová slova:
Myasthenia gravis – videotorakoskopie – nevýhody – rizika

ÚVOD

Myasthenia gravis je nervosvalové onemocnění manifestované nadměrnou svalovou unavitelností a slabostí kosterního svalstva. Jedná se o autoimunitní onemocnění s postižením postsynaptické membrány nervosvalové ploténky na podkladě protilátek. Zásadní roli v imunopatogenezi myasthenie gravis (MG) hraje tymus, který je i cílem chirurgické léčby. Incidence se udává v ČR 130–150 nových onemocnění ročně. Léčba MG je multidisciplinární, konzervativní a část pacientů je indikována k chirurgické léčbě [1]. Zvláštní skupinu tvoří pacienti s tymomem, kteří mají být indikováni vždy, pokud lze operaci provést i bez přítomnosti MG. Cílem operace u pacientů s MG je odstranění veškeré tkáně tymu z mediastina i s okolním tukem vzhledem k nejasnému anatomickému ohraničení tymické tkáně zvláště u starších a obézních nemocných. Standardní klasický operační přístup je ze sternotomie – parciální či výjimečně totální [2]. Jako i v jiných operačních modalitách i zde se některá pracoviště věnují miniinvazivním přístupům s cílem odstranit brzlík s lepším kosmetickým efektem. Standardní videoskopický přístup není stanoven. Uplatňují se přístupy torakoskopické – oboustranné, jednostranné či v kombinaci s krčním přístupem či pouze krční přístup, je možný i subxifoidální přístup [3]. Videoasistovaná tymektomie není všeobecně rozšířena a má svá určitá úskalí na která bychom rádi upozornili cestou kazuistiky mladé pacientky indikované k tymektomii pro myastenii gravis.

KAZUISTIKA

V této kazuistice prezentujeme mladou pacientku narozenou v r. 1988. Anamnesticky sledována na alergologii, přechodně v r. 2005 léčena pro hypotyreózu se substitucí Letroxem.

V 17 letech (2005) se objevila kolísající diplopie, ptóza víček, prokázány pozitivní protilátky proti acetylcholinovému receptoru (AChR). Byla diagnostikována MG s léčbou Mestinonem, Imuranem, Medrolem. Postupně se vyskytla i porucha artikulace a přelom 2005/2006 výskyt generalizované slabosti: Dále byla indikována operace.

Operace byla provedena na jiném pracovišti v 18 letech pacientky (6/2006) videoasistovaným přístupem cestou levostranné videotorakoskopie. Z operačního protokolu je jasně popisováno odstranění celého brzlíku včetně pravého a levého krčního výběžku.

Preparát byl odeslán na histologické vyšetření s makroskopickým popisem patologa – jedná se o tymus nepravidelně lobulárního tvaru celkově asi protáhlá pyramida 4,5x7,5x3 cm. Mikroskopicky se jednalo o lymfoidní hyperplazii tymu. Pacientka byla propuštěna v celkově stabilizovaném stavu.

Dále je pacientka sledována neurologem. Je nutná poměrně vysoká antimyasthenická medikace: Mestinon přechodně až 8 tablet denně, Medrol 8 mg, Později nasazen Cell Cept 2x 2,5g se zlepšením stavu. Nicméně přetrvává jen parciální klinický efekt léčby, je přítomna reziduální generalizovaná slabost.

Pacientka navštěvuje Myastenický dispenzář Praha – 2/2008. Je indikováno kontrolní CT vyšetření s nálezem reziduální tkáně brzlíku (Obr. l). Po dohodě s pacientkou následuje indikace k reoperaci.

CT nález rezidua tymu
Obr. 1. CT nález rezidua tymu

Operace je provedena 6/2008 (2 roky po první operaci) na našem pracovišti cestou parciální sternotomie. V předním mediastinu nacházíme v úrovni nad levou brachiocefalickou žilou zbylou část tymu – oba krční výběžky v celé své délce a proximální část těla brzlíku (Obr. 2), dále vpravo nalézáme rezidua tkáně brzlíku na perikardu (Obr. 2). Preparát celkové velikosti cca 9x4x2 cm (Obr. 3). Histologie preparátu: folikulární hyperplazie tymu. Pacientka propuštěna bez neurologických či chirurgických komplikacích pátý pooperační den.

Operační nález rezidua tymu
Obr. 2. Operační nález rezidua tymu

Preparát reziduální tkáně tymu
Obr. 3. Preparát reziduální tkáně tymu

Současný stav pacientky 8 měsíců po reoperaci je zlepšen jak po subjektivní, tak po klinické stránce. Došlo k restrikci nutné medikace: Cell Cept klesl na jednu pětinu předoperační dávky, Medrol na čtvrtinu dávky a Mestinon na jednu čtvrtinu předoperačního dávkování s vyhlídkou na postupný další pokles nutné medikace.

DISKUSE

Myasthenia gravis je relativně vzácné onemocnění vyžadující multidisciplinární přístup léčebného týmu: neurologa, imunologa, internisty, anesteziologa a chirurga. Vzhledem k celkově malému počtu pacientů je nutno tyto pacienty sdružovat v určitých terapeutických centrech zabývajících se touto problematikou. Tato kazuistika jasně zobrazuje nesprávné přesvědčení operatéra o odstranění celého brzlíku plynoucí pravděpodobně pouze z nedostatku zkušeností s touto operativou. O nedostatečném odstranění brzlíku napovídal i anatomický nesoulad tvaru preparátu – pyramida, když typický brzlík je motýlovitého tvaru. Tudíž na preparátu je jasná absence krčních výběžků, zvláště když v operačním protokoluje popisováno jejich odstranění. Tímto nechceme vůbec vinit operatéra, který provedl výkon, jak jistě nejlépe uměl, ale chceme zdůraznit (ač se to zdá paradoxní), že za výsledek operace je z velké části zodpovědný neurolog. Ten pacienta dlouhodobě sleduje a odesílá ho určitému chirurgovi, který provede výkon, propustí pacienta a již se na dlouhodobé léčbě většinou nijak nepodílí. Pacient tudíž chirurga příliš nezná a zcela důvěřuje odesílajícímu neurologovi, že je odeslán k chirurgovi, který je obeznámen se všemi úskalími operativy tohoto onemocnění.

Vzhledem k jasnému trendu miniinvazivních operačních přístupů, které jsou požadovány pacienty a i doporučovány lékaři se tyto přístupy nevyhnuly a nevyhnou ani operativě pacientů s MG [1, 4]. Nicméně s novými operačními postupy je nutno brát v potaz i nové komplikace. Při videoasistovaném přístupu, zvláště jednostranném, je nutno myslet na ponechané zbytky tymické tkáně. U části pacientů anatomický tvar a lokalizace brzlíku znemožňuje jednostranný videotorakoskopický přístup, posouzení není jednoduché a patří na pracoviště s dlouholetou zkušeností. U této pacientky paradoxně bylo štěstí, že objem reziduální tymické tkáně byl dost velký a tudíž jednoduše detekovatelný na CT a proto byla jasná indikace k operační revizi. Na ponechanou tkáň brzlíku je třeba myslet vždy po operacích s dlouhodobým žádným či malým zlepšením a nestandardním klinickým průběhem. Indikace k reoperaci je vždy velmi složitá, multidisciplinární a patří na specializovaná pracoviště či centra zabývající se touto problematikou. Stejně tak na tyto pracoviště patří i primární operativa pacientů s MG ať již klasickou či videoasistovanou cestou.

MUDr. J. Tvrdoň

Blattného 2336/1

158 00 Praha 5

e-mail: chorche@seznam.cz


Zdroje

1. Schützner, J., Šmat, V. Myasthenia gravis. Komplexní pojetí a chirurgická léčba. Praha, Galén, 2005.

2. Schützner, J., Tvrdoň, J., Šmat, V., Pafko, P. Postavení chirurga v léčbě Myasthenia gravis a thymomu. Čas. Lék. Českých, č. 4, 2004: 241–245.

3. Mitták, M., Kretek, J., Hamžík, J., Guziana, P. Torakoskopická tymektomie – iniciální zkušenosti. Rozhl. Chir., 2008, roč. 87, č. 9, 452–455.

4. Bachmann, K., Burkhardt, D., Schreiter, I., Kaifi, J., Busch, C, Thayssen, G., Izbicki, J. R., Strate, T. Long-term outcome and quality of life after open and thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis: analysis of 131 patients. Surf. Endosc., 2008, 23., Epub.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 5

2009 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se