Současný pohled na chirurgickou léčbu divertikulární choroby


The Current View of Surgical Treatment of Diverticular Disease

Aim:
The aim of our prospective dynamic cohort trial is the evaluation of indication for surgery for diverticular disease and the evaluation of morbidity and mortality.

Material and Method:
All patients operated for diverticular disease and its complications were involved in the study. The conservatively treated patients were not involved. 104 patients with diverticular disease and its complication were operated from August 2007 till July 2008. 46 men and 58 women at average age of 63.9 (31–85) years were in this group. 78 patients were electively operated in non-inflammatory stage of diverticular disease. 3 patients of them had colovesical or enterocolical fistulas. An elective laparoscopic colon sigmoid resection was performed by 74 patients and a laparoscopic left hemicolectomy was performed by 4 patients. An end-to-end stapled colorectal suture was performed by all patients. An excision of fistula from urinary bladder and a segment resection of small bowel were performed in the case of fistula presence. In connection with previously repeated diverticulitis attacks or after previous surgeries, adhesiolysis was performed by 23 patients.

26 patients were operated for acute complication of diverticular disease. 24 patients of this group were operated for acute diverticulitis and 2 patients for diverticular bleeding. 23 colon sigmoideum resections, 2 left hemicolectomies, and once ileocecal resection were performed. The primary bowel suture was performed by 20 patients and Hartmaruťs operation was performed by 4 patients.

Results:
The indication for surgery follows the classification according to Hansen and Stock. The abdominal postoperative complications (wound infection, anastomotic leak, prolongated bowel atonia, and others) occurred by elective operated group in 9% and by acute operated group in 26.9%. The overall abdominal postoperative complications occurred in all the involved patients in 13.4%.

The extraabdominal postoperative complications (urinary infection or retention, cardiopulmonary complications, trombosis/embolia, postoperative qualitative conscious disorder, renal insufficiency, and others) occurred by elective group in 19.6% and by acute operated group in 50%. Overall extraabdominal postoperative complications occurred in all involved patients in 26.90%. The mortality was 0%.

The conversion rate in elective group was 3.8% (3 pts.). An anastomosis leak occurred once (1%) by elective operated patient. An acute reoperation with resection according to Hartmann was performed. A small bowel loop perforation by coincidental adhesiolysis occurred once. A small bowel defect was identified and sutured by early laparoscopic reoperation. The conversion rate in acute group was 23.1% (6 pts.). The colonoscopy was necessary on 3rd day by 1 patient after left hemicolectomy for splenic flexure bleeding. This examination revealed bleeding from diverticulum in hepatic flexure. An endoscopic treatment was performed. An abscess in small pelvis occurred by this patient (12th postoperative day) and open drainage was performed. There was no anastomosis leak in group with acutely operated patients.

Conclusion:
The usage of standard classification is suitable for operation’s indication for diverticular disease and its complications. It helps to determine the type and operation’s strategy. The acute complicated diveticulitis has high morbidity and mortality. The early indication of selected patients with diverticular disease for elective colon sigmoideum resection protects against possible complication in the case of next attack of diverticulitis. It concerns the patients with recidivated uncomplicated and complicated forms of disease as well. The primary conservative treatment with percutaneous CT navigated drainage allows a postponed elective surgery. The primary resection with suture is better than the two stage surgery. The primary laparoscopic resection is safe procedure in almost all the cases. The primary suture can be safely performed in all elective cases for uncomplicated diverticulitis, chronic fistulas, obstruction, for primarily conservatively treated stages Hinchey I and II and possibly for all the selected patients with Hinchey III and IV stages with MPI lower as 21.

Key words:
indication – diverticular disease – diverticulitis – classification


Autoři: P. Zonča;  C. A. Jacobi;  G. P. Meyer
Působiště autorů: Zentrum für Viszeral und Minimal Invasive Chirurgie, Wesseling, Köln am Rhein, Nordrhein-Westfalen ;  Německo, přednosta: Prof. Dr. med. C. A. Jacobi, Ph. D.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2009, roč. 88, č. 10, s. 568-576.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Cíl:
Cílem práce je v prospektivní dynamické kohortové studii zhodnocení indikací k operaci pro divertikulární chorobu a zhodnocení morbidity a mortality v našem souboru pacientů.

Materiál a metoda:
Do studie byli zařazeni všichni pacienti operovaní na našem oddělení pro divertikulární chorobu a její komplikace. Nebyli zahrnuti pacienti, kteří byli léčeni konzervativně. Od srpna 2007 do července 2008 jsme laparoskopicky operovali 104 pacienty.V souboru bylo 46 mužů a 58 žen s průměrných věkem 63,9 let (31–85 let). 78 pacientů bylo operováno elektivně v klidovém stadiu divertikulární choroby. Z tohoto počtu tři pacienti měli kolovezikální nebo koloenterickou píštěl. U 74 pacientů jsme elektivně provedli resekci c. sigmoideum a u 4 pacientů levostrannou hemikolektomii. Vždy byla provedena kolorektální end to end anastomóza. V případě píštěle byla navíc provedena excize píštěle z močového měchýře a segmentální resekce příslušné části tenkého střeva. Adheziolýza v souvislosti s opakovanými atakami divertikulitidy či po předchozích operacích byla provedena u 23 pacientů.

26 pacientů bylo operováno pro akutní komplikace divertikulární choroby. Z tohoto počtu byli 24 pacienti operováni pro akutní divertikulitidu a 2 pacienti pro krvácení z divertiklu. Akutně jsme provedli 23 resekce c. sigmoideum, 2 levostranné hemikolektomie a jednu ileocekální resekci. U 20 pacientů byla provedena primární anastomóza a u 4 pacientů operace podle Hartmanna.

Výsledky:
Indikace k operaci vycházejí z klasifikace podle Hansena a Stocka. Abdominální pooperační komplikace (ranná infekce, dehiscence anastomózy, protrahovaná střevní atonie a jiné) se u elektivně operované skupiny vyskytly v 9 % a u akutně operované skupiny ve 26,9 %. Abdominální pooperační komplikace u celého souboru se vyskytly ve 13,4 %. Extraabdominální pooperační komplikace (močový infekt či retence, kardiopulmonální komplikace, trombóza/embolie, pooperační kvalitativní porucha vědomí, renální insuficience a jiné) se u elektivně operované skupiny vyskytly v 19,6 % a u akutně operované skupiny v 50 %. Extraabdominální pooperační komplikace u celého souboru se vyskytly ve 26,9 %. Celková mortalita pacientů byla 0 %.

U elektivních operací jsme konvertovali u 3 pacientů (3,8 %). Dehiscence anastomózy se u elektivní skupiny vyskytla jednou (1 %) s nutností akutní reoperace s resekci insuficientní anastomózy ve smyslu Hartmannovy operace. U jednoho pacienta byla při současné adheziolýze poraněna klička tenkého střeva. Při časné laparoskopické reoperaci byl tento defekt ve stěně tenké kličky identifikován a byla provedena laparoskopická sutura. U akutních operací jsme celkově konvertovali u 6 pacientů (23,1 %). U jednoho pacienta po levostranné hemikolektomii pro krvácení z divertiklu v oblasti lienální flexury jsme byli nuceni provést třetí pooperační den endoskopickou intervenci s nálezem dalšího masivně krvácejícího divertiklu v oblasti hepatální flexury. U tohoto pacienta následně vznikl absces v malé pánvi s nutností otevřené drenáže (12. pooperační den). Dehiscence anastomózy se u akutní skupiny nevyskytla.

Závěr:
Použití standardní klasifikace je vhodné k indikaci operace pro divertikulární chorobu a její komplikace. Pomáhá rovněž stanovit typ a provedení operace. Akutní komplikovaná divertikulitida má vysokou morbiditu. Včasná indikace vybraných pacientů s divertikulární chorobou k elektivní protektivní resekci c. sigmoideum zabrání možným komplikacím při dalších atakách divertikulitidy. To se týká jak pacientů s recidivující nekomplikovanou, tak recidivující komplikovanou formou nemoci. Je nutné indikovat operaci podle potíží pacienta, věku a jeho komorbidit. Primární konzervativní léčba s event. perkutánní CT navigovanou punkcí abscesu umožní odloženou elektivní operaci. Primární resekce s anastomózou je výhodnější než dvoudobá operace. Primární resekce může být provedena bezpečně laparoskopicky téměř ve všech případech. Primární anastomóza může být provedena bezpečně u elektivních operací pro nekomplikovanou divertikulitidu, u chronických píštělí, při obstrukci, u primárně konzervativně ošetřených stadií divertikulitidy Hinchey I a II a snad u vybraných pacientů Hinchey III a IV s MPI menším než 21.

Klíčová slova:
indikace – divertikulární nemoc – divertikulitida – klasifikace

ÚVOD

Divertikulitida je onemocnění se stoupající incidencí. V roce 1700 popsal Alexis Littre divertikl na kolon jako patologickou kuriozitu. Dnes je divertikulitida závažný chirurgický problém. V naší literatuře je tato problematika podrobně zpracována v monografii prof. Antoše [1] a Kazila [2]. Divertikulární choroba patří k nejčastějším benigním onemocněním trávicího ústrojí u západní populace. Parks již v roce 1969 označil tuto nemoc jako „nemoc 20. století“ [3]. Geneze divertikulární choroby je multifaktoriální. Prevalence stoupá spolu s věkem. Ve věku pod 40 let se vyskytuje zřídka, ve věku 60 let se vyskytuje asi u 30 % populace a ve věku 85 let se vyskytuje asi u 65 % populace. Výskyt u mužů i žen je srovnatelný [4].

Většina pacientů s divertikulární chorobou kolon zůstává asymptomatická a nevyžaduje léčbu. Na základě dlouhodobých pozorování se ukázalo, že asi u 15–30 % lidí s divertikulární chorobou se v průběhu života vyskytnou její projevy. Asi u 10–25 % se rozvine divertikulitida a u 5–15 % se objeví krvácení. Pravděpodobnost, že se u nositele divertikulární choroby rozvine divertikulitida, byla vypočítána asi na 2 % ročně. Nedá se ale predikovat, u kterého nositele se toto onemocnění rozvine a u kterého zůstane v klidovém stadiu [5].

V případě, že se rozvine divertikulitida, rozlišujeme nekomplikovanou a komplikovanou formu. Konzervativní léčba nekomplikované divertikulitidy je v 70–100 % případů úspěšná. Udává se, že riziko recidivy divertikulitidy po iniciální úspěšné konzervativní léčbě se pohybuje mezi 7–62 %. Pravděpodobnost nutnosti akutní operace u této skupiny pacientů se udává asi 5,5 % v průběhu 15 let od ataky divertikulitidy.

Řada pacientů s komplikovanou divertikulitidou si vyžádá operaci. Dřívější práce uváděly, že u pacientů po iniciální konzervativní léčbě komplikované divertikulitidy se v průběhu 5 let až v 86 % znovu objeví zánět a 21 % z nich na tyto komplikace zemře. Aktuální práce ukazují, že až 85 % pacientů s flegmonózní divertikulitidou může být ošetřeno konzervativně [6].

Byly identifikovány rizikové faktory těžšího průběhu divertikulitidy. Dříve se uváděl jako významný rizikový faktor věk pod 50 let. Současné práce uvádějí jako rizikové faktory imunosuprimované pacienty, obzvláště pacienty s léčbou steroidy, pacienty s léčbou NSAID, pacienty s jaterní cirhózou nebo dialýzované pacienty.

K zánětlivým komplikacím divertikulitidy patří rovněž stenóza a píštěl.

Další komplikací divertikulární choroby je krvácení. Objevuje se nezávisle na tom, jestli se jedná o akutní nebo chronický zánět divertiklů. Zdrojem krvácení jsou především divertikly v pravé polovině kolon. V 70–80 % se krvácení zastaví spontánně. Pravděpodobnost znovuobjevení krvácení stoupá u každé recidivy a po druhé epizodě krvácení se odhaduje až na 50 %.

KLASIFIKACE DIVERTIKULITIDY

Nejčastěji se používá klasifikace divertikulitidy podle Hincheyho z roku 1978 [7]. Tato klasifikace se však týká jenom akutních stadií onemocnění. Proto je vhodnější klasifikace podle Hansena a Stocka, která se používá především v německy mluvících zemích od roku 1999 [8]. Dělí se na 4 stadia, která jsou uvedena v následující tabulce (Tab 1).

Tab. 1. Klasifikace divertikulární choroby podle Hansena a Stocka Tab 1. Hansen and Stock‘s classification of diverticular disease
Klasifikace divertikulární choroby podle Hansena a Stocka
Tab 1. Hansen and Stock‘s classification of diverticular disease

Význam této klasifikace spočívá v tom, že na základě stagingu pomáhá určit operační postup.

MATERIÁL A METODA

Cílem je zhodnocení indikací k operaci pro divertikulární chorobu a výsledky operací: morbidity, mortality v dynamické prospektivní kohoutové studii na našem pracovišti. Vstupním kritériem do této studie byli všichni pacienti s operační indikací divertikulární choroby, ať už s elektivní nebo akutní. Do studie nebyli zařazeni pacienti s konzervativní léčbou komplikací divertikulární choroby včetně pacientů s primární CT navigovanou punkcí pro absces s dobrým terapeutickým efektem. Další exkluzní kritéria nebyly.

Od srpna 2007 do července 2008 byli zařazeni do studie 104 pacienti, které jsme laparoskopicky operovali pro divertikulární chorobu a její komplikace. V souboru bylo 46 mužů a 58 žen s průměrným věkem 63,9 let (31–85 let).

Celkem 78 pacientů bylo operováno elektivně v klidovém stadiu divertikulární choroby. Z tohoto počtu 3 pacienti měli kolovezikální nebo koloenterickou píštěl. U elektivních pacientů jsme provedli celkem 74 resekce c. sigmoideum a u 4 pacientů jsme provedli levostrannou hemikolektomii. Vždy byla provedena kolorektální end to end anastomóza. V případě píštěle byla navíc provedena excize píštěle z močového měchýře a segmentální resekce příslušné části tenkého střeva. Adheziolýza v souvislosti s opakovanými atakami divertikulitidy či po předchozích operacích byla provedena u 23 pacientů.

Pro akutní komplikace divertikulární choroby bylo operováno 26 pacientů. Z tohoto počtu byli 24 pacienti operováni pro divertikulitidu a 2 pacienti pro krvácení z divertiklu. Indikace k akutní operaci v případě divertikulitidy byla stanovena na základě klinického nálezu pacienta, CT břicha a malé pánve (intravenózně, transanálně a event. i perorálně podaná kontrastní látka) a dalších paraklinických metod. Indikace k akutní operaci pro krvácení byla stanovena na základě společné indikace chirurga s endoskopujícím gastroenterologem v případě časné recidivy krvácení po endoskopické intervenci. V tomto případě endoskopista vždy označil krvácející místo kovovým klipem, jehož pozice byla následně zkontrolována na nativním rentgenogramu břicha. Akutně jsme provedli 23 resekce c. sigmoideum, 2 levostranné hemikolektomie a 1 ileocekální resekci. Z toho byla u 20 pacientů provedena primární anastomóza a u 4 pacientů operace podle Hartmanna. U jednoho pacienta byla provedena časná resekce c. sigmoideum po primárním ošetření abscesu CT navigovanou perkutánní punkci a drenáži.

Všichni pacienti byli operováni standardní laparoskopickou technikou. Zdůraznili bychom pouze fakt, že v našem centru viscerální a miniinvazivní chirurgie standardně přešíváme mechanické anastomózy ve druhé vrstvě na přední stěně několika jednotlivými stehy PDS 4/0. To může podle našeho názoru sloužit k odlehčení anastomózy. Přestože je anastomóza zásadně peroperačně konstruována bez napětí, tak při obnovení střevní pasáže může dojít k lokálnímu pnutí. V perioperační péči aplikujeme fast-track principy.

VÝSLEDKY

Hodnocení indikací k operaci je shrnuto v následující tabulce (Tab. 2.)

Tab. 2. Hodnocení indikací k operaci podle Hanbena a Stocka Tab. 2. The evaluation of operation’s indication according to Hanse nand Stock’s classification
Hodnocení indikací k operaci podle Hanbena a Stocka
Tab. 2. The evaluation of operation’s indication according to Hanse nand Stock’s classification

Ve skupině elektivně operovaných pacientů byli rovněž pacienti s intraoperačními známkami akutního zánětu. Jde o pacienty, kteří i přes dlouhodobé podávání antibiotika (4 týdny) v rámci konzervativní léčby (včetně event. CT navigované drenáže abscesu) poslední ataky divertikulitidy měli nadále známky zánětu. Všichni tito uvedení pacienti však byli k operaci indikováni elektivně a jsou zařazeni do elektivní skupiny. Ve skupině s IIb stadiem jsou rovněž 3 pacienti s píštělemi. Anamnesticky měli elektivně operovaní pacienti 1–6 předchozích akutních atak divertikulitidy.

Ve skupině akutně operovaných pacientů byli 24 pacienti operováni pro zánětlivé komplikace a 2 pacienti pro krvácení při divertikální chorobě. Pro další upřesnění jsou pacienti s akutním zánětem ještě klasifikováni podle Hincheyho (Tab. 3).

Tab. 3. Distribuce pacientů podle Hincheyho klasifikace Tab. 3. The patients‘ distribution according to Hinchey classification
Distribuce pacientů podle Hincheyho klasifikace
Tab. 3. The patients‘ distribution according to Hinchey classification

Anamnesticky měli akutně operovaní pacienti 0–4 předchozí ataky akutní divertikulitidy.

U elektivních operací jsme konvertovali u 3 pacientů(3,8 %). Dehiscence anastomózy u elektivních pacientů se vyskytla jednou (1 %) s nutností akutní reoperace třetí pooperační den s resekcí insuficientní anastomózy ve smyslu Hartmannovy operace. Jednalo se o velice komplikovaný pooperační průběh s multiorgánovým selháním, následnou laparostomií pro konzervativně nezvladatelný břišní kompartment syndrom s opakovanými výměnami vakuového laparostomického krytí. Pacient byl propuštěn do domácí péče a obnovení střevní kontinuity bylo následně provedeno 6 měsíců po první operaci. U jednoho pacienta byla při současné adhesiolýze poraněna klička tenkého střeva. Poranění nebylo identifikováno peroperačně a na poranění upozornila přítomnost patologického sekretu v drénu několik hodin po operaci. Při časné laparoskopické reoperaci byl malý defekt ve stěně tenké kličky identifikován a byla provedena laparoskopická sutura defektu s důkladnou laváží a drenáži břišní dutiny. Následný průběh již byl zcela bez komplikací. U 2 pacientů byla koincidence divertikulární choroby a rektokély a proto byla současně kromě resekce c. sigmoideum provedena i rektopexe. U jedné pacientky, u které byl peroperační nález rozsáhlých srůstů v oblasti levostranných adnex s cystickými změnami, byla současně provedena parciální ovarektomie. Histologické vyšetření adnex diagnostikovalo karcinom ovaria. Tato pacientka byla následně předána do péče gynekologů. Mortalita u pacientů s elektivní operaci byla 0%.

U akutních operací jsme celkově konvertovali u 6 pacientů (23,1 %). Většinou šlo o časnou konverzi po krátké úvodní diagnostické laparoskopii a zhodnocení operačního nálezu. U jednoho pacienta po levostranné hemikolektomii pro krvácení z divertiklu v oblasti lienální flexury jsme byli nuceni provést třetí pooperační den endoskopickou intervenci s nálezem dalšího masivně krvácejícího divertiklu v oblasti hepatální flexury. U tohoto pacienta následně vzniknul absces v malé pánvi s nutností otevřené drenáže (12. pooperační den). U jednoho akutně operovaného pacienta s resekcí c. sigmoideum histologické vyšetření identifikovalo v terénu akutní divertikulitidy i adenocarcinom (pT1). Vzhledem ke standardně provedené operaci, která je identicky radikální jako při onkologických operacích, nebyla nutná reoperace. Bylo však nutné provést doplňující vyšetření a procedury v rámci standardu S3 léčby kolorektálního karcinomu pro střevní centra včetně prezentace pacienta v multidisciplinární onkologické komisi. Mortalita u pacientů s akutní operaci byla 0%.

Abdominální pooperační komplikace u akutně operované skupiny se vyskytly ve 26,9 % a u elektivně operované skupiny u 9 %. Abdominální pooperační komplikace u všech pacientů se vyskytly ve 13,4 %. Celkově se dehiscence anastomózy vyskytla jednou (1 %). Extraabdominální pooperační komplikace se u akutně operované skupiny vyskytly v 50 % a u elektivně operované skupiny v 19,6 %. Extraabdominální pooperační komplikace u všech pacientů se vyskytly ve 26,9 %. Podrobněji viz tabulka 4. Celková mortalita pacientů byla 0%.

Tab. 4. Abdominální a extraabdominální pooperační komplikace Tab. 4. Abdominal and extraabdominal postoperative complications
Abdominální a extraabdominální pooperační komplikace
Tab. 4. Abdominal and extraabdominal postoperative complications

DISKUSE

Základním principem operační léčby je odstranění postiženého segmentu střeva. Zůstává však řada otázek v souvislosti s operační léčbou. Jedná se například o otázku operační indikace u chronických recidivujících forem, otázku optimálního časování operace po konzervativní léčbě akutní ataky divertikulitidy, provedení jednodobé či dvoudobé operace, možnosti laparoskopie u akutních operací, otázku délky resekovaného úseku při divertikulóze celého kolon a další, které jsou dále zmíněny.

Indikace k operaci u akutních komplikací divertikulární choroby jsou na rozdíl od chronických recidivujících forem jednoznačné. Rozhodující jsou klinický nález s CT vyšetřením spolu s dalšími paraklinickými vyšetřeními. Stávající klasifikační systémy, až již je to klasifikace podle Hansena a Stocka, klasifikace podle Hincheyho nebo jiné pomáhají určit indikaci k operaci, způsob provedení a typ operace. Řada pracovišt používá vlastní indikační operační algoritmus u divertikulární choroby a její komplikace. Jedním z těchto příkladů je algoritmus používaný na chirurgické klinice Univerzity v Aachen (Tab. 5), který byl prezentován Kasperkem v Praxis der Viszeralchirurgie v roce 2006.

Tab. 5. Indikační algoritmus pro léčbu divertikulitidy c. sigmoideum (RWTH Aachen) Tab. 5. Algorithm for indikation for diverticulitis of c. sigmoideum treatment (RWTH Aachen)
Indikační algoritmus pro léčbu divertikulitidy c. sigmoideum (RWTH Aachen)
Tab. 5. Algorithm for indikation for diverticulitis of c. sigmoideum treatment (RWTH Aachen)

Většina pracovišt vychází v indikaci léčby z klasifikace podle Hansena a Stocka, kterou používáme i na našem pracovišti. U akutní nekomplikované divertikulitidy (stadium I) je konzervativní léčba téměř ve 100 % úspěšná. Je třeba zvážit elektivní operaci imunosuprimovaných pacientů, kteří mají zvýšené riziko rozvoje komplikací již po první atace nekomplikované divertikulitidy. Peridivertikulitidu nebo flegmonózní divertikulitidu (stadium IIa) není jednoduché odlišit od abscedující formy, protože u řady pacientů s klinickými a CT známkami stadia IIa je možné najít krytou perforaci a histologicky potvrdit mikroabscesy. Z tohoto důvodu se doporučuje časná elektivní event. intervalová operace po iniciální konzervativní léčbě. Obzvláště to opět platí pro imunosuprimované pacienty. U abscedované divertikulitidy nebo kryté perforace (stadium IIb) v případě, že se perforace lokalizuje do ohraničeného abscesu v mezokolon, malé pánvi nebo retroperitoneu, je možno podle klinického stavu postupovat zpočátku konzervativně a pacient může profitovat z perkutánně provedené drenáže. Uvádí se, že perkutánní drenáž má význam u abscesů větších než 5 cm. Cílem drenáže abscesu je zabránit akutní operaci a provést spíše elektivní jednodobou operaci. V případě, že drenáž nevede ke zlepšení stavu pacienta, je indikovaná akutní operace. Perikolické nebo v mezokolon uložené mikroabscesy mají být po iniciální konzervativní léčbě ošetřeny resekcí postiženého úseku kolon v rámci časné elektivní operace. Mikroabscesy nemají být ošetřeny CT navigovanou drenáži. Při purulentní nebo sterkorální peritonitidě (stadium IIc) je nutná akutní operace. Na základě studií bylo uzavřeno, že Hartmannova operace s následnou operací v druhé době má minimálně stejnou morbiditu a mortalitu jako jednodobá operace. Asi u 30 % pacientů zůstává stomie z řady důvodů. Další možností je primární resekce s anastomózou a protektivní ileostomií. U chronické recidivující divertikulitidy (stadium III) byla obecně doporučována operace po druhé atace divertikulitidy. Novější data však ukazují, že je třeba individuálně indikovat operaci podle potíží pacienta, věku a jeho komorbidit. V případě, že dochází ke vzniku stenózy nebo píštěle, je indikace k operaci jednoznačná.

Indikace v případě krvácejícího divertiklu závisí na úspěchu konzervativní léčby a endoskopické intervence. Metodou volby při neúspěchu konzervativní léčby je odstranění postiženého úseku v případě jednoznačného stanovení zdroje krvácení předoperačně event. operace s identifikací místa krvácení pomocí peroperační endoskopie.

V případě komplikovaných forem divertikulitidy je tedy v zásadě jednota v indikaci k operaci. Je možné spíše diskutovat o optimálním časování operace. Jako indikace k elektivní resekci u komplikované divertikulitidy je obecně akceptována více než jedna ataka akutní divertikulitidy [9]. Již po první atace komplikované divertikulitidy někteří autoři indikují k operaci pacienty mladší než 50 let, dále jsou indikováni pacienti s radiologickým průkazem kryté perforace nebo abscesu léčených primárně úspěšně konzervativně včetně perkutánní drenáže, imunosuprimovaní pacienti a pacienti, u kterých nemůže být vyloučen tumor [10]. CT stupeň závažnosti první ataky slouží jako prediktor a může určit potřebu operace [11]. Kontroverzní zůstává operační indikace u recidivujících nekomplikovaných divertikulitid. Je třeba určit, po které atace je pacient indikován k operaci. Na tuto indikaci existuje více pohledů. Musíme zvážit jakému riziku vystavujeme pacienty provedením profylaktické elektivní operace v klidovém stadiu a oproti tomu jaké je riziko možné recidivy komplikované divertikulitidy. Tradiční pochopení poukazuje na to, že předchozí epizody divertikulitidy zvyšují riziko rozvoje komplikované divertikulitidy a tím vystavujeme pacienta možnosti akutní operace s podstatně vyšší morbiditou a mortalitou. Počet pooperačních komplikací závisí na stadiu divertikulitidy. Udává se, že celkový počet komplikací po resekci pro nekomplikovanou divertikulitidu je 17 % a pro komplikovanou divertikulitidu asi 30 %. Tento vysoký podíl komplikací je způsoben infekcí ran, pooperační střevní atonií a dalšími. Udává se, že mortalita u pacientů operovaných pro krytou divertikulitidu nebo perikolický absces nebo lokální peritonitidu má letalitu 3,2 %. V případě purulentní nebo sterkorální peritonitidy je mortalita asi 20% [12, 13]. Jiní autoři tomuto názoru oponují. Janes považuje indikaci k elektivní resekci c. sigmoideum u recidivující nekomplikované divertikulitidy za hodně kontroverzní [14]. Podle jeho mínění jsou pacienti vystaveni příliš vysokému operačnímu riziku elektivní operace. Avšak na druhé straně uvádí letalitu pro elektivní resekci c. sigmoideum u recidivující nekomplikované divertikulitidy více než 10 %, což neodpovídá realitě. Pessoux uvádí, že operační riziko u elektivního výkonu má letalitu okolo 1 % a morbiditu okolo 25 %. Z tohoto připadá 7 % na abdominální komplikace a 18 % na extraabdominální komplikace [15]. Chapman a kol. provedli retrospektivní analýzu zkušeností z Mayo kliniky v Rochesteru [16]. Porovnali skupinu operovaných pacientů po první nebo druhé atace divertikulitidy se skupinou pacientů, kteří měli více atak divertikulitidy. Autoři nenašli žádný signifikantní rozdíl pokud jde o mortalitu a morbiditu pacientů. V první skupině bylo 122 a ve druhé skupině 35 pacientů. Počet pacientů s perforací byl vyšší v první skupině, čemuž odpovídá zvýšený podíl Hartmannovy operace ve výši 37 % oproti druhé skupině, kdy bylo provedena Hartmannova operace jen ve 3 %. Nerovnoměrné zastoupení Hartmannovy operace však vypovídá o značné nehomogenitě pacientů. Salem se rovněž zabývá, do jaké míry je nutná profylaktická operace vzhledem k potenciálnímu riziku nové ataky divertikulitidy. Tato studie z Anglie hovoří o symptomatické divertikulitidě. Zaměřili se na počty recidiv v průběhu 5 let u pacientů, u kterých byla stanovena diagnóza divertikulitidy. Autoři diagnostikovali divertikulitidu výlučně endoskopicky. Z původně 163 pacientů bylo vyloučeno 25 pacientů, 19 pacientů zemřelo na jiné onemocnění a u 19 chybí další sledování. Žádné nebo jen minimální nové příznaky divertikulitidy nemělo 97 % pacientů. Operace z důvodu chronických potíží při divertikulitidě byla nutná jen u jednoho pacienta. Na druhé straně tato práce neuvádí žádné laboratorní hodnoty při divertikulitidě a diagnóza byla stanovena, jak už bylo uvedeno výše, výlučně endoskopicky. Rovněž nebylo provedeno CT vyšetření, což je velice kontroverzní. Follow-up byl proveden písemně nebo telefonicky. Tato práce říká, že jednorázová ataka symptomatické, ale nekomplikované divertikulitidy není indikací k operaci [17]. Koloskopická diagnostika divertikulitidy v této studii je velmi sporná. Základním diagnostickým nástrojem akutní divertikulitidy vedle klinického nálezu je CT vyšetření spolu s laboratorním vyšetřením a v případě verifikovaného akutního zánětu je koloskopie v akutním stadiu kontraindikovaná.

Řada autorů pokládá divertikulitidu u pacientů mladších než 50 let za samostatnou entitu. Na základě zvýšeného rizika recidivy akutní divertikulitidy doporučují profylaktickou resekci c. sigmoideum již po první atace onemocnění. Francouzští autoři z Tours předložili studii zahrnující 284 pacienty ve věku pod 50 let. Diagnóza akutní divertikulitidy byla verifikována CT vyšetřením. Autoři dále rozdělili skupinu pacientů na skupinu pacientů s věkem pod 40 let a další skupinu s věkem nad 40 let. Bylo jasně konstatováno, že průběh onemocnění u mladších pacientů je podstatně fulminantnější a byla vyšší incidence komplikací (72 % vs. 35 %). Právě tak bylo nutné častěji provést stomii [18]. Autoři z Wisconsinu provedli retrospektivní analýzu pacientů s divertikulitidou c. sigmoideum mladších než 50 let. Z celkového počtu 962 pacientů bylo vyloučeno 551 pacientů z důvodu neprovedení CT. Nekomplikovanou divertikulitidu mělo podle CT 335 pacientů. Konzervativně byli ošetřeni 234 a následně byli tito pacienti sledováni. 32,9% mělo novou ataku divertikulitidy, avšak jen pět pacientů muselo být akutně operováno a jen u jednoho pacienta bylo nutné provést stomii. Autoři došli k závěru, že u mladších pacientů s nekomplikovanou divertikulitidou je indikována primárně konzervativní léčba. Nicméně je tato studie napadána z důvodu výrazné selekce pacientů [19]. Chautems se přiklání k provedení elektivní resekce postiženého úseku kolon po první atace u pacientů ve věku menším než 50 let [20].

Z hlediska časování rozlišujeme akutní operaci a pak časnou elektivní operaci 7–10 dní po začátku symptomů onemocnění a pak odloženou elektivní operaci 3–4 týdny nebo později po iniciálně konzervativně léčené divertikulitidě. Berlínská pracovní skupina srovnala časnou elektivní laparoskopickou resekci 5–8 dní po konzervativní léčbě akutní divertikulitidy s operací provedenou 4–6 týdnů po propuštění. Autoři zjistili signifikantní rozdíly pokud jde o procento konverzí a morbidity ve prospěch opožděné operace [21]. Na našem pracovišti dodržujeme závěry Berlínské pracovní skupiny. Chouillard ze Španělska doporučuje provést operaci minimálně 3 měsíce po poslední akutní atace divertikulitidy vzhledem k vyšší morbiditě při dřívější operaci [22].

Brandt a kolektiv z Ženevy se zaměřili na možnost perkutánní drenáže abscesu u divertikulitidy ve stadiu Hinchey II. Do této studie byli zahrnuti 34 pacienti, u kterých byla provedena CT navigovaná drenáž abscesu. U 23 pacientů byla drenáž úspěšná a symptomy akutní divertikulitidy ustoupily. U 11 pacientů neměla drenáž efekt, z této skupiny byla u 10 pacientů provedena Hartmannova operace a celkem 3 pacienti z této skupiny zemřeli. Z první skupiny pacientů po úspěšné drenáži bylo následně 12 pacientů elektivně operováno s provedením primární anastomózy bez stomie. Jedenáct pacientů nebylo elektivně operováno, avšak 2 pacienti podstoupili po 7 letech akutní operaci pro perforovanou divertikulitidu. Tato práce říká, že úspěšná drenáž umožní operaci s primární anastomózou a zároveň v případě, že drenáž rychle nevede ke zlepšení stavu pacienta, je nutná okamžitá operace [23]. Zajímavá práce Muttera z Francie zaměřující se na pacienty ve stadiu Hinchey II-III, kdy byla provedena laparoskopie s laváží jako primární výkon a resekce byla provedena později [24].

V případě akutní operace volíme mezi jednodobým a dvoudobým výkonem. Při jednodobé operaci se provede resekce postiženého úseku střeva s primární anastomózou. U dvoudobého výkonu se provede resekce postiženého úseku s vyvedením orálního konce jako stomie a slepým uzavřením aborální části ve smyslu Hartmannovy operace. Variantou dvoudobého výkonu je resekce postiženého úseku s primární anastomózou a protektivní ileostomií. Constantinides a kolektiv srovnali výsledky primární anastomózy s Hartmannovou operaci u pacientů s akutní divertikulitidou ve stadiu Hinchey II-IV [25]. Celková mortalita u pacientů s provedenou Hartmannovou operaci a následnou operací s obnovením kontinuity byla vyšší (15,1 %) než u pacientů s primární anastomózou (4,9 %). Stejný autor srovnal v další práci 3 skupiny pacientů: pacienty s Hartmannovou operaci, pacienty s primární anastomózou a pacienty s primární anastomózou a protektivní stomií. Znovu došel k závěru, že Hartmannova operace se ukazuje jako výhodnější v případě, že se započítává morbidita a mortalita pouze z primární operace, ale v případě započítání i sekundární operace je morbidita a mortalita celkově vyšší než u skupiny pacientů s primárně provedenou anastomózou. Rovněž bylo uvedeno, že u 27,4 % pacientů zůstala stomie po provedení Hartmannovy operace ve srovnání s 8 % pacientů s primární anastomózou a protektivní atonií [26]. Významným faktorem v rozhodování kromě Hincheyho klasifikace může být Mannheim Peritonitis Index (MPI). MPI je v predikci krátkodobé mortality u pacientů s peritonitidou stejně efektivní jako APACHE II skóre. Navíc MPI je jednoduchý a je možné jej vypočítat během operace. Dobře koreluje s mortalitou (95 % zemřelých pacientů mělo MPI vyšší než 21) a může přispět k rozhodnutí, který typ operace v akutním stadiu provést [27, 28].

V řadě studií bylo prokázáno, že laparoskopicky asistovanou resekci c. sigmoidem je možno bezpečně provést. Výhodou laparoskopického přístupu je nižší morbidita. Procento konverzí se pohybuje podle jednotlivých studií mezi 4–26 %. Mezi nezávislé prediktory konverze patří BMI, ASA, typ resekce, přítomnost abscesu nebo píštěle a zkušenost chirurga [29].

U elektivních a časně elektivních operací se laparoskopicky asistovaná resekce c. sigmoideum stala standardem. Určitým způsobem je však nutné pacienty vyselektovat. Jako kontraindikace jsou někdy uváděny difuzní peritonitida, intolerance pneumoperitonea a jako relativní kontraindikace jsou uváděny obezita, anamnéza rozsáhlé intraabdominální operace v minulosti a komplikovaná divertikulitida, která přestavuje technicky náročnou operaci. Je třeba respektovat učící se křivku, protože operace pro divertikulitidu je obecně náročnější než operace z onkologické indikace [30]. Ve vztahu akutní operace a laparoskopie při použití Hincheyho klasifikace se uvádí, že ve stadiích Hinchey I/II je s výhodou primárně provést drenáž a resekovat pak v druhé době. Je nutné vždy počítat s retrakcí tkání (pseudotumorózní formace). Někteří autoři říkají, že důležitější než rozdíl mezi konvenční a laparoskopickou resekci je fast track perioperační přístup. Současné studie, pokud jde o výhody laparoskopické před konvenční resekci pro divertikulitidu, říkají, že při stejné úspěšnosti je nižší výskyt hernií v jizvě a nižší riziko pooperačního ileu. Tradičně jsou citovány také další výhody laparoskopického přístupu [31, 32]. Někteří autoři uvádějí, že vyšší riziko hernií v jizvě je možné přičíst v alteraci kolagenu při divertikulární chorobě [33]. Na základě databáze pacientů v USA byla provedena analýza 55 949 pacientů, u kterých byla provedena laparoskopická resekce střeva. Uzavřela, že „high-volume“ chirurg má 8,8x vyšší pravděpodobnost, že provede zákrok laparoskopicky. Pokud je posuzováno centrum jako celek, tak tato pravděpodobnost je 3x vyšší. Jako „high-volume“ chirurg byl označen chirurg, který provede více než 15 laparoskopických resekcí c. sigmoideum pro divertikulitidu za rok. Pokud jde o centrum, tak jde o více než 40 laparoskopických resekcí c. sigmoideum pro divertikulitidu ročně [34].

Další otázkou je rozsah resekce. Standardem je resekce celého c. sigmoideum, jak již v roce 1958 uvedl Judd z Mayo kliniky. Přestože se divertikly vyskytují i v dalších částech kolon, v 98 % případů se zánětlivé komplikace vyskytují pouze v oblasti c. sigmoideum. Udává se, že ponechání divertiklů v oblasti c. descendens a dalších částech kolon nemá vliv na recidivu. Lymfadenektomie v rozsahu onkologických operací není nutná. Je však nutné provést resekci dostatečně orálně a aborálně. Vzhledem k tomu, že divertikulitida se vyskytuje především v oblasti c. sigmoideum, je nutné aborálně provést resekci v proximální třetině rekta. Pacienti s kolosigmoideální anastomózou mají 4x vyšší riziko rekurence onemocnění oproti pacientům s kolorektální anastomózou [35]. Další doporučení říká, že je nutno odstranit všechny proximální ložiska zánětu, abychom mohli provést anastomózu v makroskopicky zdravé tkáni. Z toho vyplývá, že je občas nutné provést levostrannou hemikolektomii. Podle literatury se udává, že recidiva divertikulitidy po operaci se vyskytuje v 1–11 % případů.

ZÁVĚR

Naše indikace k operaci a pooperační morbidita a mortalita jsou konzistentní s literárními údaji. Použití standardní klasifikace je vhodné k indikaci operace pro divertikulární chorobu a její komplikace. Na základě klasifikace můžeme zvolit celkovou strategii léčby. Při zhodnocení indikací tak, jak se uplatňuje v německy mluvících zemích vyplývá, že indikace k protektivní resekci ve stadiu III (Langen, Stock) zůstává v Čechách často opomíjena. Je tedy na zvážení rozšíření této indikace v koordinaci s gastroenterology. Akutní komplikovaná divertikulitida s difuzní peritonitidou představuje závažnou diagnózu s vysokou morbiditou a mortalitou. Je proto vhodné včas indikovat vybrané pacienty s divertikulární chorobou k elektivní protektivní resekci c. sigmoideum. To se týká jak pacientů s recidivující nekomplikovanou, tak recidivující komplikovanou formou nemoci. Primární konzervativní léčba s event. perkutánní CT navigovanou punkcí abscesu umožní odloženou elektivní operaci, která je pro pacienta výhodnější. Rovněž primární resekce s anastomózou je vhodnější než dvoudobá operace. Primární resekce může být provedena bezpečně laparoskopicky téměř ve všech případech. Primární anastomóza může být provedena bezpečně u elektivních operací pro nekomplikovanou divertikulitidu, u chronických píštělí, při obstrukci, u primárně konzervativně ošetřených stadií divertikulitidy Hinchey I a II a snad u vybraných pacientů Hinchey III a IV s MPI menším než 21.

V našem střevních centru provádíme standardně follow-up všech pacientů jak s benigním či maligním onemocněním. V současné době probíhá otevřená prospektivní studie s cílem zhodnocení pětiletých výsledků pacientů s protektivní resekci a akutně operovaných pacientů pokud jde o event. recidivu divertikulární choroby nebo dlouhodobých komplikací spojených s operací jako je např. stenóza anastomózy nebo srůsty.

MUDr. Pavel Zonča Ph. D., FRCS

Siegfried Leopold Strasse 51

53225 Bonn

BRD

e-mail: pavel.zonca@hotmail.co.uk


Zdroje

1. Antoš, F. Divertikulární choroba tlustého střeva. 144 s., ISBN 8071692190.

2. Kazil, P. Divertikulární nemoc tračníku. 2007, 299 s., ISBN 9788024719160.

3. Burkitt, D. P., Walker, A. R. P., Painter, N. S. Effect of dietary fibre on stools and transit times and its role in causation of disease. Lancet, 1972, 1408–1412.

4. McConell, E., Ressier, D., Wolff, B. Population-based incidence of complicated diverticular disease of the sigmoid colon based on gender and age. Dis. Colon Rectum, 2003, 46: 1110–1114.

5. Kasperk, R., Willis, S. Divertikulose und Divertikulitis, Gutartige Erkrankungen von Dickdarm und Rektum, in Praxis der Viszeralchirurgie. 2. Auflage, Siewert, J. R., Rothmund, M., Schumpelick, V., 2006, Springer Verlag, ISBN 978-3-540-29040-76.

6. Germer, C. T., Jurowich, C., Isbert, C. Divertikulose und Divertikelkrankheit des Kolons. Allgemeine und Viszeralchirurgie, 2, 2007, 105–124.

7. Hinchey, E., Schaal, P., Richards, G. Treatment of perforated diverticular disease of the colon. Adv. Surg., 12: 85–109, 1978.

8. Hansen, O., Graupe, F., Stock, W. Prognostic factors in perforating diverticulitis of the large intestine. Chirurg, 1998, 69(4): 443–449.

9. Stollman, N. H., Raskin, J. B. Diagnosis and management of diverticular disease of the colon in adults, ad hoc, practice parameters, committee of the American College of Gastroenterology. Am. J. Gastroenterol., 1999, 94(11): 3110–3121.

10. Stollman, N. H., Raskin, J. B. Diverticular disease of the colon. Lancet, 2004, 2, 21, 363: 631–639.

11. Ambrosetti, P., Becker, C., Terrier, F. Colonic diverticulitis: Impact of imaging on surgical management- a prospective study of 542 patients. Eur. Radiol., 2002, 12(5): 1145–1149.

12. Farmakis, N., Tudor, R. G., Keighley, M. R. The 5-year natural history of complicated diverticular disease. BJS, 1994, 81(5): 733–735.

13. Tudor, R. G., Farmakis, N., Keighley, M. R. National Audit of complicated diverticular disease: analysis of index cases. BJS, 1994, 81(5), 730–732.

14. Janes, S. E., Meagher, A., Frizelle, F. A. Management of diverticulitis. BMJ, 2006, 332, 7536, 271–275.

15. Pessoux, P., Muscari, F., Quellet, J., Msika, S., Hay, J., Milost, B., Fingerhut, A., Flamant, Y. Risk factors for mortality and morbidity after elective sigmoid resection for diverticulitis: prospective multicenter multivariate analysis of 582 patients. World J. Surg., 28: 92–96.

16. Chapman, J. R., Rozpis, E. J., Wolff, B. G., Gullerud, R. E., Larson, D. R. Diverticulitis: a progressive disease, Do multiple recurrences predict less favorable outcomes? Ann. Surg., 2006, 243(6): 876–830, discussion 880–883.

17. Salem, T. A., Molloy, R. G., O’Dwyer, P. J. Prospective, Five-Year Follow-up Study of Patients with Symptomatic Uncomplicated Diverticular Disease. Dis. Colon Rectum, 2007, 50(9): 1460–1464.

18. Pautrat, K., Bretagnol, F., Huten, N., de Calan, L. Acute diverticulitis in very young patients: a frequent surgical management. Dis. Colon Rectum, 2007, 50(4): 472–477.

19. Nelson, R. S., Velasco, A., Mukesh, B. N. Management of Diverticulitis in Younger Patients. Dis. Colon Rectum, 2006, 49(9): 1341–1345.

20. Chautems, R. C., Ambrosettis, P., Ludwig, A., Mermillod, B., Morel, P., Soravia, C. Long-term follow-up after first acute episode of sigmoid diverticulitis, Is surgery mandatory? A prospective study of 118 patients. Dis. Colon Rektum, 2002, 45(7): 962–966.

21. Reissfelder, C., Buhr, H. J., Ritz, J. P. What is the optimal time of surgical intervention after an acute attack of sigmoid diverticulitis: early or late elective laparoscopic resection? Dis. Colon Rectum, 2006, 49(12): 1842–1848.

22. Chouillard, E., Benhaim, L., Ata, T., Etienne, J. C., Ghiles, E., Fingerhut, A. Elective laparoscopic colectomy in uncomplicated diverticulitis: When should surgery be performed. Cir. Esp., 2007, 81 940: 207–212.

23. Brandt, D., Vervat, P., Durmishi, Y., Platon, A., Morel, P., Poletti, P. A. Percutanous CT Scan-Guided Drainage vw. Antibiotherapy Alone for Hinchey II Diverticulitis: A Case-Control Study. Dis. Colon Rectum, 2006, 20: 1129–1133.

24. Mutter, D., Bouras, G., Vix, M., Leroy, L., Marescaux, J. Two-Stage totally minimally invasive approach for acute complicated diverticulitis. Colorectal Dis., 2006, 8: 501–505.

25. Constantinides, V. A., Tekkis, P. P., Athanasiou, T., Aziz, O., Purkayastha, S., Remzi, F. H., et al. Primary resection with anastomosis vs. Hartmann‘s procedure in nonelective surgery for acute colonic diverticulitis: a systematic review. Dis. Colon Rectum, 2006, 49(7): 966–981.

26. Constantinides, V. A., Herolt, A., Remzi, F., Darzi, A., Senapati, A., Fazio, V. W., et al. Operative strategy for diverticular peritonitis: a decision analysis between primary resection and anastomosis versus Hartmann‘s procedures. Ann. Surg., 2007, 245(1): 94–103.

27. Billing, A., Fröhlich, D., Schildberg, F. W. Prediction of outcome using the Mannheim peritonitis index in 2003 patients, peritonitis study group. BJS, 1994, 81(2): 209–213.

28. Zeitoun, G., Laureat, A,. Rouffet, F., Hay, J., Fingerhut, A., Paquet, J., Peillon, C., Research, T. F. Multicentre, randomized clinical trial of primary versus secondary sigmoid resection in generalized peritonitis complicatins sigmoid diverticulitis. Br. J. Surg., 2000, 87(10): 1366–1374.

29. Tekkis, T. F., Senagore, A. J., Delaney, C. P. Conversion rates in laparoscopic colorectal surgery: apredictive model with 1253 patients. Surg. Endosc., 2005, 19 (1): 47–54.

30. Schwandner, O., Farke, S., Bruch, H. P. Laparoscopic colectomy for diverticulitis is not associated with increased morbidity when compared with non-diverticular disease. Int. J. Colorectal Dis., 2005, 20(2): 165–172.

31. Scheidbach, H., Schneider, C., Rose, J., Konrad, J. Laparoscopic approach to treatment of sigmoid diverticulitis: changes in the spektrum of indications and results of a prospective multicenter sutdy on 1545 patients. Dis. Colon Rectum, 2004, 47: 1883–1888.

32. Schwandner, O., Farke, S., Fischer, F., Eckmann, C., Schiedeck, T., Bruch, H. Laparoscopic colectomy for recurrent and complicated diverticulitis: a prospective study of 396 patients. Langenbecks Arch. Surg., 2004, 389: 97–103.

33. Willis, S., Ulmer, F., Fell, T., Butz, N., Schumpelick, V. Comparison of laparoscopic and open sigmoidal resection in uncomplicatied diverticulitis. Viszeralchirurgie, 2005, 40, 27–32.

34. Weber, W. P., Guller, U., Jain, N. B., Pietrobon, R., Oertli, D. Impact of surgeon and hospital caseload on the likelihood of performing laparoscopic vs. open sigmoid resection for diverticular disease: a study based on 55,949 patients. Arch. Surg., 2007, 142(3): 253–259, discussion 259.

35. Frizelle, F. A., Dominguez, J. M., Santoro, G. A. Management of postoperative recurrent diverticulitis, a review of the literature. J. R. Coll. Surg. Edinb., 1997, 42(3): 186–188.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 10

2009 Číslo 10

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se