Peroperační diagnostika ischemie střeva za použití fluoresceinu a ultrafialového světla


Peroperační diagnostika ischemie střeva za použití fluoresceinu a ultrafialového světla

Acute bowel ischemia continues to have a high mortality rate. The main factor related to this poor outcome is considered to be the delay in diagnosis. The ability to detect ischemia early and to assess the extent of bowel involvement, are the most important aspects of successful treatment. The combination of ultraviolet (UV) light and fluorescein dye would be considered a simple, reliable and technically easy procedure for diagnosis of intestinal ischemia.

The method can be used both for laparotomy when the source of UV light is a Wood’s lamp as well for laparoscopy when the optical filters are placed to the light source of laparoscopic set to produce UV light. Present clinical experience shows that the method is precise, objective and accessible and that it gives a greater amount of independence to the surgeon allowing him to make the diagnosis of intestinal ischemia without having to rely on the assistance of other specialists.

Key words:
bowel ischemia – laparotomy – laparoscopy – fluorescein dye – ultraviolet light


Autoři: J. Páral 1,2;  Z. Šubrt 1,2;  P. Lochman 1,2;  A. Ferko 1,2;  T. Dušek 1,2;  I. Slaninka 2;  F. Čečka 2;  M. Louda 3;  M. Romžová 3;  B. Jon 2;  M. Kaška 2
Působiště autorů: Katedra chirurgie, Fakulta vojenského zdravotnictví Hradec Králové, Univerzita obrany Brno vedoucí katedry: doc. MUDr. Leo Klein, CSc. 1;  Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové, přednosta kliniky: prof. MUDr. Alexander Ferko, CSc. 2;  Urologická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové přednosta kliniky: MUDr. Miloš Broďák, Ph. D. 3
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2009, roč. 88, č. 10, s. 590-594.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Akutní ischemie střeva je onemocněním s vysokou mortalitou, u kterého je opožděná diagnostika považována za hlavní faktor léčebných neúspěchů. Včasné rozpoznání ischemie a zhodnocení rozsahu postižení střeva je nejvýznamnějším aspektem úspěšné léčby.

Jednoduchou, spolehlivou a technicky nenáročnou metodou pro peroperační diagnostiku ischemie střeva je použití barviva fluoresceinu a ultrafialového (UV) světla. Metodu lze použít jak při laparotomii, kdy je zdrojem UV světla tzv. Woodova lampa, tak při laparoskopii, kdy UV světlo produkují optické filtry připojené k světelnému zdroji laparoskopické sestavy.

Dosavadní klinické zkušenosti ukazují, že jde o metodu přesnou, objektivní a dostupnou, která dává chirurgovi velkou samostatnost při peroperačním stanovení diagnózy a posouzení rozsahu postižení střeva, bez nutnosti spolupráce s dalšími specialisty.

Klíčová slova:
ischemie střeva – laparotomie – laparoskopie – fluorescein – ultrafialové světlo

ÚVOD

Akutní ischemie střeva je onemocněním s vysokou mortalitou, u kterého je včasné rozpoznání a zhodnocení rozsahu ischemie nejvýznamnějším aspektem úspěšné léčby. Chirurg je často postaven před obtížný úkol peroperačně správně zhodnotit, zda je střevo ischemické či nikoliv. Vizuální a palpační posouzení stavu (zbarvení, pulzace, edém, motilita) není možné považovat za spolehlivé hodnocení, protože jde o hodnocení subjektivní a vždy tedy zatížené určitou chybou [1, 2, 3, 4]. Důležité je nejen správné rozpoznání přítomnosti ischemie, ale i co možná nejpřesnější stanovení rozsahu postižení střeva. Příliš rozsáhlé (a ne vždy nutné) resekce jsou příčinou syndromu krátkého střeva s malnutricí a alimentární invaliditou pacienta, naopak nerozpoznání ischemie má ve vysokém procentu za následek smrt postiženého [4, 5, 6].

Jednoduchou, spolehlivou a technicky nenáročnou metodou diagnostiky ischemie střeva je peroperační použití fluoresceinu a ultrafialového (UV) světla. Metodu lze použít jak při laparotomii, kdy je zdrojem UV světla tzv. Woodova lampa (Obr. 1), tak při laparoskopii, kdy UV světlo produkují optické filtry (Obr. 2) připojené k světelnému zdroji laparoskopické sestavy. Fluorescein (10% fluorescinum natricum, Fluorescite, Alcon Pharmaceuticals, Puurs, Belgie) je organické barvivo, které v ultrafialovém spektru světla emituje žlutozelenou barvu. Podaný intravenózně má v kombinaci s dlouhovlnným ultrafialovým světlem za následek světelnou luminiscenci prokrvených tkání, čímž je výrazně opticky odliší od tkání neprokrvených, ischemických.

Woodova lampa
Fig. 1. Wood’s lamp
Obr. 1. Woodova lampa Fig. 1. Wood’s lamp

Optické filtry (Karl Storz – Endoskope, Tuttlingen, Německo)
Fig. 2. Optical filters (Karl Storz – Endoskope, Tuttlingen, Germany)
Obr. 2. Optické filtry (Karl Storz – Endoskope, Tuttlingen, Německo) Fig. 2. Optical filters (Karl Storz – Endoskope, Tuttlingen, Germany)

Následující vybrané kazuistiky ukazují případy, kdy byla, za pomocí této metody, ischemie střeva peroperačně potvrzena.

KAZUISTIKA I.

Muž, 32 let, rok po klasické apendektomii, přijat pro 12 hodin trvající bolesti břicha.

CT vyšetření s intravenózním podáním kontrastní látky vyslovilo podezření na strangulaci ilea. Při operační revizi byla nalezena strangulace kličky distálního ilea vazivovým pruhem. Po uvolnění střeva přetrvávala sporná vitalita 20 cm ilea (Obr. 3), proto bylo intravenózně podáno 500 mg fluoresceinu (10% fluorescinum natricum, Fluorescite, Alcon Pharmaceuticals, Puurs, Belgie) a v UV světle byla následně prokázána ischemie této části střeva (Obr. 4). Střevo vykazující segmentální ischemii bylo resekováno, kontinuita traktu byla obnovena primární anastomózou koncem ke konci. Břišní dutina byla primárně uzavřena. Pooperační průběh byl bez komplikací, pacient byl v dobrém stavu propuštěn do domácího léčení sedmý pooperační den.

Kazuistika I – Sporně vitální úsek tenkého střeva
Fig. 3. Case report I – The segment of small intestine with uncertain vitality
Obr. 3. Kazuistika I – Sporně vitální úsek tenkého střeva Fig. 3. Case report I – The segment of small intestine with uncertain vitality

Ischemické střevo v UV světle po podání fluoresceinu. Vitální segmenty střeva emitují žlutozelenou luminiscenci, ischemické segmenty mají barvu tmavě fialovou
Fig. 4. Ischemic bowel under UV light after intravenous administering of flourescein dye. Vital segments of bowel emit yellow green luminescence; ischemic segments have dark violet color
Obr. 4. Ischemické střevo v UV světle po podání fluoresceinu. Vitální segmenty střeva emitují žlutozelenou luminiscenci, ischemické segmenty mají barvu tmavě fialovou Fig. 4. Ischemic bowel under UV light after intravenous administering of flourescein dye. Vital segments of bowel emit yellow green luminescence; ischemic segments have dark violet color

Mikroskopické vyšetření resekovaného ilea popsalo těžkou ischemickou enteritidu s ulcerací sliznice a potvrdilo tak peroperační diagnózu s použitím fluoresceinu.

KAZUISTIKA II

Žena, 20 let, bez předchozích operací byla přijata pro 10 hodin trvající křečovité bolesti břicha provázené zvracením. Nativní rentgenový snímek prokázal ileus na tenkém střevě. Byla indikována k operační revizi, při které byla nalezena strangulace ilea omentálním pruhem. Pro spornou vitalitu části kličky ilea (Obr. 5) byl podán fluorescein (500 mg i.v.) a v UV světle prokázána segmentální ischemie střeva (Obr. 6). Postižená část byla resekována, kontinuita střeva byla obnovena primární anastomózou stranou ke straně. Břišní dutina byla primárně uzavřena. Pacientka byla sedmý pooperační den, v dobrém stavu, propuštěna do domácí léčby.

Kazuistika II – Sporně vitální úsek ilea
Fig. 5. Case report II – The segment of ileal bowel with uncertain vitality
Obr. 5. Kazuistika II – Sporně vitální úsek ilea Fig. 5. Case report II – The segment of ileal bowel with uncertain vitality

Vitální část střeva emituje žlutozelenou luminiscenci, ischemický segment má barvu tmavě fialovou
Fig. 6. Vital segment of bowel emits yellow green luminescence; ischemic segment has dark violet color
Obr. 6. Vitální část střeva emituje žlutozelenou luminiscenci, ischemický segment má barvu tmavě fialovou Fig. 6. Vital segment of bowel emits yellow green luminescence; ischemic segment has dark violet color

Mikroskopické vyšetření prokázalo ischemii střevní stěny v celé její šíři a dilataci žilních větví s venostázou v přilehlém mezenteriu.

KAZUISTIKA III

Žena, 32 let, dva roky po chemoterapii a radioterapii pro karcinom čípku děložního. U pacientky se postupně rozvinula postiradiační retroperitoneální fibróza, která zapříčinila oboustrannou stenózu močovodů s hydronefrózou. Z tohoto důvodu byla na urologickém pracovišti provedena Studerova operace – vytvoření kontinentní neoveziky z exkludované kličky ilea. Kontinuita traktu byla obnovena ileoileoanastomózou stranou ke straně za pomocí lineárních řezacích staplerů. Za 24 hodin po operaci byla pro zástavu diurézy, vzestup teploty a bolesti neodpovídající operačnímu zákroku indikována operační revize. Při revizi byla nalezena suspektně ischemická odvodná kličky ilea za ileoileoanastomózou a hraničně vitální cékum (Obr. 7). Použití fluoresceinu a UV světla ischemii ileocékální oblasti jednoznačně potvrdilo (Obr. 8). Byla provedena ileocékální resekce, kontinuita traktu byla obnovena ileotransverzoanastomózou stranou ke straně. V dalším pooperačním průběhu byla pacientka, z důvodu nechirurgických komplikací, hospitalizována na lůžku anesteziologicko-resuscitační kliniky. Do domácího léčení byla v dobrém stavu propuštěna třicátý pooperační den.

Kazuistika III – Suspektně ischemická klička exkludovaného ilea (neoveziky)
Fig. 7. Case report III – Suspect ischemic segment of excluded part of ileal bowel (neovesica)
Obr. 7. Kazuistika III – Suspektně ischemická klička exkludovaného ilea (neoveziky) Fig. 7. Case report III – Suspect ischemic segment of excluded part of ileal bowel (neovesica)

Temně fialová ischemická klička exkludovaného ilea (neoveziky) a vitální žlutozelené kličky ostatního ilea v UV světle po intravenózním podání fluoresceinu
Fig. 8. Dark violet ischemic segment of excluded part of ileal bowel (neovesica) and vital yellow green segment of rest of ileal bowel under UV light after intravenous administering of flourescein dye
Obr. 8. Temně fialová ischemická klička exkludovaného ilea (neoveziky) a vitální žlutozelené kličky ostatního ilea v UV světle po intravenózním podání fluoresceinu Fig. 8. Dark violet ischemic segment of excluded part of ileal bowel (neovesica) and vital yellow green segment of rest of ileal bowel under UV light after intravenous administering of flourescein dye

Mikroskopické vyšetření prokázalo počínající flegmónu svalové vrstvy střevní stěny a ischemickou ulceraci sliznice resekovaného ileocékálního segmentu.

DISKUSE

Mortalita nerozpoznané střevní ischemie se stále pohybuje v rozmezí 60 až 90 % a opožděná diagnostika je tedy považována za hlavní faktor léčebných neúspěchů [5, 7, 8, 9]. Okluze cévního zásobení má za následek rozvoj slizniční infarzace přecházející v transmurální gangrénu střeva a nakonec v perforaci střevní stěny. Nejcitlivěji na ischemii reaguje slizniční výstelka, svalová vrstva střeva je rezistentnější. Při úplném přerušení dodávky kyslíku krví dochází již za 3 hodiny k nekróze střevní sliznice, po 6 hodinách se začíná rozvíjet nekróza celé stěny střeva [8, 9].

Předoperační rozpoznání ischemie střeva je zpravidla obtížné a nejčastěji se opírá o počítačovou tomografii (CT), ta však nedokáže v časných stadiích ischemii střeva spolehlivě rozpoznat. K CT detekovatelným morfologickým změnám, vedoucím k podezření na ischemické postižení střeva, patří ztluštění střevní stěny, intramurální hematom, městnání v mezenteriálním řečišti, případně (v pokročilém stadiu) přítomnost plynu ve vena portae. Informace, směřující k podezření na ischemii střeva, přináší nativní CT v 50 % případů [5, 8]. Dynamické CT vyšetření s intravenózním podáním kontrastní látky může zvýšit senzitivitu vyšetření na 65 % a jeho specifitu až na 90 % [10, 11].

Definitivní odpověď, zda jde o akutní střevní ischemii, dá ve většině případů až laparotomie nebo diagnostická laparoskopie. Ve snaze správně rozpoznat ischemické postižení střeva bylo s různými úspěchy, experimentálně i klinicky, dosud použito několik peroperačních metod. Žádná z nich však není považována za metodu univerzální a vždy spolehlivou.

Hyperspektrální infračervená termografie provádí analýzu rozložení teplotního pole na povrchu orgánů. K peroperační detekci ischemie střeva se používá infračervená kamera, která je schopna rozpoznat rozdíly v světelné radiační aktivitě orgánů s různou mírou prokrvení. Zachycené rozdíly vlnového spektra jsou počítačově převáděny do grafické a numerické podoby. Metoda je schopna ischemii rozpoznat s velmi nízkou mírou falešně pozitivních či falešně negativních výsledků. Senzitivita metody je podle provedených studií 100% a specifita až 87%. Zatím však jde o metodu nákladnou a náročnou na technické vybavení. Metoda nepřekročila rovinu experimentálních studií [12, 13].

Nekontaktní laserová průtokometrie je metodou, která umožňuje kvantitativní měření průtoku krve tkáněmi. Sonda přístroje dokáže ze vzdálenosti 5–20 cm od měřeného orgánu zaznamenat krevní průtok v rozsahu 2–10 ml za minutu na 100 g tkáně. Měřená data jsou přenášena do grafické podoby. Jde o metodu, jejíž senzitivita dosahuje 88 % [14, 15]. Vzhledem k finanční a přístrojové náročnosti však rovněž zatím nejde o metodu určenou k širšímu použití.

Pulzní oxymetrie (fotopletysmografie) s využitím modifikovaného oxymetru určeného pro transkutánní snímání saturace krve kyslíkem, byla pro identifikaci ischemických segmentů střeva použita rovněž pouze experimentálně. Metoda dokáže se 100% senzitivitou identifikovat zcela ischemické části střeva při transmurálním postižení jeho stěny. U neúplných cévních uzávěrů senzitivita klesá pod 80 %. Nízká saturace kyslíku v krvi měřeného orgánu navíc nemusí znamenat cévní okluzi (specifita metody se pohybuje v rozsahu 31–58 %) [16, 17].

Ve snaze o nalezení dostupné a relativně jednoduché klinické metody peroperačního hodnocení vitality střeva vypracovali Horgan a Gorey [4] pět základních požadavků:

  • vybavení potřebné k provedení metody musí být kdykoliv k dispozici na operačním sále,
  • technické vybavení nesmí být složité nebo vyžadovat specializovaný personál,
  • metoda musí být přesná, s minimem falešně pozitivních či falešně negativních výsledků,
  • metoda a technika provedení musí být objektivní a reprodukovatelná,
  • nesmí jít o metodu nákladnou.

Těmto požadavkům v současné době vyhovují fluoresceinová fluorescence v ultrafialovém světle a Dopplerovská sonografie.

Dopplerovská peroperační sonografie má při peroperačním stanovení střevní ischemie 65% senzitivitu a až 85% specifitu [2, 18, 19]. Jde o metodu velmi cennou nicméně vyžaduje, na rozdíl od technicky jednoduchého použití fluoresceinu, zkušenost práce s ultrazvukovým zařízením a nesplňuje jeden z výše jmenovaných požadavků, tedy že nesmí jít o metodu nákladnou (z pohledu ceny sonografického přísroje).

Metoda fluorescence v UV světle byla k peroperační diagnostice vitality střeva při laparotomii poprvé použita Herrlinem et al. [20]. Postupně byla metoda opakovaně úspěšně ověřena experimentálně i v klinické praxi [3, 18, 21, 22].

V souvislosti s rychlým rozvojem laparoskopické přístrojové techniky se objevila celá řada studií zaměřených na využití diagnostické laparoskopie k hodnocení akutních břišních stavů včetně hodnocení přítomnosti střevní ischemie [23, 24]. U kriticky nemocných nebo netransportabilních pacientů lze diagnostickou laparoskopii provést na lůžku JIP a to i v kombinaci lokální anestezie a analgosedace [21, 25, 26]. Využití diagnostické laparoskopie při diagnostice střevní ischemie může být limitováno tím, že v časném stadiu ischemie může mít střevo (zpravidla) makroskopicky normální vzhled a onemocnění tedy nemusí být rozpoznáno. Toto riziko lze odstranit použitím laparoskopie v UV světle po podání fluoresceinu [27, 28, 29].

Fluorescein (resorcinolphthalein) je organické barvivo, které v ultrafialovém spektru světla emituje jasně zelenou barvu. Je levnou a při intravenózním podání bezpečnou látkou. Riziko nežádoucích účinků (alergická reakce, bolesti hlavy, nauzea, zvracení, hypotenze) je při intravenózním podání nižší než 1 %. Fluorescein je s úspěchem používán v různých medicínských oborech (oftalmologie, otorinolaryngologie, kardiochirurgie, plastická chirurgie). Podaný intravenózně má v kombinaci s dlouhovlnným ultrafialovým světlem za následek barevnou světelnou luminiscenci prokrvených tkání. Prokrvené úseky emitují žlutozelenou barvu, neprokrvené úseky zůstávají tmavé. Zdrojem ultrafialového světla je v lékařských oborech tzv. Woodova lampa produkující UV světlo o vlnové délce 540–550 nm. Při laproskopii lze jako zdroj UV světla použít optické filtry, které se vloží mezi světelný zdroj laparoskopické sestavy a světlovodný kabel. Cena Woodovy lampy se v současných cenách pohybuje v rozmezí 12 000–15 000 Kč, cena optických filtrů je přibližně 40 000 Kč. Cena jedné ampule fluoresceinu (500 mg, 10% roztoku fluorescinum natricum), která je obvykle dostačující pro jedno vyšetření, je 200 Kč.

Klinické zkušenosti našeho pracoviště ukazují, že jde spolehlivou, rychlou a kdykoliv použitelnou metodu (Tab. 1). Odlišení vitálních úseků střeva od úseků ischemických je zpravidla jednoznačné. Spolehlivost metody byla vždy potvrzena následným histopatologickým vyšetřením resekátu postiženého střeva. Metoda je užitečná především tam, kde nelze při hodnocení prostým okem diagnózu jednoznačně stanovit, to je v časných stadiích ischemie nebo při neúplné okluzi cévního zásobení střeva (uskřinutí, volvulus, strangulace). Metodu je možné využít bez zvláštních finančních nároků na nové technické vybavení. Práce s UV lampou nebo UV filtry pro laparoskopii je technicky nenáročná. Metoda dává chirurgovi velkou samostatnost při stanovení nebo vyloučení ischemie střeva a posouzení jejího rozsahu. Není nutná spolupráce s dalšími specialisty což může být přínosem především pro pracoviště s omezenou dostupností zobrazovacích metod.

Tab. 1. Přehled použití barviva fluoresceinu a ultrafialového světla při diagnostice ischemie střeva (2007–2009) Tab. 1. Overview of the use of fluorescein and ultraviolet light in the diagnostics of intestinal ischemia (2007–2009)
Přehled použití barviva fluoresceinu a ultrafialového světla při diagnostice ischemie střeva (2007–2009)
Tab. 1. Overview of the use of fluorescein and ultraviolet light in the diagnostics of intestinal ischemia (2007–2009)

Práce byla podpořená výzkumným záměrem Ministerstva obrany ČR číslo MO0FVZ0000503 a Ministerstva zdravotnictví ČR číslo MZO00179906.

MUDr. Jiří Páral. Ph.D.

Chirurgická klinika

FN Hradec Králové

Hradec Králové

e-mail: paral@pmfhk.cz


Zdroje

1. Zelenock, G. B. Visceral occlusive disease. In: Surgery. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2001: 1691–1707.

2. Bulkley, G. B., Zuidema, G. D., Hamilton, S. R., O’Mara, C. S., Klacsmann, P. G., Horn, S. D. Intraoperative determination of small intestinal viability following ischemic injury. Ann. Surg., 1981;193: 628–637.

3. Gorey, T. F. The recovery of intestine after ischaemic injury. Br. J. Surg. 1980; 67: 699–702.

4. Horgan, P., Gorey, T. Operative assessment of intestinal viability. Surg. Clin. North Am., 1992; 72: 143–154.

5. Kurland, B., Brandt, L., Delany, H. Diagnostic tests for intestinal ischemia. Surg. Clin. North Am., 1992; 72: 85–101.

6. Eldrup-Jorgensen, J., Hawkins, R., Brendenberg, C. Abdominal vascular catastrophes. Surg. Clin. North Am., 1997; 77: 1305–1320.

7. Oldenburg, W. A., Lau, L. L., Rodenberg, T. J., Edmonds, H. J., Burger, C. D. Acute mesenteric ischemia: a clinical review. Arch. Intern. Med., 2004; 164: 1054–1062.

8. Way, L. W. Acute mesenteric vascular occlusion. In: Current surgical diagnosis and treatment. Edited by LW. Way. USA: McGraw-Hill, 2003: 698–700.

9. Sternbach, Y., Perler, B. A. Acute mesenteric ischemia. In: Shackelford’s Surgery of the alimentary tract. Philadelphia: Saunders, 2002: 17–31.

10. Shih, M. C., Hagspiel, K. D. CTA and MRA in mesenteric ischemia: part 1, Role in diagnosis and differential diagnosis. Am. J. Roentgenol., 2007; 188: 452–461.

11. Shih, M. C., Angle, J. F., Leung, D. A., Cherry, K. J., Harthun, N. L., Matsumoto, A. H., Hagspiel, K. D. CTA and MRA in mesenteric ischemia: part 2, Normal findings and complications after surgical and endovascular treatment. Am. J. Roentgenol., 2007; 188: 462–471.

12. Akbari, H., Kosugi, Y., Kojima, K., Tanaka, N. Hyperspectral imaging and diagnosis of intestinal ischemia. Conf. Proc. IEEE Eng. Med. Biol. Soc., 2008; 2008: 1238–1241.

13. Brooks, J. P., Perry, W. B., Putnam, A. T., Karulf, R. E. Thermal imaging in the detection of bowel ischemia. Dis. Colon Rectum, 2000; 43: 1319–1321.

14. Ando, M., Ito, M., Nihei, Z., Sugihara, K. Assessment of intestinal viability using a non-contact laser tissue blood flowmeter. Am. J. Surg., 2000; 180: 176–180.

15. DiResta, G. R., Corbally, M. T., Sigurdson, E. R., Haumschild, D., Ridge, R., Brennan, M. F. Infrared laser Doppler flowmeter in the determination of small bowel perfusion after ischemic injury: comparison with the clearance of locally generated hydrogen and fluorescein angiography. J. Pediatr. Surg., 1994; 29: 1352–1355.

16. La Hei, E. R., Shun, A. Intra-operative pulse oximetry can help determine intestinal viability. Pediatr. Surg. Int., 2001; 17: 120–121.

17. Tollefson, D. F., Wright, D. J., Reddy, D. J., Kintanar, E. B. Intraoperative determination of intestinal viability by pulse oximetry. Ann. Vasc. Surg., 1995; 9: 357–360.

18. Dyess, D. L., Bruner, B. W., Donnell, C. A., Ferrari, J. J., Powell, R. W. Intraoperative evaluation of intestinal ischemia: a comparison of methods. South. Med. J., 1991; 84: 966–974.

19. Lynch, T. G., Hobson, R. W., Kerr, J. C., Rousseau, D. A., Silverman, D. G., Reilly, C. A., Tseng, H. Doppler ultrasound, laser Doppler, and perfusion fluorometry in bowel ischemia. Arch. Surg., 1988; 123: 483–486.

20. Herrlin, J. O., Glasser, S. T., Lange, K. New methods for determing the viability of bowel. Arch. Surg., 1942; 45: 785.

21. Carter, M. S., Fantini, G. A., Sammartano, R. J., Mitsudo, S., Silverman, D. G., Boley, S. J. Qualitative and quantitative fluorescein fluorescence in determining intestinal viability. Am. J. Surg., 1984; 147: 117–123.

22. Peas, E., Vollmar, J. F., Hutschenreiter, S., Schoenberg, M. H., Kübel, R., Schölzel, E. Mesenteric infarct: new aspects of diagnosis and therapy. Chirurg, 1988; 59: 828–835.

23. Pecoraro, A. P., Cacchione, R. N., Sayad, P., Williams, M. E., Ferzli, G. S. The routine use of diagnostic laparoscopy in the intensive care unit. Surg. Endosc., 2001; 15: 638–641.

24. Orlando, R., Crowell, K. Laparoscopy in the critically ill. Surg. Endosc., 1997; 11: 1072–1074.

25. Agresta, F., Michelet, I., Coluci, G., Bedin, N. Emergency laparoscopy: a community hospital experience. Surg. Endosc., 2000; 14: 484–487.

26. Gagne, D. J., Malay, M. B., Hogle, N. J., Fowler, D. L. Bedside diagnostic minilaparoscopy in the intensive care patient. Surgery, 2002; 131: 491–496.

27. Paral, J., Ferko, A., Plodr, M., Raupach, J., Hadzi-Nikolov, D., Dolezal, D., Chovanec, V. Laparoscopic diagnostics of acute bowel ischemia using ultraviolet light and fluorescein dye: an experimental study. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech., 2007; 17: 291–295.

28. Kam, D., Scheeres, D. Fluorescein-assisted laparoscopy in the identification of arterial mesenteric ishemia. Surg. Endosc., 1993; 7: 75–78.

29. McGinty, J. J. Jr., Hogle, N., Fowler, D. L. Laparoscopic evaluation of intestinal ischemia using fluorescein and ultraviolet light in a porcine model. Surg. Endosc., 2003; 17: 1140–1143.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 10

2009 Číslo 10

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se