Stanovení výskytu „sociálních nerovností“ při dlouhodobém sledování úrovně provádění preventivních prohlídek


The determination of occurrence of “Social Inequality” in long-term observation of the quality of preventive examinations

“Social Inequality” belongs to factors, which also negatively influence worker in attending preventive examinations. The results of long-term studies with policyholders of medical insurance institutions, which primarily follow the quality of preventive examinations and oncological prevention in practice of family physicians for adult individuals served as sources and background for the investigation. The deficiencies, which indicated these problems in collaboration with the policyholders, were subsequently established. Social Inequality may be included in factors, which can negatively influence implementation of secondary prevention.

Keywords:
social inequality – health determinants – secondary prevention – preventive examinations – oncological prevention and screening programs of oncological prevention – health and medical literacy – economic cost


Autoři: H. Dolanský 1,2;  L. Dolanská 3
Působiště autorů: Slezská univerzita v Opavě 1;  Ostravská univerzita v Ostravě 2;  Oddělení geriatrie a interny Městské nemocnice v Ostravě 3
Vyšlo v časopise: Reviz. posud. Lék., 20, 2017, č. 3-4, s. 83-92
Kategorie: Původní práce, souhrnná sdělení, kazuistiky

Souhrn

„Sociální nerovnosti“ patří k faktorům, které zároveň negativně ovlivňují účast na preventivních prohlídkách. Výsledky dlouhodobě prováděných průzkumů s pojištěnci zdravotních pojišťoven, jenž primárně sledovaly kvalitu provádění preventivních prohlídek a onkologické prevence v praxi praktických lékařů pro dospělé, se staly podkladem k jejich zjišťování. Deficity, které je ve spolupráci s pojištěnci zdravotních pojišťoven zpočátku signalizovaly, byly následně stanoveny. Sociální nerovnosti lze zařadit k faktorům, které kvalitu realizace sekundární prevence mohou velmi negativně ovlivnit.

Klíčová slova:
sociální nerovnosti – determinanty zdraví – sekundární prevence – preventivní prohlídky – onkologická prevence a screeningové programy onkologické prevence – zdravotní gramotnost – ekonomické výdaje

ÚVOD

„Sociální nerovnosti“ patří k faktorům ovlivňujícím účast na preventivních prohlídkách a celoplošně realizovaných screeningových programech prevence nádorových onemocnění. Účast na nich ovlivňují např. věk, pohlaví, odpovědnost jedince a společnosti v přístupu ke zdraví, socioekonomický status jedince, úroveň organizace sekundární prevence, názory a postoj pojištěnců a poskytovatelů k úrovni poskytování zdravotní péče a zdravotních služeb včetně úrovně informovanosti vedené v rámci celospolečenské zdravotní gramotnosti.

Determinanty zdraví a jejich vliv na kvalitu života

Zdraví je ovlivňováno mnoha faktory podmiňujícími/determinujícími zdraví člověka [11, 20]. Tyto tzv. determinanty mohou na zdraví člověka působit buď přímo, anebo zprostředkovaně. Navzájem se ovlivňují, a proto je jejich výsledné působení nutno chápat systémově a integrovaně. Působení faktorů na zdraví člověka může být ve svém konečném důsledku buď biopozitivní (chránící a posilující zdraví), nebo bionegativní (oslabující zdraví a vyvolávající nemoc nebo poruchu zdraví). Porucha zdraví a nemoc jsou často následně provázeny důsledky menšího či většího rozsahu, zároveň s dopadem na kvalitu života. Z hlediska možností příčin působení a ovlivňování zdraví se používá dělení na čtyři základní skupiny determinant, které charakterizuje tzv. Diamantový model příčin nemocí.

K základní determinantě – s vlivem na zdraví člověka v uváděných 50–60 % – patří „Životní styl, způsob života a naše osobní chování“. Úroveň dopadu působení ovlivňují např. úroveň výživy a výživových zvyklostí, způsob trávení volného času, pohybová aktivita, abúzus alkoholu, kouření, sklon k užívání drog a návykových látek, úroveň organizace a zajištění zásad bezpečnosti práce v konkrétních pracovních podmínkách včetně mimopracovních činností, aktivit a zálib.

Socioekonomické prostředí, jemuž z pohledu spokojenosti, postavení a výše úrovně kvality života člověka je v dané společnosti dáván v současnosti velký význam, ovlivňuje zdraví z 20–25 %. Představují jej např. faktory bydlení, zaměstnání, reálný osobní příjem, zaměstnanost, úroveň životního prostředí, sociální status jednotlivce, úroveň mezilidských vztahů, politická a ideologická dimenze společnosti včetně ekonomické úrovně společnosti.

V 10–15 % může být naše zdraví ovlivňováno úrovní zdravotní péče a zdravotnictvím ve smyslu vedené úrovně poskytované preventivní a kurativní péče, úrovně celoživotně vedené zdravotní výchovy, zdravotní gramotností obyvatel a dostupnosti zdravotní péče. Ve stejném procentním podílu ovlivňují naše zdraví genetické a konstituční faktory v závislosti na věku, pohlaví, na genetickém utváření, na imunologickém a výživovém statusu, včetně konstitučního typu. Uváděné procentní podíly příčin nemocí však bývají proměnlivé v závislosti na vědeckotechnickém rozvoji společnosti, vývoji lékařské vědy a techniky, včetně přijatého modelu zdravotnického systému a organizaci zdravotní politiky spojené s úrovní péče o zdraví. Předcházení důsledků poruch zdraví také úzce souvisí s problematikou sociálněprávní, jež např. představuje existenci kvalitního zdravotnického zákonodárství, kvalitních hygienických norem, postavení jak vzdělávacích institucí, tak kontrolujících dodržování zákonných norem a předpisů [11].

SOCIÁLNÍ NEROVNOSTI, JEJICH VLIV NA KVALITU ŽIVOTA

„Sociální nerovnosti“ jsou charakterizovány řadou faktorů, respektive specifickými způsoby a rozdílnými příležitostmi s obtížně dostupnými až nedostupnými zdroji. Ty pak ve svém konečném důsledku – především mezi nižšími socioekonomickými skupinami – mohou vyústit v horší úroveň zdraví a kvalitu života [6].

Jejich přítomnost a působení v souvislostech s realizací sekundární prevence v praxi existuje. Je rovněž řada možností, jak jejich výskyt významně ovlivnit, respektive zmírnit a popř. jim zcela zamezit. Z řady možností k vyhledávání „sociálních nerovností“, které vedou k jejich následnému objektivnímu stanovení, se jako optimální pro provedení průzkumu jeví využití některé ze sociologických metod.

Španělští autoři z Generálního ředitelství veřejného zdraví ve Valencii před několika roky hodnotili problematiku screeningových programů v celoevropském měřítku [6]. V souvislostech s příčinou vzniku rakoviny udávají nepřetržitou řadu událostí v průběhu života. Konstatují, např. že sociální nerovnosti mají úzkou souvislost s prevencí výskytu a prevalencí rakoviny, s jejím odhalením a léčbou, s přežíváním a úmrtností, s její dědičností, s kondicí člověka a jeho chováním. Vyvstávají převážně z nerovností představujících špatné pracovní a životní podmínky, ale také realizaci neadekvátní zdravotní péče [6].

Jsou také spojeny se zkušenostmi a politikou zahrnující socioekonomické postavení jedince, s jeho zaměstnáním, příjmem, majetkem, chudobou, dluhy, vzděláním, včetně diskriminace. Tato znevýhodnění instituciolizovaná a mezispolečenská mohou být založena na rase (etnicitě), socioekonomické pozici, pohlaví, orientaci, věku, mateřském jazyku, gramotnosti, postižení, přistěhovalectví, pojištění, geografické lokaci, bydlení a jiném postavení sociální kategorie. Ve výše zmíněných souvislostech se uvádí, že např. ženy z nižších vrstev se méně účastní screeningu rakoviny děložního čípku a prsu. Muži prý přichází na kolorektální screening později než ženy, přestože je u nich známá vyšší úmrtnost a výskyt. To bylo také pozorováno u jedinců v některých etnických skupinách. Uvádí se také, že výzkum evropských sociálních nerovností u screeningu rakoviny je nedostatečný na rozdíl od výzkumů provedených v Severní Americe a Kanadě. V Severní Americe na rozdíl od Evropy, kde účast na screeningových programech je pro pojištěnce bezplatná, jsou hlavními problémy finanční bariéry spojené se zdravotním pojištěním [6, 12].

Byly zaznamenány rozdílné sledy událostí odhalujících rakovinu pomocí rizikových faktorů. Například při kouření tabáku některé studie ukázaly u nižších socioekonomických skupin vyšší náklonnost k jeho kouření než u vyšší socioekonomické vrstvy. Další studie vypozorovaly, že manuální pracovníci jsou na pracovišti vystaveni většímu ohrožení zdraví. Rozdíly byly zjištěny v přístupu ke zdravotním službám, v účasti na preventivních programech a v poskytování zdravotní péče. V primární péči u mladých pacientek a pacientek etnicky patřících k minoritním, byla zaznamenaná větší frekvence návštěv lékaře před jejich přijetím do nemocnice s podezřením na karcinom oproti starším pacientům mužům a bílým pacientům.

Při sledování délky doby diagnostiky byl ženám zhoubný novotvar diagnostikován později než mužům. Stejné výsledky byly pozorovány ve srovnání se staršími, osaměle žijícími muži a rozvedenými oproti ženatým, v nižší sociální třídě oproti vyšší sociální třídě, mezi černou populací a obyvateli jižní Asie oproti bílým. Pokud jde o nerovnosti v léčbě, je vzrůstající tendence evidence pacientů, jenž se zhoubným novotvarem v rozdílných socioekonomických skupinách obdrží rozdílnou léčbu [6].

NEROVNOSTI V ÚČASTI NA PREVENTIVNÍCH SCREENINGOVÝCH PROGRAMECH

Očekávaný přínos screeningových programů je pokles mortality a snížený výskyt některých typů rakoviny. Tento v populaci značně záleží na četnosti screeningových programů.

Rada EU doporučuje zvýšit účast na těchto programech a zajistit k nim rovný přístup [15, 23].

Realizace screeningových programů v Evropě není stejná, stejně tak jako účast na nich [6, 12]. V analýze faktorů ovlivňujících účast na preventivních programech bylo vypozorováno, že faktory souvisí se sociálními nerovnostmi, jako jsou věk, pohlaví, socioekonomický status, se záležitostmi odpovídajícími za organizaci programů, poskytování zdravotní péče, jakož i znalosti názorů, postojů k chorobě a k programům samotným.

Ke zjištěným faktorům, ovlivňujícími neúčast na programech prevence, patří:

  • nedostatek povědomí o tom, jak program funguje,
  • zdravotní negramotnost,
  • strach nebo úzkost ze screeningu nebo léčby,
  • úroveň kulturního a zdravotního povědomí,
  • dostupnost zdravotních informací,
  • komunikace lékař-pacient,
  • předsudky vůči zdravotníkům.

Tyto faktory působí na pacientovo doporučení a pacientovu akceptaci.

O nerovnoprávném postavení ženy svědčí, že ty z nižší socioekonomické skupiny se všeobecně méně zúčastňují screeningu rakoviny děložního čípku a prsu. U screeningu kolorektálního karcinomu jsou však důkazy, že muži této společenské vrstvy se ho zúčastňují později než ženy, přesto že je u nich známa vyšší úmrtnost a výskyt. Hlavním cílem zdravotní politiky je přispět ke snížení zátěže rakovinou v EU s cílem působit protektivně v oblastech podpory zdraví, v prevenci, screeningu, v časné diagnóze, ve zdravotní péči spojené s onemocněním rakovinou, koordinaci výzkumu rakoviny a informacemi o rakovině. Hlavními cíli v boji proti rakovině je zmenšit bariéry tak, aby screening byl nabídnut v příslušné kvalitě, dodržující doporučení Rady EU pro screening rakoviny [15, 23].

Mimo výše zmíněného autoři dokladovali také zájem o problematiku účasti na screeningových programech, konkrétně na prevenci kolorektálního karcinomu, čípku děložního a zhoubného novotvaru prsu [6, 12]. V časovém horizontu sledovali zveřejněnou validní odbornou publikační činnost v rámci Evropy včetně České republiky [12] a Severní Ameriky. Nejvíce informací získali od autorů z Evropy a Severní Ameriky. Celkem 699 článků se zabývalo sledováním nerovností v dosahu screeningových programů rakoviny prsu (35–40 %), kolorektálního karcinomu (30 %) a čípku děložního (27 %). Z 2 358 článků bylo celkem 1 610 klasifikováno jako nevalidní z různých důvodů. V počtu 1 244 neanalyzovali nerovnosti v účasti.

Uvádí se, že nerovnosti jsou spojeny dále se socioekonomickými bariérami, se strukturálními bariérami screeningových programů nebo programovým pokrytím, či dostupností programů.

Evropská doporučení pro screening rakoviny ujišťují o rovném přístupu k tomuto typu programů [15, 23]. Nejvíce zemí má v současnosti zaveden screening prevence zhoubných nádorů prsu, následuje screening prevence zhoubných nádorů čípku děložního a kolorektálního karcinomu.

Cíl průzkumu

Zjištěné poznatky španělských autorů Generálního ředitelství veřejného zdraví ve Valencii [6] motivovaly autory ke sledování a následnému stanovení výskytu „sociálních nerovností“ v rámci realizované sekundární prevence v systému veřejného zdravotnictví a zdravotního pojištění.

METODIKA PRŮZKUMU

Podkladem sledovaného cíle spojeného se stanovením výskytu „sociálních nerovností“ byly výsledky dotazníkových průzkumů provedených v období od července roku 2010 do března 2014, celkem s 3 176 pojištěnci, 1 908 žen a 1 268 mužů [1, 2, 3, 4, 5]. Tyto výsledky byly ve zvolených případech porovnávány s výsledky předchozího průzkumu, provedeného v období od roku 2007 do června 2010, celkem s 2 010 pojištěnci, 1 232 žen a 778 mužů [8]. Prezentace výsledků tedy zahrnuje soubor celkem 5 186 náhodně oslovených pojištěnců registrovaných u zdravotních pojišťoven Moravskoslezského a Olomouckého kraje. U obou souborů dominovalo zastoupení pojištěnců ze Všeobecné zdravotní pojišťovny, sestupně pak následovalo zastoupení z ČPZP (dříve HZP + ZP AGEL + ČNZP + Metal-Aliance), z Revírní bratrské pokladny, ze Zdravotní pojišťovny MV ČR, z Vojenské zdravotní pojišťovny a Oborové zdravotní pojišťovny zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví.

Průzkum byl realizován převážně ve spolupráci s vysokoškolskými pracovišti Slezské univerzity v Opavě a Ostravské univerzity v Ostravě. Na dotazníkovém šetření se společně s autory podíleli kvalitně edukovaní studenti po absolvování přednášek a seminářů v rámci prezenční a distanční formy studia, po důkladném ověření jejich znalostí o problematice sekundární prevence a strategii vedení sociologického průzkumu. Téma problematiky se získanými výsledky bylo zároveň také obsahovou náplní závěrečných absolventských a diplomových prací vyššího odborného a vysokoškolského studia [9, 10, 17)].

Věkové zastoupení v obou souborech představovali pojištěnci staršího a pokročilého věku v sestupném trendu, jenž se mezi sebou výrazně nelišil: průměrný 48% podíl byl zastoupen věkem 60–64 let, následovala skupina ve věku 65–69 let s 28% podílem, ve věkové skupině 70–74 let byl podíl 11%, ve skupině 75 a více let byl podíl 13%. Z pohledu zastoupeného dosaženého vzdělání převažovalo středoškolské, následovalo základní a vysokoškolské.

Pojištěnci odpovídali na otázky o znalostech pojmu a obsahu preventivních prohlídek, na otázky nepřímo spojené s kvalitou provádění preventivních prohlídek, na informovanost o znalostech obsahu onkologické prevence jako součásti preventivní prohlídky. Doba vyplnění dotazníku se pohybovala průměrně kolem 15–20 minut, přičemž v průběhu semestru bylo jedním studujícím osloveno průměrně pět až deset náhodně vybraných anonymních pojištěnců. V rámci objektivity a zajištění kvality provedení průzkumu byl rozhovor studenta s pojištěncem veden osobně, převážně v jeho domácím prostředí. Respondenty byli většinou nejbližší z rodiny, sousedi nebo známí z okolí místa studujícího nebo náhodně oslovení. Odpovědi byly zaznamenávány do strukturovaného dotazníku s předem stanovenými otázkami. V rámci zápočtu a semestrální zkoušky byly pak výsledky společně s vyučujícím analyzovány a vyhodnoceny, vyplněné dotazníky a odpovědi zpracované do výsledkových tabulek jsou archivovány. Uvedeným způsobem organizace tak byla zajištěna určitá kvalita provádění průzkumů, včetně zajištění stoprocentní návratnosti vyplněných dotazníků. Statistické soubory byly zpracované za podpory informačního systému a podrobeny analýzám.

VÝSLEDKY PROVEDENÝCH PRŮZKUMŮ A DISKUSE

1. Informovanost

Dotaz:

Víte co je to preventivní prohlídka?

Víte, kdo preventivní prohlídku provádí?

V informovanosti o znalosti pojmu preventivní prohlídka převládal podíl zastoupení kladných odpovědí, v průměru 90 %. Téměř stejný procentuální podíl odpovědí pojištěnců připadal na znalost poskytovatele, který preventivní prohlídky provádí.

Informovanost o pojmu a poskytovatelích tohoto typu služeb lze kladně hodnotit pouze ze statistického pohledu. Podobné výsledky procentuálního podílu zastoupení odpovědí byly rovněž potvrzeny dalšími provedenými průzkumy [3, 9, 10, 16].

V souvislostech k dosaženému vzdělání bylo potvrzeno, že pojištěnci s vyšším vzděláním byli o problematice více informováni. Tento poznatek byl potvrzen také dotazníkovými průzkumy, jenž byly součástí vypracovaných diplomových prací [9,10].

2. Četnost účasti v závislosti na časových intervalech frekvence provádění

Dotaz:

Pamatuje si, kdy jste byl(a) naposledy na preventivní prohlídce u praktického lékaře pro dospělé?

Kým jste byl pozván na preventivní prohlídku?

S narůstajícím intervalem odstupu času od naposledy provedené preventivní prohlídky bylo zcela zřejmé, jak se postupně měnil počet pojištěnců se zastoupeným procentuálním podílem v celkové účasti. Před rokem ji podle vlastní paměti absolvovalo téměř 40 % pojištěnců, 17% podíl připadal na její absolvování před dvěma a před více než dvěma roky to bylo 21 %. Téměř 10 % představovalo zastoupení naposledy – před odchodem do starobního důchodu, popř. jejího absolvování s uplynutím doby delší jak dva roky.

Absolvování preventivních prohlídek naposledy před odchodem pojištěnce do starobního důchodu, popř. jejího absolvování s uplynutím doby delší jak dva roky již nelze považovat za náhodná zjištění.

S odstupem času lze také doplnit jak poznatky z dlouhodobé odborné kontrolní a revizní činnosti autora – revizního lékaře, tak z jeho odborné publikační činnosti. Například průzkum provedený již v období let 2000–2002 u ošetřovaných pojištěnců v agenturách domácí zdravotní péče Hutnické zaměstnanecké pojišťovny překvapivě dokladoval zjištěné nízké počty vykazovaných preventivních prohlídek pojištěncům poproduktivního věku [16, 19]. Podobně vyzněly závěry Diplomových prací absolventů studia na Ostravské univerzitě. 

V České republice jsou preventivní prohlídky v primární ambulantní péči prováděny lékařem registrujícího poskytovatele, jímž se rozumí poskytovatel ambulantní péče v oboru všeobecné praktické lékařství, v oboru praktické lékařství pro děti a dorost, v oboru zubní lékařství nebo v oboru gynekologie a porodnictví.

Platná vyhláška MZ praktickému lékaři pro dospělé stanoví provádět preventivní prohlídku ve frekvenci jednou za dva roky. Horní věková hranice k ukončení provádění preventivních prohlídek není stanovena. Provádí se pravidelně ve stanovených intervalech v průběhu celého života člověka – pojištěnce!

Provádění preventivních prohlídek a onkologické prevence jako její součástí tedy nekončí odchodem pojištěnce do starobního důchodu. Nelze však také pominout v průměru 16% podíl těch pojištěnců, kteří si nepamatovali, kdy preventivní prohlídku naposledy absolvovali. U nechodících na preventivní prohlídky vůbec se při porovnávání průzkumů zcela nepříznivě projevil ukazatel nárůstu z 5 % na 10 %. Závažná zjištění zároveň souvisí jak s právy pojištěnců, tak s jejich povinnostmi, u poskytovatelů s lékařskou etikou [18] a s jejich zodpovědným přístupem k vlastní organizaci a realizaci sekundární prevence.

3. Představy pojištěnců o obsahu preventivní prohlídky a časových intervalech jejího provádění

Dotaz:

Máte představu o obsahu preventivní prohlídky a časových intervalech provádění?

Úplnou představu pojištěnců o obsahu preventivní prohlídky a časových intervalech provádění dokladovaly odpovědi téměř u 48 % pojištěnců, 41 % mělo jen částečnou představu, 11 % nevědělo.

Závěry hodnocení úplné představy pojištěnců o obsahu preventivní prohlídky a znalostí časových intervalů k provádění ve zjištěném 48% podílu nelze z pohledu objektivity seriózně takto kladně hodnotit. A to zvláště pak ve vztahu k zajištění objektivní realizace a kvalitní úrovně provádění sekundární prevence. Mohou být totiž ovlivněny řadou faktorů, jako např. zdrojem informací, kvalitou jejich obsahového výkladu, kvalitou jejich porozumění, formou a okolnostmi jejich předání.

Za objektivní a především varující by měl být považován ukazatel nepříznivého údaje převahy procentuálního podílu zahrnující částečnou představu s nevědomostí!

4. Onkologická prevence jako součást preventivní prohlídky

Dotaz:

Víte, že součástí preventivní prohlídky je také onkologická prevence?

O tom, že povinnou součástí preventivní prohlídky je také onkologická prevence, vědělo 45 % pojištěnců, částečně mělo povědomí 39 % a nevědělo to 16 %. Zajímavé je srovnání obou průzkumů, kdy lze pozorovat pokles v zastoupení znalosti z 57% na 45% a neznalost z 43% na 16% podíl. Dodatečně do dotazníku zařazený, blíže specifikovaný dotaz (průzkum v letech 2010–2014) zaměřený na zjišťování „částečné znalosti“, představoval nezanedbatelný podíl 39% zastoupení.

V souvislostech se sledovanou kvalitou prováděné onkologické prevence byly dotazy orientované na zjišťování poučení pojištěnců o způsobu samovyšetřování a na pravidelnost v provádění. V rámci objektivního vyšetření pojištěnce při prováděné preventivní prohlídce byla pozornost v průzkumech cíleně zaměřena také na vyšetřování konečníku praktickým lékařem. V souvislostech s úrovní informovanosti pojištěnců samotnými plátci zdravotní péče – tedy jejich zdravotní pojišťovnou – byla sledována realizace způsobu doporučení k účasti na celospolečensky realizovaných screeningových programech prevence.

5. Poučení pojištěnců lékařem o pravidelném samovyšetřování jako součást objektivního vyšetření a výkonu hrazeného zdravotní pojišťovnou

Dotaz:

Byl(a) jste některým z lékařů v rámci onkologické prevence při preventivní prohlídce řádně poučen(a) o způsobu samovyšetřování?

Zarážející bylo zastoupení výsledného 74% podílu mužů a žen nepoučených v průběhu prováděné preventivní prohlídky o samovyšetřování jejich praktickým lékařem pro dospělé, 87% podíl představovaly ženy nepoučené praktickým ženským lékařem. 66 % představoval podíl pacientů, mužů a žen, kteří ani jedním ze zmíněných lékařů nebyli o samovyšetřování poučeni. Při porovnávání výsledků průzkumů navzájem pak konstatování vývoje nárůstu procentuálních hodnot v čase vyznělo značně pesimisticky.

6. Samovyšetřování prováděné pojištěnci

Dotaz:

Provádíte samovyšetřování pravidelně?

Výsledky průzkumů charakterizují narůst podílu praktických lékařů pro dospělé a ženských lékařů neprovádějících legislativně podpořenou edukaci pojištěnců k samovyšetřování [25]. Zároveň odráží přetrvávající vysoký 75% podíl těch pojištěnců, kteří samovyšetřování neprovádí.

7. Vyšetření konečníku jako součást provedeného objektivního vyšetření lékařem a součást obsahu výkonu hrazeného zdravotní pojišťovnou

Dotaz:

Víte, že součástí preventivní prohlídky od 18 let věku je také vyšetření konečníku – bylo Vám provedeno?

74 % pojištěnců (oslovených mužů i žen) nevědělo, že součástí preventivní prohlídky je vyšetření konečníku.

Provedení vyšetření konečníku praktickým lékařem u mužů i žen při preventivní prohlídce potvrdilo pouze 25 % oslovených.

V 87 % ženy nevěděly, že součástí preventivní prohlídky je vyšetření konečníku a zároveň odpovídaly, že u nich gynekologem nebylo provedeno.

Nutno zde podotknout, že gynekologické vyšetření souvisí také s otázkou techniky jeho provádění, kdy bimanuální vyšetření lze doplnit rektálním nebo rektovaginálním [25, 26]. Pokud jde o vyšetření konečníku (vyjma dikce k onkologické prevenci), je v obsahu a časovém rozmezí všeobecné prohlídky v platné dikci vyhlášky o preventivních prohlídkách [25] uvedeno provést kompletní fyzikální vyšetření – tedy i konečníku. Souvisí zároveň např. s vizuálním vyšetřením okolí konečníku, hemoroidy, rektálně u mužů s vyšetřením prostaty a jejího okolí, s posouzením její velikosti, palpační citlivosti, konzistence.

Ve vyhlášce Ministerstva zdravotnictví č. 421/2016 Sb., kterou se vydává Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, je u klinického vyšetření – opakovaného komplexního vyšetření k úhradě zdravotní pojišťovnou vykazován kódem 01022 – uvedeno provést celkové objektivní vyšetření – u praktického lékaře „včetně vyšetření per rectum“.

Z odpovědí, o nichž již z pohledu zastoupené četnosti nelze pochybovat, lze konstatovat, že pojištěnci neví, že vyšetření konečníku je součástí preventivní prohlídky – tedy objektivního vyšetření prováděného lékařem a součástí výkonu hrazeného zdravotní pojišťovnou. Podobné poznatky byly také potvrzeny nezávislými průzkumy realizovanými v rámci vypracovávání diplomových prací vysokoškolských studentů [9,10]. Lze konstatovat, že vyšetření konečníku per rektum je lékaři prováděno sporadicky.

8. Doporučení pojištěnce lékařem ke screeningovému vyšetření

Významnou součástí sekundární prevence jsou screeningové programy zaměřené na odhalování změn, které se objevují jako první příznak možného onemocnění. Uvádí se, že významný je screening rakoviny prsu, který umožňuje snížit úmrtnost na tento nádor až o 30 %, screening rakoviny děložního čípku může snížit úmrtnost o 50 % a screening karcinomu rekta a tlustého střeva, který může úmrtnost snížit o 25 %. Byl proveden odhad, že díky prevenci by mohla v příštích 20 letech být snížena úmrtnost na zhoubné nádory o 29 % také za předpokladu, že budou objevovány další preventivní metody [27].

Dotaz:

Víte, že součástí preventivních prohlídek je také doporučení účasti na screeningovém vyšetření – prevenci zhoubného novotvaru prsu, čípku děložního u žen, vyšetření stolice testem na okultní krvácení u žen a mužů jako prevence kolorektálního karcinomu?

Pojištěnci v 60 % nevěděli, že součástí preventivních prohlídek podle dikce platných legislativních pravidel je doporučení k účasti na screeningovém mamografickém vyšetření v rámci prevence zhoubného novotvaru ženského prsu.

V 70 % ženy nevěděly, že součástí prevence zhoubného novotvaru čípku děložního je v rámci preventivní prohlídky u ženského lékaře prováděn stěr z čípku děložního.

Na dotaz, zda jsou pojištěnci informováni, že vyšetření stolice testem na okultní krvácení u žen a mužů jsou v rámci preventivní prohlídky prováděna jako prevence kolorektálního karcinomu odpovědělo 84 % dotázaných „nevím“.

Vysoké zastoupení procentuálního podílu odpovědí „nevím“ spojené s informovaností o provádění screeningových vyšetření se v porovnávání s předchozím průzkumem zvýšilo. Zjištění představují podíl neinformovanosti o možnosti vyšetřit stolici speciálním testem na okultní krvácení, volbou nechat si provést kolonoskopické vyšetření, včetně informovanosti žen o provádění stěru z povrchu čípku děložního.

Podobné závěry byly dokladovány již v minulosti realizovanými průzkumy [9, 10, 14,19].

9. Oslovení pojištěnce k účasti na screeningovém vyšetření zdravotní pojišťovnou

Dotaz:

Oslovila vás někdy zdravotní pojišťovna s cílem zúčastnit se některého ze screeningových programů?

Je logické, že s podporou projektu adresného zvaní zdravotních pojišťoven zahájeného v lednu 2014 se četnost zaznamenaných kladných odpovědí pojištěnců s možností je analyzovat co do četnosti jejich navyšování ještě nemohla v závěrech těchto provedených průzkumů významně projevit. Dosavadní zjištění dokladují vysoký 93% podíl zastoupení pojištěnců, jimž pozvánky zdravotní pojišťovnou nebyly zaslány. Není nutné pochybovat, že nárůst procentuálního podílu účasti pojištěnců ve screeningových programech se bude zvyšovat. Mamární screening byl celoplošně zahájen v r. 2002. Již analýzy z průzkumu provedeném v období let 2003–2005 s pojištěnkyněmi Hutnické zaměstnanecké pojišťovny dokladovaly postupný nárůst v četnosti účasti [13, 16].

10. Preference formy oslovení pojištěnce k účasti na preventivní prohlídce a screeningovém vyšetření

Dotaz:

Kterou formu oslovení pojištěnce k účasti na preventivní prohlídce včetně doporučení ke screeningovému vyšetření prevence zhoubných novotvarů považujete za vhodnou?

Pokud se jedná o způsob pozvání k preventivní prohlídce v průzkumu odpovědí pojištěnců dominovalo oslovení, respektive pozvání na preventivní prohlídku praktickým lékařem nebo gynekologem v 58 %. Pozitivní posun nárůstu podílu z 28 na 30 % byl zaznamenán u těch pojištěnců, kteří preferovali účast z vlastního přesvědčení, tedy bez očekávání vyzvání lékařem nebo zdravotní pojišťovnou.

Procentuální podíl porovnávající vývoj v čase ve výzvě k účasti pojištěnce na preventivní prohlídku a screeningu s preferencí zasílání pozvánky zdravotní pojišťovnou, představoval 14% stacionární údaj.

Podrobit se preventivním prohlídkám, kdy součástí onkologické prevence je také provedení screenigového vyšetření, je pojištěnci dáno dikcí zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v rámci jeho práv a povinností.

Zjištění z dosavadně provedených průzkumů dokladují a podporují oslovení k účasti na preventivní prohlídku pojištěnce osobně jejich registrujícím praktickým lékařem. Výrazně nízký je podíl s oslovením pojištěnce zdravotní pojišťovnou. Realita vývoje v budoucím čase určitě potvrdí pozitiva zavedení adresného zvaní. Každý krok, který vede k dalšímu zkvalitnění informovanosti pojištěnců, považujme za celospolečensky přínosnou záležitost spolupráce mezi MZ ČR a zdravotními pojišťovnami ČR.

11. Hodnocení individuálního zdravotního stavu

Dotaz:

Jak celkově hodnotíte vaše zdraví?

V nejvyšším 68% podílu hodnotili pojištěnci své zdraví jako dobré, za velmi dobré považovalo své zdraví 17 %, jako výborné pouze 5 %. Své zdraví za špatné považovali pojištěnci v 10 %. Při porovnávání tohoto hodnocení v průzkumech v časovém odstupu byla zcela markantní změna příznivého posunu v hodnocení dobrého zdraví. Dále pak nepatrný, avšak příznivý pohyb v posunu hodnocení velmi dobrého zdraví (z 12 % na 17 %) a špatného zdraví z 13 % na 10 %. Velmi nepříznivý se však jeví odklon ohodnocení výborného zdraví charakterizovaný naopak významným snížením podílu z 16% na 5%. S dávkou reálného pohledu k dosaženému věku lze přesto konstatovat, že hodnocení zdraví pojištěnců ve sledovaných souborech lze považovat za uspokojivé. Ve vztahu k dosaženému vzdělání provedené průzkumy potvrdily, že vysokoškolsky a středoškolsky vzdělanými pojištěnci bylo zdraví lépe hodnoceno. 

Realizace preventivních prohlídek pojištěnci je v podmínkách zavedeného systému veřejného zdravotnictví podpořena rámcem aktuálně v platném znění upravovaných právních norem, především zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, a zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. Dále pak prováděcí vyhláškou MZ ČR č. 70/2012 Sb., o preventivních prohlídkách, a vyhláškou MZ ČR č. 421/2016 Sb., Seznamem zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Je nutné také zdůraznit celospolečenský význam odborných aktivit vedených MZ ČR, zdravotními pojišťovnami, včetně laických aktivit s odbornou garancí podporujících význam preventivních prohlídek a onkologické prevence, včetně účasti na celospolečensky realizovaných screeningových programech. V rámci zkvalitňování celospolečenské informovanosti je nutné – především však ve spolupráci s odborníky – ocenit pozitivní vliv masmédií na pojištěnce v přístupu k jeho vlastnímu zdraví ovlivňujícím kvalitu života.

S úrovní správné a kvalitní informovanosti úzce souvisí relativně nově užívané pojmy zdravotní gramotnost a informační gramotnost [7, 24]. Zdravotní gramotnost umožňuje získávat, hodnotit a využívat informace tak, aby občané-pojištěnci již od dětství mohli v rámci výchovy být varováni před rizikovými faktory a zároveň příznivě mohli ovlivňovat své zdraví. Zdravotní gramotnost, respektive její úroveň ve výše uváděných souvislostech, zastává významné postavení. Světová zdravotnická organizace ji definuje jako kognitivní a sociální schopnosti, které určují motivaci a způsobilost jednotlivců k tomu, aby si dokázali získat přístup k informacím, porozumět jim a využívat je způsobem, který podporuje a udržuje dobré zdraví. Patří k ní ještě kritérium, které vyjadřuje schopnost vyhledat, pochopit, vyhodnotit a využít zdravotní informace v každodenním životě tak, aby zvyšovaly kvalitu života člověka.

Dalším pojmem, jenž s problematikou informovanosti pacientů-pojištěnců souvisí, je informační gramotnost ve zdravotnictví. Vyvinul se v důsledku rozvoje obecného konceptu informační gramotnosti, zdravotní gramotnosti a informační exploze v oblasti zdravotnických informací spojených s nástupem internetové služby world wide web (dále jen www) a rozvojem nových médií. Dříve byly programy informačního vzdělávání zaměřeny především na cílovou skupinu studentů medicíny a zdravotnických profesionálů, k nimž na počátku nového tisíciletí přibyla nově také cílová skupina pacientů (laiků). Vymezení této nové cílové skupiny v rámci koncepce informačního vzdělávání ve zdravotnictví bylo podmíněno změnou informačních potřeb pacientů, jež byla důsledkem transformace postavení pacienta v oblasti zdravotnictví a také vztahu lékař-pacient. Webové informační zdroje oproti klasickým informačním zdrojům (s výjimkou informačních zdrojů z oblasti alternativní medicíny) se vyznačují vysokou mírou kolísání kvality, která je dána zejména volným charakterem publikování v prostředí www [7, 24]. Na internetu může publikovat prakticky kdokoli, jakýkoli obsah bez garance původnosti nebo kvality, která je u tištěných informačních zdrojů často zaručena recenzním řízením. Dalším důležitým aspektem internetově dostupných zdravotnických informací je jejich vysoká míra dynamičnosti. Každá na internetu publikovaná informace – zejména v oblasti zdravotnictví, kde je tempo poznání velmi rychlé – vyžaduje neustálou evaluaci a údržbu. Pokud nejsou tyto předpoklady zajištěny, stávají se informace neaktuální, nerelevantní a především nedůvěryhodné. Kolísavost kvality internetově dostupných zdravotnických informací může mít v případě získání a využití takto nekvalitní, matoucí nebo dokonce mylné zdravotnické informace významný negativní dopad na individuální zdravotní stav jedince.

Na důvodech neúčasti pojištěnců na preventivních prohlídkách, onkologické prevenci a realizovaných screeningových programech se může podílet řada faktorů. K často uváděným patří např. nedostatek informací o významu sekundární prevence, strach nebo úzkost již z podezření na pozitivní nález. Při zjištění zhoubného nádoru se pak jedná především o obavy z ústavní péče, náročné léčby, z operace, ozařování a chemoterapie. V konečném důsledku pak strach z následné léčby, paliativní terapie, z terminálního stadia nemoci a smrti.

V souvislostech spojených s úrovní zdravotní gramotnosti ovlivňuje účast také úroveň vlastního zdravotního povědomí provázeného starostmi o sebe samotného, a to v případě nemoci a také jejích sociálních důsledků. V souvislostech s důvody neúčasti v rámci dostupnosti zdravotních informací nelze opomenout význam úrovně komunikace mezi lékařem a pojištěncem-pacientem včetně možných předsudků vůči zdravotníkům.

Z provedených průzkumů vyplynulo, že obecně v povědomí pojištěnců zdravotních pojišťoven sice vešel ve známost význam pojmu a provádění preventivních prohlídek, onkologické prevence, včetně významu celospolečensky realizovaných screeningových programů, leč se stále poněkud odlišnou výslednou realitou efektu, a to nejen v kvalitě informovanosti, ale i ve vlastním způsobu realizace. V souvislostech k dosaženému vzdělání se potvrdil také poznatek, že pojištěnci s vyšším vzděláním byli o problematice více informováni.

Ve vztahu k účasti a prováděné kvalitě preventivních prohlídek byly v porovnávaném časovém horizontu provedenými průzkumy zjištěny závažné deficity, jenž signalizují přítomnost „sociálních nerovností“. Tyto následně z pohledu výše úrovně vedené a vykonávané sekundární prevence ve svém konečném výsledku souvisí nejen se vznikem nemoci, ale také se sociálními důsledky. Vzhledem k jejich specifickému charakteru a obtížnému stanovení si zasluhují provést další podrobné analýzy.

V rámci sledované problematiky byl tedy stanoven deficit:

  1. informovanosti pojištěnců s částečnými znalostmi, či s neznalostmi obsahu preventivní prohlídky, včetně deficitů v informovanosti o prováděných vyšetřeních a doporučeních, o nichž je nutné v rámci onkologické prevence vědět, zvláště pak ve vztahu k rodinné, osobní nebo pracovní anamnéze.
  2. neznalosti frekvencí časového intervalu provádění preventivních prohlídek, a to nejen v závislosti na věku, ale i pohlaví pojištěnce.
  3. Informovanosti o edukaci, respektive nepoučení pojištěnce lékařem o způsobu samovyšetřování včetně jeho poučení o významu provádění pravidelného samovyšetřování.
  4. Spojený s poskytováním zdravotní péče, s etikou poskytovatele a kvalitou úrovně provedené preventivní prohlídky a onkologické prevence. V rámci pravidel nejsou prováděna některá z vyšetření, či nejsou prováděny některé z úkonů stanovených v rámci vykazovaných výkonů klinického vyšetření v souvislosti s požadovanou finanční úhradou od zdravotní pojišťovny poskytovatelem péče.
  5. Počtu absolvovaných preventivních prohlídek v závislosti na narůstajícím časovém odstupu od jejího posledního provedení, respektive v intervalu od naposledy provedené preventivní prohlídky delšího jak dva roky
  6. Signalizující provedení preventivní prohlídky naposledy před odchodem pojištěnce do starobního důchodu.
  7. Nepamatování si termínu naposledy absolvované preventivní prohlídky pojištěncem.

Výskyt „sociálních nerovností“ nelze ve vyspělé společnosti akceptovat. Je nutné je zcela odmítnout.

ZÁVĚR

V České republice je dlouhodobě zaznamenáván nárůst incidence zhoubných novotvarů. U mortality je zaznamenáván mírný pokles. Data Národního onkologického registru dokladují hodnotu růstového indexu mezi roky 2004 a 2014 +22,6 %. Naopak mortalita ve stejném období mírně klesá, s růstovým indexem -9,2 %. Důsledkem rostoucí incidence a stabilizované mortality je růst prevalence, to je osob žijících se zhoubným novotvarem nebo jeho anamnézou. K růstu populační zátěže přispívá kromě demografického stárnutí populace také rostoucí incidence dalších primárních nádorů u téhož pacienta [27].

Statistické údaje nás neustále usvědčují z lhostejnosti k vlastnímu zdraví, přitom nejdostupnějším a nejlevnějším prostředkem jeho ochrany a jeho upevňování je kvalitně a včas prováděná sekundární prevence. V rámci poskytovaných zdravotnických služeb představuje celoživotní účast na pravidelných preventivních prohlídkách, onkologické prevenci a celoplošně realizovaných screeningových programech prevence zhoubných novotvarů jednu ze základních podmínek pro lepší kvalitu života a prožití spokojeného stáří.

Kvalita prováděné sekundární prevence rovněž úzce souvisí s profesní etikou, především ve vztahu k odvedené kvalitě poskytnuté péče, k účelné finanční úhradě plátcem péče, včetně úrovně jeho vedené odborné kontroly. Dominuje zde především úroveň celospolečenské realizace zdravotní gramotnosti občanů-pojištěnců. 

Výchova ke zdraví a zdravotní gramotnost by neměly být jen záležitostí zdravotnických pracovníků. Na jejich vlastní realizaci by se měli podílet všichni, kteří nějakým způsobem ovlivňují chování lidí po celou dobu života člověka, s cíleným zaměřením na co nejnižší věkové skupiny obyvatel, na děti a mládež, přičemž nelze opomíjet osoby-pojištěnce staršího a pokročilého věku.

Prokázaná existence „sociálních nerovností“, které ovlivňují absolvování preventivních prohlídek, kvalitu jejich provádění a zároveň nepřímo také i incidenci zhoubných novotvarů, musí všechny zainteresované vést k jejich odstranění především prostřednictvím zkvalitňované celospolečenské zdravotní gramotnosti.

Stanovené „sociální nerovnosti“ proto v uváděných souvislostech představují problematiku zasluhující si neustálou pozornost, a to především z hlediska jejich příčin vzniku.

Je zcela zřejmé, že zájem o tuto problematiku by měl být iniciován především ze strany plátců zdravotní péče, ale i ze strany jejich poskytovatelů. Souvisí totiž s problematikou účelných ekonomických výdajů spojených s realizací kvalitní sekundární prevence, s realizací úhrad poskytované skutečně kvalitní zdravotní péče, a to nejen v době nemoci. V případě následků nemoci pak uváděné úzce souvisí také s finančními výdaji ze sociálního zabezpečení. Přítomnost „sociálních nerovností“, deficit v informovanosti o významu sekundární prevence, deficit v kvalitě organizace prevence a jejího provádění, nárůst incidence a následky nemocí jsou vždy provázeny nárůstem ekonomických výdajů!

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Hynek Dolanský, Ph.D.

V Zálomu 4

700 30 Ostrava-Zábřeh

e-mail: dr.hynek.dolansky@post.cz


Zdroje

1. Dolanská, L., Dolanský, H. Faktory negativně ovlivňující účast na preventivních prohlídkách. Postgraduální lékařské dny Plzeň 2017, Lékařská fakulta Univerzity Karlovy, 2017. Sborník abstrakt, s. 30.

2. Dolanský, H., Dolanská, L., Dolanská, E. Dlouhodobé sledovaní provádění preventivních prohlídek u osob ve starším a pokročilém věku. XX. Gerontologické dny Ostrava. Sborník kongresu, Ostrava 2016. ISBN 978-80-02-02-685-3.

3. Dolanská, E. Informovanost pojištěnce o provádění preventivních prohlídek a onkologické prevence jako významný faktor zdravotní gramotnosti a úrovně kvality zdravého stárnutí. XX. Gerontologické dny Ostrava, Sborník kongresu, Ostrava 2016, ISBN 978-80-02-02-685-3.

4. Dolanská, L. Stanovení výskytu „sociálních nerovností“ při sledování úrovně provádění preventivních prohlídek. XX. Gerontologické dny Ostrava, Sborník kongresu, Ostrava 2016,

ISBN 978-80-02-02-685-3.

5. Dolanský, H. Výsledky dlouhodobého sledování realizace sekundární prevence ve starším a pokročilém věku. Revizní a posudkové lékařství, 2014, 17, 4, s. 83–98.

6. Molina, A., Moreno, J., Peiro, R., Doloros, S. Social ineqalities in participation in cancer screening programmes.(Project Leader) General Directorate of Public Health, Valencia, Spain, 2013.

7. Vyčítalová, A. Informační gramotnost ve zdravotnictví se zaměřením na rozvoj informační gramotnosti pacientů. Univerzitní knihovna Západočeské univerzity v Plzni, 2012, 23, 2, s. 5–21.

8. Dolanský, H. Zdravé stárnutí a stáří z pohledu sledované kvality realizace preventivní péče. Revizní a posudkové lékařství, 2010, 13, 4, s. 23–34.

9. Kraviecová, I. Screeningové programy v prevenci zhoubných nádorů. Magisterská diplomová práce, Ostravská univerzita v Ostravě, Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví Lékařská fakulta v Ostravě, 2011.

10. Mžourková, K. Hodnocení kvality realizace sekundární prevence ve starším věku. Magisterská diplomová práce, Ostravská univerzita v Ostravě, Ústav ochrany veřejného zdraví Lékařské fakulty v Ostravě, 2010.

11. Dolanský, H. Veřejné zdravotnictví. Slezská univerzita v Opavě, s. 7, 23–26, 33–34, ISBN 978-80-7248-494-2, 2008.

12. Dolanský, H. Mamární screening u starších žen. Praktický lékař, 2006, 86, 10, s. 578–582. ISSN 0032-6739.

13. Dolanský, H. Screening nádorů prsu a legislativa. Zdravotnictví v České republice, 2006, IX, 2, s. 58–63. ISSN 1213-6050.

14. Dolanský, H. Zkušenosti revizního lékaře s dosavadní realizací screeningu nádoru prsu. Revizní a posudkové lékařství, 2006, 9, 3, s. 38–41. ISSN 1212-2904.

15. Provádění doporučení Rady Evropské unie ze dne 2. prosince 2003 o screeningu rakoviny (2003/878 ES).

16. Dolanský, H., Masár, J. Preventivní prohlídky pojištěnců ve starším a pokročilém věku. Zdravotnictví v České republice, 2003, VI, 3–4, s. 135–138. ISSN 1213-6050.

17. Dolanský, H., Bitomská, Š. Využití standardizovaného rozhovoru při hodnocení průzkumu provádění preventivních prohlídek. Revizní a posudkové lékařství, 2003, VI, 3–4, s. 38–40. ISSN 1212-2904.

18. Dolanský, H. Etika a revizní lékařství. Revizní a posudkové lékařství, 2003, VI, 3–4, s. 51–55. ISSN 1212-2904.

19. Dolanský, H. Socioekonomické aspekty ukazatele zdravotního stavu obyvatelstva a analýzy jako faktory, které mohou ovlivnit orientaci revizního lékaře zdravotní pojišťovny v problematice sekundární prevence. Revizní a posudkové lékařství, 2003, VI, 1, s. 11–15. ISSN 1212-2904.

20. Zavázalová, H. a kol. Sociální lékařství a veřejné zdravotnictví. Univerzita Karlova v Praze, 2002, ISBN 80-264-0467-1.

21. Vyhláška MZ ČR č. 70/2012 Sb., o preventivních prohlídkách.

22. Vyhláška Ministerstva zdravotnictví č. 421/2016 Sb., kterou se vydává Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, v platném znění.

23. http://register.consilium.europa.eu/doc/srv?l=CS&f=ST+5021+2009+INIT.

24. http://Informační gramotnost ve zdravotnictví se zaměřením na rozvoj informační gramotnosti pacientů [Anna Vyčítalová].htm.

25. http://www.ceskenoviny.cz/zpravy/jak-probiha-gynekologicke-vysetreni/392463

26. https://www.abctehotenstvi.cz/txt/co-zahrnuje-gynekologicke-vysetreni

27. https://www.mou.cz/prevence-nadorovych-onemocneni/

Štítky
Posudkové lékařství Pracovní lékařství

Článek vyšel v časopise

Revizní a posudkové lékařství

Číslo 3-4

2017 Číslo 3-4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se