#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Úvaha revizního lékaře před plánovanou revizí zaměřenou na vykazování kódů pro ultrazvuková vyšetření.


Vyšlo v časopise: Reviz. posud. Lék., 20, 2017, č. 3-4, s. 136-138
Kategorie: Dopis redakci

Jak přistupovat ke kontrole vykazování ultrazvukových vyšetření v oboru gynekologie a porodnictví. Je možno odstranit finanční rizika ze zneužívání a nadprodukce výkonů?

Zdravotní pojišťovna je povinna hradit zdravotní služby pouze v souladu s ustanovením zákona č. 48/1997 Sb. v platném znění. V § 13 je uvedeno, že ze zdravotního pojištění jsou hrazeny zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav, nebo zmírnit jeho utrpení, pokud odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo. V běžné praxi jsou ale také vykazovány odborností 603 k úhradě z prostředků veřejného zdravotního pojištění i výkony, které jsou v rozporu s výše uvedeným. Výkony lze vykazovat k úhradě pouze na základě příznaků onemocnění a po doložení jednoznačného přínosu pro léčbu pacienta. Tato podmínka platí pro všechny medicínské odbornosti a přístup revizního lékaře v posuzování oprávněnosti vykázání výkonu k proplacení z veřejného zdravotního pojištění je stejný i pro odbornost 603.

Při indikaci k provedení ultrazvukových vyšetření mají podstatnou roli stanoviska a doporučení odborných společností. Doporučený postup odborné společnosti (Sekce ultrazvukové diagnostiky ČGPS ČLS JEP) stanovuje dokonce tzv. nepodstupitelné minimum zdravotní péče, která by měla být poskytnuta definované skupině pacientů. U každé položky je vysvětleno a obhájeno nejen medicínské hledisko (významnost, efektivita), ale i hledisko organizační (kdo bude pro definovanou skupinu pacientů péči poskytovat), ekonomické (kdo a jakým způsobem poskytovateli péči uhradí), případně i forenzní (možný následek neposkytnutí péče). Odbornou společností doporučený „povinný popis ultrazvukových vyšetření v průběhu prenatální péče“ představuje z odborného pohledu  nepodstupitelné minimum provedených a zdravotní pojišťovně vykázaných ultrazvukových vyšetření v 1., 2. a 3. trimestru těhotenství. Jde o výkony vyjádřené kódy 63417,63411 a 63413. Revize doporučeného postupu ČGPS ČLS JEP ze dne 25. 1. 2013, publikovaná v Čes. Gynek. 2013, 78, č. 4, s. 390–391. Schváleno výborem ČGPS ČLS JEP dne 21. 3. 2014. Ultrazvukové vyšetření v těhotenství s podrobným popisem morfologie plodu patří k nejdůležitějším vyšetřením v průběhu celého těhotenství. Souhrn jednotlivých parametrů, které musí písemná zpráva o provedeném vyšetření zhodnotit, vydala odborná společnost. Doporučení bylo vydáno dokonce i s návrhem tabulky a schématu vyšetření. Tato doporučení odborné společnosti představují minimální standard péče, která je společností považována za lege artis. Nejde sice o právně závazné postupy, ale přesto jsou doporučené postupy využívány při hodnocení proběhlých případů odborníky i soudními znalci. Je však nutno brát v úvahu i vývoj oboru v čase. Pokud by lékař postupoval jinak, než podle doporučených postupů, pak by musel svůj postup obhájit vzhledem k okolnostem a situaci, ve které se nacházel, a mohl by být nakonec i úspěšný. Revizní lékaři se však setkávají i s  jiným postupem, kdy lékař postupuje z nějakého důvodu i nad rámec „doporučeného postupu“ a zvolí a nahrazuje odbornou společností popsané a doporučené vyšetření jiným, méně dostupným, a také hlavně dražším. V tomto případě sice nelze na základě postupů odbornou společností doporučených říci, že jde o postup non lege artis, ale vzhledem k úhradě požadované na pojišťovně jde o neekonomický a nadbytečný postup a pojišťovna by úhradu provést neměla. Jde o případy, které se velice těžko odhalují, protože náš informační systém je do úhrady propustí a odborné posouzení je velice složité. Jedinou možností jak zjistit pochybení je šetření na místě, přímo na pracovišti se zdravotnickou dokumentací.

Kódy výkonů, které se v prenatální péči používají, a se kterými většinou při kontrolách nemá revizní lékař větší problémy, jsou: 63417 – Ultrasonografické vyšetření pánve u gynekologických onemocnění v porodnictví a šestinedělí. OF 4/1 čtvrtletí, 7/1 rok. 63411 – Screeningové ultrasonografické vyšetření k záchytu patologií v 18.–20. týdnu těhotenství, OF 1/1 čtvrtletí. 63413 – Screeningové ultrasonografické vyšetření ve 30.–32. týdnu těhotenství, speciální screeningové vyšetření k záchytu patologií ve 30.–32. týdnu, OF 1/1čtvrtletí.

Odborná společnost (ČGPS ČLS JEP) v souladu s vyhláškou Ministerstva zdravotnictví č.134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, už dne 16. 9. 2011 vydala podmínky pro získání certifikátu pro možnost vykazování zdravotního výkonu 63415, superkonziliární ultrazvukové vyšetření v průběhu prenatální péče. Kód 63415 má omezení S, pouze na specializovaném pracovišti, a OF 10/1 rok, ano OF 10/1 rok. Podmínky k získání certifikátu i registr držitelů certifikátu je k dispozici na webovém portálu Sekce ultrazvukové diagnostiky ČGPS ČLS JEP, podmínky k získání certifikátu byly publikovány v časopise Česká gynekologie (2011, 76, č. 6, s. 489–491) a na portálu jsou volně k dispozici. Superkonziliární ultrazvukové vyšetření v průběhu prenatální péče je podrobné hodnocení morfologie plodu, které má nesporný medicínský význam. Jde však také o specializované vyšetření nad rámec doporučení ČGPS ČLS JEP, a tedy nejde o tzv. „nepodstupitelné minimum zdravotní péče“, kterou by bylo možné zajistit všem těhotným ženám s ohledem na hledisko organizační, forenzní i ekonomické. V průběhu prenatální péče, pokud je indikace, lze uplatnit zdravotní výkon 63415 „Superkonziliární ultrazvukové vyšetření v průběhu prenatální péče“, který má autorskou odbornost 603 (gynekologie a porodnictví). Podobná situace je u dopplerovského hodnocení průtoku ve fetálních a placentárních cévách a hodnocení podrobné morfologie plodu a základní prenatální echokardiografie, kterou by měl provádět gynekolog v rámci hodnocení podrobné morfologie plodu. Zdravotní výkon 63415 nelze v jednom dni vykázat víckrát. Při vícečetném těhotenství lze však uplatnit zdravotní výkon 63415 superkonziliární ultrazvukové vyšetření v průběhu prenatální péče, který má autorskou odbornost 603 (gynekologie a porodnictví). Jde o vyšetření superkonziliární, které by mělo probíhat na specialisovaném pracovišti a na dokladu 06 by mělo toto pracoviště poskytovat konziliární služby gynekologům, kteří certifikát nemají a nebo si netroufají hodnotit podrobnou morfologii plodu, případně nemají přístrojové vybavení potřebné k tomuto vyšetření. Časté je tedy i požadování konziliárního vyšetření a hodnocení morfologie plodu v 18.–20. týdnu těhotenství k zachycení patologií, tedy screeningové vyšetření, kód 63411. Tento kód by měl být také konziliářem vykázán, protože je požadován, a v účtu by se neměl objevit kód 63415. Otázka poskytování  superkonzilia sám sobě v případě, že specializované pracoviště poskytuje také prenatální péči pro své registrované těhotné, se zde nabízí také, ale lze řešit s revizním lékařem tím, že je při eventuální kontrole předložena dokumentace s indikací k posouzení. Rozhodně však získání certifikátu podle podmínek stanovených odbornou společností by nemělo vést k tomu, že gynekolog opustí výkony 63417,63411 a 63413, dané vyhláškou č. 134/1998 Sb. a doporučeným postupem odborné společnosti, a bude vykazovat jen superkonziliární vyšetření 63415.

Další používaný zdravotní výkon 32410 s názvem „Screeningové prenatální echokardiografické vyšetření“ má podle vyhlášky č. 134/1998 Sb. autorskou odbornost 302 (dětská kardiologie) a představuje opravdu zvláštnost, protože prenatální echokardiografické vyšetření se jako screeningové (všem těhotným, respektive všem plodům) neprovádí nikde na světě. Sdílení tohoto výkonu pro odbornost 603 (gynekologie a porodnictví) bylo původně obsaženo v registračním listu výkonu. Výkon by neměl být „nasmlouváván“ dalším poskytovatelům péče odbornosti 603, patří historicky pouze některým zařízením. Nemělo by to být. Neměl by se rozhodně vyskytnout v kombinaci s ostatními kódy pro ultrazvukové vyšetření v prenatální péči, echokardiografické vyšetření je jejich součástí. Jde tedy o kód nadbytečný a výkon již jednou při kombinaci s 63411, 63413, 63415 provedený. Pokud by byla indikace při důvodném podezření na patologii srdce, je možno požadovat další navazující vyšetření, a to v perinatologickém centru pod kódem 32420, specializované prenatální echokardiografické vyšetření (odbornost 302, dětská kardiologie), a dojít tak k rozhodnutí o nutnosti a způsobu prenatální a postnatální léčby

Situace, kdy by bylo u většiny těhotných žen rutinně vykazováno několik kombinací ultrazvukových vyšetření (v extrémní variantě třeba i 63411 + 63415 + 32410 + 89515), navíc třeba i několika zařízeními, je podle současných úhradových mechanismů pro zdravotní pojišťovnu tou nejhorší a nejnákladnější variantou, a zásadně špatnou. Varianta je to ale administrativně vzhledem k nasmlouvaným výkonům a smlouvám informačním systémem průchodná a obtížně zjistitelná. Úkolem revizních lékařů je takovouto variantu nepřipustit. Nemělo by jít o nestandartní způsob rozdělování finančních prostředků z veřejného zdravotního pojištění podle způsobu vykazování jednotlivých pracovišť, nebo i podle historicky vzniklé situace, musí jít o rozdělování podle medicínské potřeby. Zdravotní pojišťovny mají logický zájem o systemizaci i v prenatální ambulantní péči o těhotnou ženu. Spolupráce mezi pojišťovnou a odbornými společnostmi existuje, dokladem toho je nakonec i definice „nepodstupitelného minima péče“ a doporučené postupy. Je to směr, který by mohl pomoci napravit mechanismus, jakým bude poskytovatelům skutečná péče správně uhrazena.

MUDr. Pavel Hamouz

Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR 


Štítky
Posudkové lékařství Pracovní lékařství

Článek vyšel v časopise

Revizní a posudkové lékařství

Číslo 3-4

2017 Číslo 3-4
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#