Maskovaná hypertenze – neprávem opomíjená oblast


Masked hypertension – unjustly neglected area

Masked hypertension is defined as normal level of blood pressure when measured in doctor’s office and hypertension levels outside of it. Prevalence is usually reported to be around 15%. It is more often detected among patients who had pressure measured in the office at the upper limit of normal blood pressure, or 130–139/80–89 mmHg. More common occurrence is among men, smokers. It is associated with alcohol consumption, stress in workplace, obesity, diabetes or chronic kidney disease. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with masked hypertension are almost close to those with persistent hypertension. The recommendations of the European Society of Cardiology and the American College of Cardiology/American Heart Association state that the presence of organ complications associated with hypertension in individuals who have not yet been diagnosed with hypertension as a clear indication for screening of masked hypertension. There haven’t been issued any clear recommendation for masked hypertension, hence therapy is empirical.

Keywords:

masked hypertension – ambulatory blood pressure monitoring – screening


Autoři: B. Pelechová 1;  V. Vejtasová 2;  D. Rahelić 3,4,5;  J. Bařinka 1;  J. Brož 1
Působiště autorů: Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha, Přednosta: prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA 1;  Kardiologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha, Přednosta: prof. MUDr. Josef Veselka, CSc. 2;  Vuk Vrhovac University Clinic for Diabetes, Endocrinology and Metabolic Diseases, Merkur University Hospital, Zagreb, Croatia, Přednosta: Dr. Dario Rahelić, Ph. D. 3;  University of Zagreb, School of Medicine, Zagreb, Croatia 4;  Josip Juraj Strossmayer University of Osijek School of Medicine, Osijek, Croatia 5
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2021; 101(3): 149-151
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Maskovaná hypertenze je definována jako normální hodnota krevního tlaku při měření v ordinaci a hypertenzní hodnoty zachycené mimo ni. Její prevalence bývá uváděna kolem 15 %. Častěji bývá přítomna u osob, které měly v ordinaci naměřený tlak krve v pásmu vysokého normálního tlaku krve, tedy 130–139/80–89 mmHg. Dále je její výskyt častější u mužů, kuřáků. Pojí se rovněž s konzumací alkoholu, stresem na pracovišti, obezitou, diabetem nebo chronickým onemocněním ledvin. Kardiovaskulární morbidita a mortalita pacientů s maskovanou hypertenzí se téměř blíží té při setrvalé hypertenzi. Vhodnou metodou pro její screening je ambulantní 24hodinové monitorování krevního tlaku. Doporučení Evropské kardiologické společnosti a American College of Cardiology/American Heart Association uvádí jako jednoznačnou indikaci ke screeningu maskované hypertenze přítomnost orgánových komplikací spojených s hypertenzí u jedinců, kterým hypertenze dosud diagnostikována nebyla. Jasná doporučení stran terapie maskované hypertenze prozatím vydána nejsou, terapie je tedy empirická.

Klíčová slova:

maskovaná hypertenze – ambulantní monitorování krevního tlaku – screening

ÚVOD

Arteriální hypertenze je jedním z nejčastějších kardiovaskulárních onemocnění v dospělé populaci průmyslově vyspělých zemí. Dle různých zdrojů je prevalence udávána mezi 20–50 % (1). Podílí se tedy významně na celkové morbiditě a mortalitě populace.

Hypertenze je definována zachycenou hodnotou systolického nebo diastolického tlaku krve rovnou nebo vyšší 140/90 mmHg při nejméně dvou různých návštěvách lékaře. Za optimální jsou pak považovány hodnoty krevního tlaku nižší než 120/80 mmHg (1).

V klinické praxi se často potýkáme s pozdě zachycenou či nedostatečně kontrolovanou setrvalou hypertenzí. Dobře znám je rovněž pojem syndrom bílého pláště, který značí zvýšené hodnoty tlaku krve naměřené v ordinaci, mimo zdravotnické zařízení je však pacient již normotenzní. Jeho prevalence se napříč studiemi liší, hypertenze při syndromu bílého pláště však může představovat 30–40 % případů zvýšeného tlaku krve v ambulanci. U starších pacientů se uvádí až 50 % (2). Patofyziologicky je tento jev poměrně dobře vysvětlitelný stresovou reakcí na měření tlaku krve zdravotníkem.

Již méně se však hovoří o jevu opačném, který označujeme termínem tzv. maskované hypertenze.

STRUČNÁ HISTORIE

Maskovaná hypertenze byla v minulosti nepřesně označována jako „reverzní hypertenze bílého pláště“ nebo „normotenze bílého pláště“. Termín maskovaná hypertenze použil poprvé Thomas G. Pickering et al. v roce 2002 (3). Od té doby byla maskovaná hypertenze předmětem řady vědeckých prací.

Maskovanou hypertenzi definujeme jako normotenzní hodnoty tlaku krve při měření v ordinaci (u pacienta neléčeného pro arteriální hypertenzi) a hypertenzní mimo ni (2). Při holterovském 24hodinovém ambulantním monitorování tlaku krve jsou za hypertenzní považovány hodnoty vyšší nebo rovny 135/85 mmHg v průběhu dne nebo průměrné hodnoty za celých 24 hodin vyšší nebo rovny 130/80 mmHg (1).

PREVALENCE

Prevalence maskované hypertenze v populačních studiích se pohybuje kolem průměrné hodnoty 15 % (2, 4). Dle jedné ze studií bývá častěji zachycena u jedinců, jimž byl v ordinaci naměřen vyšší normální krevní tlak, tedy 130–139/80–89 mmHg. Při následném 24hodinovém ambulantním monitorování tlaku krve byla maskovaná hypertenze odhalena u 29,3 % z nich. Mezi pacienty s optimálními hodnotami tlaku krve v ordinaci pak byla maskovaná hypertenze zjištěna pouze v 7,5 % případů (5, 6).

Prediktory maskované hypertenze jsou dále mužské pohlaví, mladší věk (30–50 let), nikotinismus, zvýšená fyzická aktivita, konzumace alkoholu, úzkost a stres na pracovišti. Obezita, diabetes, chronické onemocnění ledvin a rodinná anamnéza hypertenze jsou rovněž spojeny s vyšší prevalencí maskované hypertenze (2).

Další skupinou pacientů, na kterou se často v souvislosti s maskovanou hypertenzí zapomíná, jsou pacienti se syndromem spánkové apnoe (7).

Proč a jak provádět screening maskované hypertenze

Maskovaná hypertenze je spojena s téměř srovnatelným rizikem kardiovaskulární morbidity a mortality jako zaznamenáváme u jedinců se setrvalou hypertenzí (8). Incidence cévní mozkové příhody či infarktu myokardu je v porovnání s normotenzní populací 2krát vyšší (6). Metaanalýza devíti studií publikovaná v roce 2018 M. Pallou et al. zahrnovala celkem 14 729 účastníků, jejichž průměrný věk byl 58 let, průměrná doba sledování byla 9,5 roku. Tato práce prokázala, že jedinci s maskovanou hypertenzí měli významně vyšší výskyt kardiovaskulárních příhod a celkovou úmrtnost než pacienti s normotenzí a hypertenzí bílého pláště. Konkrétně se kardiovaskulární příhody vyskytly u 12,3 % pacientů s maskovou hypertenzí a pouze u 5,1 % pacientů s normotenzí. Celková mortalita pacientů s maskovanou hypertenzí byla oproti respondentům s normotenzí též významně vyšší (15,8 % vs. 7,8 %) (9).

Dopad maskované hypertenze na organismus se výrazně neliší od poškození způsobeného setrvalou hypertenzí. Přítomnost maskované hypertenze negativně ovlivňuje diastolickou funkci levé komory. Zvýšená hmotnost levé komory může být podobná jako u pacientů se setrvalou hypertenzí (10). Z jedné z dalších studií vyplývá, že maskovaná hypertenze je poměrně častá (27,8 %) u pacientů s chronickým onemocněním ledvin a zároveň bývá spojena s nižší glomerulární filtrací a proteinurií (11). U pacientů s maskovanou hypertenzí byl dle publikace z roku 2009 zaznamenán až 3krát častější rozvoj diabetes mellitus či zvýšené glykemie nalačno oproti normotenzním jedincům. Jde o výskyt srovnatelný s osobami se setrvalou hypertenzí (12). Odhalení maskované hypertenze a její následná léčba proto mají zásadní zdravotní význam.

Optimální metodou pro screening se zdá být 24hodinové ambulantní monitorování tlaku krve, které na rozdíl od domácího měření tlaku krve zachytí i absenci nočního poklesu.

Vzhledem k relativně nízké (15%) prevalenci v populaci by bylo velkou zátěží pro zdravotnický systém provádět screening všem jedincům, kteří mají v ordinaci normální hodnoty tlaku krve. Je tedy velmi důležité správně vybrat osoby, které screeningu podrobíme.

K této problematice jsou vydána doporučení dvou renomovaných zahraničních lékařských společností uvedená v tabulkách 1 a 2.

Tab. 1. Doporučení American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) z roku 2017 (6, 13)
Doporučení American College of Cardiology/American
Heart Association (ACC/AHA) z roku 2017 (6, 13)

Tab. 2. Doporučení Evropské kardiologické společnosti z roku 2018 (2, 6)
Doporučení Evropské kardiologické společnosti
z roku 2018 (2, 6)

V českém prostředí se k problematice maskované hypertenze vyjadřuje i doporučení České společnosti pro hypertenzi z roku 2017. Z obecného hlediska je dle ČSH z pohledu primární péče vhodné doporučit všem jedincům domácí měření krevního tlaku alespoň jednou ročně. Ambulantní 24hodinové monitorování krevního tlaku je pak vhodné indikovat u všech osob ve zvýšeném riziku maskované hypertenze (14).

Úskalím maskované hypertenze je nejen fakt, že se oproti setrvalé hypertenzi hůře diagnostikuje, ale rovněž, že se na její výskyt často zapomíná. Klíčová je úloha praktického lékaře, který by měl odlišit osoby v riziku maskované hypertenze a doporučit jim domácí měření tlaku krve, nebo rovnou přikročit k ambulantnímu 24hodinovému monitorování tlaku krve. Druhou variantu je vhodné volit zejména tehdy, máme-li podezření na absenci nočního poklesu tlaku krve, tzv. non-dipping, např. u pacientů se syndromem obstrukční spánkové apnoe.

LÉČBA

Efekt farmakoterapie na snížení kardiovaskulární morbidity a mortality pacientů s maskovanou hypertenzí dosud nebyl předmětem studií. Nepříznivý prognostický význam zvýšeného tlaku krve mimo ambulanci byl však již dobře zdokumentován. Nefarmakologická opatření by měla být zahájena u všech pacientů. Nasazení antihypertenzní medikace by pak mělo být důsledně zváženo vzhledem ke zvýšenému kardiovaskulárnímu riziku a častému výskytu orgánového postižení asociovaného s hypertenzí u těchto pacientů (2). Při zahájení medikamentosní léčby maskované hypertenze lze pak postupovat stejně jako v případě nasazení farmakoterapie u nově zjištěné hypertenze.

ZÁVĚR

Maskovaná hypertenze je v klinické praxi neprávem přehlíženým fenoménem. Pomýšlet bychom na ni měli zejména v případě, máme-li před sebou pacienta s vysokým normálním krevním tlakem naměřeným v ordinaci, muže ve věku 30–50 let, kuřáka. Rovněž bychom měli zpozornět u pacientů obézních, trpících diabetem, chronickým onemocněním ledvin či syndromem obstrukční spánkové apnoe. Jednoznačnou indikací k domácímu měření tlaku krve nebo ambulantnímu 24hodinovému monitorování tlaku krve je přítomnost orgánových komplikací u jedinců, kteří doposud nejsou pro hypertenzi léčeni. V současnosti nejsou jasná doporučení stran následného terapeutického přístupu k maskované hypertenzi, zahájení farmakoterapie musíme u těchto pacientů zvážit.

Konflikt zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:

MUDr. Barbora Pelechová

Interní klinika 2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84, 150 06 Praha 5

e-mail: barbora.pelechova@fnmotol.cz


Zdroje

1. Češka R, Štulc T, Tesař V, Lukáš M. (editoři) Interna. 2. aktualizované vydání. Praha: Triton 2015.

  2.    Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens 2018; 36(10): 1953–2041.

  3.    Pickering TG, Davidson K, Gerin W, Schwartz JE. Masked hypertension. Hypertension 2002; 40(6): 795–796.

  4.    de la Sierra A, Banegas JR, Vinyoles E, et al. Prevalence of masked hypertension in untreated and treated patients with office blood pressure below 130/80 mmHg. Circulation 2018; 137(24): 2651–2653.

  5.    Brguljan-Hitij J, Thijs L, Li Y, et al. Risk stratification by ambulatory blood pressure monitoring across JNC classes of conventional blood pressure. Am J Hypertens 2014; 27(7): 956–965.

  6.    Anstey DE, Moise N, Kronish I, Abdalla M. Masked hypertension: whom and how to screen? Curr Hypertens Rep 2019; 21(4): 26.

  7.    Baguet JP, Lévy P, Barone-Rochette G, et al. Masked hypertension in obstructive sleep apnea syndrome. J Hypertens 2008; 26(5): 885–892.

  8.    Fagard RH, Cornelissen VA. Incidence of cardiovascular events in white-coat, masked and sustained hypertension versus true normotension: a meta-analysis. J Hypertens 2007; 25(11): 2193–2198.

  9.    Palla M, Saber H, Konda S, Briasoulis A. Masked hypertension and cardiovascular outcomes: an updated systematic review and meta-analysis. Integr Blood Press Control 2018; 11: 11–24.

10.    Hänninen MR, Niiranen TJ, Puukka PJ, et al. Target organ damage and masked hypertension in the general population: the Finn-Home study. J Hypertens 2013; 31(6): 1136–1143.

11.    Drawz PE, Alper AB, Anderson AH, et al. Masked hypertension and elevated nighttime blood pressure in CKD: Prevalence and association with target organ damage. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11(4): 642–652.

12.    Mancia G, Bombelli M, Facchetti R, et al. Increased long-term risk of new-onset diabetes mellitus in white-coat and masked hypertension. J Hypertens 2009; 27(8): 1672–1678.

13.    Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: Executive summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task force on clinical practice guidelines Hypertension 2018; 71(6): 1269–1324.

14.    Widimský J, Filipovský J, Ceral J, a kol. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze - verze 2017. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitř. Lek. 2018; 64(7–8): 771–796.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 3

2021 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se