Nealkoholové ztukovatění jater u pacientů podstupujících bariatrický výkon v ÚVN Praha


Non-alcoholic fatty liver disease in cohort of patients undergoing bariatric surgery in Military University Hospital Prague

The worldwide prevalence of obesity is increasing in the long term. This is closely related to the increase in comorbidities. With obesity and more broadly with metabolic syndrome is associated non-alcoholic fatty liver disease. Bariatric surgery is effective way of treatment of obesity, which is conservatively difficult to treat. The goal of our study was the retrospective evaluation of the presence of nonalcoholic fatty liver disease and liver fibrosis in cohort of patients undergoing sleeve gastrectomy for class III obesity at the Department of Surgery, Military University Hospital Prague and they are followed up at the Department of Internal Medicine, Military University Hospital Prague. Using non-invasive methods, liver steatosis has been reported at the majority of patients, however advanced fibrosis was not detected in our cohort. Obesity is severe health problem. Non-alcoholic fatty liver disease is nearly obvious in these patients and is highly overlooked.

Keywords:

obesity – sleeve gastrectomy – non-alcoholic fatty liver disease – liver fibrosis


Autoři: M. Paldusová 1;  P. Hříbek 1;  M. Kasalický 2;  P. Urbánek 1
Působiště autorů: Interní klinika 1. LF UK a ÚVN, Praha, Přednosta: prof. MUDr. Miroslav Zavoral, Ph. D. 1;  Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha, přednosta: prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc. 2
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2019; 99(5): 205-209
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Celosvětová prevalence obezity dlouhodobě narůstá. S tím velmi úzce souvisí nárůst komorbidit. S obezitou a v širším slova smyslu s metabolickým syndromem se pojí i nealkoholové ztukovatění jater s přidruženými komplikacemi. Bariatrická chirurgie představuje efektivní způsob léčby obezity, která je konzervativní cestou neřešitelná. Předmětem naší práce bylo retrospektivní zhodnocení výskytu jaterní steatózy a jaterní fibrózy v kohortě pacientů, kteří podstoupili sleeve gastrectomy pro obezitu III. stupně na Chirurgické klinice 2. LF UK a ÚVN a jsou dále dispenzarizování v obezitologické ambulanci Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN. Za použití neinvazivních metod byla jaterní steatóza zaznamenána u naprosté většiny pacientů, pokročilá jaterní fibróza nebyla s využitím neinvazivního skóre zaznamenána u žádného jedince. Obezita je závažným zdravotním problémem. Nealkoholové ztukovatění jater je téměř pravidlem u těchto nemocných, je ovšem neprávem opomíjeným aspektem této choroby.

Klíčová slova:

obezita – sleeve gastrectomy – nealkoholové ztukovatění jater – fibróza jater

ÚVOD

Obezita je definována jako chronické metabolické onemocnění se zvýšenými zásobami tělesného tuku. Fyziologický podíl bílé tukové tkáně u dospělé zdravé ženy činí od 18 do 25–30 %, u muže od 5 do 15–20 %. Obezita u pacientů nad 18 let je posuzována body mass indexem (BMI) rovným 30 kg/m2 nebo vyšším (tab. 1). Podle rozložení tukové tkáně se rozlišuje androidní a gynoidní typ obezity. Nejtěsnější korelace s rizikem rozvoje metabolických komplikací dosahuje měření obvodu pasu (tab. 2) (1, 2).

Tab. 1. Body mass index (BMI) (podle Svačina Š, et al. 2018)
Body mass index (BMI) (podle Svačina Š, et al. 2018)

Tab. 2. Obvod pasu a s ním související rozvoj metabolických rizik (podle Svačina Š, et al. 2018)
Obvod pasu a s ním související rozvoj metabolických rizik (podle Svačina Š, et al. 2018)

Dle WHO se od roku 1975 prevalence obezity až ztrojnásobila. Více než polovina evropské populace trpí nadváhou či obezitou. Zastoupení pohlaví je srovnatelné (3). V České republice je dle Státního zdravotního ústavu a Českého statistického úřadu 20–25 % obézních žen a 18–22 % obézních mužů.

Se zvyšující se prevalencí obezity souvisí i nárůst komorbidit. Nejčastěji se jedná o kardiovaskulární onemocnění a diabetes mellitus 2. typu (T2DM) se všemi přidruženými komplikacemi. U obézních nemocných je rovněž signifikantně zvýšeno riziko rozvoje některých typů zhoubných novotvarů (4). Etiologie obezity je multifaktoriální. Za hlavní příčinu obezity je považována pozitivní energetická bilance. Dalšími faktory jsou genetická predispozice a vliv zevního prostředí. Obezita indukovaná farmaky či endokrinopatií je marginální (1).

Terapie obezity je v prvé řadě vedena konzervativně. Pokud konzervativní postup selhává i při farmakoterapii, je vždy na místě uvažovat o bariatrickém výkonu (5, 6). Bariatrická chirurgie je ve většině případů vysoce efektivní (7). Léčba obezity by měla být multidisciplinární. A to ve smyslu nejen bariatrického týmu, ale i ostatních odborností v závislosti na komorbiditách konkrétního nemocného. Složení bariatrického týmu má již zavedenou strukturu – internista-obezitolog, bariatrický chirurg, psycholog a nutriční specialista. Pro úspěch léčby je nezbytná koncentrace pacientů do specializovaného centra, kde jsou zastoupeny všechny výše uvedené odbornosti a lze zaručit dostatečný počet provedených bariatrických výkonů. Obecné indikace a kontraindikace k bariatrické léčbě obezity jsou shrnuty v tabulkách 3 a 4 (4). Obézní pacienti často trpí depresivním syndromem, úzkostnými poruchami či poruchami příjmu potravy – nejčastěji syndromem záchvatovitého přejídání. Z tohoto důvodu se doporučuje dispenzarizace psychologem i po bariatrii (8).

Tab. 3. Indikační kritéria k bariatrickým výkonům (volně upraveno podle Fried M, 2018)
Indikační kritéria k bariatrickým výkonům (volně upraveno
podle Fried M, 2018)

Tab. 4. Kontraindikace bariatrických výkonů (volně upraveno podle Fried M, 2018)
Kontraindikace bariatrických výkonů (volně upraveno podle
Fried M, 2018)

S obezitou a v širším slova smyslu s metabolickým syndromem souvisí nealkoholové ztukovatění jater (NAFLD). Někteří autoři NAFLD považují za jaterní komponentu metabolického syndromu, nicméně v tradičním schématu uvedeno není. NAFLD je definována jako akumulace tuku v hepatocytech přesahující 5–10 % hmotnosti jater při vyloučení nadměrné konzumace alkoholu (> 20 g/den) (9). NAFLD lze rozdělit na dvě podjednotky – prostou steatózu a nealkoholovou steatohepatitidu (NASH). Prostá steatóza představuje v zásadě benigní stav, který může být plně reverzibilní. NASH je závažnější formou NAFLD, která je definována histologicky a zásadní charakteristikou je přidružení složky zánětu jaterní tkáně vedoucí k aktivaci procesů fibrogeneze (10). V tomto případě dochází u části nemocných v čase k progresi fibrózy až do stadia cirhózy se všemi negativními konsekvencemi (rozvoj portální hypertenze s jejími komplikacemi, chronické jaterní selhání, hepatocelulární karcinom) (obr. 1) (11). U pacientů podstupujících bariatrický výkon bývá histologicky prokazatelné NAFLD téměř v 93 %, z toho se ve 24 % jedná o NASH (12). Ve starší metaanalýze výsledků peroperačních biopsií jater při bariatrickém výkonu byla NAFLD/NASH nebo jen NASH asociovaná cirhóza diagnostikována v 1,7 % případů, v recentní studii Souta et al. pak u 2,87 % pacientů (13, 14). Odlišení zmíněných podjednotek NAFLD v současné době umožňuje pouze jaterní biopsie, která je chápána jako zlatý standard pro diagnózu NASH. Tento invazivní výkon však není v běžné praxi indikován vždy i vzhledem k omezenému terapeutickému výstupu. Základním principem je tedy snaha o diagnostiku steatózy jater (NAFLD) a poté lze u rizikových pacientů přistoupit k neinvazivním metodám určení stadia jaterní fibrózy. Základní metodou diagnózy steatózy jater je abdominální sonografie (USG). Její výhodu je dostupnost a neinvazivita, zásadní nevýhodou je však její nízká senzitivita – sonograficky lze prokázat steatózu, až když množství tuku v játrech přesáhne 33 %. U rizikových pacientů lze následně verifikovat stupeň jaterní fibrózy pomocí řady neinvazivních metod založených na různých principech či technologiích. Mezi nejdostupnější a nejjednodušší metody patří použití tzv. nepřímých biomarkerů jaterní fibrózy (tab. 5). Představeny jsou i základní parametry vystihující jejich senzitivitu a specificitu (15–18).

Tab. 5. Nepřímé biomarkery
Nepřímé biomarkery
1Wai CT, et al. A simple noninvasive index can predict both significant fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C Hepatology 2003; 38: 518–526.
2Sterling RK, et al. APRICOT Clinical Investigators. Development of a simple noninvasive index to predict significant fibrosis in patients with HIV/HCV coinfection. Hepatology 2006; 43: 1317–1325.
3Forns X, et al. Identification of chronic hepatitis C patients without hepatic fibrosis by a simple predictive model. Hepatology 2002; 36(4 Pt 1): 986–992.
4Koda M, et al. FibroIndex, a practical index for predicting significant fibrosis in patients with chronic hepatitis C Hepatology 2007; 45: 297–306.

Přirozený průběh jaterního postižení při NAFLD/NASH
Obr. 1. Přirozený průběh jaterního postižení při NAFLD/NASH

Další možností subjektivního hodnocení jaterní steatózy a fibrózy je makroskopický pohled operatéra. Zdravá játra mají ostré okraje a jsou elastické konzistence. Oproti tomu steatotická játra jsou oblých okrajů, obvykle větší velikosti, jsou křehčí a manipulace s nimi může být během operačního výkonu obtížnější. Při palpaci může být patrné charakteristické prosvítání žlutého „tukového“ zbarvení.

CÍLE

  1. demografické zhodnocení souboru pacientů sledovaných v obezitologické ambulanci Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN
  2. výskytu významné jaterní fibrózy v definovaném souboru pacientů za použití neinvazivního skóre FIB-4 a klinických metod (USG, endoskopické vyšetření)
  3. zhodnocení výskytu jaterní steatózy v definovaném souboru pacientů

METODY

Retrospektivní studie kohorty pacientů, kteří pro obezitu III. stupně podstoupili indikační proces a následně bariatrický výkon – sleeve gastrectomy (SG) na Chirurgické klinice 2. LF UK a ÚVN v letech 2013–2018 a jsou nadále dispenzarizováni v obezitologické ambulanci Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN.

U sledovaných pacientů byly hodnoceny následující parametry: pohlaví, věk v době podstoupení SG, maximální dosažený BMI před SG, výskyt T2DM, laboratorní hodnoty trombocytů, ALT a AST v předoperačním období, sonografické zhodnocení jaterního parenchymu, sonografické zhodnocení velikosti sleziny, známky portální hypertenze při ezofagogastroduodenoskopii (výskyt jícnových varixů či portální gastropatie) a peroperační makroskopický nález na játrech dle operačního protokolu.

Bylo provedeno statistické zhodnocení souboru pacientů, stanovení četnosti steatózy a pokročilé fibrózy/cirhózy jater pomocí abdominální ultrasonografie, ezofagogastroduodenoskopie a neinvazivního skóre FIB-4 s cut-off hodnotou 2,67 pro významnou fibrózu (obr. 2).

Vzorec pro výpočet skóre FIB-4
Obr. 2. Vzorec pro výpočet skóre FIB-4
Dle Medical calculators, equations, algorithms, and scores [on line] [citace 2019-02-25]. Dostupné z: https://www.mdcalc.com/fibrosis-4-fib-4-index-liver- -fibrosis

VÝSLEDKY

Kompletní výsledky naší studie přehledně ukazuje tabulka 6. Do souboru bylo zařazeno 51 pacientů, 33 žen (65 %) a 18 mužů (35 %). Průměrný věk pacientů v době absolvování SG byl 48 let (29–66 let). Průměrný BMI byl 46 kg/m2. U 14 pacientů (27 %) byla známa diagnóza T2DM. Ani u jednoho pacienta nebyla zaznamenána předoperačně významná trombocytopenie, tj. počet trombocytů < 100 × 109/l. Abdominální sonografií byla prokazatelná jaterní steatóza v 39 případech (77 %). U jednoho pacienta byla sonograficky prokázána splenomegalie. Peroperační makroskopický nález ztukovatění jater byl přítomný u 49 operovaných (96 %). USG známky jaterní cirhózy nebyly prokázány u žádného ze sledovaných jedinců. Pomocí skóre FIB-4 nebyl prokázán výskyt pokročilé fibrózy/cirhózy jater ve sledované kohortě pacientů, hodnota mediánu FIB-4 byla 0,88.

Tab. 6. Souhrnný přehled výsledků
Souhrnný přehled výsledků

DISKUZE

U obou pohlaví je celosvětový výskyt obezity srovnatelný. V našem sledovaném souboru pacientů však převažuje ženské pohlaví z 65 %. V zahraničních studiích zabývajících se bariatrickými výkony je zastoupení žen, které podstupují bariatrii téměř 80 % (19–21). Důvodem může být, že muži vyhledávají odbornou pomoc až při rozvíjejících se zdravotních komplikacích. U žen kromě zdravotních aspektů hraje významnou roli také vyšší potřeba pozitivní body image (22).

Ke kvantifikaci jaterní fibrózy se v současné době nejčastěji využívají neinvazivní metody. Lze použít elastografické metody využívající střižné vlny šířící se jaterní tkání, např. tranzientní elastografii či ultrazvukovou elastografii. Dle dostupných klinických studií je v případech významné jaterní fibrózy senzitivita a specificita elastografických metod srovnatelná se senzitivitou a specificitou sérologických metod (23). Z těchto metod je na našem pracovišti dostupná tranzientní elastografie, která však selhává u extrémně obézních pacientů i přes možnost využití tzv. XL sondy.

Z tohoto důvodu jsme zvolili pro stanovení stupně fibrózy neinvazivní skóre FIB-4. Dle studie Shah et al. (2009) má FIB-4 skóre dostatečnou senzitivitu a specificitu ke stanovení stupně jaterní fibrózy u NAFLD/NASH (24). Výpočtem FIB-4 skóre s využitím cut-off hodnot uvedených v tabulce 7 jsme v našem souboru neprokázali výskyt pokročilé jaterní fibrózy/cirhózy.

Dle studie Brolina et al. (1998) byla cirhóza peroperačně diagnostikována v 0,14 % případů z provedených 86 500 bariatrických operací (25). Touto nízkou prevalencí jaterní cirhózy v rámci bariatrické chirurgie lze vysvětlit, že v našem velikostí limitovaném souboru nebyl chirurgem peroperačně makroskopicky diagnostikován žádný cirhotik.

V naší práci jsme steatózu prokazovali dvěma metodami: per-operačním makroskopickým obrazem jater a ultrasonograficky. Jaterní steatóza je při USG vyšetření charakterizována zvýšenou echogenitou jaterního parenchymu v porovnání s echogenitou kůry ledviny a menší viditelností jaterních žil (26). Dle Sasadeha et al. (2002) má USG 90% senzitivitu a specificitu pro stanovení diagnózy střední a těžké steatózy, nicméně pro mírnou jaterní steatózu je metoda nedostatečná. Zjevnou limitací metody bude vždy její vysoká subjektivita a závislost na zkušenosti vyšetřujícího (27).

Vhodnou neinvazivní zobrazovací metodou k přesnému stanovení jaterní steatózy je magnetická rezonanční spektroskopie (MRS). Dle studie Leeho et al. (2010) dosahuje MRS 90 % shody s histologickým nálezem v případech steatózy jater postihující ≥ 5 % hepatocytů (28). U sledované skupiny pacientů však může být limitací použití metody vedle její ekonomické náročnosti i nemožnost ji podstoupit pro obézní habitus.

Peroperační hodnocení jaterního parenchymu bylo chirurgem provedeno vizuálně a taktilně. Dle studie Yersize et al. (2013), která porovnávala makroskopický obraz jater v průběhu operace s histologií, bylo konstatováno spíše podhodnocování míry steatózy operatérem (29). S ohledem na to můžeme považovat námi zjištěnou frekvenci steatózy během operačního výkonu za přesnou.

ZÁVĚR

Bariatrické metody léčby konzervativně nekorigovatelné obezity jsou vysoce efektivní při dodržení indikačních pravidel. Nealkoholové ztukovatění jater je u pacientů podstupujících bariatrický výkon pro obezitu III. stupně téměř pravidlem, nicméně pokročilou fibrózu/cirhózu má jen malé procento těchto nemocných. Rizikovým faktorem progresivní fibrotizace jaterního parenchymu je zejména rozvoj nealkoholové steatohepatitidy, kterou ovšem v současné době nelze s vysokou mírou pravděpodobnosti verifikovat jinak než histologicky. Pro výše uvedené je podle autorů racionální na pokročilé jaterní onemocnění u takto obézních pacientů alespoň myslet pro možná rizika perioperačních komplikací.

Konflikt zájmů: žádný.

MUDr. Marie Paldusová

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN

U Vojenské nemocnice 1200, 169 02 Praha 6

e-mail: paldusova.marie@uvn.cz


Zdroje

1. Češka R, Štulc T, Tesař V, Lukáš M. (eds.) Interna. 2. aktualizované vydání. Praha: Triton 2015.

2. Yumuk V, Tsigos C, Fried M, et al. European guidelines for obesity management in adults. Obesity Facts 2015; 8(6): 402–424. Dostupné z: https://www.karger.com/Article/FullText/442721 [cit. 2019-06-28].

3. World Health Organization (WHO). Obesity and overweight. 2018 (on-line). Dostupné z: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight [cit. 2019-06-28].

4. Fried M, Svačina Š, a kol. Moderní trendy v léčbě obezity a diabetu. Mlečice: Axonite CZ 2018.

5. Hainer V. Základy klinické obezitologie. Praha: Grada Publishing 2004.

6. Durrer Schutz D, Busetto L, Dicker D, et al. European practical and patient-centred guidelines for adult obesity management in primary care. Obesity Facts 2019; 12(1): 40–66. Dostupné z: https://www.karger.com/Article/FullText/496183 [cit. 2019-06-28].

7. Busetto L, Dicker D, Azran C, et al. Practical recommendations of the Obesity Management Task Force of the European Association for the Study of Obesity for the post-bariatric surgery medical management. Obesity Facts 2018; 10(6): 597–632. Dostupné z: https://www.karger.com/Article/FullText/481825 [cit. 2019-06-28].

8. Herlesová J, Slabá Š. Psychologické aspekty chirurgické léčby obezity. Gastroent Hepatol 2018; 72(6): 501–507.

9. Adams LA, Angulo P, Lindor KD. Nonalcoholic fatty liver disease. CMAJ 2005; 172(7): 899–905. Dostupné z: http://www.cmaj.ca/cgi/doi/10.1503/cmaj.045232 [cit. 2019-06-28].

10. Brunt EM, Janney CG, Bisceglie AM, et al. Nonalcoholic steatohepatitis: a proposal for grading and staging the histological lesions. Am J Gastroenterol 1999; 94(9): 2467–2474.

11. Schuppan D, Schattenberg JM. Non-alcoholic steatohepatitis: Pathogenesis and novel therapeutic approaches. J Gastroenterol Hepatol 2013; 28(Suppl 1): 68–76. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1111/jgh.12212 [cit. 2019-06-28].

12. Ong JP, Elariny H, Collantes R, et al. Predictors of nonalcoholic steatohepatitis and advanced fibrosis in morbidly obese patients. Obes Surg 2005; 15(3): 310–315.

13. Machado M, Marques-Vidal P, Cortez-Pinto H. Hepatic histology in obese patients undergoing bariatric surgery. J Hepatol 2006; 45(4): 600–606.

14. Souto KP, Meinhardt NG, Ramos MJ, et al. Nonalcoholic fatty liver disease in patients with different baseline glucose status undergoing bariatric surgery: analysis of intraoperative liver biopsies and literature review. Surg Obes Relat Dis 2018; 14(1): 66–73.

15. Wai CT, Greenson JK, Fontana RJ, et al. A simple noninvasive index can predict both significant fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C Hepatology 2003; 38(2): 518–526.

16. Sterling RK, Lissen E, Clumeck N, et al. Development of a simple noninvasive index to predict significant fibrosis in patients with HIV/HCV coinfection. Hepatology 2006; 43(6): 1317–1325.

17. Forns X, Ampurdanès S, Llovet JM, et al. Identification of chronic hepatitis C patients without hepatic fibrosis by a simple predictive model. Hepatology 2002; 36(4): 986–992.

18. Koda M, Matunaga Y, Kawakami M, et al. Fibroindex, a practical index for predicting significant fibrosis in patients with chronic hepatitis C Hepatology 2007; 45(2): 297–306.

19. Perrone F, Bianciardi E, Benavoli D, et al. Gender influence on long-term weight loss and comorbidities after laparoscopic sleeve gastrectomy and Roux-en-Y gastric bypass: a prospective study with a 5-year follow-up. Obes Surg 2016; 26(2): 276–281.

20. Berducci MA, Nefa J, Gallo A, et al. Gender influence in bariatric surgery outcomes: sleeve gastrectomy and gastric bypass (online). Dostupné z: https://www.sages.org/meetings/annual-meeting/abstracts-archive/gender-influence-in-bariatric-surgery-outcomes-sleeve-gastrectomy-and-gastric-bypass/ [cit. 2019-07-12].

21. Kochkodan J, Telem DA, Ghaferi AA. Physiologic and psychological gender differences in bariatric surgery. Surg Endosc 2018; 32(3): 1382–1388.

22. Grilo CM, Masheb RM, Brody M, et al. Binge eating and self-esteem predict body image dissatisfaction among obese men and women seeking bariatric surgery. Int J Eat Disord 2005; 37(4): 347–351.

23. Koula M, Hrůzová M, Harmáček D, a kol. Metody neinvazivního stanovení pokročilosti jaterní fibrózy. Gastroent Hepatol 2016; 70(2): 118–124.

24. Shah AG, Lydecker A, Murray K, et al. Comparison of noninvasive markers of fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7(10): 1104–1112.

25. Brolin RE, Bradley LJ, Taliwal RV. Unsuspected cirrhosis discovered during elective obesity operations. Arch Surg 1998; 133(1): 84–88.

26. RadiologyPics.com. Fatty liver disease – ultrasound (online). Dostupné z: https://radiologypics.com/2013/02/08/fatty-liver-disease-ultrasound/ [cit. 2019-07-12].

27. Saadeh S, Younossi ZM, Remer EM, et al. The utility of radiological imaging in nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 2002; 123(3): 745–750 [cit. 2019-04-07]. doi:10.1053/gast.2002.35354. ISSN 00165085. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S001650850200166X

28. Lee SS, Park SH. Radiologic evaluation of nonalcoholic fatty liver disease. World Journal of Gastroenterology (online) 2014; 20(23): 7392–7402 [cit. 2019-04-07]. doi:10.1016/j.jhep.2010.01.008. ISSN 1007-9327. Dostupné z: http://www.wjgnet.com/1007-9327/full/v20/i23/7392.htm

29. Yersiz H, Lee C, Kaldas FM, et al. Assessment of hepatic steatosis by transplant surgeon and expert pathologist: A prospective, double-blind evaluation of 201 donor livers. Liver Transplantation (online) 2013; 19(4): 437–449 [cit. 2019-04-07]. doi:10.1002/lt.23615. ISSN 15276465. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1002/lt.23615

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 5

2019 Číslo 5
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Akutní difuzní bolest břicha může vést k diagnóze vzácného onemocnění
nový kurz
Autoři:

Antikoagulační terapie v sekundární prevenci ischemické CMP aneb co všechno se může stát…
Autoři:

Vzácné poruchy zraku a jejich genetické testování
Autoři: prof. MUDr. Petra Lišková, Ph.D.

Praktické aspekty mezioborové spolupráce při diagnostice a léčbě srdečního selhání
Autoři: MUDr. Sylvie Štrégl Hrušková, prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., prof. MUDr. Vojtěch Melenovský, CSc., MUDr. Marie Lazárová

Praktický lékař – spojka mezi pacientem a specialistou
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se