Wagnerov model starostlivosti o chronicky chorých


Wagner’s model of chronically ill care

Chronic diseases markedly increase in the 21st century. In 1999, Wagner and colleagues presented perhaps the most influential theoretical model for the care of chronically ill- Chronic Care Model – CCM. The aim of this thesis is to describe the model of care for the chronically ill, its specific use in patients with diabetes mellitus as this disease has been the prototype for the model development. We refer to the issue of care for the chronically ill and the role that a nurse plays in it. Chronic care model has the potential to improve efficiency of management of patients with diabetes mellitus without adversely affecting the results of the patients.

KEYWORDS:

chronic disease – diabetes mellitus – CCM – health care


Autoři: Ľ. Tkáčová ;  D. Magurová ;  B. Grešš Halász ;  A. Hudáková
Působiště autorů: Prešovská univerzita v Prešove ;  Fakulta zdravotníckych odborov ;  Dekan: Dr. h. c. prof. PhDr. Anna Eliášová, PhD., DBA ;  Katedra ošetrovateľstva ;  Vedúca katedry: PhDr. Dagmar Magurová, PhD.
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2018; 98(6): 257-259
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

V 21. storočí výrazne narastá počet chronických ochorení. V roku 1999 Wagner a kolektív predstavili azda najvplyvnejší teoretický model starostlivosti chronicky chorých – Chronic Care Model – CCM. Cieľom tohto príspevku je popísať model starostlivosti o chronicky chorých, jeho špecifické využitie u pacientov s ochorením diabetes mellitus, keďže toto ochorenie bolo prototypom pre vznik tohto modelu. Chronic care model má potenciál na zlepšenie efektivity starostlivosti o pacientov s diabetes mellitus bez toho, aby negatívne ovplyvnil výsledky pacientov.

KLÍČOVÁ SLOVA:

chronické ochorenie – diabetes mellitus – CCM – zdravotná starostlivosť

Úvod

V 21. storočí výrazne narastá počet chronických ochorení. Vďaka modernému zdravotníctvu a technickému pokroku ľudia majú šancu prežiť vďaka tomu, že ich choroba je kontrolovaná, liečená a kompenzovaná. Generálna riaditeľka WHO Margaret Chan v roku 2011 uviedla pre BBC, že nárast chronických neprenosných chorôb predstavuje obrovskú výzvu. V prípade niektorých krajín môžeme situáciu označiť ako nastupujúcu katastrofu; katastrofu pre zdravie, pre spoločnosť a predovšetkým pre národné hospodárstva. V SR je najvyššia úmrtnosť a chorobnosť zapríčinená najmä chronickými ochoreniami. V príčinách úmrtnosti chronické neinfekčné ochorenia tvoria viac ako 95 %. Medzi najčastejšie sa vyskytujúce chronické neinfekčné ochorenia patria kardiovaskulárne ochorenia, diabetes mellitus, nádorové ochorenia, chronická obštrukčná choroba pľúc, asthma bronchiale a neustále sa zvyšujúci počet psychických ochorení a porúch. Incidencia diabetes mellitus celosvetovo narastá. V súčasnej dobe trpí v Európskej únií týmto ochorením približne 10 % obyvateľov s predpokladom nárastu na 16,6 % do roku 2030. Na Slovensku evidujeme takmer 400 000 pacientov s týmto ochorením. Existuje veľa dôkazov evidence based medicine a evidence based care, že správne vedenou liečbou a starostlivosťou je rozvoj komplikácií možné spomaliť, oddialiť začiatok ich rozvoja u pacientov s diabetes mellitus 1. aj 2. typu (22).

V počte a význame stúpajú choroby, na ktorých vzniku sa podieľajú psychické a sociálne faktory. S rozvojom civilizácie sa preto dostávajú do popredia úvahy o negatívnych dôsledkoch globálneho ohrozenia ekosystému, ktoré prinášajú špecifické zdravotné problémy a vznik civilizačných chorôb. Sú sprevádzané dlhodobým priebehom, závažnými dôsledkami v každodennom živote (3). Tvorcovia politických rozhodnutí v Európe sa preto čoraz viac snažia nájsť riešenia a vyvinúť stratégie, ktoré by pomohli vyvinúť lepšie modely starostlivosti o chronicky chorých, nové modely starostlivosti, ktoré by boli adekvátnejšie pre chorých s komplexnými potrebami. Model starostlivosti, ktorý uplatňuje „na pacienta orientovaný prístup“ prostredníctvom partnerstva so samotným pacientom, ako aj ďalšími zdravotníckymi pracovníkmi, vedúci k optimalizácii zdravotných výsledkov (12).

Podľa prognóz WHO chronické ochorenia budú zodpovedné za signifikantné zvýšenie celkového počtu úmrtí. V rozmedzí rokov 2010–2020 by sa mal počet úmrtí zvýšiť o 15 % na celom svete, čo predstavuje 44 miliónov úmrtí. Najväčší nárast by mal byť podľa WHO v regiónoch Afriky, juhovýchodnej Ázie a východnej časti Stredozemného mora, kde sa zvýši o viac ako 20 % (22). National Health Survey uvádza výsledky analýzy v Austrálii, kde jedna tretina populácie (35 %, alebo 7 miliónov ľudí) hlásila, že má aspoň jedno z nasledujúcich chronických ochorení: astmu, diabetes 2. typu, koronárnu chorobu srdca, cerebrovaskulárne ochorenie (najviac cievnu mozgovú príhodu), artritídu, osteoporózu, depresiu alebo vysoký krvný tlak. Podiel týchto ochorení sa zvyšuje s vekom (2). V roku 2012 asi polovica všetkých dospelých v Spojených štátoch amerických – 117 miliónov ľudí, uviedlo jedno alebo viacero chronických ochorení. Jeden zo štyroch dospelých mal dve, alebo viac chronických chorôb (21). American Diabetes Association na základe výskumu z roku 2013 odhaduje nárast celkových nákladov na diabetes mellitus na 245 miliárd $ v roku 2012 zo 174 miliárd $ z roku 2007. Cukrovka je hlavnou príčinou zlyhania obličiek, amputácie dolných končatín a nových prípadov slepoty u dospelých (1). WHO vo svojom vyhlásení uviedla, že chronické neprenosné ochorenia (neinfekčné ochorenia), ako je rakovina pľúc, mozgová mŕtvica, srdcové ochorenia a diabetes mellitus, predstavovali 8,6 milióna úmrtí v Číne v roku 2012. V európskom regióne WHO odhaduje, že nedôjde k zvýšeniu úmrtí na chronické ochorenia, ale problém pravdepodobne porastie, a to pre strednú a východnú Európu. Najmä epidémia obezity významne prispieva k rastúcim problémom chronických ochorení (22). Vďaka modernému zdravotníctvu ľudia majú šancu prežiť a to tak, že ich choroba je kontrolovaná a liečená. Pojem chronická choroba sa v minulosti spájal so starými ľuďmi. Hranica týchto ochorení sa podstatne znížila až na úroveň ľudí stredného veku, mladých ľudí, ale i detí. Veľký vplyv na vznik chronických ochorení má životný štýl, fajčenie, sexuálne správanie, výživa, fyzická aktivita, genetická predispozícia (6). Švec, Czirfusz, Bencová, Krčméry (2014) uvádzajú: ,,vzhľadom k tomu, že pandémia chronických ochorení je spôsobená ľudskou činnosťou, jej vývoj je ovplyvniteľný“ (19, s. 92). Spoločným menovateľom viacerých chronických ochorení je zmena v správaní a v návykoch. Táto zmena vyžaduje zapájanie sa do aktivít podporujúcich fyzickú a psychickú pohodu, vzájomnú interakciu s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, dodržiavanie liečebnej životosprávy, sledovanie zdravotného stavu a rozhodnutia spojené s liečbou, ako aj vyrovnanie sa s chorobou (4). Nolte and McKee tvrdia, že je málo pravdepodobné zvládnuť túto zmenu prostredníctvom tradičného prístupu zdravotnej starostlivosti, ktorý je postavený prevažne na akútnom, epizodickom modeli a nedokáže pružne reagovať na potreby ľudí s chronickými chorobami. Preto vzniká nutnosť zvýšeného, zlepšeného monitoringu, dohľadu a hodnotenia neprenosných ochorení (14). Ako uvádzajú Macinko, Shi et al. (2003), nepriamym dôsledkom chronického ochorenia je bludný kruh chudoby a pozitívna korelácia s nízkymi príjmami, čo zhoršuje zdravotný stav (8).

Spojenie medzi chronickým ochorením a ekonomickými ťažkosťami ďalej zdôrazňuje potrebu európskych krajín lepšie zvládať starostlivosť o chronicky chorých. Vzhľadom na zložitosť intervencií chronických ochorení je nutné podotknúť, že systémy zdravotnej starostlivosti boli pôvodne navrhnuté na riešenie akútnych stavov zdravotnej starostlivosti. Súčasný systém si ale vyžaduje komplexný model starostlivosti o chorých s chronickými ochoreniami. Preto existuje významný potenciál na zlepšenie starostlivosti o týchto chorých a niektoré európske krajiny už vyvinuli programy pre riešenie tohto problému. Nejde o komplexnú stratégiu pre chronické ochorenia ako celok, ale existujú stratégie verejného zdravia pre onkologické ochorenia, kardiovaskulárne choroby, HIV/AIDS, duševné zdravie a niektoré iné vzácne choroby. Európska únia uľahčuje výmenu informácií v oblasti osvedčených postupov medzi členskými štátmi tým, že vydáva akčné plány a fondy výskumnej činnosti (5).

Ako sa uvádza v Strategickom rámci starostlivosti o zdravie pre roky 2014–2030, podstatou fungovania zdravotných systémov 21. storočia je pružnejšia, kvalifikovanejšia a tímová spolupráca, ktorá zahŕňa:

  • tímové poskytovanie starostlivosti
  • nové formy poskytovania zdravotnej starostlivosti (zahrňujúce domácu starostlivosť a dlhodobú starostlivosť)
  • postupná úprava kompetencií zdravotníckych pracovníkov
  • pacientovu starostlivosť o vlastné zdravie
  • zlepšovanie strategického plánovania, manažmentu, spolupráce medzi sektormi vysokej odbornosti a finančnej efektívnosti

Ide o novú integrovanú pracovnú kultúru, ktorá podporuje nové formy spolupráce medzi odborníkmi v oblasti verejného zdravia a zdravotnej starostlivosti v komunite, ako aj medzi zdravotníckymi a sociálnymi odbornými poskytovateľmi v zdravotníctve a v ostatných sektoroch (11).

Vyšší výskyt chronických ochorení po celom svete je spôsobený viacerými faktormi na globálnej, celoštátnej i lokálnej úrovni. Časť z nich je spojená so základnými svetovými a spoločenskými zmenami vrátane urbanizácie a ekonomickej globalizácie, s vládnou a sociálnou politikou a otázkami sociálnej nespravodlivosti i starnutím populácie (7). V roku 2008 zapríčinili chronické choroby úmrtie 36 miliónov ľudí (63 % všetkých úmrtí). Väčšina z nich podľahla kardiovaskulárnym chorobám, onkologickým ochoreniam, chronickým respiračným chorobám alebo diabetes mellitus. Podľa WHO sa počet úmrtí zapríčinených chronickými chorobami pri zachovaní súčasného stavu do roku 2030 zvýši na 55 miliónov ľudí. V roku 2009 bola štyrmi federáciami mimovládnych organizácií – Medzinárodná federácia diabetikov, Medzinárodná únia proti tuberkulóze, Únia pre medzinárodnú kontrolu rakoviny a Svetová srdcová federácia založená Aliancia NCD. Zaoberá sa redukovaním rizikových faktorov s cieľom obmedzenia chronických chorôb v dlhodobom horizonte. Je lídrom pri formovaní vízie, cieľov a nástrojov pri znižovaní zaťaženosti obyvateľstva chronickými chorobami (17). Aj keď chronické ochorenia dosahujú epidemické rozmery, ich výskyt sa dá výrazne znížiť, a tým aj zachrániť milióny životov a zabrániť nevýslovnému utrpeniu. Ide o ovplyvňovanie ich rizikových faktorov, o včasné zistenie ochorenia a správne načasovanú liečbu (16). Ekonomické náklady chronického ochorenia zahŕňajú nielen zdravotnú starostlivosť a náklady na liečbu (priame náklady), ale tiež náklady na pracovné absencie, nižšiu produktivitu, predčasný odchod do dôchodku, predčasné úmrtia a náklady na opatrovateľov (nepriame náklady) (15). Chronické ochorenia znamenajú aj vysoké náklady v oblasti sociálnej a spoločenskej. Pre značnú časť chronicky chorých ľudí je tiež ohrozenie ich sociálneho postavenia, prípadne stratou finančného príjmu a tým aj spoločenskej a rodinnej prestíže. Zároveň môže dôjsť k obmedzeniu alebo vymiznutiu dôležitých sociálnych kontaktov, alebo k obávanej stigmatizácii, ak chronicky chorému človeku hrozí trvalá invalidita (18). Nároky, ktoré sú vyvíjané na pacientov s chronickým ochorením, ich rodiny a zdravotnícky systém sú podobné. Pacienti s chronickými ochoreniami potrebujú vysokú úroveň podpory v rámci svojich komunít, aby si mohli udržať čo najdlhšie svoj zdravotný stav na čo najlepšej úrovní. Musí byť použitý rentabilný a pragmatický prístup, ktorý zaistí, aby bola vhodná, cenovo prístupná, úplne dostupná všetkým pacientom s chronickými ochoreniami spolu s prístupom k špecializovanej starostlivosti a manažmentu v prípade potreby (7). Hlavnou úlohou The Non-Communicable Disease Alliance pre rozvoj zdravia je riešenie chronických ochorení, a to najmä kardiovaskulárnych, onkologických, chronických respiračných ochorení a diabetes mellitus (13). Chronická choroba mení život nielen pacienta, ale aj jeho rodiny zásahom do jeho fyzickej, psychickej a sociálnej oblasti. Reakcie môžu byť adaptívne, alebo maladaptívne, prijatie, alebo neprijatie situácie, z čoho následne vychádza spôsob komunikácie chorého s okolím (6). Magurová, Majerníková (2009) dopĺňajú, že u chronicky chorých sledujeme veľké rozdiely v postoji k chorobe, ktoré musíme rešpektovať. Niektorí sa s ňou relatívne vyrovnajú a dodržiavajú odporúčania, iní bagatelizujú svoje problémy, sú nedisciplinovaní a neochotní zmeniť svoje správanie a konanie k danej chorobe (9). Podľa WHO inovácia v zdravotnej starostlivosti o chronicky chorých znamená zavádzanie nových myšlienok, metód alebo programov či modelov, ktoré majú zmeniť spôsob prevencie a liečby chronických chorôb (22).

V roku 1999 Wagner so svojimi kolegami predstavil azda najvplyvnejší teoretický model starostlivosti chronicky chorých (The Chronic Care Model – CCM). Tento model sa skladá zo štyroch vzájomne prepojených systémových zložiek, ktoré sú považované za kľúčové pri poskytovaní kvalitnej starostlivosti o ľudí s chronickou chorobou:

  1. element – podpora self-managementu
  2. element – dizajn systému poskytovania starostlivosti
  3. element – podpora rozhodovania
  4. element – klinické informačné systémy

Tieto zložky sú umiestnené do kontextu zdravotného systému, ktorý spája primerane organizovaný systém poskytovania zdravotných služieb s komplementárnymi komunitnými zdrojmi a politikami (20). Model bol vyvinutý prostredníctvom širokého preskúmania medzinárodnej literatúry o manažovaní chronických chorôb ako reakcia na zdravotnú situáciu zahŕňajúcu vysoký výskyt chronických ochorení a zlyhaní systémov zdravotnej starostlivosti v USA. Jeho autori sa domnievajú, že na základe tohto modelu, ľudia môžu byť lepšie manažovaní a môžu žiť zdravšie. Paralelne náklady na zdravotnú starostlivosť sa môžu znížiť pri radikálnej zmene pomocou tohto modelu (10). Tento model starostlivosti uplatňuje na pacienta orientovaný prístup prostredníctvom partnerstva so samotným pacientom, ako aj ďalšími zdravotníckymi pracovníkmi, vedúci k optimalizácii zdravotných výsledkov (12). Podstatou koncepcie tohto modelu je vzťah medzi informovaným, aktivovaným pacientom a pripravenými, proaktivnými poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti. Čo znamená, že pacient je motivovaný, má informácie, zručnosti a odvahu robiť účinné rozhodnutia týkajúce sa jeho zdravia a zvláda ich. Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti ma potrebné informácie o pacientovi, podporu pre rozhodovanie a zdroje pre kvalitnú starostlivosť. Vo všetkých elementoch modelu a aktivitách zohrávajú hlavnú rolu sestry na celom svete (23).

Stret záujmov: žiadny.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. PhDr. Ľubomíra Tkáčová, PhD.

Prešovská univerzita v Prešove

Fakulta zdravotníckych odborov

Partizánska 1, 080 01 Prešov, SR

e-mail: lubomira.tkacova@unipo.sk


Zdroje

1. ADA. The Cost of Diabetes [on line]. Dostupné z: http://www.diabetes.org/advocacy/news-events/cost-of-diabetes.html [cit. 2018-09-21].

2. AIHW. Australia’s health 2012. Australia’s health series No 13. Cat. No. AUS 156. Canberra: AIHW 2012.

3. Bukovská A, Galajda P, Mokáň M. Vybrané problémy pri diabetes mellitus. Martin: Osveta 2015.

4. Clark NM. Management of chronic disease by patients. Ann Rev Public Health 2003; 24: 289–313.

5. Gemmil M. Research note: Chronic disease management in Europe. London: LSE 2008.

6. Hegyi L. Chronické choroby – zdravotný a sociálny problém 21. storočia. Bedeker zdravia 2013; 5: 1.

7. ICN. Poskytování kvalitní péče, služba komunitám. Péče o chronicky nemocné [on line]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/Odbornik/dokumenty/balicek-icn_3407_930_3.html [cit. 2018-09-21].

8. Macinko JA, Shi L, Starfield B, Wulu JT Jr. Income inequality and health: a critical review of the literature. Med Care Res Rev 2003; 60(4): 407–452.

9. Magurová D, Majerníková Ľ. Edukácia a edukačný proces v ošetrovateľstve. Martin: Osveta 2009.

10. Mendes EV. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde:o imperativo da consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde 2012.

11. MZ SR. Strategický rámec starostlivosti o zdravie pre roky 2014–2030 [on line]. Dostupné z: http://www.health.gov.sk/?strategia [cit. 2018-09-21].

12. Nagyová I. Model zdravotnej starostlivosti o chronicky chorých z pohľadu verejného zdravotníctva. Posilňovanie systému verejného zdravotníctva. Košice: Equilibria 2011.

13. NCD Alliance. Healthy Planet, Healthy People: The NCD Alliance Vision For Health In the Post-2015. Development Agenda [on line]. Dostupné z: https://ncdalliance.org/resources/healthy-planet-healthy-people-the-ncd-alliance-vision-for-health-in-the-post-2015-development-agenda [cit. 2018-09-21].

14. Nolte E, McKee M. (eds.). Caring for people with chronic conditions: A health system perspective. Maidenhead: Open University Press 2008.

15. Pauwels R, Rabe K. Burden and clinical features of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Lancet 2004; 364 (9434): 613–620.

16. Repková K, Sedláková D. Zdravotné postihnutie a chronické neprenosné ochorenia v medzinárodnom a národnom kontexte. Bratislava: Kancelária Svetovej zdravotníckej organizácie na Slovensku 2014.

17. SACHO. Analýza trendov chronických ochorení a monitorovanie zdravotných indikátorov v kontexte 9 cieľov globálneho monitorovacieho rámca do roku 2025 [on line]. Dostupné z: http://www.hpi.sk/2015/02/analyza-trendov-chronickych-ochoreni-do-roku-2025/ [cit. 2018-09-21].

18. Svatová M, Cmorejová V, Balková D. Chronická choroba a jej sociálne dôsledky. Elan vital v priestore medzigeneračných vzťahov: zborník príspevkov z konferencie s medzinárodnou účasťou. Prešov: PU 2010.

19. Švec J, Czirfusz A, Bencová V, Krčméry V. Nová vlna pandémie: civilizačné choroby. Civilizačné ochorenia a ich vplyv na kvalitu života, zdravia a sociálno – ekonomickú oblasť. Prešov: ÚSVaZ 2014.

20. Wagner EH, Bennett SM, Austin BT, et al. Finding common ground: patient-centeredness and evidence-based chronic illness care. J Altern Complement Med 2005; 11(Suppl 1): S7–15.

21. Ward BW, Schiller JS, Goodman RA. Multiple chronic conditions among US adults: A 2012 update. Prev Chronic Dis 2014; 11: 1–4.

22. WHO. Chronic diseases in low and middle income countries [on line]. 2005. Dostupné z: http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/media/Factsheet3.pdf [cit. 2018-09-21].

23. Wielawski IM. Improving chronic illness care [on line]. Dostupné z: http://www.improvingchroniccare.org/downloads/rwjf_anthology_icic.pdf [cit. 2018-09-21].

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 6

2018 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se