Vaskulární a psychosociální rizikové faktory Alzheimerovy choroby


Vascular and psychosocial risk factor of Alzheimer's disease

Alzheimer's disease (AD) is the most common form of dementia. It is a degenerative incurable terminal disease. AD affects a high percentage of persons all over the world. Aetiology is still unknown. Numerous etiological factors of AD have already been discovered. Pilot evaluation of 307 cases and 96 controls from mental hospitals in project “Epidemiology and genetic of Alzheimer´s disease” provided following results. The questionnaires contain questions about identification, education, lifestyle, vascular risk factors, hobbies, occupation, incidence of the disease in the family, results of Minimental State Examination (MMSE). Though there are the first results from pilot part of study, some questions are presented. Results suggest, that persons with AD have often a cardiovascular disease and head injury in history. Conversely they did not have diabetes mellitus, hypertension and cerebrovascular disease.

Keywords:
dementia – Alzheimer's disease – risk factors


Autoři: J. Povová 1;  P. Ambroz 1;  H. Tomášková 1;  M. Bar 2;  O. Šerý 3;  J. Štěpánová 4;  K. Vařechová 1;  V. Janout 1
Působiště autorů: Lékařská fakulta Ostravské univerzity v Ostravě Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví Vedoucí: prof. MUDr. Vladimír Janout, CSc. 1;  Lékařská fakulta Ostravské univerzity v OstravěKatedra interních oborů LFVedoucí: MUDr. Ivo Valkovský 2;  Přírodovědecká fakulta Masarykovy univerzity v BrněÚstav biochemieŘeditel: doc. Ing. Martin Mandl, CSc. 3;  Krajská nemocnice Tomáše Bati, a. s., ZlínŘeditel: MUDr. Bohuslav Škubal, CSc. 4
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2013; 93(2): 59-62
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Alzheimerova choroba (ACH) je nejčastější forma demence. Jedná se o degenerativní, nevyléčitelné a terminální onemocnění. Postihuje vysoké procento lidí na celém světě. Etiologie nemoci není stále známá, ale existuje řada rizikových faktorů, které zvyšují pravděpodobnost vzniku onemocnění. V publikaci jsou zpracovány výsledky dotazníkového šetření provedeného v rámci studie Epidemiologie a genetika Alzheimerovy choroby u 307 pacientů psychiatrických léčeben s diagnózou ACH a u 96 pacientů kontrolní skupiny bez ACH dle stanovených kritérií. Otázky z dotazníku byly zaměřeny na identifikační údaje, rodinný stav, vzdělání, životní styl, vybrané rizikové faktory včetně vaskulárních, zájmy, zaměstnání, průběh onemocnění, výskyt ACH v rodině a výsledky Minimental State Examination (MMSE). Přestože se jedná o první zpracování menšího pilotního souboru, z výsledků bylo naznačeno, že pacienti s ACH mají v anamnéze častěji kardiovaskulární onemocnění (KVN) a úraz hlavy. Naopak neměli v anamnéze častěji diabetes mellitus, hypertenzi a centrální mozkovou příhodu.

Klíčová slova:
demence – Alzheimerova choroba – rizikové faktory

ÚVOD

Již v roce 1982 přišla OSN s varováním, že světu hrozí čtyři globální nebezpečí, a to války, hlad, rychlé vyčerpání energetických rezerv a konečně rychlý růst a stárnutí světové populace. Začátkem 19. století na Zemi žilo 978 milionů obyvatel, na začátku 20. století pak 1,65 miliardy a na začátku 21. století až 6,1 miliard. Vzhledem k tomu, že střední délka života obyvatel, hlavně ekonomicky vyspělých zemí, se stále prodlužuje, jsou nejrychleji rostoucí částí populace osoby ve vyšším věku. Z těchto informací je patrné a zcela logické, že bude přibývat i chronických degenerativních onemocnění, která souvisejí s vyšším věkem, zejména kardiovaskulárních a nádorových onemocnění, ale také onemocnění neurodegenerativních, jako je Alzheimerova choroba (ACH). Dle WHO Alzheimerova choroba postihuje většinu (až 75 %) z více než 38 milionů lidí na světě, kteří jsou postiženi demencí. Předpokládá se, že se výskyt zdvojnásobuje každých 20 let, a proto se očekává, že v roce 2050 by mohlo být postiženo ACH okolo 115 milionů osob na světě. Dle zprávy Alzheimer Europe žije v Evropě téměř o milion lidí s demencí více, než se dosud předpokládalo – tedy 7,3 milionu. V České republice spolehlivé statistiky o výskytu ACH chybí. Odhaduje se, že v ní žije více než 120 000 nemocných s ACH.

ACH je smrtelné onemocnění, které postupně způsobuje degradaci všech kognitivních funkcí a končí těžkou demencí. Postupná degradace psychických a fyzických funkcí přináší rozsáhlé utrpení a emoční stres jak nemocným, tak i jejich rodinám. Mimořádně velkou zátěž představuje i pro zdravotnický systém a společnost vzhledem k vysokým nákladům na léčení a pečovatelské služby. Postihuje vysoké procento lidí na celém světě, zejména ve věkové kategorii nad 65 let. Etiologie nemoci je stále neznámá. Existuje řada rizikových faktorů, které zvyšují pravděpodobnost vzniku onemocnění například genetické, vaskulární a behaviorální (6, 8).

Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví LF OU v Ostravě ve spolupráci s Ústavem biochemie PřF MU v Brně se ve svém projektu Epidemiologie a genetika Alzheimerovy choroby zaměřil na vybrané rizikové faktory z výše uvedených skupin a jejich vztah ke vzniku ACH. Práce na projektu podpořeného grantem IGA MZ ČR začala na konci roku 2010. Projekt schválila etická komise Fakulty zdravotnických studií Ostravské univerzity v Ostravě (dnes LF).

SOUBOR PACIENTŮ A METODIKA

Kontinuálně probíhá sběr anamnestických dat a odběr biologického materiálu (stěr z bukální sliznice) u pacientů s ACH z psychiatrických léčeben v České republice a kontrolních osob z těchto léčeben a dalších nepsychiatrických zařízení. Osoby jsou do souboru vybírány podle následujících diagnostických kritérií:

Nemocní s ACH:

  • MMSE pod 24 bodů,
  • klinický průběh – plíživě vzniklý kognitivní defekt.
  • vyloučení jiných důvodů demence (20),

Kontrolní skupina:

  • pacienti nemají ACH,
  • MMSE 28 bodů a více,
  • odpovídající věk ± 5 let a pohlaví.

Sběr epidemiologických dat probíhá formou dotazníkového šetření. Dotazník obsahuje 44 otázek zaměřených na rizikové faktory, především KVN, hypertenze, diabetes mellitus (DM), centrální mozková příhoda (CMP), úrazy hlavy, psychosociální faktory, například vzdělání, zaměstnání, zájmy, sportovní aktivitu. Současně je pacientům odebírán biologický materiál, stěr z bukální sliznice, a tento materiál je zasílán do biochemické laboratoře v Brně ke genetickému vyšetření. Z bukální sliznice je izolována DNA. Bude provedena asociační studie s polymorfismy cca 20 vybraných kandidátních genů, kdy u celé řady z nich již byla dříve prokázána asociace s ACH. Vybrané haplotypy jsou studovány ve vztahu k době nástupu choroby, k její symptomatologii a k rychlosti progrese. Výsledkem bude seznam haplotypů, které mají vztah k etiopatogenezi ACH. Tato studie získala souhlas etické komise Lékařské fakulty Ostravské Univerzity (v době podání grantu Fakulty zdravotnických studií Ostravské univerzity).

Získaná data jsou zpracovávána pomocí statistických testů: popisná statistika, testy pro dva výběry – t-test, χ2-test, logistické regrese. Statistické testy byly hodnoceny na 5% hladině významnosti, pro zpracování byl použit program Stata 10.

VÝSLEDKY

V pilotní fázi tohoto projektu jsou zpracovány informace od 307 pacientů ve skupině případů a 96 pacientů ve skupině kontrolní. Průměrná hodnota testu MMSE u případů byla 14,4; u kontrol 28,6.

Dle získaných výsledků CT mozku u nemocných ACH byl zjištěn téměř v 93 % patologický nález na CT (ve smyslu degenerativních změn). V ostatních případech se jednalo o nález bez patologie nebo s jiným druhem postižení. V 86 % případů probíhalo onemocnění pozvolna, což je jedno z kritérií při stanovování diagnózy a diferenciální diagnostiky, která vyloučí jiné typy demence, například vaskulární. U zbývajících 14 % nemocných, i když byla stanovena diagnóza ACH, byl uváděn rychlý průběh nemoci. Tato studie vychází s klinické diagnózy ACH. U nemocných s rychlým průběhem se nabízí úvaha, zda se nejedná spíše o smíšenou formu demence. Ve sledovaných zařízeních byla převaha žen (tab. 1).

Tab. 1. Rozdělení respondentů podle pohlaví a věku
Rozdělení respondentů podle pohlaví a věku

Ve složení souboru podle vzdělání nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl (p= 0,064). V obou skupinách převládá vzdělání základní (případy 48 %, kontroly 38 %). Zároveň většina respondentů vykonávala v zaměstnání fyzickou práci (tab. 2).

Tab. 2. Vzdělání respondentů
Vzdělání respondentů

Vzhledem k tomu, že se předpokládá vliv genetických faktorů, jednou z otázek byl výskyt ACH v rodině. Ve skupině nemocných ACH se Alzheimerova choroba vyskytovala pouze v 8 %. Předložené výsledky pilotní fáze studie možná představují malý soubor a tuto záležitost bude možno vyhodnotit až na konci studie, kdy bude analyzováno okolo 800 nemocných a 800 kontrolních osob.

Ze sledovaných rizikových faktorů se jeví jako vyšší výskyt kardiovaskulárních nemocí v anamnéze osob s ACH (OR 1,7; 95% IS 1,0–2,8).

Přestože je DM v řadě prací uváděn jako rizikový faktor ACH, byla v popisovaném pilotním souboru frekvence diabetu zjištěna ve 30 % u pacientů s ACH a ve 41 % u kontrolních osob. Obdobný výsledek byl zjištěn u hypertenze, která byla nalezena v 70 % u pacientů s ACH a v 81 % u kontrolních osob. Stejně tak CMP byla v anamnéze pacientů s ACH zjištěna v 15 % a u kontrolních osob ve 22 %.

Úrazy hlavy byly nevýznamně vyšší u pacientů s ACH ve srovnání s kontrolními osobami (OR 1,1; 95% IS 0,4–3,5).

Mezi nemocnými a kontrolní skupinou jsme nenalezli významný rozdíl ve využívání volnočasových aktivit – jako například četba, luštění křížovek, návštěvy divadla a pohybová aktivita, u kterých je uváděn protektivní vliv na kognitivní funkce.

DISKUZE

Z výsledků pilotní části studie je zřejmé, že počty analyzovaných případů ACH a kontrol jsou zatím malé, a proto většina hodnocených faktorů nedosahuje významného rozdílu, nebo vychází inverzně oproti předpokladům.

Riziko výskytu jakékoliv demence je uváděno u žen asi 2krát vyšší než u mužů a riziko výskytu ACH až 3krát vyšší u žen než u mužů (4). Jako příčiny tohoto jevu se nejčastěji uvádí vliv změny hladin pohlavních hormonů a vyšší průměrná délka dožití žen (17, 19). Předložené výsledky jsou v souladu s tímto zjištěním, i když přirozeně přepočet na populaci, ze které nemocní přicházejí, není k dispozici.

Nižší vzdělání je spojeno se zvýšeným rizikem demence a ACH. Tato skutečnost byla zjištěna v řadě průřezových a longitudinálních studií (12, 14). Také v tomto pilotním souboru byla převaha nemocných (71 %) s nižším než středoškolským vzděláním. To naznačuje, že čím nižší vzdělání, tím větší pravděpodobnost zaměstnání s převahou fyzické práce, a tím menší zapojení kognitivních funkcí v průběhu života.

Signifikantně zvýšené riziko demence a ACH bylo zjištěno u nemocných, kteří prodělali mozkovou příhodu, ale i klinicky němé mozkové infarkty, potvrzené na magnetické rezonanci (5, 18). Také kardiovaskulární nemoci jsou spojeny se zvýšenou incidencí demence a ACH s nejvyšším rizikem demence u osob s periferní arteriální nemocí, což naznačuje, že rozsáhlá periferní ateroskleróza je rizikovým faktorem pro ACH (3, 11). I v této práci byl zjištěn vyšší výskyt kardiovaskulárních onemocnění u osob s ACH ve srovnání s kontrolami. Pro průkaz souvislosti CMP s ACH je hodnocený soubor zatím malý.

V řadě longitudinálních studií bylo zjištěno zvýšené riziko nejen neurodegenerativního typu demence, ale i vaskulární demence u osob s DM (1, 2, 7). V předloženém souboru zatím nebyla tato závislost prokázána, pravděpodobně opět pro malý počet respondentů.

Zvýšený krevní tlak ve středním věku, zejména pokud není kontrolován, byl spojen se zvýšeným rizikem pozdějšího vzniku ACH v několika observačních studiích (9, 10). Nálezy z analytických studií, které sledovaly krevní tlak ve vztahu k riziku demence, nebyly konzistentní. Studie s poměrně krátkým obdobím sledování (méně než 3 roky) nenašly žádnou asociaci nebo dokonce inverzní asociaci mezi hodnotou krevního tlaku a rizikem demence a ACH (15). Jelikož má demence dlouhé období latence a krevní tlak může být snižován v její preklinické fázi, chybění asociace nebo inverzní asociace může být interpretována jako důsledek tohoto procesu (13, 16). Stejné výsledky byly zjištěny i u tohoto pilotního souboru.

Úrazy hlavy v anamnéze osob jak s ACH, tak i v kontrolní skupině byly poměrně málo frekventované. Zjištěné OR naznačovalo určitou souvislost, ale bylo zatím nevýznamné. Po dokončení studie a významném zvětšení souboru osob s ACH bude tento problém znovu analyzován.

Pokud se jedná o volnočasové aktivity – jako například četba, luštění křížovek, návštěvy divadla a aktivní pohyb, studie z posledních dob vyzdvihují protektivní účinky volnočasových aktivit zaměstnávajících kognitivní funkce před vznikem ACH.

ZÁVĚR

ACH představuje významný veřejně zdravotnický problém a v nejbližší budoucnosti bude obrovskou výzvou pro veřejné zdravotnictví a léčebný systém ve všech zemích světa. Onemocnění velmi zatěžuje jak nemocného, tak osoby, které o pacienta pečují, a v neposlední řadě celou společnost.

Její etiologie je stále neznámá, a proto je třeba intenzivně studovat všechny potenciální rizikové faktory, které mohou k jejímu vzniku přispívat.

Přestože se jedná o první zpracování menšího pilotního souboru, ve výsledcích bylo naznačeno, že u pacientů s ACH se v anamnéze častěji vyskytuje kardiovaskulární onemocnění a úraz hlavy. Naopak oproti očekávání neměli pacienti s ACH častěji diabetes mellitus, hypertenzi a centrální mozkovou příhodu. V zájmových volnočasových aktivitách nebyl mezi sledovanými soubory zjištěn významný rozdíl.

Ve studii Epidemiologie a genetika Alzheimerovy choroby nadále pokračuje sběr dat. Předpokladem je, že po ukončení studie a podstatném zvětšení souboru nemocných, přinese analýza jednotlivých rizikových faktorů významnější výsledky, které budou moci být využity jako důležitý podklad pro primární a sekundární prevenci.

Tato práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NT 11152 – 6/2010.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Jana Povová

Ostravská univerzita v Ostravě

Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví LF

Syllabova 19, 703 00 Ostrava-Zábřeh

e-mail: jana.povova@osu.cz


Zdroje

1. Akomolafe A, Beiser A, Meigs JB, et al. Diabetes mellitus and risk of developing Alzheimer disease: results from the Framingham Study. Arch Neurol 2006; 63: 1551–1555.

2. Arvanitakis Z, Wilson RS, Bienias JL, et al. Diabetes mellitus and risk of Alzheimer disease and decline in cognitive function. Arch Neurol 2004; 61: 661–666.

3. Beeri MS, Rapp M, Silverman JM, et al. Coronary artery disease is associated with Alzheimer disease neuropathology in APOE4 carriers. Neurology 2006; 66: 1399–1404.

4. Fratiglioni L, Vitanen M, von Strauss E, et al. Very old women at highest risk of dementia and Alzheimer´s disease: Incidence data from the Kungnsholmen Project, Stockholm. Neurology 1997; 48: 132–138.

5. Honig LS, Tang MX, Albert S, et al. Stroke and the risk of Alzheimer disease. Arch Neurol 2003; 60: 1707–1712.

6. Höschl C, a kol. Alzheimerova choroba. 1. vyd. Praha: Galén 1999.

7. Irie F, Fitzpatrick AL, Lopez OL, et al. Enhanced risk for Alzheimer disease in persons with type 2 diabetes and APOE e4: the Cardiovascular Health Study Cognition Study. Arch Neurol 2008; 65: 89–93.

8. Jirák R. Diagnostika a terapie Alzheimerovy choroby. Neurológia pre prax 2008; 4: 224–227.

9. Kivipelto M, Helkala EL, Laakso MP, et al. Midlife vascular risk factors and Alzheimer’s disease in later life: longitudinal, population based study. BMJ 2001; 322: 1447–1451.

10. Launer LJ, Ross GW, Petrovitch H, et al. Midlife blood pressure and dementia: the Honolulu-Asia aging study. Neurobiol Aging 2000; 21: 49–55.

11. Newman AB, Fitzpatrick AL, Lopez O, et al. Dementia and Alzheimer’s disease incidence in relationship to cardiovascular disease in the Cardiovascular Health Study cohort. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 1101–1107.

12. Ngandu T, von Strauss E, Helkala EL, et al. Education and dementia: what lies behind the association? Neurology 2007; 69: 1442–1450.

13. Petitti DB, Crooks VC, Buckwalter JG, Chiu V. Blood pressure levels before dementia. Arch Neurol 2005; 62: 112–116.

14. Qiu C, Bäckman L, Winblad B, et al. The influence of education on clinically diagnose dementi: incidence and mortality data from Kungsholmen project. Arch Neurol 2001; 58: 2034–2039.

15. Qiu C, Winblad B, Fratiglioni L. The age-dependent relation of blood pressure to cognitive function and dementia. Lancet Neurol 2005; 4: 487–499.

16. Skoog I, Lernfelt B, Landahl S, et al. 15-year longitudinal study of blood pressure and dementia. Lancet 1996; 347: 1141–1145.

17. Vališ M, Kalnická D. Novinky ve farmakoterapii demencí. Neurologie pro praxi 2011; 12(1): 33–36.

18. Vermeer SE, Prins ND, den Heijer T, et al. Silent brain infarcts and the risk of dementia and cognitive decline. N Engl J Med 2003; 348: 1215–1222.

19. Vysoká škola chemicko-technologická v Praze. Neurofyziologie II. [online]. 2010-04-16 [cit. 2012-10-27]. Dostupný na: http://tresen.vscht.cz/kot/wp-content/uploads/fyziologie/mod-NEUROFYZIOLOGIE-II2007.pdf

20. WHO. Duševní poruchy a poruchy chování. Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize, Psychiatrické centrum Praha 2000; 60–62.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 2

2013 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se