Akutní krvácení z jícnových varixů


Acute bleeding from oesophageal varices

Urgent endoscopic sclerotherapy or ligation at the time of initial diagnostic endoscopy, represent the gold standard of care for patients with liver cirrhosis and bleeding esophageal varices following resuscitation measures leading to hemodynamic stability. Terlipressin and somatostatin are vasoactive drugs of choice and they should be given to patients with suspected variceal bleeding before admission or, at the latest, immediately after admission to hospital and prior to endoscopic treatment. Further studies are necessary to evaluate the role of tissue or fibrin glue in patients without adequate answers to the administration of vasoactive drugs and endoscopic therapy. Due to a favorable effect on short-term survival, antibiotic treatment is an integral part of the therapy for bleeding in patients with liver cirrhosis; their administration is initiated immediately after admission to hospital. In the case of uncontrolled bleeding the emergency introduction of TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) using coated metallic stent represent a rescue therapy. We are waiting for results of further randomized controlled studies that will examine the role of metallic esophageal stents compared with standard therapy, especially with ligation and TIPS.

Key words:
acute bleeding from oesophageal varices, portal hypertension, liver cirrhosis.


Autoři: P. Drastich
Působiště autorů: Klinika hepatogastroenterologie IKEM, Praha, Přednosta: prof. MUDr. Julius Špičák, CSc.
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2012; 92(9): 494-498
Kategorie: Postgraduální vzdělávání

Souhrn

Urgentní endoskopická skleroterapie nebo ligace, představují v době iniciální diagnostické endoskopie zlatý standard péče o nemocné s jaterní cirhózou a krvácením z jícnových varixů hned po resuscitačních opatřeních vedoucích k hemodynamické stabilitě. Terlipressin a somatostatin jsou vazoaktivními léky první volby a jejich podávání by mělo být zahájeno již při podezření na krvácení z varixů u pacientů s jaterní cirhózou lékařem prvního kontaktu, nebo bezprostředně po příjmu do nemocnice a to ještě před endoskopickým ošetřením. Další studie jsou nezbytné k ohodnocení role tkáňových nebo fibrinových lepidel u pacientů bez dostatečné odpovědi na podávání vazoaktivních léků a endoskopickou terapii. Antibiotická léčba je vzhledem k příznivému efektu na krátkodobé přežití integrální součástí režimových opatření u krvácejících pacientů s jaterní cirhózou a jejich podávání se zahajuje hned po příjmu pacienta do nemocnice. V případě nekontrolovatelného krvácení je na místě urgentní zavedení TIPS s použitím potahovaného metalického stentu jako záchranná terapie a tento postup je již běžný v klinické praxi. Bohužel je TIPS, jako urgentní výkon do 24 respektive do 72 hodin od počátku krvácení, v mnoha centrech stále obtížně dostupný. Čekáme na výsledky dalších randomizovaných studií, které budou posuzovat roli jícnových metalických stentů v porovnání se zavedenou léčbou, především s ligací a TIPS.

Klíčová slova:
krvácení z jícnových varixů, portální hypertenze, jaterní cirhóza

Úvod

Jícnové varixy, představující portosystémové spojky, jsou jednou z nejčastějších komplikací syndromu portální hypertenze (PH) a potažmo i jaterní cirhózy. Portální hypertenze je definována jako zvýšení tlakového gradientu mezi portální žilou a systémovým kaválním tlakem nad 5 mm Hg. Při překročení této hodnoty dochází k otevírání portosystémových spojek, nejčastěji v oblasti distálního jícnu v povodí v. coronaria ventriculi, či v oblasti žaludečního fundu v povodí vv. gastricae breves. Tento gradient se označuje jako HVPG (Hepatic Venous Pressure Gradient) a nejčastěji se měří pomocí zaklíněného balónku při katetrizaci jaterních žil. Za fyziologických podmínek tlakový gradient mezi portální žilou a jaterními žilami (pravou síní) nepřesahuje 4 mm Hg, za patologické situace zaznamenáme gradient i přes 40 mm Hg. Jícnové varixy zpravidla nalézáme u nemocných s portosystémovým gradientem dosahujícím alespoň 10 mm Hg, přičemž klinicky významná manifestace ve formě ruptury varixu s krvácením se objevuje povětšinou až při vzestupu tlakového gradientu nad 12 mm Hg (1). Zvýšený portální tlak přispívá ke zvětšení varixu a ztenčení jeho stěny, čímž dochází ke zvýšenému napětí v jeho stěně. Ruptura varixu neboli krvácení z varixů se vyskytne, pokud napětí ve stěně převýší elastické možnosti stěny varixu.

Varixy jsou nejvíce uloženy superficiálně v oblasti gastroesofageální junkce, kde je zároveň nejtenčí stěna. Právě v této oblasti dochází nejčastěji ke krvácení z varixů. HVPG je nejvýznamnějším měřitelným ukazatelem rizika jak rozvoje varixů, tak i krvácení.

Přestože je varikózní krvácení zodpovědné jen asi za 5–15 % krvácení do zažívacího traktu, představuje až 50 % závažných krvácení s mortalitou 15–20%. Terapie akutního varikózního krvácení spočívá v nespecifických opatřeních: jako jsou adekvátní tekutinová resuscitace k zajištění tkáňové perfúze a hemodynamické stability, ochrana dýchacích cest, prevence vzniku encefalopatie a ve specifických intervencích: jako jsou podávání vazoaktivních léků, endoskopická léčba, rutinní antibiotická profylaxe, zavedení trojcestné balónkové sondy a popřípadě založení radiologického portosystémového shuntu.

Farmakologická léčba

Farmakologická léčba akutního krvácení má za úkol nejen zastavit krvácení, ale i zabránit časnému opakovanému krvácení a vést k redukci mortality. Efektivita podávání vazoaktivních léků byla u cirhotiků s akutním krvácením z varixů potvrzena jak v klinických studiích (2, 3), tak i souhrnně v metaanalýze (4). Současná doporučení kladou důraz na časné zahájení farmakologické léčby těmito léky, dokonce i lékařem prvního kontaktu během převozu pacienta do nemocnice, a to již při závažném podezření na krvácení z jícnových varixů (5). Důvodem takového přístupu je fakt, že až čtvrtina pacientů umírá po epizodě krvácení již v prvních hodinách až dnech. Léčba se podává po dobu 5 dnů, což představuje časový úsek, ve kterém dochází nejčastěji k opakovanému krvácení (5). Vazoaktivní léky mají za úkol kontrolovat epizodu krvácení především snížením portálního tlaku. V současné době se v klinické praxi ze skupiny vazoaktivních léků používají vasopressin, terlipressin, somatostatin a octreotid.

Vasopressin je mohutný vazokonstriktor, který snižuje portální tlak ovlivněním krevního průtoku ve vena portae se splanchnickou vazokonstrikcí, ale jeho podávání vede i k systémové vazokonstrikci s možným vznikem závažných nežádoucích účinků (ischémie myokardu, arytmie, mesenteriální ischémie, ischémie končetin, cerebrovaskulární příhody). Frekvence nežádoucích účinků je častá a vyskytuje se u 32–64 % pacientů (6, 7). Přibližně u čtvrtiny nemocných je pak nutno tuto léčbu ukončit (8). Vasopressin se podává v dávce 0,4 U/min až do maximální hodnoty 1 U/min během 24 hodin obvykle s transdermálním nitroglycerinem (20 mg/24 hodin) s cílem zvýšit hypotenzní efekt v portálním řečišti a snížit systémové nežádoucí účinky. Tato kombinace je však v dnešní době opodstatněná pouze v případě, kdy není k dispozici terlipressin, somatostatin nebo octreotid (9).

Terlipressin (triglycyl-lysin vasopressin, glypressin) je syntetický analog vasopressinu s prodlouženým poločasem. Terlipressin se pomalým enzymatickým štěpením za účasti tkáňových peptidáz mění na vasopressin. Předpokládá se, že pomalé uvolňování aktivní substance je zodpovědné za poměrně malý výskyt nežádoucích účinků ve srovnání s vasopressinem (10). Nežádoucí účinky jsou poměrně mírné: křeče v břiše, průjem, bradykardie, hypertenze. Závažnější nežádoucí účinky jako jsou arytmie, ischémie myokardu a ischémie končetin vedou k vysazení léku pouze u cca 2–4 % nemocných (11, 12, 13). Malé kolísání hladiny účinné látky umožňuje bolusové podávání terlipressinu. Současná doporučení uvádějí úvodní dávku léku 1–2 mg každé 4 až 6 hodin. Po 48 hodinách je udržovací dávka 1 mg ve stejném časovém intervalu. Jak už bylo uvedeno, doba léčby je 5 dní s cílem zabránit časnému opakování krvácení (11). Ve studii Brůhy a kol. nevedlo desetidenní podávání terlipressinu k signifikantně nižšímu výskytu opakovaného krvácení a mortality ve srovnání s pacienty léčenými po dobu 5 dní (14). Delší doba podávání však nebyla spojena s nárůstem nežádoucích účinků, naopak zde byla pozorována tendence k nižší spotřebě transfusních převodů. Kromě snížení rizika opakovaného krvácení vede podávání terlipressinu i k nižší frekvenci poškození ledvin v důsledku krvácení (14) a na zvířecích modelech bylo prokázáno, že v případě septického šoku má protektivní efekt na jaterní funkce (15). V klinických studiích bylo kontroly krvácení dosaženo v 75–80 % případů po 48 hodinách (13, 16) a v 67 % případů po 5 dnech podávání dokonce i bez provedeného endoskopického ošetření (11). Terlipressin byl poprvé syntetizován v Československu v roce 1964 Kacafírkem a v českém zdravotnictví se začal využívat již v roce 1978. V dalších evropských zemích se používal od roku 1981 na základě licence. Klinická účinnost terlipressinu byla zkoumána v 6 randomizovaných, placebem kontrolovaných studiích zahrnujících minimálně 388 nemocných (17, 18). Byla prokázána statisticky signifikantní redukce selhání kontroly krvácení ve skupině léčených terlipressinem ve srovnání s placebem. Navíc je terlipressin jediný vazokonstriktor, který vede k signifikantně významnému poklesu mortality (opět ve srovnání s placebem).

Somatostatin snižuje portální tlak, vede k redukci krevního průtoku splanchnikem (19) a kolaterálního krevního průtoku u pacientů s jaterní cirhózou (20). Inhibuje uvolňování splanchnických vazodilatačních peptidů (např. glukagonu) a podporuje účinnost endogenního vazokonstrikčního systému (21). Navíc somatostatin zabraňuje postprandiálnímu zvýšení průtoku v portálním řečišti a tím příznivě ovlivňuje portální tlak. V úvodu se somatostatin podává bolusově (k dosažení většího vasokonstrikčního efektu ve srovnání s kontinuální infusí) v dávce 250 µg. Jednotlivé bolusy lze opakovat až 3x, ale redukce portálního tlaku při tomto způsobu podávání netrvá déle než 5 minut (20). Poté se pokračuje kontinuální infuzí v dávce 250 µg/hod. po dobu 5 dní. U rizikových nemocných, při vysokém HVPG, lze zdvojnásobením dávky (500 µg/hod.) dosáhnout vyšší efektivity léčby (22). Nežádoucí účinky léčby jsou obvykle mírné a zahrnují bradykardii, hyperglykémii, průjem a křeče v břiše. Tři placebem kontrolované studie zkoumající efekt somatostatinu mají rozlišné výsledky (23, 24, 25). Ve studiích Valenzuely a kol. (25) a Gøtzsche a kol. (24) nebyl nalezen statisticky signifikantní rozdíl ve srovnání s placebem. Na druhé straně, dvojitě slepá studie publikovaná Burroughsem a kol. prokázala statisticky signifikantní rozdíl ve prospěch somatostatinu při kontrole krvácení z varixů během 5denního léčebného období (23). Moitinho a kol. ukázali, že infuze podávaná v dávce 500 µg/hod. vedla k vyššímu stupni kontroly krvácení a k lepšímu přežití než infuze 250 µg/hod. (22). Srovnávací studie prokázaly vysokou účinnost i malý výskyt nežádoucích účinků jak terlipressinu, tak i somatostatinu v léčbě akutního krvácení z jícnových varixů (13). Překvapivě se v České republice tento lék v indikaci akutního krvácení z varixů podává minimálně.

Octreotid je syntetický oktapeptidový analog somatostatinu s delším poločasem účinku. Octreotid vede k redukci portálního tlaku (26), k transientnímu poklesu průtoku ve v. azygos (27) a k zabránění postprandiálního zvýšení portálního tlaku (28). V klinické praxi se lék podává v úvodní bolusové dávce 50 µg/hod., pak následuje kontinuální infuze v dávce 25–50 µg/hod po dobu 5 dnů. Stejně jako při podávání somatostatinu nejsou nežádoucí účinky četné, ani závažné. V klinických studiích však nebyla účinnost léku potvrzena bez současné endoskopické léčby (9). Možným vysvětlením je vznik tachyfylaxe (29). Octreotid byl srovnatelný s podáváním placeba v jediné dvojitě slepé randomizované studii, publikované pouze formou abstraktu, při kontrole akutního krvácení z varixů (30). Další 2 studie podávaly buď placebo nebo octreotid až po dosažení kontroly iniciálního krvácení, v obou studiích však nebyl dosažen rozdíl mezi oběma skupinami, jak co se týče časného opakovaného krvácení, tak i mortality (31, 32). Jistou rozpačitost nad efektivitou octreotidu představuje i studie Moralese a kol. (33), kde 2 denní podávání octreotidu spolu se skleroterapií nevedlo k signifikantně lepším výsledkům ve srovnání se samotnou skleroterapií co se týče 7denní mortality, opakovaného krvácení, počtu aplikovaných transfusí nebo doby pobytu na jednotce intenzivní péče. V klinické praxi je podávání octreotidu na místě pouze v kombinaci s endoskopickou léčbou krvácení.

Vapreotid je další analog somatostatinu, snížení portálního tlaku bylo prokázáno na zvířecích modelech, ale jeho hemodynamický efekt u cirhotických pacientů je stále kontroverzní (10).

Vazoaktivní léky a balónková tamponáda

Metaanalýza 6 studií srovnávajících vazoaktivní léky a balónkovou tamponádu ukázala, že obě strategie jsou srovnatelné v prevenci selhání kontroly krvácení i úmrtí (34). Balónková tamponáda sice vede při „lege artis“ zavedení k uspokojivé kontrole krvácení, ale jícnový balónek by neměl být aplikován více než 12 hodin, protože delší doba tamponády je spojena s rozvojem nežádoucích komplikací jako jsou dekubitální vředy. Po vyfouknutí balónku dochází velmi často k rekurenci krvácení, proto se dnes balónková tamponáda používá poměrně zřídka, a to až po selhání medikamentózní a endoskopické terapie většinou pouze k získání času k provedení portosystémového shuntu.

Metalické stenty

Jinou kapitolu představují samoexpandibilní potahované metalické stenty (SX-ELLA DANIS stent). Zavedení je možné i bez použití endoskopu a rentgenového přístroje, jejich roli lze očekávat jak v iniciální léčbě v případě velmi intenzivního aktivního krvácení, tak i v případě selhání medikamentózní a endoskopické léčby. V jedné studii na 20 pacientech bylo zavedení stentu úspěšné u všech pacientů. Stent byl ponechán po dobu 2–14 dní a k rekurenci krvácení nedošlo během 30 dní sledování u žádného nemocného (35). Podobné výsledky byly pozorovány i v rozšířené studii zahrnující 39 nemocných (36). V další studii zahrnující 10 nemocných bylo zavedení stentu úspěšné v 90 % a selhání kontroly krvácení bylo pozorováno u 3 nemocných. Ve 2 případech však zdrojem krvácení byly žaludeční varixy. Šest nemocných přežilo akutní epizodu krvácení a stent byl úspěšně extrahován (37). Na toto téma probíhají studie s větším počtem nemocných především ve srovnání s ligací a zavedením TIPS. Postavení této jistě nákladné léčebné modality v algoritmu péče o nemocné s akutním krvácením z varixů bude proto známo až v budoucnosti. Nepochybně je však velkou výhodou metody možnost zavedení stentu v každé nemocnici, tzn. i v těch, kde je dosažitelnost TIPS svízelná.

Antibiotická profylaxe

Již v době přijetí do nemocnice v důsledku akutního krvácení z varixů trpí 20 % nemocných bakteriální infekcí a u dalších 50 % se infekce rozvine během hospitalizace (38). Mezi nejčastější infekce patří: spontánní bakteriální peritonitida, spontánní bakteriémie, infekce močového traktu a pneumonie. Infekční komplikace jsou obvykle způsobeny gramnegativními bakteriálními kmeny, které pocházejí z trávicího traktu. Porušení normální mikrobiální rovnováhy ve střevě způsobuje bakteriální přerůstání, dochází k poruše slizniční bariéry, vzestupu bakteriální translokace, a mimo střevo se tak dostávají potenciálně patogenní bakterie. Hypalbuminémie byla v jedné studii popsána jako nezávislý rizikový faktor vzniku infekční komplikace (39). Dvě metaanalýzy prokázaly, že antibiotická profylaxe vede k prevenci infekcí u cirhotických pacientů a signifikantně prodlužuje krátkodobé přežití (40, 41). Efekt antibiotik na snížení mortality je tak výrazný, že je dokonce srovnatelný i s léčbou terlipressinem. Antibiotická léčba vedla v randomizovaných studiích dokonce i ke snížení frekvence časného opakovaného krvácení a ke snížení potřeby krevních transfusí (42). Randomizovaná, kontrolovaná studie, založená na podávání intravenózního ceftriaxonu u pacientů s pokročilým stupněm jaterní cirhózy prokázala ve srovnání s perorálním norofloxacinem nadřazenost ceftriaxonu u této skupiny nemocných (43). Současná doporučení jsou založena na podávání perorálních chinolonů nebo i. v. cefalosporinů. V případě pokročilé jaterní cirhózy je antibiotikem volby ceftriaxon, který je vhodné zvolit i u nemocných na předchozí antibiotické profylaxi chinolony, nebo v nemocničním prostředí s vysokým výskytem chinolon rezistentních bakteriálních kmenů. V důsledku nefrotoxicity není vhodné podávat aminoglykosidy. Antibiotická profylaxe by neměla být podávána po dobu více než 7 dní, ale jasné doporučení nebylo dosud stanoveno.

Koagulační parametry

Pacienti s jaterní cirhózou a krvácením téměř vždy trpí nějakou koagulační poruchou a trombocytopenií. Měření protrombinového času a INR ale neposkytuje dostatečný přehled o koagulačních poměrech pacienta. Nebyl prokázán příznivý efekt desmopressinu nebo léků ovlivňujících fibrinolýzu. Snaha o ovlivnění koagulačního stavu podáváním rekombinantního faktoru VIIa také nevedla k očekávanému efektu při kontrole krvácení. Jak v placebem kontrolované, randomizované, dvojitě slepé studii publikované Boschem a kol. v roce 2007 (44), tak i v randomizované kontrolované studii zahrnující pacienty s pokročilou jaterní cirhózou od stejného autora z roku 2008 nebyl prokázán efekt této léčby jak v kontrole krvácení tak i úmrtí (45).

Endoskopická léčba

Endoskopická skleroterapie se v posledních dekádách široce používá k ošetření krvácejících jícnových varixů. Roli skleroterapie zhodnocuje práce Veterans Affairs Cooperative Variceal Sclerotherapy Group z roku 1997, kde skleroterapie ve srovnání s tzv. sham skleroterapií (endoskopický výkon bez ošetření) vedla k lepší kontrole krvácení a k signifikantně nižší nemocniční mortalitě (46). Řada studií srovnávala roli skleroterapie v porovnání s ligací při ošetření akutně krvácejících jícnových varixů. (47, 48). Účinnost obou modalit při iniciální zástavě krvácení je stejná. U nemocných po ligaci ve srovnání se sklerotizací byla pozorovaná nižší frekvence opakovaného krvácení, ale bez signifikantního ovlivnění mortality, a méně závažných nežádoucích účinků, i když výjimečně mohou vést hluboké vředy po ligaci k fatálnímu krvácení. Obliterace varixů bylo dosaženo ve skupině ligace při signifikantně menším počtu sezení. Na druhé straně je časová náročnost u nemocných podstupujících ligaci poněkud vyšší a ligace je spojena s vyšším rizikem rekurence varixů vyžadujícím další ošetření. Další studie neprokázala efekt kombinovaného endoskopického přístupu (ligace a skleroterapie) ve srovnání se samotnou ligací (49). Při volbě endoskopické metody při zástavě krvácení je třeba si uvědomit fakt, že v případě ligace je nutné po iniciálním endoskopickém zhodnocení další zavedení přístroje s nasazeným multiligátorem, což nejen prodlužuje endoskopický výkon, ale cylindr multiligátoru omezuje přehled v jícnu zvláště při masivním krvácení (50). Takže volba terapeutického přístupu je závislá na situaci a rozhodnutí samotného endoskopujícího lékaře, kdy v případě aktivního krvácení a/nebo u pokročilé encefalopatie může být injekční skleroterapie u některých nemocných výhodnější. Endoskopická léčba musí být provedena časně po přijetí nemocného a jeho stabilizaci, nejlépe do 12 hodin. Další terapeutické endoskopické přístupy (např. aplikace tkáňových lepidel, trombinu a odpoutatelných kliček) a radiologické přístupy (jako je perkutánní transhepatická embolizace varixů) byly anebo jsou předmětem studií, ale dostupné údaje nejsou dostatečné k tomu, aby tyto přístupy byly doporučeny v klinické praxi.

Chirurgická léčba

Dříve poměrně často používaný chirurgický přístup, jako je vytvoření shuntu nebo transekce jícnu spojená s devaskularizací, se dnes v indikaci akutního krvácení z varixů používá zcela raritně v důsledku vysoké mortality.

TIPS

Jinou kapitolu představují radiologicky vytvořené portosystémové shunty (transjugulární intrahepatální portosystémový shunt – TIPS) vedoucí k okamžitému poklesu portosystémového gradientu a potažmo i k zástavě krvácení z jícnových varixů. Předchozí studie prokázaly, že HVPG představuje významný prognostický faktor, kdy hodnoty vyšší než 20 mm Hg jsou spojeny s vysokým rizikem selhání kontroly krvácení dosahujících až 50 % (51). Po zavedení TIPS dojde k zástavě krvácení u signifikantně významného procenta nemocných (52). Ve studii Monescilla a kol. byli pacienti s krvácením z jícnových varixů a HVPG ≥ 20 mm Hg rozděleni do dvou skupin. V první byli pacienti léčení TIPS během 24 hodin od epizody krvácení, ve druhé byli léčeni standardně pomocí medikamentózní a endoskopické léčby. Ve skupině nemocných léčených TIPS byl zaznamenán nižší počet terapeutických selhání, ale také, což je mnohem důležitější, nižší hospitalizační a jednoroční mortalita (53). Recentně publikovaná multicentrická práce ukázala, že časná aplikace TIPS s potahovaným (polytetrafluoretylen – PTFE) metalickým stentem, u pacientů s vysokým rizikem selhání léčby (tj. Child-Pugh C nebo Child-Pugh B s aktivním krvácením při endoskopii), signifikantně zlepšuje přežití vysoce rizikových nemocných s pokročilou jaterní cirhózou a akutním krvácením z jícnových varixů (54). Teoreticky může zavedení TIPS zvýšit operační riziko u těch nemocných, kteří později podstoupí transplantaci jater. Současné práce však tyto obavy nesdílejí a prokazují, že přežití nemocných i štěpů po transplantaci jater u těch s předchozím TIPS není nižší ve srovnání s těmi, kteří tento výkon nepodstoupili (55).

Algoritmy

Ne všichni nemocní mají stejnou prognózu po krvácení. U některých dochází dokonce i ke spontánní zástavě krvácení, proto by v klinické praxi bylo vhodné zavedení nových diagnostických i léčebných algoritmů, založených na známých a dostupných předpovědních faktorech selhání kontroly krvácení a mortality, s cílem identifikovat skupinu nemocných se špatnou prognózou. V této skupině pacientů by se mělo provádět časné měření HVPG hned po provedení diagnostické endoskopie, využívat co nejúčinnější vazoaktivní režimy a popřípadě i časné zavedení potahovaného samoexpandibilního TIPS. V nedávno publikované studii (56) byl navržen poměrně jednoduchý skórovací systém založený na klinických údajích. Tento systém přiřazuje 1 bod následujícím proměnným: systolický krevní tlak < 100 mmHg při příjmu, cirhóza nealkoholického původu a při pokročilosti jaterní cirhózy Child-Pugh B a 2 body pro nemocné s pokročilosti Child-Pugh C. Pacienti jsou poté zařazeni do 3 rizikových skupin: pacienti s nízkým rizikem (0–1 bod), středním rizikem (2 body) a vysokým rizikem (3 až 4 body). Pětidenní selhání léčby je v první skupině 2%, ve druhé 12% a ve třetí až 40%. Pokud bude tato studie podpořena dalšími pozorováními, skórovací systém pomůže odhalit nemocné vhodné k časné léčbě TIPS.

Transfúzní politika

Dalším důležitým bodem péče o nemocné s akutním krvácením z jícnových varixů je aplikace krevních převodů. Excesivní převod erytrocytární masy může vést k zvýšení portálního tlaku a tímto se zvyšuje riziko opakovaného krvácení (57). Konzervativní postup je plně na místě a v současnosti je doporučena cílová hladina hemoglobinu pouze v rozmezí 70 až 80 g/l (58) v závislosti na dalších faktorech jako je komorbidita, věk, hemodynamický stav a klinické známky probíhajícího krvácení.

Doporučení u akutního krvácení z jícnových varixů

Závěrem lze shrnout, že urgentní endoskopická skleroterapie nebo ligace, již v době iniciální diagnostické endoskopie, představují zlatý standard péče o nemocné s jaterní cirhózou a krvácením z jícnových varixů hned po resuscitačních opatřeních vedoucích k hemodynamické stabilitě. Terlipressin a somatostatin jsou vazoaktivními léky volby a jejich podávání by mělo být zahájeno již při podezření na krvácení z varixů u pacientů s jaterní cirhózou lékařem prvního kontaktu, nebo bezprostředně po příjmu do nemocnice a to ještě před endoskopickým ošetřením. Další studie jsou nezbytné k ohodnocení role tkáňových nebo fibrinových lepidel u pacientů bez dostatečné odpovědi na podávání vazoaktivních léků a endoskopickou terapii. Antibiotická léčba je vzhledem k příznivému efektu na krátkodobé přežití integrální součástí režimových opatření u krvácejících pacientů s jaterní cirhózou a její podávání se zahajuje hned po příjmu pacienta do nemocnice. V případě nekontrolovatelného krvácení je na místě urgentní zavedení TIPS s použitím potahovaného metalického stenu jako záchranná terapie a tento postup je již běžný v klinické praxi. Bohužel je TIPS, jako urgentní výkon do 24 respektive do 72 hodin od počátku krvácení, v mnoha centrech stále obtížně dostupný. Čekáme na výsledky dalších randomizovaných studií, které budou posuzovat roli jícnových metalických stentů v porovnání se zavedenou léčbou, především s ligací a TIPS.

MUDr. Pavel Drastich, PhD.

Klinika hepatogastroenterologie IKEM

Vídeňská 1958/9

140 21 Praha 4


Zdroje

1. Feu, F., García-Pagán, J.C., Bosch, J., et al.: Relation between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of reccurent variceal haemorrhage in patients with cirrhosis. Lancet, 1995; 346(8982), p.1056–1059.

2. Levacher, S., Letoumelin, P., Pateron, D., et al.: Early administration of terlipressin plus glyceryl trinitrate to control active upper gastrointestinal bleeding in cirrhotic patients. Lancet, 1995; 346(8979), p. 865–868.

3. Avgerinos, A., Nevens, F., Raptis, S., Fevery, J.: Early administration of somatostatin and efficacy of sclerotherapy in acute oesophageal variceal bleeds: the European Acute Bleeding Oesophageal Variceal Episodes (ABOVE) randomised trial. Lancet, 1997; 350(9090), p. 1495–1499.

4. Bañares, R., Albillos, A., Rincón, D., et al.: Endoscopic treatment versus endoscopic plus pharmacologic treatment for acute variceal bleeding: a metaanalysis. Hepatology, 2002, 35(3), p. 609–615.

5. de Franchis, R., Baveno V Faculty.: Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol. 2010, 53(4), p. 762–768.

6. D’Amico, G., Pagliaro, L., Bosch, J.: The treatment of portal hypertension: a metaanalytic review. Hepatology, 1995, 22(1), p. 332–354.

7. Bosch, J., Groszmann, R.J., García-Pagán, J.C., et al.: Association of transdermal nitroglycerin to vasopressin infusion in the treatment of variceal hemorrhage: a placebo-controlled clinical trial. Hepatology, 1989, 10(6), p. 962–968.

8. Bosch, J., García-Pagán, J.C.: Complications of cirrhosis. I. Portal hypertension. J Hepatol, 2000; 32(1 Suppl), p. 141–156.

9. D’Amico, G., Pagliaro, L., Bosch, J.: Pharmacological treatment of portal hypertension: an evidence-based approach. Semin Liver Dis, 1999, 19(4), p. 475–505.

10. Bosch, J., Lebrec, D., Jenkins, S.A. Development of analogues: successes and failures. Scand J Gastroenterol Suppl, 1998, 226, p. 3–13.

11. Escorsell, A., Ruiz del Arbol, L., Planas, R., et al.: Multicenter randomized controlled trial of terlipressin versus sclerotherapy in the treatment of acute variceal bleeding: the TEST study. Hepatology, 2000, 32(3), p. 471–476.

12. Ioannou, G., Doust, J., Rockey, D.C.: Terlipressin for acute esophageal variceal hemorrhage. Cochrane Database Syst Rev, 2001, (1), CD002147.

13. Feu, F., Ruiz del Arbol, L., Bañares, R., et al.: Double-blind randomized controlled trial comparing terlipressin and somatostatin for acute variceal hemorrhage. Variceal Bleeding Study Group. Gastroenterology, 1996, 111(5), p. 1291–1299.

14. Bruha, R., Marecek, Z., Prochazka, V., et al.: Double-blind randomized multicenter study comparing the efficacy and safety of 10-day to 5-day terlipressin treatment of bleeding esophageal varices. Hepatogastroenterology, 2009, 56(90), p. 390–394.

15. Moreau, R., Durand, F., Poynard, T., et al.: Terlipressin in patients with cirrhosis and type 1 hepatorenal syndrome: a retrospective multicenter study. Gastroenterology, 2002, 122(4), p.923–930.

16. Ioannou, G.N., Doust, J., Rockey, D.C.: Systematic review: terlipressin in acute oesophageal variceal haemorrhage. Aliment Pharmacol Ther, 2003, 17(1), p. 53–64.

17. Freeman, J.G., Cobden, I., Record, C.O.: Placebo-controlled trial of terlipressin (glypressin) in the management of acute variceal bleeding. J Clin Gastroenterol, 1989, 11(1), p.58–60.

18. Söderlund, C., Magnusson, I., Törngren, S., Lundell, L.: Terlipressin (triglycyl-lysine vasopressin) controls acute bleeding oesophageal varices. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Scand J Gastroenterol, 1990, 25(6), p. 622–630.

19. Sonnenberg, G.E., Keller, U., Perruchoud, A., et al.: Effect of somatostatin on splanchnic hemodynamics in patients with cirrhosis of the liver and in normal subjects. Gastroenterology, 1981, 80(3), p.526–532.

20. Bosch, J., Kravetz, D., Rodes, J.: Effects of somatostatin on hepatic and systemic hemodynamics in patients with cirrhosis of the liver: comparison with vasopressin. Gastroenterology, 1981,80(3), p.518–525.

21. Bosch, J., Kravetz, D., Mastai, R., et al.: Effects of somatostatin in patients with portal hypertension. Horm Res, 1988, 29 (2-3), p. 99–102.

22. Moitinho, E., Planas, R., Bañares, R., et al.: Multicenter randomized controlled trial comparing different schedules of somatostatin in the treatment of acute variceal bleeding. J Hepatol, 2001, 35(6), p.712–718.

23. Burroughs, A.K., McCormick, P.A., Hughes, M.D., et al.: Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of somatostatin for variceal bleeding. Emergency control and prevention of early variceal rebleeding. Gastroenterology, 1990, 99(5), p.1388–1395.

24. Gøtzsche, P.C., Gjørup, I., Bonnén, H., et al.: Somatostatin v placebo in bleeding oesophageal varices: randomised trial and metaanalysis. BMJ, 1995, 310(6993), p.1495–1498.

25. Valenzuela, J.E., Schubert, T., Fogel, M.R., et al.: A multicenter, randomized, double-blind trial of somatostatin in the management of acute hemorrhage from esophageal varices. Hepatology, 1989, 10(6), p.958–961.

26. Jenkins, S.A., Baxter, J.N., Corbett, W.A., Shields, R.: Effects of a somatostatin analogue SMS 201-995 on hepatic haemodynamics in the pig and on intravariceal pressure in man. Br J Surg, 1985, 72(12), p.1009–1012.

27. McCormick, P.A., Biagini, M.R., Dick, R., et al.: Octreotide inhibits the meal-induced increases in the portal venous pressure of cirrhotic patients with portal hypertension: a double-blind, placebo-controlled study. Hepatology, 1992, 16(5), p.1180–1186.

28. Abraldes, J.G., Bosch, J.: Somatostatin and analogues in portal hypertension. Hepatology, 2002, 35(6), p.1305–1312.

29. Escorsell, A., Bandi, J.C., Andreu, .V, et al.: Desensitization to the effects of intravenous octreotide in cirrhotic patients with portal hypertension. Gastroenterology, 2001,120(1), p. 161–169.

30. Burroughs, A.: International Octreotide Varices Study Group. Double blind RCT of 5 day octreotide versus placebo, associated with sclerotherapy for trial failures (abstract). Hepatology, 1996, 24, 352A.

31. D’Amico, G., Politi, F., Morabito, A., et al.: Octreotide compared with placebo in a treatment strategy for early rebleeding in cirrhosis. A double blind, randomized pragmatic trial. Hepatology, 1998, 28(5), p.1206–1214.

32. Primignani, M., Andreoni, B., Carpinelli, L., et al.: Sclerotherapy plus octreotide versus sclerotherapy alone in the prevention of early rebleeding from esophageal varices: a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial. New Italian Endoscopic Club. Hepatology, 1995, 21(5), p.1322–1327.

33. Morales, G.F., Pereira Lima, J.C., Hornos, A.P., et al.: Octreotide for esophageal variceal bleeding treated with endoscopic sclerotherapy: a randomized, placebo-controlled trial. Hepatogastroenterology, 2007, 54(73), p.195–200.

34. Triantos, C., Goulis, J., Burroughs, A.K.: Portal hypertensive bleeding. Evidence-based gastroenterology and hepatology. 3rd edition. Oxford:Blackwell; 2010, p.562–602.

35. Hubmann, R., Bodlaj, G., Czompo, M., et al.: The use of self-expanding metal stents to treat acute esophageal variceal bleeding. Endoscopy, 2006,38(9), p.896–901.

36. Zehetner, J., Shamiyeh, A., Wayand, W. et al.: Result of a new method to stop acute bleeding from esophageal varices: implantation of a self-expanding stent. Surgical endoscopy and other interventional techniques, 2008, 22(10), p.2149–2152.

37. Wright, G., Lewis, H., Hogan, B., et al.: A self-expanding metal stent for complicated variceal hemorrhage: experience at a single center. Gastrointest Endosc, 2010, 71(1), p.71–78.

38. Soares-Weiser, K., Brezis, M., Tur-Kaspa, R., Leibovici, L.: Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev, 2002, (2):CD002907.

39. Deschênes, M., Villeneuve, J.P.: Risk factors for the development of bacterial infections in hospitalized patients with cirrhosis. Am J Gastroenterol, 1999, 94(8), p.2193–2197.

40. Bernard, B., Grangé, J.D., Khac, E.N.: Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding: a metaanalysis. Hepatology, 1999, 29(6), p.1655–1661.

41. Soares-Weiser, K., Brezis, M., Tur-Kaspa, R.: Antibiotic prophylaxis of bacterial infections in cirrhotic inpatients: a metaanalysis of randomized controlled trials. Scand J Gastroenterol, 2003, 38(2), p.193–200.

42. Hou, M.C., Lin, H.C., Liu, T.T., et al.: Antibiotic prophylaxis after endoscopic therapy prevents rebleeding in acute variceal hemorrhage: a randomized trial. Hepatology, 2004, 39(3), p.746–753.

43. Fernández, J., Ruiz del Arbol, L., Gómez, C.: Norfloxacin vs ceftriaxone in the prophylaxis of infections in patients with advanced cirrhosis and hemorrhage. Gastroenterology, 2006, 131(4), p.1049–1056.

44. Bosch, J., Thabut, D., Albillos, A., et al.: Recombinant factor VIIA (RFVIIA) for active variceal bleeding in patients with advanced cirrhosis: a multi-centre randomized double-blind placebo-controlled trial. J Hepatol 2007, 46(Suppl 1), p.295.

45. Bosch, J., Thabut, D., Albillos, A., et al.: Recombinant factor VIIa for variceal bleeding in patients with advanced cirrhosis: A randomized, controlled trial. Hepatology, 2008, 47(5), p.1604–1614.

46. Hartigan, P.M., Gebhard, R.L., Gregory, P.B.: Sclerotherapy for actively bleeding esophageal varices in male alcoholics with cirrhosis. Veterans Affairs Cooperative Variceal Sclerotherapy Group. Gastrointest Endosc, 1997, 46(1), p.1–7.

47. Gimson, A.E., Ramage, J.K., Panos, M.Z., et al.: Randomised trial of variceal banding ligation versus injection sclerotherapy for bleeding oesophageal varices. Lancet, 1993, 342(8868), p.391–394.

48. Hou, M.C., Lin, H.C., Kuo, B.I., et al.: Comparison of endoscopic variceal injection sclerotherapy and ligation for the treatment of esophageal variceal hemorrhage: a prospective randomized trial. Hepatology, 1995, 21(6), p.1517–1522.

49. Djurdjevic, D., Janosevic, S., Dapcevic, B., et al.: Combined ligation and sclerotherapy versus ligation alone for eradication of bleeding esophageal varices: a randomized and prospective trial. Endoscopy, 1999, 31(4), p.286–290.

50. Drastich, P., Špičák, J.: Ligace v léčbě krvácejících jícnových varixů. Bulletin HPB Chirurgie, 1998, roč. 6, č. 2-3, s. 22–24.

51. Moitinho, E., Escorsell, A., Bandi, J.C., et al.: Prognostic value of early measurements of portal pressure in acute variceal bleeding. Gastroenterology, 1999, 117(3), p.626-631.

52. Vangeli, M., Patch, D., Burroughs, A.K.: Salvage tips for uncontrolled variceal bleeding. J Hepatol, 2002, 37(5), p.703–704.

53. Monescillo, A., Martínez-Lagares, F., Ruiz-del-Arbol, L., et al.: Influence of portal hypertension and its early decompression by TIPS placement on the outcome of variceal bleeding. Hepatology, 2004, 40(4), p.793–801.

54. García-Pagán, J.C., Caca, K., Bureau, C., et al.: Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med, 2010, 362(25), p.2370–2379.

55. Guerrini, G.P., Pleguezuelo, M., Maimone, S., et al.: Impact of tips preliver transplantation for the outcome posttransplantation. Am J Transplant, 2009, 9(1), p.192–200.

56. Abraldes, J.G., Villanueva, C., Bañares, R., et al.: Hepatic venous pressure gradient and prognosis in patients with acute variceal bleeding treated with pharmacologic and endoscopic therapy. J Hepatol, 2008, 48(2), p.229–236.

57. Colomo, A., Hernandez-Gea, V., Madoz, P., et al.: Hemodynamic changes and transfusion strategies in cirrhotic patients with acute variceal bleeding (abstract). Hepatology, 2009, 50(4 Suppl):403A.

58. Working group for portal hypertension at the Czech Society of Hepatology, Czech Medical Association of J. E. Purkyně: Coordinator Brůha, R., Group members: Drastich, P., Fejfar, T., Hůlek, P., Lata, J., Mareček, Z., Petrtýl, J., Procházka, V., Špičák, J., Tozzi, I., Vaňásek,T., Zdeněk, P.: Guidelines on the diagnosis and treatment of bleeding into the digestive tract cause by portal hypertension. Gastroenterologie a hepatologie, 2011, roč. 65, č. 3, s. 141–142.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 9

2012 Číslo 9

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se