Atypický priebeh bronchopneumónie s extrapulmonálnymi komplikáciami spôsobenej infekciou Mycoplasma pneumoniae


Atypical course of pneumonia with extrapulmonary complications due to Mycoplasma pneumoniae infection

Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) is an extracellular pathogen that penetrates the ciliated layer of the respiratory mucus and firmly adheres to the surface of the epithelial cells. It differs from other bacteria by not producing peptidoglycan and thereby not forming a firm cell wall. This close contact of cells and mycoplasmas allows for membrane fusion and the exchange of antigens, which explains many extrapulmonary complications from autoimmune reactions (Such as myocarditis, pericarditis, encephalitis, peripheral neuropathy, haemolytic anaemia, Stevens-Johnson syndrome, mucositis, epidermal necrolysis, myelitis, coagulopathy, erythema multiforme, macular rash, erythema nodosum, hepatocellular jaundice, acute pancreatitis, acute glomerulonephritis, renal failure, cholestatic hepatitis, even coma and others). M. pneumoniae is a common cause of upper respiratory tract infections, but it can take the course of atypical bronchopneumonia. Diagnosis can be confirmed with high probability by serological examination of antibody titre of immunoglobulin M (IgM), where an IgM antibody titre of 1:32 is considered highly significant. However, positivity is manifested in only 50–70 % of patients 7–10 days after the outbreak of disease. A negative result, however, does not exclude a possible ongoing infection.

Key words:
Mycoplasma pneumoniae, extrapulmonary symptoms, atypical pneumonia


Autoři: R. Brnka;  I. Jurkovičová;  doc. MUDr. Emőke Šteňová, PhD.
Působiště autorů: I. Interná klinika Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Univerzitnej nemocnice Bratislava ;  Prednostka: doc. MUDr. Soňa Kiňová, PhD.
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2012; 92(5): 294-296
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) je extracelulárny patogén prenikajúci ciliárnou vrstvou dýchacej sliznice a pevne adherujúci na povrch epitelových buniek. Od ostatných baktérií sa odlišuje tým, že netvorí peptidoglykán a pevnú bunkovú stenu. Tento tesný kontakt buniek a mykoplaziem umožňuje fúziu membrán a výmenu antigénov, čím sa vysvetľujú mnohé extrapulmonálne komplikácie infekcie na základe autoimunitných reakcií , ako napr. myokarditída, perikarditída, encefalitída, periférna neuropatia, hemolytická anémia, koagulopatie, erythema nodosum, hepatocelulárny ikterus, akútna pankreatitída, akútna glomerulonefritída a iné. Diagnózu môžeme s vysokou pravdepodobnosťou stanoviť sérologickým vyšetrením titra protilátok imunoglobulínu M (IgM), kde za vysoko signifikantné sa považuje titer 1:32. Pozitivita IgM protilátok sa dokáže iba u 50–70 % pacientov po 7–10 dňoch od prepuknutia ochorenia, negatívny výsledok však možnú prebiehajúcu infekciu nevylučuje.

Kľúčové slová:
Mycoplasma pneumoniae, extrapulmonálne príznaky, atypická pneumónia

Úvod

Mycoplasma pneumoniae je patogén, ktorý vyvoláva ochorenie s rôznou závažnosťou, od miernej infekcie horných dýchacích ciest až po ťažký atypický zápal pľúc. Inkubačná doba infekcie je 1 až 3 týždne. Okrem ochorení respiračného traktu môže vyvolať celé spektrum mimopľúcnych príznakov, vrátane neurologických, hepatálnych, kardiálnych, hematologických, atď. Za najčastejšie extrapulmonálne prejavy ochorenia sa považujú neurologické komplikácie (16).

Mykoplazmy sú najmenšie a najjednoduchšie baktérie, ktorým chýba bunková stena a ich tvar udržiava trojvrstvová cytoplazmatická membrána (16). V dýchacích cestách prežívajú fixáciou a adhéziou k ciliárnym membránam. Produkujú peroxid vodíka, ktorý deštruuje epitel dýchacích ciest, riasiniek, a je zodpovedný za pretrvávajúci kašeľ. Baktéria je tiež zodpovedná za rozvoj autoimunity, ktorá môže vysvetliť ďalšie postihnutie pľúc. Produkcia viacerých cytokínov a ďalších reaktívnych látok v patogenéze infekcie je predmetom výskumu posledných rokov (22). Infekcia M. pneumoniae sa považuje za endemickú s epidemickými cyklami v štvor- až sedemročných intervaloch (5). Klíma, sezónnosť a zemepisné rozmiestnenie nemajú zásadný význam pre objavenie sa ochorenia, hoci väčšina prípadov prepuknutia infekcie v Spojených štátoch amerických (1) sa napríklad objavila väčšinou v neskorom lete a skorej jeseni.

Vlastné pozorovanie

Štyridsaťosemročná pacientka bez interného predchorobia bola vyšetrená na internej ambulancii v rámci predoperačného vyšetrenia pred plánovanou gynekologickou operáciou s kompletným fyziologickým klinickým a laboratórnym nálezom. Následne prijatá na gynekologickú kliniku za účelom realizácie hysterektomie pre myóm. Druhý deň hospitalizácie sa objavili u nej subfebrility do 37,7 °C, operácia nevykonaná, pacientka prepustená domov za účelom doriešenia etiológie teplôt. V domácom prostredí pretrvávali febrility do 40 °C napriek užívaniu nesteroidných antiflogistík. Po siedmych dňoch pre cefaleu pacientka ambulantne vyšetrená neurológom, neuroinfekcia vylúčená a odoslaná na hospitalizáciu na internú kliniku.

Pri prijatí udávala cefaleu, febrility do 40 °C s triaškou. Objektívne bola schvátená, dehydratovaná, tachypnoická s kľudovým dyspnoe, tachykardická (bez šelestu), na bruchu bol prítomný nesvrbivý makulózny hnedý exantém do priemeru 8 mm, bez lymfadenopatie. Fyzikálne vyšetrenie pľúc svedčalo pre pravostranný fluidothorax. V krvnom obraze pri prijatí prítomná pancytopénia – počet erytrocytov 3,88 . 06/l, leukocytov 3,66 .106/l s posunom doľava, trombocytov 101.106/l, hemoglobín 110 g/l. Koagulogram svedčil pre kompenzovanú diseminovanú intravaskulárnu koagulopatiu (DIC). Laboratórne parametre poukazovali na vysokú zápalovú aktivitu (C-reaktívny proteín 94,6 mg/l) a poškodenie pečene (aspartátaminotransferáza 4,86 μkat/l, alanínaminotransferáza 3,59 μkat/l, gama-glutamyltransferáza 5,08 μkat/l, celková alkalická fosfatáza 2,63 μkat/l v sére). Vstupné RTG vyšetrenie hrudníka nenachádzalo ložiskové zmeny na pľúcnom parenchýme. Stav sme hodnotili ako sepsu nejasného origa, odobraté kultivačné vyšetrenia (tampón tonzíl, tampón z nosa, moč, hemokultúra) boli bez dôkazu patogéna.

Započatá bola empirická antibiotická liečba chinolónom, avšak pre nedostatočný efekt táto terapia po troch dňoch bola zrušená a pokračovali sme s kombináciou antibiotík tazocínu a gentamycínu. Pri tejto liečbe sme zaznamenali prechodné mierne zlepšeniu stavu s poklesom teplôt na úroveň subfebrilít, ale po štyroch dňoch sa opäť objavili septické teploty. Laboratórne vyšetrenia svedčili pre hemolytickú anémiu, pretrvávala vysoká zápalová aktivita a pozitivita aminotransferáz. Ultrasonografickým vyšetrením a vyšetrením počítačovou tomografiou (CT) brucha bola zistená splenomegália, bez brušnej lymfadenopatie, v Douglasovom priestore popísané malé množstvo tekutiny. Pre zhoršenie dyspnoe realizovaný kontrolný RTG snímok hrudníka – zmeny svedčili pre intersticiálnu pneumóniu vpravo s pleurálnou reakciou. Pre dramatické zhoršenie klinického stavu vykonané vyšetrenie likvoru, avšak predpokladaná neuroinfekcia nebola potvrdená. Pre hranične zvýšenú hodnotu beta-2-mikroglobulínu (B2MG) a suspektné hematoonkologické ochorenie (pancytopénia, splenomegália) pacientka podstúpila punkciu kostnej drene,kde sme zistili len reaktívne zmeny kostodreňovej krvotvorby ako pri zápalovom ochorení. Sérologické vyšetrenia pre dôkaz Coxiella burnetii, Francisella tularensis, Brucella abortus, rodu Echinococcus a Salmonella boli negatívne. Vylúčili sme aj bežné vírusové ochorenia (Epstein-Barrovej vírus, cytomegalovírus, vírus hepatitíd A, B a C, Herpes simplex vírus a vírus ľudskej imunodeficiencie). Vyšetrenia antinukleárnych autoprotilátok s negatívnym výsledkom nesvedčilo pre systémové zápalové ochorenie. Pozitivita titra včasných protilátok proti M. pneumoniae (IgM 75,3 BU/ml – pozit, IgG 27/8 BU/ml – slabo pozit) dokázala infekciu týmto mikróbom. Stav sme hodnotili ako akútne prebiehajúcu mykoplazmovú pneumóniu s extrapulmonálnymi komplikáciami. Zahájili sme liečbu doxycyklínom s nedostatočným efektom- pretrvávali febrility. Vzhľadom na predpoklad spustenej automunity na podklade infekcie M. pneumoniae sme u pacientky pristúpili k podaniu pulzu kortikoterapie (Solumedrol 500 mg po tri následujúce dni) s prechodom na perorálnu kortikoterapiu v úvode v dávke Prednison 40 mg denne s postupnou detrakciou. Po zahájení kortikoterapie došlo k poklesu teplôt, zápalových parametrov, hepatálnych enzýmov a úprave jednotlivých zložiek krvného obrazu a koagulogramu. Na RTG snímku hrudníka sme evidovali regresiu patologického nálezu na pľúcnom parenchýme, vymiznutie fluidothoraxu. CT vyšetrenie potvrdilo tieto výsledky, CT vyšetrenie brucha nenachádzalo výpotok v dutine brušnej, slezina bola primeranej veľkosti. Pacientka afebrilná bez subjektívnych ťažkostí bola prepustená do ambulantnej starostlivosti.

Diskusia

Výskyt infekcie M. pneumoniae

Infekcia M. pneumoniae u dospelých prebieha zvyčajne pod ľahkým klinickým obrazom alebo asymptomaticky, avšak môže spôsobiť aj závažné ochorenie. Liečba väčšiny infekcií sa zvládne ambulantne, ale v niektorých prípadoch pneumónie si stav vyžaduje aj hospitalizáciu. Marston a kolektív uvádzajú, že v USA M. pneumoniae bola definitívne zodpovedná za pneumóniu u 5,4 % hospitalizovaných dospelých pacientov a predpokladá sa , že je etiologickým agens infektu asi v 32,5 % z 2776 prípadov u hospitalizovaných dospelých (14). Ďalšie zaujímavé zistenie tejto práce bolo, že výskyt pneumónie spôsobenej M. pneumoniae u hospitalizovaných dospelých sa zvyšuje vekom a je to druhý najčastejšie dokázaný patogén po Streptococcus pneumoniae u starších osôb (16). M. pneumoniae môže byť prítomná v dýchacích cestách súčasne s inými patogénmi (4). Ukazuje sa, že infekcia môže predchádzať a uľahčiť vznik dalšej vírusovej alebo bakteriálnej infekcie (2).

Klinický obraz

Medzi typické klinické príznaky mykoplazmovej infekcie patrí v úvode ochorenia faryngitída, bolesť v krku, chrapot, horúčka (21). Neovládateľný denný a nočný kašeľ charakterizuje rozšírenie zápalu na dolné dýchacie cesty. Spočiatku je kašeľ neproduktívny, ale neskôr sa môže objaviť produkcia nekrvavého spúta, v ťažkých prípadoch je stav sprevádzaný dýchavičnosťou. V odbornej literatúre sa stretávame s publikovanými prípadmi fulminantne prebiehajúcej infekcie M. pneumoniae s multiorgánovým poškodením (8,11). Mimopľúcne prejavy sa môžu objaviť po troch dňoch po nástupe respiračných príznakov a ustupujú zvyčajne do dvoch až troch týždňov po vyliečení infekcie (22). Postihnutie centrálneho nervového systému (CNS) patrí medzi najčastejšie mimopľúcne komplikácie (12), prebieha pod obrazom encefalitídy alebo meningoencefalitídy (7). Na infekciu M. pneumoniae by sme mali myslieť u pacientov, ktorí majú okrem postihnutia CNS aj zápal pľúc (10). Kožné príznaky sa vyskytujú asi u 25% pacientov (17), ako napr. Stevens-Johnsonov syndróm, erythema multiforme a toxická epidermálna nekrolýza (20). Z hematologických komplikácií bola popísaná autoimunitná hemolytická anémia, trombocytopénia a diseminovaná intravaskulárna koagulácia. Patomechanizmom hematologických komplikácií môže byť tvorba chladových aglutinínov (21). S gastrointestinálnymi prejavmi sa stretávame asi v 25% prípadov (21), Častým symptómom je nevoľnosť, zvracanie, bolesti brucha, hnačka a strata chuti do jedla. Cholestatická hepatitída a pankreatitída sú zriedkavé. Akútne fulminantné zlyhanie pečene v dôsledku infekcie M. pneumoniae je raritné, popísaný bol jeden prípad (23). Muskuloskeletálny systém je pri tejto infekcii je postihnutý v 14% prípadov (21), vyskytujú sa hlavne artralgie a myalgie. Renálne postihnutie sa môže prejaviť ako progredujúca glomerulonefritída, nefrotický syndróm, prechodná masívna proteinúria, chronické zlyhanie obličiek, akútna intersticiálna nefritída, akútne zlyhanie obličiek v dôsledku akútnej nefritídy, hemoglobinúria alebo hemolyticko-uremický syndróm, izolovaná hematúria, cystitída alebo uretritída. Najčastejším typom postihnutía obličiek je membranoprofileratívna glomerulonefritída (9, 21). Pacientka hospitalizovaná na našej klinike mala okrem atypickej mykoplazmovej pneumónie aj viaceré extropulmonálne orgánové poškodenie, ktoré sa prejavili ako kožný exantém, pancytopénia, DIC a poškodenie pečene.

Diagnostika

V diagnostike atypickej pneumónie je stále zlatým štandardom RTG vyšetrenie hrudníka, aj keď röntgenologické prejavy postihnutia pľúc môžu byť veľmi variabilné a infekcia môže napodobniť širokú škálu pľúcnych ochorení. Po 2 až 3 týždňoch od prvých prejavov infekcie môžeme detekovať na RTG intersticiálne infiltráty (asi v 90,48 % prípadov), menej často sa stretávame s popisovanými alveolárnymi infiltrátmi, pleurálny výpotok bol zistený asi u 8,84 % pacientov (15). Mikrobiologické vyšetrenie s izoláciou mikróba a jeho kultivácia sú náročné aj zdĺhavé, a v praxi sa nevyužívajú. Na nepriamy dôkaz infekčného agens sú k dispozícii s vysokou pravdepodobnosťou sérologické vyšetrenia. Ide o stanovenie protilátok proti celobunkovým alebo izolovaným mykoplazmovým antigénom. Viac ako 4násobný vzostup titra protilátok je s vysokou pravdepodobnosťou dôkazom čerstvej infekcie (6). IgM protilátky dokázané pomocou testov enzýmovej analýzy (EIA) sú s vysokou pravdepodobnosťou dobrým ukazovateľom infekcie, nemusia však byť prítomné pri reinfekciách. Spoľahlivým indikátorom akútnej infekcie je s vysokou pravdepodobnosťou aj prítomnosť špecifických protilátok imunoglobulínu A (IgA). V niektorých prípadoch sa používa diagnostika za pomoci polymerázovej reťazovej reakcie (PCR) zo vzoriek z dýchacieho systému, avšak ide skôr o dôkaz M. pneumoniae pre výskumné účely.

Liečba

Pre absenciu bunkovej steny mikróbu sa v liečbe infekcie M. pneumoniae používajú antibiotiká, ktoré ovplyvňujú syntézu proteínov alebo deoxyribonukleovej kyseliny ako sú tetracyklíny, makrolidy, chinolóny. Makrolidy sú látky najviac aktívne in vitro, napr. azitromycín sa vyznačuje veľmi dobrým účinkom už v minimálnej inhibičnej koncentrácii 0,0003–0,031 mg/ml (19). Kortikosteroidy môžu byť prospešné najmä v prípade postihnutia CNS (3), ale skúsenosti s touto terapiou sú obmedzené a rezervované len pre obzvlášť ťažký priebeh ochorenia. Podľa najnovších výskumov onedlho bude k dispozícii aj vakcína proti infekcii M. pneumoniae (13), ktorá by mala chrániť populáciu pred primárnou infekciou najmä v školách, nemocničných zariadeniach a zariadeniach sociálnych služieb.

Záver

Infekcia vyvolaná M. pneumoniae môže prebiehať asymptomaticky, s príznakmi ľahkého infektu horných dýchacích ciest, avšak aj pod obrazom atypickej pneumónie s viacerými extrapulmonálnymi symptómami. Na infekciu spôsobenú M. pneumoniae by sme mali myslieť najmä u pacientov s protrahovaným infektom horných dýchacích ciest, pneumóniou a mimopľúcnymi komplikáciami, u ktorých sa stav pri bežnej terapii antibiotikami nelepší. Zahájenie cielenej antibiotickej liečby môže zabrániť progresii infektu a vzniku multiorgánového poškodenia so závažnými následkami.

MUDr. Róbert Brnka

I. Interná klinika LF UK a UNB

Mickiewiczova 13

813 69 Bratislava

Slovenská republika

E-mail: robott@pobox.sk


Zdroje

1. Atkinson TP, Balish MF, Waites KB. Epidemiology, clinical manifestations, pathogenesis and laboratory detection of Mycoplasma pneumoniae infections. FEMS Microbiol Rev 2008; 32: 956–973.

2. Cimolai N, Wensley D, Thomas ET. Mycoplasma pneumoniae as a cofactor in severe respiratory infections. Clin Infect Dis 1995; 21: 1182–1185.

3. Daxboeck F. Mycoplasma pneumoniae CNS infections. Curr Opin Neurol 2006; 19: 374–378.

4. Ferwerda A, Moll HA, de Groot R. Respiratory tract infections by Mycoplasma pneumoniae in children: A review of diagnostic and therapeutic measures. Eur J Pediatr 2001; 160: 483–491. 

5. Foy HM, Cooney MK, McMahan R, Grayston JT. Viral and mycoplasmal pneumonia in a prepaid medical group during an eight year period. Am J Epidemiol 1973; 97: 93–102.

6. Gavranich JB, Chang AB. Antibodies for community acquired lower respiratory tract infections secondary to M.pneumoniae in children. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3: CD004875

7. Guleria R, Nisar N, Chawla TC, Biswas NR. Mycoplasma pneumoniae and central nervous system complications: A review. J Lab Clin Med 2005; 146: 55–63.

8. Chan ED, Welsh CH. Fulminant Mycoplasma pneumoniae pneumonia. Western J Med 1995; 162: 133–142.

9. Jayantha UK. Mycoplasma pneumoniae infection in Sri Lanka. Sri Lanka J Child Health 2007; 36: 43-47.

10. Kashyap S, Sarkar M. Mycoplasma pneumonia: Clinical features and management. Lung India 2010; 27: 75–85.

11. Kountouras D, Deutsch M, Emmanuel T, et al. Fulminant Mycoplasma pneumoniae infection with multi-organ involvement: A case report. Eur J Intern Med 2003; 14: 329–331.

12. Leonardi S, Pavone P, Rotolo N, La Rosa M. Stroke in two children with Mycoplasma pneumoniae infection: A casual or causal relationship? Pediatr Infect Dis J 2005; 24: 843–845.

13. Linchevski I, Klmenet E, Nir-Paz R. Mycoplasma pneumoniae vaccine protective efficacy and adverse reactions: Systemic review and meta-analysis. Vaccine 2009; 27: 2437–2446.

14. Marston BJ, Plouffe JF, File TM Jr, et al. Incidence of community acquired pneumonia requiring hospitalization: Results of a population based active surveillance study in Ohio: The community based pneumonia incidence study group. Arch Intern Med 1997; 157: 1709–1718.

15. Puljiz I, Kuzman I, Dakovic-Rode O, et al. Chlamydia pneumonia and Mycoplasma pneumoniae pneumonia: Comparison of clinical, epidemiological characteristics and laboratory profilesm. Epidemiol Infect 2006; 134: 548–555.

16. Razin S, Yogev D, Naot Y. Molecular biology and pathogenicity of mycoplasmas. Microbiol Rev 1998; 63: 1094–1156.

17. Sanchez-Vargas FM, Gomez-Duarte OG. Review Mycoplasma pneumoniae: An emerging extra-pulmonary pathogen. Clin Microbiol Infect 2008; 14: 105–115.

18. Schwarzmeier Josef D. A potentially fatal complication of Mycoplasma pneumoniae infection: The hemophagocytic syndrome. Respiration 2002; 69: 14–15.

19. Taylor-Robinson D, Bebear C. Antibiotic susceptibilities of mycoplasmas and treatment of mycoplasmal infections. J Antimicrob Chemother 1997; 40: 622–630.

20. Vanfleteren I, Van Gysel D, De Brandt C. Stevens-Johnson syndrome: A diagnostic challenge in the absence of skin lesions. Pediatr Dermatol 2003; 20: 52–56.

21. Vervloet LA, Marguet C, Camargos PA. Infection by Mycoplasma pneumoniae and its importance as an etiological agent in childhood community acquired pneumonias. Braz J Infect Dis 2007; 11: 507–514.

22. Waites KB, Talkington DF. Mycoplasma pneumoniae and its role as a human pathogen. Clin Microbiol Rev 2004; 17: 697–728.

23. Zou CC. Multiple hypoechoic lesions in spleen and Mycoplasma pneumoniae infection. Indian Paediatr 2005; 42: 379–382.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 5

2012 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
nový kurz
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se