Standardizace nutriční péče v domově pro seniory


Standardization of nutritional care in nursing home care

Aim:
The aim of this pilot survey was to determine the impact and effect timely initiated nutritional intervention on nutritional status, self-sufficiency and laboratory values of albumin in elderly patients with evidence of malnutrition.

Methods:
Based on the results of tests MNA sample was composed of 56 seniors, which was subsequently confirmed by malnutrition and nutritional care was introduced.

Once established nutritional care was assessed:

  • the nutritional status of the MNA test,
  • develop self-sufficiency (TVS test) and
  • blood albumin.
For evaluation was used Student’s t-test. Statistical tests were evaluated at a significance level α = 0,05.

Results:
Our study confirmed statistically significant differences after the introduction of nutritional care in the assessment of verbal communication (p = 0.024) and in personal hygiene (p = 0.038), sleep and rest (p = 0.013). For the other tests used have been demonstrated important significant relationships between individual measurements.

Conclusion:
The implemented standard nutritional care can become an important tool for quality of care in nutrition. Standardization of nutritional care has a positive contribution not only for the institution, which should be provided to guarantee the quality of care, but also for clients themselves. Guaranteed quality of care leads to maintaining or improving the health status and self-sufficiency, thereby improving the quality of life.

Key words:
standardization of nutritional care, elderly people, nutrition, self-sufficiency, albumin.


Autoři: D. Jarošová;  M. Gabzdylová;  R. Kozáková
Působiště autorů: Ostravská univerzita v Ostravě, Lékařská fakulta, Děkan: doc. MUDr. Arnošt Martínek, CSc., Ústav ošetřovatelství a porodní asistence, Vedoucí: doc. PhDr. Darja Jarošová, PhD.
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2011; 91(12): 714-717
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Cíl:
Cílem pilotního šetření bylo zjistit vliv a efekt včasně zahájené nutriční intervence na stav výživy, soběstačnost a laboratorní hodnoty albuminu u seniorů s prokázanou malnutricí.

Metodika:
Na základě výsledků testů MNA byl výběrový soubor sestaven z 56 seniorů, u kterých byla potvrzena malnutrice a následně byla zavedena nutriční péče dle implementovaného standardu. Po zavedené nutriční péči byl posuzován:

  • stav výživy MNA testem,
  • vývoj soběstačnosti TVS testem a 
  • hodnoty krevního albuminu.
Pro hodnocení byl použit studentův t-test. Statistické testy byly hodnoceny na hladině významnosti α = 0,05.

Výsledky:
Naše studie potvrdila statisticky významné rozdíly po zavedení nutriční péče v hodnocení verbální komunikace (p = 0,024) a v oblasti osobní hygieny (p = 0,038), spánku a odpočinku (p = 0,013). U testu MNA a hodnot krevního albuminu nebyly prokázány významné signifikantní vztahy mezi jednotlivými měřeními.

Závěr:
Implementovaný standard nutriční péče se může stát významným nástrojem kvalitně poskytované péče v oblasti výživy. Standardizace nutriční péče má pozitivní přínos nejen pro instituci, kdy by měla být zárukou poskytované kvality péče, ale také pro samotné klienty. Garantovaná kvalita péče pak vede k zachování nebo zlepšení zdravotního stavu a soběstačnosti, a tím ke zvyšování kvality života.

Klíčová slova:
standardizace nutriční péče, senior, výživa, soběstačnost, albumin.

Úvod

Senioři představují skupinu obyvatel, jejichž nutriční stav je často neuspokojivý (26). Podíl podvyživených osob mezi seniory umístěnými v ústavních zařízeních se podle různých zahraničních studií značně liší a pohybuje se mezi 15 až 85 %, v závislosti na použitých metodách a charakteristikách sledovaných jedinců (11). Včasnou detekcí malnutrice ve stáří se můžeme vyhnout:

  • zhoršení funkční výkonnosti (9, 20),
  • závažným zdravotním komplikacím (23),
  • zvýšené nemocnosti (19) a 
  • úmrtnosti (23).

V České republice existuje přibližně 600 sociálních zařízení typu domova pro seniory (dále DpS). Pouze malý počet těchto zařízení provádí systematické hodnocení nutričního stavu a realizuje následnou nutriční péči (25). Přitom hlavními cíli zákona o sociálních službách (108/2006 Sb.) jsou:

  • ochrana uživatelů služeb před poškozováním jejich individuálních zájmů neodborným poskytováním služeb,
  • ochrana oprávněných zájmů uživatelů služeb a vytvoření systému dohledu nad kvalitou poskytovaných služeb.

Je zdůrazňováno také právo

  • na důstojné stáří a kvalitu života,
  • na bezpečí a kvalitu poskytovaných služeb a 
  • kvalifikovanou pomoc v nesnázích.

Kvalitní výživa je jeden z významných nástrojů k navracení nebo zachování soběstačnosti a sebeobsluhy a předchází závislosti seniorů na službě. Standardy nutriční péče sestavené s ohledem na specifika DpS, jsou vysoce účinným a v praxi ověřeným nástrojem pro externí hodnocení kvality a bezpečnosti poskytované nutriční péče v pobytových zařízeních pro seniory.

Do národního projektu standardizace nutriční péče, který probíhal v roce 2006, byl zařazen také DpS Korýtko, ve kterém probíhalo naše šetření. Cílem projektu bylo zvýšení kvality poskytovaných služeb v domovech pro seniory v České republice v souladu s platnými právními předpisy (11, 25).

Program standardizace nutriční péče v domovech pro seniory je projektem programu pro klinickou výživu NUTRICEPT (11), jehož hlavním cílem je podpora a rozvoj klinické výživy a zvyšování úrovně nutriční péče o pacienty a klienty v České republice. Program byl realizován ve spolupráci s předními českými odborníky v oblasti výživy – Společností pro klinickou výživu a intenzivní metabolickou péči (SKVIMP) a Sekcí nutričních terapeutů České asociace sester (ČAS). Zavedením standardizace nutriční péče v domově pro seniory je řešen výživový stav každého klienta včasnou úpravou stravy a dle potřeby také prostředky enterální výživy. Vytvoření standardu nutriční péče a jeho zavedení do praxe umožňuje účinně identifikovat a následně řešit nutriční potřeby klientů zařízení.

Realizační tým nutričních terapeutů v domově pro seniory byl koordinován vrchní sestrou. Proces standardizované nutriční péče byl zaváděn v DpS postupně pod vedením odborného garanta T. Starnovské v šesti na sebe navazujících modulech. Každý modul byl zakončen auditem hodnotícím plnění kritérií auditu jako podmínky pro postup k dalšímu modulu, závěrečným auditem byla ověřena funkčnost implementovaného Standardu nutriční péče. Úspěšnému zařízení pak byl udělen certifikát standardizace nutriční péče garantující, že svým klientům poskytuje vysoce kvalifikovanou nutriční péči v souladu s platnými právními předpisy a dokumenty, a tím významně zvyšuje kvalitu života seniorů ve svém zařízení.

Před zahájením standardizace nutriční péče byl dietní systém v zařízení DpS přebírán z nemocničního systému. Obvykle nebyla známá skutečná nutriční hodnota připravované stravy a seniorům nebyla sestavována strava podle jejich nutričního stavu a individuálních potřeb. Klienti také o své dietě nebyli edukováni.

Dietní systém v DpS je součástí vnitřního předpisu zařízení, který definuje potřebné spektrum připravovaných diet s přiměřenou nutriční hodnotou a s možností individuálních úprav stravy. Jeho součástí jsou základní diety a individuální diety. Perorální nutriční doplňky jsou podávány klientům na základě výsledků vyšetření nutričním terapeutem. Nutriční terapeut po zhodnocení skóre nutričního skríninku MNA dotazníkem a výživové anamnézy vypracovává plán nutriční péče, který konzultuje s ošetřujícím lékařem. Klientům s prokázanou malnutricí je běžná strava doplněna o enterální nutriční doplňky.

Informace o stavu výživy každého klienta, která je pravidelně měsíčně vyhodnocována, jsou součástí ošetřovatelské dokumentace. Hodnocení provádí multidisciplinární tým složený z  lékaře, vedoucí ošetřovatelské péče, nutričních terapeutů a úsekových sester. Způsob plánování, hodnocení a zapisování do ošetřovatelské dokumentace je závazný pro ošetřovatelský tým a je upraven Standardem nutriční péče.

Cíl výzkumu

Cílem pilotního šetření bylo zjistit vliv a efekt včasně zahájené nutriční intervence na stav výživy, soběstačnost a laboratorní hodnoty albuminu u seniorů s prokázanou malnutricí.

Výzkumný soubor

Na základě výsledků testů MNA byl výběrový soubor sestaven z 56 seniorů, u kterých byla potvrzena malnutrice a následně byla zavedena standardizovaná nutriční péče. Při druhém měření (n = 56) v březnu 2008 a třetím měření v září 2008 (n = 49) byly po zavedené nutriční péči posuzovány

  • stav výživy MNA testem,
  • vývoj soběstačnosti (TVS testem), a 
  • hodnoty krevního albuminu.

Do třetího měření bylo zahrnuto jen 49 seniorů vzhledem k přirozené úmrtnosti v DsP. Výzkum byl realizován v období září 2007 – září 2008. Hlavními kritérii záměrného výběru byly:

  • věk (≥ 65 let),
  • prokázána malnutrice a 
  • informovaný souhlas se zapojením do šetření.

Metodika

Ve studii byl použit dotazník k hodnocení stavu výživy seniorů MNA (Mini Nutritional Assessment), dotazník TVS k testování vývoje soběstačnosti a laboratorní hodnoty albuminu.

Dotazník Mini nutritional assessment (MNA) zahrnuje 4 okruhy otázek a měření:

  1. antropometrické měření (hmotnost, výška, obvod paže, obvod lýtka, ztráta hmotnosti),
  2. celkové hodnocení (mobilita, soběstačnost, přítomnost akutního onemocnění, chronický kožní defekt, psychiatrické onemocnění, psychický stres a užívání léků/polypragmazie),
  3. dotazy na dietní návyky a stravování (jídlo, konzumaci potravin a tekutin, schopnost se samostatně najíst).
  4. vlastní hodnocení zdraví a stavu výživy.

Každá otázka je hodnocena váženým skóre. Celkové skóre se pohybuje od 0-29 bodů. Hodnota nad 24 bodů představuje normální nutriční skóre zdravé osoby. Skóre v rozmezí 17-23,5 bodů mají osoby s rizikem poruchy výživy a hodnota nižší než 17 bodů svědčí již pro malnutrici (8).

Dotazník k Testování vývoje soběstačnosti (TVS) hodnotí osm oblastí základních lidských činností:

  1. osobní hygiena,
  2. pohyblivost,
  3. spánek a odpočinek,
  4. výživa,
  5. vědomí a orientace,
  6. verbální komunikace,
  7. oblékání a svlékání,
  8. vyměšování stolice a moče.

Jednotlivé oblasti jsou hodnoceny bodovou škálou od 0–5, kdy 0 vyjadřuje nejnižší míru soběstačnosti a 5 vyjadřuje úplnou soběstačnost. Závěr hodnocení TVS tvoří celkové skóre soběstačnosti (24).

Krevní albumin je jedním z nejlepších ukazatelů celkového stavu organismu, závažnosti onemocnění a také prognózy pacienta (12, 17, 18). Referenční interval v séru je 35–45 g/l, poločas 20 dní (13). Hodnoty plazmatických proteinů jsou považovány i přes svá omezení stále za zlatý standard diagnostiky malnutrice (22).

Data byla analyzována statistickým programem SPSS v. 16.0 pro Windows. Pro hodnocení demografických údajů a vyhodnocení MNA, TVS a hodnot albuminu byla použita základní popisná statistika a studentův t-test.

Statistické testy byly hodnoceny na hladině významnosti α = 0,05.

Výsledky

Výsledky hodnot krevního albuminu, MNA a TVS

Soubor tvořilo 56 seniorů o průměrném věku 82,6 let. Byly posuzovány stav

  • výživy MNA testem,
  • vývoj soběstačnosti (TVS testem), a 
  • hodnoty krevního albuminu.

Ani u jednoho z použitých testů po zavedení nutriční péče nebyly prokázány významné signifikantní vztahy mezi jednotlivými měřeními (tab. 1).

Tab. 1. Hodnocení krevního albuminu, MNA dotazníku a TVS (t-test)
Hodnocení krevního albuminu, MNA dotazníku a TVS (t-test)
Legenda: p – statistická významnost (α = 0,05) 1 – první měření 2 – druhé měření 3 – třetí měření

Výsledky hodnocení soběstačnosti u seniorů s malnutricí

Vývoj změn soběstačnosti seniorů po zavedení nutriční péče byl hodnocen dotazníkem Testování vývoje soběstačnosti (TVS). Statisticky významné rozdíly u prvního měření po zavedení nutriční péče byly potvrzeny v hodnocení verbální komunikace (p = 0,024) a u druhého měření v oblasti osobní hygieny (p = 0,038), spánku a odpočinku (p = 0,013).

V položkách pohyblivost, vědomí a orientace, oblékání a svlékání a vyměšování nebyly prokázány signifikantní vztahy (tab. 2).

Tab. 2. Výsledky hodnocení soběstačnosti seniorů
Výsledky hodnocení soběstačnosti seniorů
Legenda: p – statistická významnost (α = 0,05) 1 – první měření 2 – druhé měření 3 – třetí měření

Diskuse

Cílem pilotního ověřování bylo zjistit výživový stav vybrané skupiny seniorů dlouhodobé institucionální péče a sledovat vliv včasně zahájené nutriční intervence na stav výživy, soběstačnost a laboratorní hodnoty albuminu, u seniorů s prokázanou malnutricí.

Z výsledků naší studie vyplývá, že u poměrně velkého počtu seniorů byla detekována malnutrice (38 %). Vysoký výskyt malnutrice u seniorů v dlouhodobé institucionální péči potvrzuje také například výzkum Kulnika et al. (15), kteří posuzovali stav výživy geriatrických pacientů v dlouhodobé institucionální péči pomocí testu MNA. Jejich výsledky prokázaly, že

  • u poloviny respondentů hrozilo riziko podvýživy,
  • 37,8 % seniorů bylo podvyživených, a pouze
  • 13,9 % seniorů mělo uspokojivý nutriční stav.

Podobné výsledky u nás potvrdilo také šetření Kozákové et al. (14). Ve výzkumu Peréze et al. (21), kde byl hodnocen nutriční stav pacientů v seniorském věku pomocí MNA škály, prezentovali autoři

  • riziko podvýživy u 43,7 % pacientů,
  • stav podvýživy u 8,8 % pacientů, a 
  • normální výživový stav u 47,5 %.

Jiná studie (27) potvrzuje, že až 43 % seniorů přicházejících ze zařízení dlouhodobé péče do nemocnice bývá v různém stupni podvýživy a zároveň poukazuje na významnou souvislost mezi prevalencí podvýživy a výskytem

  • neurologických onemocnění,
  • interních onemocnění,
  • respiračních onemocnění, a 
  • maligních onemocnění.

Baron et al. (2) zdůrazňuje, že větší pozornost by měla být věnována klinickým projevům podvýživy, včetně posouzení BMI, neplánovaného hubnutí a celkové závažnosti onemocnění.

Naše šetření prokázalo také vzájemný vztah mezi nutriční stavem a soběstačností seniorů. Po zahájení nutriční péče došlo u našich klientů k zlepšení soběstačnosti v oblasti:

  • osobní hygieny,
  • odpočinku,
  • spánku a 
  • komunikaci.

Také výzkum Oliveira (20) poukazuje na existující vzájemný vztah mezi nutričním stavem a sníženou funkční kapacitou seniora, kdy stav nutrice byl hodnocen MNA škálou, doplněný dotazníkem instrumentálních aktivit běžného života (IADL) a aktivit běžného života (ADL). Byla zde potvrzena hypotéza, že všechny proměnné ať již u IADL či ADL byly významně zhoršeny u podvyživených jedinců.

MNA škálou bylo identifikováno

  • 33,8 % seniorů dobře živených,
  • 37,1 % v riziku podvýživy, a 
  • 29 % podvyživených.

Capuano et al. (4) ve své studii prokázal signifikantní vztah mezi malnutricí a zhoršenou funkční výkonností u pacientů a zároveň poukázal na pozitivní vliv včasné nutriční intervence na zlepšení výkonnosti pacienta.

Výstup ze studie Ceredy et al. (5), která hodnotila nutriční stav seniorů na základě testu MNA a funkční stav pomocí testu ADL, přinesl zjištění, že jak podvýživa, tak i horší funkční stav byl spojován s nižším BMI, sarkopenií a sníženým perorálním příjmem.

Stejné výsledky potvrzuje Chevalier et al. (10), který poukázal na vzájemný vztah podvýživy a zhoršené fyzické výkonnosti a zároveň upozorňuje na nutnost nutriční intervence k zlepšení tělesné výkonnosti. Shodné výsledky přináší i šetření Humphreyse et al. (9), které dokazuje, že horší stav výživy je spojen se sníženou funkční kapacitou seniora.

Výsledky laboratorních hodnot krevního albuminu naznačují stejně jako např. ve výzkumu Furmana (7) a Banhové (1), že albumin nemusí být vhodným ukazatelem stavu výživy. Sérové hladiny bílkovin jako indikátorů stavu výživy mohou být ovlivněny mnoha faktory, například:

  • dehydratací,
  • ascitem,
  • zánětem,
  • traumatem a 
  • rakovinou.

Banh upozorňuje na nutnost zaměřit pozornost na ty aspekty péče, které je možné měřit (1). Znamená to, že je potřeba zjišťovat, zda senior dostává předepsanou výživu, posuzovat, zda vše sní, kontrolovat hojení ran a změny zdravotního stavu.

Odlišné výstupy však prezentuje Beck, který je přesvědčen, že albumin je kvalitní a přesný nástroj k zjišťování stavu výživy a doporučuje využití albuminu jako indikátoru nedostatečného příjmu bílkovin v kombinaci s celkovým hodnocením výživy (3).

Leon et al. přináší zajímavé výsledky ze studie zjišťující vliv nutriční intervence na hodnoty sérových bílkovin (16). V této studii byl prokázán pozitivní vliv nutriční intervence na zvýšení hladiny albuminu v séru. Je však potřeba tyto výsledky zpřesnit a potvrdit na větším vzorku a současně brát v úvahu vliv onemocnění a přirozený proces stárnutí.

Závěr

Výskyt podvýživy u seniorů umístěných v zařízeních dlouhodobé péče je poměrně častý a bývá spojován mimo jiné také se zhoršováním jejich zdravotního stavu. Včasná nutriční intervence pomáhá snižovat úmrtnost, zlepšuje kvalitu života a snižuje náklady na léčbu (6). Implementovaný standard nutriční péče v Domově pro seniory Korýtko se může stát významným nástrojem kvalitně poskytované péče v oblasti výživy.

Standardizace nutriční péče má pozitivní přínos nejen pro instituci, kdy by měla být zárukou poskytované kvality péče, ale také pro samotné klienty. Garantovaná kvalita péče pak vede k zachování nebo zlepšení zdravotního stavu a soběstačnosti, a tím ke zvyšování kvality života.

Na základě výsledků naší pilotní studie doporučujeme provést další výzkum s větším počtem respondentů k ověření námi zjištěných výsledků.

doc. PhDr. Darja Jarošová, PhD.

Ostravská univerzita v Ostravě

Lékařská fakulta

Syllabova 19

703 00 Ostrava

E-mail: darja.jarosova@osu.cz


Zdroje

1. Banh, L. Serum proteins as markers of nutrition: what are we treating? In Nutrition Issues in Gastroenterology, Series #43. Pract Gastroenterol, 2006, p. 46-64. Dostupné na www.practicalgastro. com/pdf/October06/BanhArticle.pdf.

2. Baron, M., Hudson, M., Steele, R.; Canadian Scleroderma Research Group (CSRG). Is serum albumin a marker of malnutrition in chronic disease? The scleroderma paradigma. J. Am. Coll. Nutr. 2010, 29(2), p. 144-151.

3. Beck, F.K., Rosenthal, T.C. Prealbumin: A marker for nutritional evaluation. Am. Fam. Physician, 2002, 65(8), p. 1575-1578.

4. Capuano, G., Gentile, P.C., Bianciardi, F. et al. Prevalence and influence of malnutrition on quality of life and performance status in patients with locally advanced head and neck cancer before treatment. Support Care Cancer 2010, 18, p. 433-437.

5. Cereda, E., Vanotti, A. The new Geriatric Nutritional Risk Index is a good predictor of muscle dysfunction in institutionalized older patients. Clin. Nutr. 2007, 26(1), p. 78-83.

6. Daniels, L. Good nutrition for good surgery: clinical and quality of life outcomes. Aust. Prescriber 2003, 26, p. 136-140.

7. Furman, M. P., Charney P., Mueller C.M. Hepatic proteins and nutrition assessment. J. Am. Diet. Assoc. 2004, 104(8), p. 1258-1264.

8. Guigoz, Y., Hellas, B., Garry, P. J. Assessing the nutritional status of the elderly: The Mini Nutritional Assessment as part of the geriatric evaluation. Nutr. Rev. 1996, 54(1), p. 59-65.

9. Humphreys, J., de la Maza, P., Hirsch, S. et al. Muscle strength as a predictor of loss of functional status in hospitalized patients. Nutrition, 2002, 18(7-8), p. 616-620.

10. Chevalier, S., Soud, F., Gray-Donald, K., Morais, J.A. The physical functional capacity of frail elderly persons undergoing ambulatory rehabilitation is related to their nutritional status. J. Nutr. Health Aging 2008, 12(10), p. 721-726.

11. Janáková A. Standardy nutriční péče. Sociální péče, 2006, č. 3, s. 32-33.

12. Jurášková, B., Hrnčiariková, D., Holmerová, I., Kalvach, Z. Poruchy výživy ve stáří. Med pro praxi, 2007, 11(4), s. 443-446.

13. Kohout, P. Kotrlíková, E. Základy klinické výživy. 1. vyd. Praha: Agentura Krigl, 2005, 113 s. ISBN 80-86912-08-6.

14. Kozáková, R., Křivánková, E., Jarošová, D. Hodnocení stavu výživy hospitalizovaných seniorů. Prakt. lék. 2010, 90(9), s. 536-539.

15. Kulnik, D., Elmadfa, I. Assessment of the nutritional situation of elderly nursing home residents in Vienna. Ann. Nutr. Metab. 2008, 52 (Suppl. 1), p. 51-53.

16. Leon, J.B., Majerle, L.D., Soinski, K.A. et al. Can a nutrition intervention improve albumin levels among hemodialysis patients? A pilot study. J. Ren. Nutr. 2001, 11(1), p. 9-15.

17. Miller, M. Public health nutrition, from principles to practice. Nutr. Diet. 2008, 65(3), p. 237.

18. Musil, D. Klinická výživa a intenzívní metabolická péče. Olomouc: Univerzita Palackého, 2002. 109 s. ISBN 80-244-0566-0.

19. Norman, K., Pichard, C., Lochs, H., Pirlich, M. Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clin. Nutr. 2008, 27(1), p. 5-15.

20. Oliveira, M., Fogaça, K, Leandro-Merhi, V. Nutritional status and functional capacity of hospitalized elderly. Nutr. J. 2009, 17(8), p. 54.

21. Peréz, D. et al. Nutritional status in elderly patients with a hip fracture. Nutr. Hosp. 2010, 25(4), p. 676-681.

22. Seres, D. Surrogate nutrition markers, malnutrition, and adequacy of nutrition support. Nutr. Clin. Pract. 2005, 20(3), p. 308-313.

23. Sorensen, J., Kondrup, J., Prokopowicz, J. et al. EuroOOPS: an international, multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome. Clin. Nutr. 2008, 27(3), p. 340-349.

24. Staňková, M. Hodnocení a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001, s. 55. ISBN 8070133236.

25. Starnovská, T. Standardizace nutriční péče v domovech pro seniory. Nutricia Clinical, 2007, 1, s. 8-10.

26. Stratton, R. J., Green, C. J., Elia, M. Disease-related malnutrition: an evidence based approach to treatment. Wallingford: CABI Publishing, 2003.

27. Vanderwee, K., Clays, E., Bocquaert, I. et al. Malnutrition and associated factors in elderly hospital patients: a Belgian cross-sectional, multi-centre study. Clin, Nutr, 2010, 29(4), p. 469-476.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 12

2011 Číslo 12

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×