Centrum diabetologie a diabetologický program v IKEM


Diabetes center and diabetology program in IKEM

Diabetes mellitus is undoubtedly one of the socially most important diseases with significant health and economic impacts. Every 15 years the number of registered diabetes nearly doubled and the problem is particularly long-term development of micro-and macrovascular complications. In the Czech Republic, the prevalence of diabetes is around 8 %.

Due to the multiple organ damage, is diabetes a disease that has affected practically all medical disciplines and calls for a comprehensive interdisciplinary approach. This fact has led the world in our countries to the formation of diabetes centers to provide comprehensive interdisciplinary care for patients with diabetes.

Key words:
diabetes mellitus, diabetes center, prevention, diagnosis, treatment.


Autoři: T. Pelikánová ;  F. Saudek
Působiště autorů: Institut klinické a experimentální medicíny, Praha ;  Centrum diabetologie ;  Přednostka: prof. MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc.
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2011; 91(1): 11-14
Kategorie: 40. výročí založení IKEM

Souhrn

Diabetes mellitus patří bezesporu k celospolečensky nejzávažnějším onemocněním s významnými zdravotnickými a ekonomickými dopady. Každých 15 let se počet registrovaných diabetiků téměř zdvojnásobuje a problémem je zejména rozvoj dlouhodobých mikro- a makrovaskulárních komplikací. V České republice se prevalence diabetu pohybuje kolem 8 %.

Vzhledem k multiorgánovému poškození je diabetes onemocněním, které zasahuje snad do všech medicínských oborů a vyžaduje komplexní mezioborový přístup. Uvedená skutečnost vedla ve světě i u nás k formování tzv. diabetologických center, která mají komplexní mezioborovou péči nemocným s diabetem poskytovat.

Klíčová slova:
diabetes mellitus, diabetologická centra, prevence, diagnostika, léčba.

Úvod

Diabetes mellitus patří bezesporu k celospolečensky nejzávažnějším onemocněním s významnými zdravotnickými a ekonomickými dopady. Každých 15 let se počet registrovaných diabetiků téměř zdvojnásobuje a problémem je zejména rozvoj dlouhodobých mikro- a makrovaskulárních komplikací. V České republice se prevalence diabetu pohybuje kolem 8 %.

Počátkem roku 2010 bylo podle údajů ÚZIS registrováno přes 784 000 nemocných, z toho téměř 83 000 s onemocněním ledvin v důsledku diabetické nefropatie, přes 94 000 s diabetickou retinopatií a téměř 44 000 pacientů se syndromem diabetické nohy. Příčinou úmrtí 75 % těchto nemocných jsou kardiovaskulární příhody, jejichž riziko je ve srovnání s nediabetickou populací dvojnásobné.

Vzhledem k multiorgánovému poškození je diabetes onemocněním, které zasahuje snad do všech medicínských oborů a vyžaduje komplexní mezioborový přístup. Uvedená skutečnost vedla ve světě i u nás k formování tzv. diabetologických center, která mají komplexní mezioborovou péči nemocným s diabetem poskytovat.

Historie

V IKEM se diabetologický program pevně etabloval vedle programu kardiovaskulárního a transplantačního až na počátku 90. let. Jeho kořeny však sahají hluboko do let padesátých a šedesátých. Na půdě tehdejšího Ústavu pro výzkum výživy lidu, pro jehož zaměření bylo důležité studium metabolismu tuků a sacharidů, a z klinického hlediska tudíž i diabetu, vzniklo oddělení klinické diabetologie a silné oddělení experimentální fyziologie.

Diabetologickou skupinu vedl Jaroslav Páv, pozdější profesor III. interní kliniky 1. lékařské fakulty UK. Za jeho působení byla pozornost věnována zejména dietním přístupům v léčbě a byla zavedena metoda stanovení imunoreaktivního inzulinu v plazmě jako na prvním pracovišti u nás.

Mezinárodní ohlas získalo oddělení experimentální fyziologie vedené Pavlem Fabrym, kde pracovala řada osobností, jako byl A. Vrána, L. Kazdová, J. Wenkeová a další, jejichž práce v oblasti metabolismu sacharidů a zejména mobilizace, transportu a metabolismu tuků, se již v té době dočkaly mezinárodního uznání.

Právě experimentální fyziologie byla oddělením, které přežilo veškeré reorganizační změny a pokračovalo ve své činnosti i po zrušení Ústavu výživy a vzniku IKEM, kdy klinická diabetologie zpočátku stála ve stínu jasně etablovaného programu kardiovaskulárního a vznikajícího programu transplantačního. Na půdě tehdejší I. interní výzkumné základny fungovala diabetologická ambulance vedená Z. Slabochovou.

K částečnému oživení došlo po příchodu M. Anděla, dnešního profesora a děkana 3. lékařské fakulty UK. Za jeho působení zahájila činnost jednotka intenzivní metabolické péče s novými trendy v parenterální a enterální výživě a rozvíjet se začala intenzifikovaná léčba inzulinem.

K definitivnímu oživení diabetologie v IKEM došlo v 80. letech v souvislosti s rozvojem transplantačně-dialyzačního programu diabetiků, jehož motorem byl profesor V. Bartoš. Jeho zásluhou bylo také na půdě tehdejší I. interní výzkumné základny a později Kliniky diabetologie a experimentální terapie, jejímž se stal přednostou, zřízeno první hemodialyzační oddělení pro diabetiky v tehdejším Československu, a v r. 1983 byla provedena první kombinovaná transplantace pankreatu a ledviny u diabetika.

Rozvoj transplantačního programu u diabetiků si vynutil rozvoj celé široké klinické diabetologie, včetně intenzifikované léčby inzulinem, edukačních programů a péče o další vaskulární komplikace diabetu. Nelze opominout doc. J. Válka, který v této době vedl oddělení pro diabetes mellitus 2. typu a postaral se o rozvoj méně atraktivní, avšak velmi významné oblasti týkající se prevence kardiovaskulárních komplikací.

Současnost

V současné době je nositelem diabetologického programu IKEM Centrum diabetologie, jehož podoba se definitivně zformovala v roce 1998 po přestěhování klinických pracovišť do novostavby.

Centrum diabetologie IKEM je jedním z 16 akreditovaných diabetologických center v České republice. Kromě činnosti léčebně preventivní vyvíjí i aktivity výzkumné a výukové. Na rozdíl od všech ostatních center, jež volně působí v rámci interních klinik, obvykle fakultních nemocnic, má jasnou organizační strukturu. Zahrnuje

  • lůžkové a ambulantní klinické pracoviště (Klinika diabetologie), a 
  • pracoviště pro klinický výzkum (Laboratoř klinické patofyziologie).

Výzkum orientovaný na problematiku diabetu a metabolismu probíhá na dalších dvou experimentálních pracovištích, a to v

  • laboratoři Langerhansových ostrůvků,
  • oddělení metabolismu a diabetu.

Léčebně preventivní péče

Komplexní specializovanou péči o nemocné s diabetem zajišťuje Klinika diabetologie, která disponuje

  • 29 lůžky (z toho 4 lůžka intenzivní metabolické péče),
  • ambulantní částí,
  • oddělením podiatrickým a edukačním,
  • oftalmologickou ambulancí, a 
  • psychologickou poradnou.

Klinika je zaměřena jak na použití metod preventivních, které mohou zastavit nebo alespoň zpomalit rozvoj diabetických orgánových změn, tak na léčbu komplikovaných případů s obtížnou metabolickou kompenzací a pokročilým orgánovým postižením.

V posledních letech došlo k rozvoji a posílení programu nutričního a endokrinologického. Kromě nemocných s diabetem jsou v péči také nemocní s endokrinopatiemi a s poruchami výživy

V průběhu roku 2009 zde bylo hospitalizováno asi 1 000 pacientů a provedeno přes 29 000 ambulantních ošetření.

Intenzifikovaná inzulinová léčba včetně použití inzulinových pump

Léčba inzulinovou pumpou patří stále k nejprogresivnějším metodám inzulinové léčby a má v IKEM dlouholetou tradici. Již začátkem 80. let zde bylo dr. Dryákovou takto léčeno téměř padesát nemocných, a to přístroji, které byly vyvinuty v Akademii věd. V posledních letech jsou k dispozici přístroje velikosti mobilního telefonu, kterými lze relativně přesně napodobit fyziologickou sekreci inzulinu. Předpokládají však, že si nemocný bude kontrolovat koncentrace krevního cukru glukometrem a dávkování dle potřeby upravovat.

Novinkou posledních dvou let jsou senzory ke kontinuálnímu měření glykémií, které se zavádějí do podkoží a aktuálně měří koncentraci cukru v intersticiální tekutině. Vydrží fungovat asi týden, a nemocný má možnost sledovat aktuální stav svého krevního cukru a přiměřeně na něj reagovat.

V České republice je inzulinovou pumpou léčeno asi 6 000 diabetiků, a IKEM paří k nejaktivnějším centrům. K 31. 12. 2009 bylo v registru osob léčených inzulinovou pumpou v IKEM téměř 600 nemocných, z nichž více než 98 % tvoří nemocní s diabetem 1. typu.

Možnosti hospitalizace na klinice k převodu na inzulinovou pumpu využívají diabetologové z celé České republiky, a počet nově zavedených pacientů se na klinice pohybuje kolem 50 za rok. Rovněž kontinuální monitorace glykémie je běžnou praxí. Zdravotní pojišťovny plně hradí čtyři monitorace za rok u nemocných, kteří nerozpoznávají hypoglykémie, či jsou špatně kompenzováni při léčbě inzulinovou pumpou.

Institut klinické a experimentální medicíny
Institut klinické a experimentální medicíny

Edukační program

Výuka nemocných zůstává základním přístupem v léčbě nemocných s diabetem. Probíhá ambulantní formou i během hospitalizace. Na klinice jsou tradičně organizovány týdenní edukační kurzy pro pacienty léčené inzulinem. Slouží nejen pacientům, kteří jsou doporučováni lékaři z celé republiky, ale školí se v nich také lékaři a sestry v diabetologii.

Důležitou roli v nich hrají specializované edukační sestry, které například v loňském roce poskytly přes 2 000 individuálních konzultací, podílely se na šesti týdenních skupinových edukacích pro diabetiky léčené inzulinem při hospitalizaci a několika rekondičních pobytech.

Prevence, diagnostika a léčba dlouhodobých komplikací diabetu

Právě komplexní péče o diabetické nemocné s multiorgánovými komplikacemi je pro IKEM typická. Většinu našich pacientů tvoří nemocní s diabetickou nefropatií v konečných stádiích renální insuficience, ale také nemocní s 

  • diabetickou neuropatií,
  • oftalmopatií,
  • diabetickou nohou, a 
  • kardiovaskulárními komplikacemi.

Samozřejmou součástí léčby je ovlivnění dalších rizikových faktorů cévních komplikací diabetu, jako jsou

  • inzulinová rezistence,
  • hyperlipoproteinémie,
  • hypertenze, a 
  • obezita.

Transplantační program u nemocných s diabetem

Jde o unikátní program v rámci ČR, který má v IKEM dlouholetou tradici a v povědomí lékařské veřejnosti je spojen se jménem prof. V. Bartoše. První kombinovaná transplantace ledviny a pankreatu byla provedena v roce 1983 a postupně se stala rutinní klinickou metodou léčby nemocných s diabetem 1. typu a selháním ledvin.

V současné době je vedoucím tohoto programu profesor F. Saudek. Do sou­časné doby bylo provedeno téměř 400 trans­plantací pankreatu, a to zejména v kombinaci s transplantací ledviny. Těchto výkonů se provádí asi 25 za rok a výsledky jsou srovnatelné se špičkovými zahraničními pracovišti. Roční přežívání štěpů ledviny je přes 90 % a štěpů pankreatu 85 %.

Kromě pacientů, kteří současně podstupují transplantaci ledviny nebo kteří ji podstoupili již dříve, může být transplantace pankreatu indikována také u nemocných s mimořádně nestabilním průběhem, kteří trpí tzv. syndromem porušeného vnímání hypoglykémie, případně u kterých překotně progredují mikroantiopatické komplikace navzdory dostupným konzervativním opatřením.

Kromě nutnosti trvale užívat imunosupresivní léčbu spočívá hlavní nevýhoda orgánové transplantace pankreatu v její technické obtížnosti a nezanedbatelném riziku chirurgických komplikací. Proto se postupně vyvíjela metoda transplantace izolovaných Langerhansových ostrůvků, při které se ostrůvky nejprve oddělí od exokrinní tkáně a pak jsou teprve implantovány cestou vrátnicové žíly do jater.

Klinický program transplantace izolovaných Langerhansových ostrůvků nemocným s diabetem byl v IKEM zahájen v dubnu 2005. Do srpna 2010 bylo provedeno celkem 36 implantací ostrůvků u 28 C-peptid negativních pacientů s diabetem 1. typu.

  • U 15 osob (21 implantací) byl hlavní indikací mimořádně labilní průběh diabetu provázený syndromem porušeného vnímání hypoglykémie při intenzifikované inzulinové terapii.
  • V osmi případech byla provedena kombinovaná transplantace, a to pětkrát současně s ledvinou a třikrát současně s játry.
  • U pěti pacientů podstupujících pankreatektomi byla provedena autologní transplantace ostrůvků.

S  výjimkou jedné primární afunkce vedla transplantace ostrůvků ke kompletní úpravě syndromu porušeného vnímání hypoglykémie. Jedenáct z patnácti pacientů v této skupině mělo po jednom roce signifikantní produkci C-peptidu (> 0,2 pmol/ml). Žádný pacient v průběhu jednoročního sledování nezemřel. Průměrná dávka inzulinu po allotransplantaci klesla z 37 na 14 j. inzulinu denně a celkem tři osoby mohly podávání inzulinu přerušit. U šesti osob se vyskytly závažné technické komplikace, které pouze ve dvou případech vyžadovaly chirurgickou revizi a neměly dlouhodobé následky.

Navzdory zlepšující se péči o nemocné s diabetem v ČR počet osob, které potřebují transplantační léčbu k léčbě diabetu, neklesá, a čekací listina se rozšiřuje (viz článek V. Bartoše: Transplantace pankreatu v IKEM).

Diagnostika a léčba syndromu diabetické nohy

Nemocní se syndromem diabetické nohy představují asi jednu třetinu hospitalizovaných, a kapacita pracoviště už nyní nestačí pokrývat vzrůstající počty pacientů. Bezesporu jde o jednu z nejzávažnějších invalidizujících komplikací cukrovky, která je příčinou 80 % všech netraumatických amputací, a systém péče o diabetickou nohu u nás není zdaleka uspokojivý.

Program péče o syndrom diabetické nohy v IKEM je veden profesorkou Jirkovskou. Nemocní s diabetickou nohou mohou být ošetřeni na podiatrické ambulanci pět dní v týdnu. V oblasti cévní  probíhá léčba ve spolupráci s dalšími pracovišti IKEM, která zajišťují rekonstrukční cévní výkony a radiologickou intervenci (viz článek Jirkovská: Aktuality v prevenci a léčbě syndromu diabetické nohy, program podiatrické péče v IKEM).

Nutriční péče

Navazuje na program výživy, který byl jednou ze základních historických priorit IKEM. Od r. 2008 je v  provozu nutriční ambulance. Nutriční tým zajišťuje formou konziliárních vyšetření péči o veškeré malnutriční nemocné v IKEM, zejména před transplantací srdce, jater a ledvin. Počet nutričních konzilií se pohybuje v rozmezí 30–50 za měsíc.

Zahájen byl také program domácí parenterální výživy, v němž je v současné době trvale (24 hodinová služba na telefonu) sledováno sedm nemocných.

Endokrinologická problematika

V souvislosti se spojením vzdělávání v oborech diabetologie a endokrinologie došlo v posledních letech také k rozšíření endokrinologických provozů. Narostl počet ambulantních endokrinologických vyšetření. Založena byla osteologická ambulance a zahájeno bylo rutinní vyšetřování kostní denzity na nově zakoupeném denzitometru.

Počty hlavních výkonů prováděných na pracovištích CD IKEM uvádí tabulka 1.

Tab. 1. Počty specializovaných výkonů v centru diabetologie IKEM v roce 2009
Počty specializovaných výkonů v centru diabetologie IKEM v roce 2009

Věda, výzkum a výuka

Výhodou IKEM je propojení klinických a experimentálních pracovišť. Výzkum v oblasti metabolismu tuků a sacharidů, nutrice a inzulinové rezistence zde má dlouholetou tradici.

V posledních letech je výzkum více orientován na

  • prevenci a léčbu orgánových komplikací diabetu,
  • příčiny a projevy inzulinové rezistence,
  • nové způsoby diagnostiky a léčby syndromu diabetické nohy,
  • otázky transplantace Langerhansových ostrůvků, a 
  • výzkum alternativních zdrojů inzulin-produkující tkáně.

Centrum diabetologie je zapojeno do výuky klinické diabetologie, endokrinologie a výživy a poskytuje specializované stáže pro lékaře ve specializační přípravě, studenty lékařských fakult a zdravotní sestry. Je sídlem subkatedry diabetologie IPVZ. Více než 15 let organizuje 2–4x ročně kurzy v diabetologii určené pro praktické lékaře (informace na www.ipvz.cz). Pro potřeby nemocných, lékařů i sester vzdělávajících se v oboru byla vydána řada edukačních materiálů a monografií, z nichž několik má za sebou opakované vydání (1–9).

prof. MUDr. Terezie Pelikánová, DrSc
Centrum diabetologie IKEM
Vídeňská 1958
140 21 Praha 4 - Krč
E-mail: terezie.pelikanova@ikem.cz


Zdroje

1. Brunová, J., Bruna, J. Klinická endokrinologie. Praha: Maxdorf, 2009., 456 s., ISBN: 80-7345-190-5.

2. Jirkovská, A. Jak (si) léčit a kontrolovat diabetes. Manuál pro edukaci diabetiků. 4. vydání. Praha: Svaz diabetiků ČR, 2003. 242 s. 

3. Jirkovská, A. a kol. Syndrom diabetické nohy. Komplexní týmová péče. Praha: Maxdorf, 2006., 384 s., ISBN 80-7345-095-X.

4. Jirkovská, A. Léčba diabetu inzulinovou pumpou. 5. vydání. Praha: Roche, 2009, 68 s.

5. Pelikánová, T., Bartoš, V.  Praktická diabetologie. 4. rozšířené vydání. Praha: Maxdorf, 2010., 743 s., ISBN978-80-7345-216-2.

6. Pelikánová, T. IV Diabetologie a vybrané kapitoly z metabolismu. Praha: Triton, 2003., 119 s.

7. Saudek F. Léčba diabetu transplantací. Praha: Maxdorf, 2003., 128 s. ISBN 8085912791.

8. Saudek, F. Transplantační léčba diabetu. Příručka pro pacienty s diabetem a jejich blízké. Praha: Maxdorf, 2010. 120 s. ISBN 978-80-7345-222-3.

9. Sosna, T., Bouček, P., Fišer, I. Diabetická retinopatie. Praha: Cendelín, 2001., 255 s. 

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé
Článek JUBILEA

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 1

2011 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se