Prevence relapsu při léčbě návykových nemocí


Relapse prevention treatment of addictive diseases

Relapse prevention is a process which finds application primarily in the treatment of alcohol dependence and and in the combined dependence on alcohol and other substances. It can however be used in other areas. We offer here an overview of some ways to make the system more understandable for patients. The same or similar processes can be used in three ways:

  1. to prevent the risky of mental states and craving,


  2. to manage risky mental states, and


  3. to cope with craving.


Preventive use of these procedures is beneficial in itself. It also allows learning these procedures well. Then they can be used in situations where the cognitive functions are weakened eg under the influence of strong emotions or in craving.

Key words:
Relapse prevention, addictive diseases, craving, mindfulness, lifestyle.


Autoři: K. Nešpor 1;  A. Scheansová 2
Působiště autorů: Odděleni léčby závislostí – muži Primář: MUDr. Karel Nešpor, CSc. Psychiatrická léčebna Bohnice, Praha Ředitel: MUDr. Martin Hollý 1;  Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, Praha Ředitel: MUDr. Zdeněk Hadra 2
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2010; 90(8): 483-485
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Prevence relapsu je postup, který nachází uplatnění především při léčbě závislosti na alkoholu a kombinované závislosti na alkoholu a jiných látkách. Lze ho však použít i v jiných oblastech. Nabízíme zde přehled některých možností, jak tento systém učinit pro pacienty srozumitelnější. Tytéž nebo podobné postupy lze používat trojím způsobem:

  1. k prevenci rizikových duševních stavů a bažení,


  2. ke zvládání rizikových duševních stavů, a


  3. ke zvládání bažení (cravingu).


Preventivní užívání těchto postupů je prospěšné samo o sobě. Navíc umožňuje si zmíněné postupy dobře zafixovat. Pak je lze použít i za situace, kdy jsou kognitivní funkce oslabeny (např. při bažení nebo pod vlivem silných emocí).

Klíčová slova:
prevence relapsu, návykové nemoci, bažení, sebeuvědomování, životní styl.

Úvod

Prevence relapsu je propracovaný systém, který vychází zejména z prací Marlatta a spolupracovníků (4, 5, 11). Recidiva je zde pojímána jako proces, kterému předchází řetězec logicky navazujících kroků. Tento řetězec lze přerušit na více místech a recidivě tak předejít (8). Pacient nebo klient se zde učí rozpoznávat bezprostředně ohrožující rizikové situace (zevní a vnitřní spouštěče) i faktory, které působí dlouhodobě (např. nevyvážený životní styl a tzv. zdánlivě negativní rozhodnutí). V případě recidivy by se měl vyhnout tzv. „efektu porušení abstinence“, který je spojen s výčitkami a dalšími negativními emocemi. Ty pak zhoršují sebeovládání.

Mnohem efektivnější je recidivu za pomoci dalších lidí energicky zastavit. Recidivu je pak třeba vyhodnotit a vyvodit z ní závěry do budoucna. To je užitečné samo o sobě a navíc se tak oslabí nekonstruktivní sebeobviňování. Intervenční strategie, které se v tomto systému používají, lze rozdělit na:

  • nácvik dovedností,
  • kognitivní restrukturaci, a 
  • zlepšení životního stylu.

Tento systém se dále rozvíjí. V jeho rámci se využívá i nácvik sebeuvědomování nebo meditační techniky, které sebeuvědomování zlepšují (2) Irvin et al. (3) uvádějí, že uvedená technika je nejúčinnější u závislosti na alkoholu a závislostech na více látkách, zvláště probíhá-li součastně medikamentózní léčba.

Některé problémy při prevenci relapsu

Kdosi vtipně poznamenal, že systém prevence relapsu mají ve velké oblibě terapeuti, ale už v menší oblibě závislí. Většina lidí s návykovou nemocí pochopí, co je to efekt porušení abstinence nebo zdánlivě nevýznamné rozhodnutí (např. rozhodnutí jít na rizikovou „party“). Málokterý ale dokáže bez pomoci terapeuta provést kognitivní restrukturaci. Jako příklad kognitivní restrukturace lze uvést situaci, když někdo přijde o zaměstnání. To není důvodem k recidivě, ale k tomu, aby člověk penězi šetřil. Navíc dobrá kondice se bude hodit i při hledání jiného zaměstnání.

Málokdo také dokáže bez pomoci terapeuta analyzovat minulou recidivu a vyvodit z ní závěry do budoucna. Dalším problémem je skutečnost, že na počátku abstinence a při bažení (cravingu) jsou oslabeny kognitivní funkce. Není pravděpodobné, že si za této situace pacient vybaví poučku, kterou slyšel před delší dobou v léčbě.

Jak učinit prevenci relapsu srozumitelnější, praktičtější a účinnější

Názornost

Jednou z možností je větší názornost. Tento systém vysvětlujeme na příkladu středověkého hradu, kterého chránilo více systémů opevnění. Prvním obranným valem je obrana před podněty vyvolávajícími bažení (tzv. „spouštěče“). Tato obrana má svoji

  • složku rozumovou,
  • emoční, a 
  • na úrovni chování.

Druhým obranným valem je zvládnutí spouštěče (rozumově, emočně, vhodným chováním).

Třetím obranným valem je rychlé zastavení recidivy, aby nedošlo k „relapsu“, ale jen ke krátkodobému „lapsu“.

Negativní a pozitivní zdánlivě nevýznamná rozhodnutí

V Marlattově koncepci jsou zdánlivě nevýznamná rozhodnutí pojímána pouze negativně. Je ale možné je pojímat i pozitivně, např. místo na rizikovou oslavu jít na doléčovací skupinu nebo pěstovat nějakou bezpečnou zálibu. Při individuální i skupinové práci je možné nechávat zúčastněné zkoumat minulá negativní zdánlivě nevýznamná rozhodnutí a vymýšlet k nim naopak prospěšná zdánlivě nevýznamná rozhodnutí.

Zdvojovat nebo znásobovat obranu, a tak zvýšit její efektivitu

Dále uvedené možnosti je vhodné používat v kombinaci – souběžně nebo následně. Např. v krizi je možné pracovat s motivací (uvědomit si negativní následky recidivy), odejít do bezpečného prostředí a navíc někomu vhodnému zatelefonovat.

Je vhodné používat stejné postupy k vyhýbání se spouštěčům, zvládnutí rizikových stavů i zvládání bažení. Jak uvedeno výše, situace, kdy má člověk bažení, ztěžuje vybavování si naučeného. Při bažení se většinou vybaví jen to, co má člověk dobře naučené. Stejné postupy lze ale používat jak v prevenci, tak ke zvládání rizikových emocí a bažení. Častým používáním se uvedené postupy zafixují a stávají se použitelné i ve stavu dočasně oslabené paměti a soustředění (např. při bažení).

Jak je možné zlepšit sebeovládání (preventivně i ke zvládnutí krize)

1. Vyhnutí se

Jako prevence:

Vyhnout se rizikovému prostředí a mít „suchý dům“. Užitečnost sama o sobě spočívá v ozdravění životního stylu.

Ke zvládnutí bažení a rizikových emocí:

Opustit rizikové prostředí.

2. Využívání motivace

Jako prevence:

Pracovat s pozitivní a negativní motivací (tj. uvědomovat si nevýhody impulzivního jednání a výhody sebeovládání).

Užitečnost sama o sobě:

Motivace souvisí se systémem hodnot a stanovováním si realistických a pozitivních cílů. Zlepšuje se schopnost sebemotivace i schopnost rozpoznávat motivační útoky z okolí a vzdorovat jim. Motivačními útoky míníme škodlivou manipulaci s motivací, což se často děje např. v reklamě psychoaktivních látek nebo při propagaci hazardu.

Ke zvládnutí bažení a rizikových emocí:

Zvláště účinná je práce s negativní motivací (vnímat rizika špatného sebeovládání).

3. Pomoc druhých

Jako prevence:

Systematické ambulantní léčení a dobrá komunikace s okolím. Užitečnost sama o sobě spočívá v rozvoji komunikačních dovedností a zlepšování sítě vztahů.

Ke zvládnutí bažení a rizikových emocí:

Svěřit se (příteli, terapeutovi, rodině, ve svépomocné organizaci atd.).

4. Abstinence

Jako prevence:

Trvale abstinovat od všeho, co zhoršuje sebeovládání. Užitečnost sama o sobě spočívá v lepším zdraví a sebeovládání.

Ke zvládnutí bažení a rizikových emocí:

Zejména v krizi abstinovat od látek, které zhoršují sebeovládání.

5. Vyvážený způsob života, přiměřená aktivita i odpočinek, pravidelnost v jídle i spánku atd.

Jako prevence:

Pravidelnost usnadňuje abstinenci. Nuda, vyčerpání, spánková deprivace a zanedbávání potřeb naopak fungují u mnoha závislých jako spouštěče, proto je lépe jim předcházet. Užitečnost sama o sobě se týká zdravějšího životního stylu.

Ke zvládnutí bažení a rizikových emocí:

Podle okolností lze použít odpočinek, předem naplánovanou aktivitu, spánek atd.

6. Sebeuvědomování

Jako prevence:

Zlepšovat sebeuvědomování pomocí psychoterapie, relaxačních technik atd. Užitečnost sama o sobě se týká např. lepšího vnímání vlastních tělesných i duševních potřeb, jejich lepšího uspokojování a také zdravotních výhod. Navíc dobré sebeuvědomování usnadňuje psychoterapii.

Ke zvládnutí bažení a rizikových emocí:

Uvědomit si včas rizikové duševní stavy vyvolávající bažení či negativní emoce. Dokud jsou slabé, dají se zvládnout snadno. Dobrou možností je také udělat pravý opak toho, „co chce závislost“, tj. např. místo do návštěvy rizikového prostředí jít na doléčování.

7. Tělesná aktivita, rekreacně provozovaný sport, tělesná práce atd.

Jako prevence:

Dlouhodobé udržování tělesné kondice. Užitečnost sama o sobě se týká mimo jiné lepšího zdraví a schopnosti tělesnou aktivitou ovlivňovat svoji psychiku.

Ke zvládnutí bažení a rizikových emocí:

Podle okolností cvičení, chůze, tělesná práce (podle našich zkušeností zvláště vhodné u patologických hráčů).

8. Relaxace

Jako prevence:

Pravidelný nácvik relaxace. Užitečnost sama o sobě se týká mimo jiné lepšího zvládání stresu a rychlejší regenerace sil.

Ke zvládnutí bažení a rizikových emocí:

Částečná relaxace, např. uvolnit pravou ruku. Relaxace za použití vhodných představ.

9. Smích a humor

Jako prevence:

Mediální gramotnost, vybírat si spíše veselé než hororové programy. Smích a humor lze nacvičovat i systematicky (7). Užitečnost sama o sobě se týká vyšší kvality života, vyšší odolnosti vůči stresu, schopnosti se přeladit.

Ke zvládnutí bažení a rizikových emocí:

Např. lze použít některou z technik smíchu, otevřít veselou knihu nebo hledat humornou stránku problému (1).

10. Práce s dechem

Jako prevence:

Systematický nácvik správného dýchání, dechová cvičení. Správné dýchání zlepšuje tělesné i duševní zdraví.

Ke zvládnutí bažení a rizikových emocí:

V krizi dýchat zhluboka a pomalu do břicha. Tento způsob dýchání zklidňuje, aktivují se tak především parasympatické nervové pleteně v břiše a mění se dechový vzorec.

11. Neosobní nadhled

Jako prevence:

Uvolněné pozorování myšlenek lze systematicky praktikovat jako meditační techniku (cvičení vnitřního ticha, nahrávka je volně na www.drnespor.eu). Užitečnost sama o sobě souvisí s lepším sebeuvědomování a lepším sebeovládáním v mnoha oblastech.

Ke zvládnutí bažení a rizikových emocí:

V krizi uvolněně a s nadhledem pozorovat své myšlenky.

12. Bezpečné zájmy

Jako prevence:

Soustavně pěstovat dobré zájmy a kvalitně trávit čas. Užitečnost sama o sobě se týká např. příznivého účinku kompenzačních aktivit a vyšší kvality života.

Ke zvládnutí bažení a rizikových emocí:

Odvedení pozornosti k něčemu bezpečnému.

13. Tekutiny (zvláště vhodné u závislých na alkoholu)

Jako prevence:

Dbát o pitný režim a předcházet dehydrataci. Užitečnost sama o sobě se týká např. prevence ledvinových kamenů nebo prevence trombóz.

Ke zvládnutí bažení a rizikových emocí:

Napít se nealkoholického nápoje. To je zvláště vhodné u závislých na alkoholu.

14. Prospěšné dovednosti

Jako prevence:

Rozvíjet sociální, komunikační a jiné dovednosti. Sem patří i dovednosti, které se týkají sebeovládání a překonávání spouštěčů. Mimo jiné se tak posiluje sebedůvěra a prospěšný pocit, že člověk je schopen své záležitosti ovládat („control“). Užitečnost sama o sobě podle charakteru specifické dovednosti.

Ke zvládnutí bažení a rizikových emocí:

Na obtížnou situaci se předem připravit, nacvičit si její zvládnutí. Použití příslušné dovednosti podle potřeby, např. odmítnou rizikové pozvání nebo použít dovednosti rozhodování.

15. Zpomalit, tj. vypnout „rychlý (automatický) mozek“

Jako prevence:

Soustavně rozvíjet schopnost vědomého a neautomatického jednání např. za pomoci psychoterapie, jógy, čchi-kungu a relaxačních nebo meditačních technik. Užitečnost sama o sobě se týká mimo jiné schopnosti se lépe rozhodovat.

Ke zvládnutí bažení a rizikových emocí:

Prostě vydržet, nedělat nic. Počkat a rozhodnout se až v klidu.

16. Pružnost myšlení

Jako prevence:

Rozvíjet pružnost a tvořivost v myšlení a řešení problémů pomocí psychoterapie, meditačních technik a dobré komunikace. Tento postup má blízko ke zmiňované kognitivní restrukturaci, je např. možné se při skupinové terapii ptát, co poradit známému, kterého opustila dívka nebo kterého propustili ze zaměstnání. Užitečnost sama o sobě spočívá např. v lepším zvládání zátěžových životních událostí.

Ke zvládnutí bažení a rizikových emocí:

Je-li spouštěčem konkrétní problém, uvažovat o dobrý možnostech a řešeních (obr 1).

Dlouhodobá prevence recidiv i zvládání krizí.
Obr. 1. Dlouhodobá prevence recidiv i zvládání krizí.

Závěr

Všechny uvedené postupy lze použít k dlouhodobé prevenci. Jsou užitečné samy o sobě. Navíc při tom dochází k jejich dobrému osvojení. Tak se zlepšuje jejich použitelnost i při bažení nebo pod vlivem silných emocí, kdy jsou dočasně oslabeny kognitivní funkce.

Prim. MUDr. Karel Nešpor, CSc.
Psychiatrická léčebna Bohnice
Odd. léčby závislostí – muži
181 02 Praha 8
www.drnespor.eu
www.youtube.com/drnespor


Zdroje

1. Bennett, M.P., Lengacher, C. Humor and Laughter May Influence Health: III. Laughter and Health Outcomes. Evid. Based Complement Alternat. Med. 2008, 5(1), p. 37-40.

2. Bowen, S., Witkiewitz, K., Dillworth, T.M, et al. The role of thought suppression in the relation between mindfulness meditation and alcohol use. Addict. Behav. 2007, 32(10), p. 2324–2328.

3. Irvin, J.E., Bowers, C.A., Dunn, M.E. et al. Efficacy of relapse prevention: a meta-analytic review. J. Consult. Clin. Psychol. 1999,67(4), p. 563-570.

4. Larimer, M.E., Palmer, R.S., Marlatt, G.A. Relapse prevention. An overview of Marlatt’s cognitive-behavioral model. Alcohol Res. Health 1999, 23(2), p. 151-160.

5. Marlatt, G.A., Gordon, J.R. Relapse Prevention: Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors. NewYork: Guilford Press, 1985, 480 p.

6. Nešpor, K. Organizace Anonymní alkoholici přestavuje efektivní pomoc závislým. Alkoholizmus a drogové závislosti (Bratislava) 2002, 37, s. 167-175.

7. Nešpor, K. Léčivá moc smíchu. Praha: Vyšehrad 2007, 160 s.

8. Parks, G.A., Marlatt, A. Relapse Prevention Therapy: A Cognitive-Behavioral Approach. The National Psychologist 2000, 9(5). http://nationalpsychologist.com/articles/art_v9n5_3.htm, accessed 21.3.2010

9. Prochaska, J.O., DiClemente, C.C. Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. J. Consult. Clin. Psychol. 1983,51(3), p. 390-395.

10. Wee, C.C., Davis, R.B., Phillips, R.S. Stage of readiness to control weight and adopt weight control behaviors in primary care. J. Gen. Intern. Med. 2005,20(5), p. 410-415.

11. Witkiewitz, K., Marlatt, G.A. Relapse prevention for alcohol and drug problems: that was Zen, this is Tao. Am. Psychol. 2004, 59(4) p. 224-235.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 8

2010 Číslo 8

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Cesta pacienta s CHOPN
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Arteriální hypertenze ve světle nových evropských guidelines
Autoři: MUDr. Libor Jelínek

Precizní medicína v onkologii
Autoři:

Kožní toxicita cílené terapie inhibitory EGFR a VEGF
Autoři: MUDr. Karolína Svobodová

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se