Projekt COPAT – současné možnosti léčby obezity v ambulanci praktického lékaře pro děti a dorost


The COPAT project – current options for the treatment of childhood obesity in the GP‘s surgery

Introduction:
Increasing prevalence of overweight and obese children and adolescents is associated with increased cardiometabolic risks later in life. Efficient treatment of obesity in childhood and adolescence prevents the development of metabolic syndrome in young adults. Comprehensive care of obese/overweight children and adolescents requires special attitudes and treatment methods that differ from those employed in obese adult patients. One of the goals of a new project COPAT (Childhood Obesity Prevalence and Treatment) was to characterize the currently available diagnostic and treatment tools in childhood obesity in primary care. This paper reports on a survey on obesity management that was conducted among paediatricians.

Methods:
Primary care paediatricians (n = 637) were addressed and asked to fill in a questionnaire on their current abilities and approaches for diagnosing and treating obesity in children and adolescents.

Results:
Forty one percent of the primary care paediatricians addressed responded. Our survey revealed that only 36.8 % of respondents intentionally treat obese children. Most physicians emphasized that the quality of care for an obese child has been substantially affected by time constraints for this demanding procedure. Sixty five percent of physicians declared that they have only 10-15 minutes available for each visit of an obese child. Forty two percent of respondents considered about 30 minutes as adequate time for examination of an obese child, whereas 30 % recommended an even lengthier examination. Only one fifth of respondents achieved appropriate weight loss and/or improvement in the metabolic and hormonal profile in their patients. Over 50 % respondents reported failure in obesity management.

Conclusion:
The survey conducted among paediatricians revealed inadequate care of obese children in primary care. Taking into account all the serious consequences of childhood obesity, a greater emphasis should be placed on the development of a comprehensive obesity management system, which should include obesity specialists, dietitians, physiatrists and psychologists in addition to the trained primary care paediatricians

Key words:
obesity, children, adolescents, questionnaire, treatment, Childhood Obesity Prevalence and Treatment (COPAT).


Autoři: P. Hlavatý ;  H. Zamrazilová ;  L. Dušátková ;  B. Kalvachová ;  M. Kunešová ;  V. Hainer
Působiště autorů: Endokrinologický ústav, Praha ;  Ředitel: doc. MUDr. Vojtěch Hainer, CSc.
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2010; 90(2): 86-89
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Úvod:
Narůstající prevalence nadváhy a obezity v dětství a dospívání je spojena s nárůstem kardiometabolických rizik v dospělosti. Účinná léčba obezity u dětí a dospívajících chrání před rozvojem metabolického syndromu v časné dospělosti. V České republice v současné době neexistuje koordinovaný systém péče o děti a dospívající trpící nadváhou a obezitou. Tato péče vyžaduje specifický přístup i používané metody léčby, které jsou odlišné od metod léčby dospělých. Projekt COPAT (Childhood Obesity Prevalence and Treatment) je zaměřený na sledování výskytu metabolického syndromu a jeho prevenci včasnou diagnostikou a léčbou nadváhy a obezity u dětí a adolescentů. Součástí projektu COPAT je také mapování současných možností a přístupů v diagnostice a léčbě dětské obezity.

Metodika:
Do 637 vybraných ordinací praktických lékařů pro děti a dorost (PLDD) byl rozeslán dotazník vytvořený za účelem zjištění současných možností a přístupů v diagnostice a léčbě dětské obezity.

Výsledky:
Návratnost vyplněných dotazníků byla 41 %. Dotazníkové šetření mezi PLDD např. prokázalo, že pouze 36,8 % z nich se cíleně věnuje léčbě obezity. Zatímco 65 % respondentů uvedlo, že mají na vyšetření obézního pacienta čas jen 10–15 min, 42 % považuje za optimální 30 min, 30 % ještě delší dobu. Jen 20 % lékařů udává, že se jim podaří u dětí zredukovat tělesnou hmotnost a/nebo upravit patologický biochemický a hormonální nález. Naopak u více než poloviny nepřináší jejich léčba očekávaný efekt.

Závěr:
Na základě prezentovaných dat vyplývá, že stávající systém, kdy veškerá léčba a péče o obézní děti spočívá takřka výhradně na PLDD není příliš účinná. PLDD se potýkají především s nedostatkem času při péči o obézní děti a s omezenými možnostmi spolupráce se specializovanými pracovišti. Dotazníkové šetření poukázalo na nutnost systémové změny v péči o dětské a adolescentní pacienty s nadváhou a obezitou.

Klíčová slova:
obezita, děti, dospívající, dotazník, léčba, Childhood Obesity Prevalence and Treatment (COPAT).

Úvod

Obezita dosáhla rozměrů globální epidemie (18, 20, 27). Rapidní nárůst výskytu nadváhy a obezity je patrný zejména mezi školními dětmi. Od první poloviny 70. let do roku 2005 stoupl počet dětí s nadváhou z méně než 10 % na 25 % (13). V České republice je podle 6. Celostátního antropologického výzkumu dětí a mládeže z roku 2001 prevalence nadváhy, respektive obezity u chlapců 8,5 %, respektive 5,6 %, u dívek 7,2 %, respektive 4,2 % (2). Největší riziko obezity u dětí a dospívajících spočívá v jejím přetrvávání i do dospělosti. Přitom platí přímá úměra mezi stupněm obezity a mírou rizika (11, 22). Mnohé studie také poukazují na vliv dalších faktorů, kterými jsou např.

  • časná manifestace obezity,
  • rychlý nárůst hmotnosti v ranném dětství,  
  • dřívější nástup „adiposity rebound“.

Dětská obezita je zároveň závažným predisponujícím faktorem pro rozvoj kardiovaskulárních a metabolických onemocnění (3, 4, 6, 12, 17, 23). Na léčbu komplikací spojených s obezitou je např. v USA ročně vynakládáno až 5–7 % celkových výdajů na zdravotní péči, tedy více než 100 miliard dolarů (8, 16).

Výsledky řady sledování tedy poukazují na fakt, že s ohledem na výrazné zdravotní komplikace, které s sebou obezita nese, je s její léčbou nutné začít co nejdříve. V České republice, stejně jako ve většině dalších evropských zemí, chybí ucelená strategie pro léčbu dětské nadváhy a obezity. Zároveň nejsou stanoveny referenční hodnoty definující abdominální obezitu u českých adolescentů. Přispět ke změně současné situace se snaží i projekt Childhood Obesity Prevalence and Treatment (COPAT). Projekt si klade za cíle:

  • mapování současných přístupů a možností v diagnostice a léčbě obezity u dětí
  • stanovení výskytu ukazatelů metabolického syndromu jak u reprezentativního vzorku adolescentů, tak u těch, kteří jsou již léčeni pro nadměrnou hmotnost v ambulantních nebo lázeňských zařízeních
  • porovnání účinnosti komplexní intervence životního stylu s využitím kognitivně-behaviorální terapie
  • organizaci vzdělávacích seminářů a propagaci pracovišť specializovaných na péči o děti s nadváhou a obezitou.

Naše sdělení prezentuje výsledky části projektu týkající se mapování současných přístupů a možností v diagnostice a léčbě obezity u dětí.

Soubor a metodika

Mapování současných přístupů v diagnostice a léčbě dětské obezity bylo provedeno formou dotazníkového šetření. Otázky dotazníku byly cíleny na používané metody v diagnostice nadváhy a obezity, sledované antropometrické parametry, využívání metod ke stanovení tělesného složení, jídelních a pohybových zvyklostí, možnosti spolupráce praktických lékařů pro děti a dorost (PLDD) s dalšími odborníky, motivaci pacientů k léčbě a jejich spolupráci na léčebném programu. Dotazník byl zaslán do 637 ordinací PLDD v České republice. Výběr byl stratifikován podle územních celků České republiky a velikosti sídla, v němž PLDD působí:

Kategorie:

  • do 2000,
  • do 8000,
  • do 30 000,
  • nad 30000 obyvatel.

Počty vybraných lékařů byly následně stanoveny proporcionálně vzhledem k počtu obyvatel oblasti i dané velikostní kategorii. Snahou bylo docílit co nejreprezentativnějšího výběru PLDD, kteří se do dotazníkového šetření zapojí.

Výsledky

Návratnost dotazníků byla 41 %, což odpovídá 261 vyplněnému dotazníku. Prezentované výsledky a statistické vyhodnocení dotazníků jsou vztaženy k tomuto počtu (261 = 100 %). Průměrný věk PLDD je 52,4 let, průměrná doba vykonávání pediatrické praxe je u 75 % dotázaných lékařů více než 15 let, z nich 86 % vykonává praxi dokonce déle než 20 let.

Z odpovědí PLDD vyplývá, že se pouze 36,8 % z nich cíleně věnuje léčbě obezity. Tento výsledek je pravděpodobně ovlivněn nedostatečným časovým prostorem, který může lékař věnovat pacientovi s nadváhou či obezitou. Téměř 42 % lékařů považuje za optimální, aby se obéznímu pacientovi mohli věnovat 30 minut, 30 % se vyslovilo pro ještě delší dobu. Ve skutečnosti však 65 % lékařů má na vyšetření jednoho obézního pacienta čas jen 10–15 minut. Údaje o počtu dětí a dospívajících s nadváhou a obezitou v ambulancích PLDD uvádí graf 1.

Podíl dětí a adolescentů s nadváhou a obezitou v péči PLDD zapojených do šetření.
Graf 1. Podíl dětí a adolescentů s nadváhou a obezitou v péči PLDD zapojených do šetření.

Z antropometrických parametrů charakterizujících tělesné složení většina PLDD posuzuje přiměřenost tělesné hmotnosti pomocí percentilových grafů (89,6 %). Hodnotu obvodu pasu u všech dětí měří jen 2,4 % pediatrů, pouze u obézních dětí 27,6 %. Další antropometrické parametry (kožní řasy, sagitální abdominální rozměr) sledují méně než 2 % PLDD.

Z výsledků dotazníkové části věnované monitorování způsobů hodnocení jídelních zvyklostí vyplývá, že celých 62 % respondentů využívá záznam alespoň jednodenního jídelníčku, z toho téměř polovina požaduje vyplnění jídelníčku týdenního. Převážná část PLDD využívá jídelníček jen pro posouzení příjmu jednotlivých potravinových skupin. Pouhá 4 % využívají speciální počítačové programy pro detailní vyhodnocení energetického příjmu a zastoupení jednotlivých živin. Tento malý podíl odráží časovou, ale i finanční náročnost vyhodnocení. Velmi pozitivně lze hodnotit, že 19 % hodnotí jídelníček i u rodičů obézních dětí a že 55 % PLDD jídelníčky vyhodnocuje opakovaně.

Možnosti spolupráce PLDD se specialisty jako např. s nutričními terapeuty, fyzioterapeuty a psychology vyjadřuje graf 2. Vyplývá z něj, že většina PLDD nemá žádnou možnost spolupráce. Plných 68 % PLDD udává, že by preferovali, kdyby péči o děti s obezitou převzala specializovaná obezitologická pracoviště. V případě těžké obezity nebo výskytu komplikací považuje za nutné odeslání pacienta na specializované pracoviště dokonce 97 % PLDD. V rámci terapie nadváhy a obezity jsou nutné častější kontroly. Z dotazníkového průzkumu ale vyplynulo, že pouze 16 % PLDD zve děti ke kontrole častěji než jednou za 3 měsíce.

Spolupráce PLDD s dalšími specialisty.
Graf 2. Spolupráce PLDD s dalšími specialisty.

Iniciátorem léčby je v 70 % případů lékař. Pouze v necelých 18 % případů vychází zájem o léčbu ze strany rodičů a ve 12 % od samotných dětí. Z odpovědí na otázky týkající se úspěšnosti léčby uvádí pouze 20 % lékařů, že se jim podaří u dětí přiměřeně zredukovat tělesnou hmotnost a/nebo upravit patologický biochemický a hormonální nález. Téměř 29 % lékařů se daří u těchto dětí udržet stávající tělesnou hmotnost, respektive zabránit jejímu dalšímu neadekvátnímu vzestupu. Více než polovina PLDD přiznává, že jejich snaha o zlepšení tělesné hmotnosti dětí s nadváhou a obezitou nemá žádný efekt (graf 3).

Iniciátor léčby nadváhy a obezity, zájem o léčbu a její úspěšnost z pohledu PLDD.
Graf 3. Iniciátor léčby nadváhy a obezity, zájem o léčbu a její úspěšnost z pohledu PLDD.

Diskuse

V posledních letech je patrný výrazný nárůst prevalence nadváhy a obezity u dětí. Přesto z průzkumu vyplývá, že řada rodičů obézních dětí nepovažuje nadměrnou hmotnost za zdravotní problém. Prvotní impulz pro zahájení léčby totiž vychází téměř ve třech čtvrtinách případů od lékaře, nikoliv od rodičů. Přibližně v jedné třetině případů nejeví o nabízenou pomoc zájem ani rodiče, ani jejich děti.

Povzbudivé není ani to, že v téměř 12 % případů dítě o léčbu zájem projeví, ale nemá dostatečnou podporu v rodině. Pokud děti nemají dostatečnou podporu ze strany rodiny a rodiče nemají snahu změnit své často nesprávné životní návyky, je redukce tělesné hmotnosti či její udržení pro děti velmi obtížná. K podobným závěrům dospěla i studie provedená ve Philadelphii mezi zdravotníky specializujícími se na léčbu obezity – 44 % z nich uvedlo jako jednu z nejčastějších překážek léčby dětské obezity, že rodiny nevnímají nadměrnou hmotnost jako problém (26).

Současnou nepříznivou situaci v léčbě dětské obezity dokresluje i informace, že většina PLDD sleduje pouze tělesnou hmotnost nebo BMI (Body Mass Index) s využitím percentilových grafů. Použití percentilových grafů BMI jako metodu skríninku obezity uvádí také 73 % zdravotníků zapojených do philadelphské studie (26). Běžně nebývá sledován ani tak jednoduchý antropometrický parametr, jakým je např. obvod pasu, ačkoliv k jeho stanovení stačí obyčejný krejčovský metr.

Právě tento parametr funguje jako spolehlivý nepřímý ukazatel množství útrobního tuku, který je z hlediska kardiovaskulárních a metabolických považován za velmi nebezpečný. Míra těchto komplikací je přímo úměrná obvodu pasu, což prokázaly studie provedené jak na populaci dospívajících (15, 21, 24), tak na dospělé populaci (5, 7, 10, 14).

Praktičtí lékaři mají jen velmi málo časového prostoru pro péči o tyto děti a mizivou možnost spolupráce s dalšími specialisty. Je třeba si uvědomit, že má-li být léčba nadváhy a obezity úspěšná, musí být komplexní. Klíčové postupy a doporučení shrnuje např. Flynn et al. (9). Léčba zahrnuje nejen řešení aktuálních zdravotních problémů spojených s tímto onemocněním, ale neopomíjí ani edukativní úlohu. Edukace musí směřovat především k úpravě stravovacích a pohybových zvyklostí, v ideálním případě nejen obézního dítěte, ale celé rodiny. Vhodným doplněním je psychologické poradenství, které se zaměřuje na nalezení a posílení motivace k úpravě životního stylu (25). Taková péče je samozřejmě časově velmi náročná a během 10–15 minut neproveditelná.

Pozitivním zjištěním je poměrně rozšířené využívání záznamu jídelníčku pro zhodnocení stravovacích návyků. Bohužel jen malá část lékařů má možnost podrobného vyhodnocení těchto záznamů. Dá se předpokládat, že se do našeho šetření zapojili spíše pediatři se zájmem o danou problematiku a že používání záznamu jídelníčku bude mezi PLDD podstatně nižší než zmiňovaných 62 %.

Aktuální doporučení v prevenci a terapii obezity u dětí a adolescentů zdůrazňují:

  • pozitivní vliv kojení minimálně do 6 měsíců věku,
  • nutnost sledování dětí s hodnotami BMI nad 85. percentilem pro možný výskyt komorbidit a komplikací spojených s nadváhou,
  • stanovení 85.–95. percentilu jako rozmezí pro nadváhu, 
  • hodnoty vyšší než 95. percentil pro obezitu (19).

Na základě údajů z 5. Celostátního antropologického výzkumu z roku 1991 je u nás za nadváhu považováno BMI v rozmezí 90.–97. percentilu, za obezitu BMI nad 97. percentilem (2). V doporučených postupech je diskutována i možná úloha farmakoterapie a bariatrické léčby u dospívajících (1).

Závěr

Uvedené šetření nelze považovat za zcela reprezentativní pro poměrně nízkou návratnost dotazníků. Zároveň se dá předpokládat, že dotazník odevzdali pediatři, kteří se o problematiku dětské obezity hlouběji zajímají. Jejich odpovědi nemusí zcela odrážet současné přístupy pediatrů v péči o obézní. Nicméně výsledky dotazníkového šetření, do kterého se zapojilo 261 praktických lékařů pro děti a dorost, mohou poskytnout určitý náhled na současnou alarmující situaci zdravotní péče o děti a dospívající s nadváhou a obezitou.

V České republice v současnosti téměř vůbec neexistují specializovaná obezitologická pracoviště pro děti, která by poskytovala komplexní terapii včetně spolupráce s nutričními terapeuty, fyzioterapeuty a psychology. V současné době pracoviště PLDD, případně dětských endokrinologů, nejsou schopna poskytnou komplexní péči. Tato situace pravděpodobně vede i k poměrně malé úspěšnosti léčby nadváhy a obezity u dětí a dospívajících. Současný životní styl stejně jako alarmující statistiky ukazují na nezbytnost vytvoření účinných opatření k prevenci a léčbě obezity u dětí a dospívajících. Opatření pak musí být celospolečensky přijata, neboť nespočívají jen ve změně životního stylu, ale vyžadují také změnu současného „obezigenního“ prostředí ve společnosti. Zjištěná fakta by měla podpořit diskuzi o nutnosti systémové změny současných přístupů v léčbě dětské obezity.

Projekt probíhá za podpory grantu z Norska získaného prostřednictvím Norského finančního mechanismu a byl schválen Etickou komisí Endokrinologického ústavu.

MUDr. Petr Hlavatý

Národní 8

116 94 Praha 1 – Nové město

E-mail: phlavaty@endo.cz


Zdroje

1. August, G.P., Caprio, S., Fennoy, I. et al. Prevention and treatment of pediatric obesity: an endocrine society clinical practice guideline based on expert opinion. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008, 93(12), p. 4576–4599.

2. Bláha, P., Vignerová, J. VI. celostátní antropologický výzkum dětí a mládeže 2001. Čes-slov. Pediat. 2003, 58, 12, s. 766–770.

3. Baker, J.L., Olsen, L.W., Sørensen ,T.I. Childhood body-mass index and the risk of coronary heart disease in adulthood. N. Engl. J. Med. 2007, 357, p. 2329–2337.

4. Bibbins-Domingo, K., Coxson, P., Pletcher, M.J. et al. Adolescent overweight and future adult coronary heart disease. N. Engl. J. Med. 2007, 357, p. 2371–2379.

5. Christian, A.H., Mochari, H., Mosca, L.J. Waist circumference, body mass index, and their association with cardiometabolic and global risk. J. Cardiometab. Syndr. 2009, 4(1), p. 12–19.

6. Demerath. E.W., Reed, D., Choh, A.C. et al. Rapid postnatal weight gain and visceral adiposity in adulthood: the fels longitudinal study. Obesity (Silver Spring), 2009, Epub ahead of print.

7. Després, J.P., Lemieux, I., Bergeron, J. et al. Abdominal obesity and the metabolic syndrome: contribution to global cardiometabolic risk. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2008, 28(6), p. 1039–1049.

8. Finkelstein, E.A., Ruhm, C.J., Kosa, K.M. Economic causes and consequences of obesity. Annu. Rev. Public. Health 2005, 26, p. 239–257.

9. Flynn, M.A.T., McNeil, D.A., Maloff, B. et al. Reducing obesity and related chronic disease risk in children and youth: a synthesis of evidence with ‘best practice’ recommendations. Obes. Rev. 2005, 7, Suppl. 1, p. 7–66.

10. Ghandehari, H., Le, V., Kamal-Bahl, S. et al. Abdominal obesity and the spectrum of global cardiometabolic risks in US adults. Int. J. Obes. (Lond) 2009, 33(2), p. 239–248.

11. Herman, K.M., Craig, C.L., Gauvin, L., Katzmarzyk, P.T. Tracking of obesity and physical activity from childhood to adulthood: The Physical Activity Longitudinal Study. Int. J. Pediatr. Obes. 2008, 15, p. 1–8.

12. Ho, T.F. Cardiovascular risks associated with obesity in children and adolescents. Ann. Acad. Med. Singapore 2009, 38(1), p. 48–49.

13. Jackson-Leach, R., Lobstein, T. Estimated burden of paediatric obesity and co-morbidities in Europe. Part 1. The increase in the prevalence of child obesity in Europe is itself increasing. Int. J. Pediatr. Obes. 2006, 1, p. 26–32.

14. Janssen, I. Influence of age on the relation between waist circumference and cardiometabolic risk markers. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2009, 19(3), p. 163–169.

15. Kim, J.A., Park, H.S. Association of abdominal fat distribution and cardiometabolic risk factors among obese Korean adolescents. Diabetes Metab. 2008, 34(2), p. 126–130.

16. Ludwig, D.S., Pollack, H.A. Obesity and the economy: from crisis to opportunity. JAMA 2009, 301(5), p. 533–535.

17. Mamun. A.A., Hayatbakhsh, M.R., O’Callaghan, M et al. Early overweight and pubertal maturation-pathways of association with young adults’ overweight: a longitudinal study. Int. J. Obes. (Lond) 2009, 33(1), p. 14–20.

18. Ogden. C.L., Carroll, M.D., Flegal, K.M. High body mass index for age among US children and adolescents, 2003-2006. JAMA 2008, 299, p. 2401–2405.

19. Rhodes, E.T., Ludwig, D.S. Obesity: Guiding the management of pediatric obesity. Nat. Rev. Endocrinol. 2009, 5, p. 247-249.

20. Rolland-Cachera, M.F., Castetbon, K., Arnault, N. et al. Body mass index in 7–9-y-old French children frequency of obesity, overweight and thinness. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2002, 26, p. 1610–1616.

21. Sung, R.Y., Yu, C.C., Choi, K.C. et al. Waist circumference and body mass index in Chinese children: cutoff values for predicting cardiovascular risk factors. Int. J. Obes. (Lond) 2007, 31(3), p. 550–558.

22. Togashi. K., Masuda, H., Rankinen, T. et al. A 12-year follow-up study of treated obese children in Japan. Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 2002, 26(6), p. 770–777.

23. Virdis, A., Ghiadoni, L., Masi, S. et al. Obesity in the childhood: a link to adult hypertension. Curr. Pharm. Des. 2009, 15(10), p. 1063–1071.

24. Weiss, R., Dziura, J., Burgert, T.S. et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. N. Engl. J. Med. 2004, 350, p. 2362–2374.

25. Young. K.M., Northern, J.J., Lister, K.M. et al. A meta-analysis of family-behavioral weight-loss treatments for children. Clin. Psychol. Rev. 2007, 27(2), p. 240-249.

26. Xanthopoulos, M.S., Khouri, L.M. Clinician management of pediatric obesity: a survey of knowledge, attitudes, practices and barriers. Obesity 2009, 17(2) p. S123.

27. Currie, C., Roberts, C., Morgan, A. et al. (eds). Young people’s health in context. Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) study: international report from the 2001/2002 survey. WHO: Health Policy for Children and Adolescents, No. 4, 2004 [on line]. Dostupný na http://www.euro.who.int/Document/e82923.pdf.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 2

2010 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se