Léčba refrakterní hyperaktivity detruzoru


Treatment of refractory overactive bladder

This case report demonstrates the complicated management of detrusor hyperactivity in a young male with bladder outlet obstruction. After transurethral resection of the prostate and treatment using different antimuscarinics in monotherapy or in combination failed to relieve the symptoms of overactive bladder, improvement occured with a new antimuscarinic with a different type of metabolism.

Key words:
detrusor hyperactivity, bladder outlet obstruction, antimuscarinics


Autoři: R. Zachoval ;  V. Borovička
Působiště autorů: Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha ;  Urologické oddělení ;  Primář: doc. MUDr. Roman Zachoval, PhD.
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2010; 90(2): 102-103
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Kazuistika popisuje léčbu hyperaktivity detruzoru u mladého muže s obstrukcí dolních močových cest. Po dezobstrukčním výkonu a léčbě různými anticholinergiky v monoterapii a v kombinaci se podařilo hyperaktivitu detruzoru zkompenzovat využitím anticholinergika nové řady s jiným druhem metabolizmu aktivní látky.

Klíčová slova:
hyperaktivita detruzoru, obstrukce dolních močových cest, anticholinergika.

Úvod

U pacientů vyšetřovaných pro příznaky hyperaktivního močového měchýře při urodynamickém vyšetření někdy zjišťujeme současný výskyt obstrukce dolních močových cest a hyperaktivity detruzoru (3). Zda se jedná o příčinu a následek, nebo koincidenci dvou onemocnění není možné z vyšetření určit (1). V případě operačního řešení obstrukce dolních močových cest nemůžeme dopředu říci, jak bude ovlivněna detruzorová hyperaktivita – ta někdy přetrvává a je nutná její další farmakoterapie. V poslední době s nástupem nových generací anticholinergik je dosahováno uspokojivějších výsledků, ale k nalezení vhodného preparátu pro konkrétního pacienta je často nutné vyzkoušet různé typy a kombinace anticholinergik, které mají různý mechanismus účinku.

Vlastní pozorování

Pacient ve věku 49 let byl poprvé vyšetřen pro mikční obtíže ve smyslu polakisurií a nykturií na našem oddělení. Osobní anamnéza byla nevýznamná, pacient udával pouze lupénku dobře kompenzovanou při zavedené léčbě. Při vstupním vyšetření byla zjištěna mikční symptomatologie s převahou jímacích symptomů, o čemž svědčí následující nálezy:

  • dotazník na mikční symptomy u muže s benigní hyperplazií prostaty I-PSS (International Prostatic Syptom Score: 0–35 bodů, z toho 0–20 jímací symptomy a 0–15 vyprazdňovací symptomy): 14 (z toho jímací symptomy 10),
  • dotazník na hyperaktivní močový měchýř OAB V8 (Overactive Bladder V8: 0–32): 20b,
  • mikční deník: 10 mikcí za den, 4 mikce za noc a mikční objemy v průměru 150 ml.

Prostata měřila 25 ml, UFM (uroflowmetrie) prokazovala snížený průtok s Qmax (maximální průtoková rychlost) 10 ml/s při mikčním objemu 300 ml a postmikční reziduum bylo 45 ml.

Vzhledem k výrazné urgentní symptomatologii na straně jedné a obstrukčnímu charakteru UFM křivky s postmikčním reziduem na straně druhé, byla k upřesnění typu dysfunkce dolních močových cest provedena tlakově-průtoková (P/Q) studie. Při ní byla zjištěna obstrukce dolních močových cest (dle ICS (International Continence Society) nomogramu pro mužskou obstrukci dolních močových cest) a hyperaktivita detruzoru (Pdetmax (maximální detruzorový tlak při netlumené kontrakci) 200 cm H2O, Cmax (maximální detruzorová kapacita) 100 ml, Qmax 14 ml/s, postmikční reziduum 0 ml).

Ke zjištění příčiny obstrukce u mladého muže byla provedena flexibilní uretrocystoskopie s nálezem striktury hrdla močového měchýře. Léčba byla zahájena kombinací alfablokátoru tamsulosinu 4 mg denně k léčbě obstrukce dolních močových cest a anticholinergika solifenacinu 5 mg denně k léčbě hyperaktivity močového měchýře.

Při kontrole za 3 měsíce nedošlo u pacienta ke zlepšení mikční symptomatologie, dotazníky I-PSS + OAB V8 nevykazovaly výraznější zlepšení. Vzhledem k urodynamicky potvrzené obstrukci dolních močových cest a minimálnímu efektu kombinované (tedy maximální) farmakoterapie jsme přistoupili k endoskopické resekci hrdla močového měchýře.

Půl roku po operaci bylo provedeno kontrolní urodynamické vyšetření, kde již nebyla obstrukce dolních močových cest přítomna a zároveň došlo k poklesu objektivních známek hyperaktivity detruzoru:

  • Pdetmax poklesl na 140 cm H2O – tedy o více než 25 % ve srovnání s předoperačním vyšetřením, a 
  • Cmax se zlepšila na 150 ml.

Pacient však udával jen mírné zlepšení mikčních jímacích obtíží, a proto byl na přetrvávající hyperaktivitu močového měchýře nasazen solifenacin 5 mg denně, který však měl jen minimální efekt. Postupně pak byla vyzkoušena prakticky všechny dostupná anticholinergika 1. i 2. řady v monoterapii i kombinaci, ale i tato léčba měla ale jen minimální efekt na obtíže pacienta, a rok po operaci byly stále přítomny výrazně vyjádřené jímací symptomy:

  • I-PSS 12 (z toho jímací symptomy 11 bodů),
  • OAB V8 18 bodů,
  • mikční deník: 9 mikcí za den, 3 mikce za noc a mikční objemy v průměru 200 ml.

Kontrolní uroflowmetrie i uretrocystografie prokazovaly volně průchodnou močovou trubici bez obstrukce. Po uvedení na trh fesoterodinu, nového anticholinergika s odlišným typem metabolismu oproti ostatním anticholinergikům, byla pacientovi zasazena léčba v dávce 8 mg denně. Při kontrole po 3 měsících od zahájení terapie došlo k výraznému snížení frekvence mikce přes den i v noci a nárůstu mikčních objemů:

  • I-PSS 4 body,
  • OAB-V8: 8 bodů,
  • mikční deník: 5 mikcí za den, 1 mikce za noc, mikční objemy v průměru 300 ml.

Pro objektivizaci subjektivních výsledků terapie byla provedena kontrolní P/Q studie, kde došlo k výraznému snížení známek hyperaktivity detruzoru:

  • Pdetmax75 cm H2O, a 
  • Cmax se zlepšila na 280 ml.

Diskuse

Kazuistika popisuje komplikovaný diagnostický a terapeutický postup při léčbě převážně urgentní mikční symptomatologie u mladého pacienta s urodynamicky potvrzenou hyperaktivitou detruzoru a obstrukcí dolních močových cest. V literatuře uváděná prevalence hyperaktivního močového měchýře (OAB) v mužské populaci postupně narůstá od 3 % ve věku 40 let až na 41 % u mužů nad 75 let. Obecně se prevalence OAB u mužů nad 40 let pohybuje kolem 15 % (4, 6). U našeho pacienta se jednalo o kombinaci obstrukce dolních močových cest a detruzorové hyperaktivity, která může být přítomna až u 50 % pacientů s obstrukcí dolních močových cest. Dosud však neexistuje vyšetření, které by prokázalo, zda se jedná o koincidenci dvou nezávislých nozologických jednotek, nebo o příčinu a důsledek.

V léčbě těchto připadá v úvahu konzervativní, nebo operační řešení. V našem případě jsme vzhledem k nižšímu věku a přání pacienta zvolili nejdříve konzervativní postup – kombinační léčbu alfablokátoru a anticholinergika, která má při přítomnosti obstrukce dolních močových cest a hyperaktivity detruzoru nejlepší výsledky. Při této léčbě dochází k zlepšení přibližně u 70 % pacientů (7). V našem případě neměl tento postup dostatečný efekt, a proto bylo indikováno operační řešení obstrukce dolních močových cest, které kromě uvolnění obstrukce může až u poloviny pacientů vést ke zlepšení nebo vymizení hyperaktivity detruzoru . Avšak i po odstranění obstrukce dolních močových cest u tohoto pacienta hyperaktivita detruzoru nadále přetrvávala. Takováto perzistence symptomů hyperaktivního močového měchýře je popisována zvláště u starších mužů, u mužů s nejednoznačně přítomnou obstrukcí dolních močových cest nebo převahou OAB symptomů (2, 5).

Vzhledem k odstraněné obstrukci byla další léčba u našeho pacienta zaměřena na potlačení refrakterní detruzorové hyperaktivity. K tomu byla využita celá škála anticholinergik v monoterapii i v kombinaci, ale subjektivního i objektivního zlepšení bylo dosaženo až s využitím fesoterodinu – anticholinergika nové řady, jehož látková přeměna v organismu probíhá odlišnou cestou než u ostatních anticholinergik.

Srovnávací studie fesoterodinu byly dosud provedeny pouze s tolterodinem – farmakologickým předchůdcem fesoterodinu. Bylo prokázáno, že fesoterodin oproti tolterodinu signifikantně zvyšuje kapacitu močového měchýře a snižuje četnost urgentní inkontinence při zachování příznivé bezpečnosti léčby (1).

Smyslem této kazuistiky je upozornit na skutečnost, že při léčbě hyperaktivního močového měchýře a obstrukce dolních močových cest je vždy nutné zdůraznit snahu o hledání jak adekvátního komplexního terapeutického postupu, tak i vhodného anticholinergika či kombinace těchto preparátů u individuálního pacienta.

Doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D.

Urologické oddělení

Fakultní Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800

140 00 Praha 4

E-mail: roman.zachoval@ftn.cz


Zdroje

1. Chapple, C., van Kerrebroeck, P., Junemann, K.P., et al. Comparison of fesoterodine and tolterodine in patiens with overactive bladder. BJU Int. 2008, 102(9), p. 1128-1132.

2. De Nunzio, C., Franco, G., Rocchegiani, A. et al. The evolution of detrusor overactivity after watchful waiting, medical therapy and surgery in patiens with bladder outlet obstruction. J. Urol. 2003, 169(2), p. 535-539.

3. Irwin, D.E., Milsom I., Hunskaar S. et al. Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study. Eur. Urol. 2006, 50(6), p. 1306-1315.

4. Lemack, G.E. Defining the role of overactive bladder treatments in men with lower urinary tract symptoms. Nat. Clin. Pract. Urol. 2007, 4(4), p. 174-175.

5. Milson, I., Abrams, P., Cardozo, L. et al. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU Int. 2001, 87(9), p. 760-766.

6. Novara, G., Galfano A., Secco S. et al. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials with antimuscarinic drugs for overactive bladder. Eur. Urol. 2008, 54(4), p. 740-764.

7. Vrtal R., Vidlář A., Grepl M. a kol. Současný pohled na OAB a strategii léčby u mužů. Urologie pro praxi 2008, 9, 5, s. 236–241.

Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospělé

Článek vyšel v časopise

Praktický lékař

Číslo 2

2010 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Cesta pacienta s CHOPN
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Arteriální hypertenze ve světle nových evropských guidelines
Autoři: MUDr. Libor Jelínek

Precizní medicína v onkologii
Autoři:

Kožní toxicita cílené terapie inhibitory EGFR a VEGF
Autoři: MUDr. Karolína Svobodová

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se