Modelové ověření podmínek práce při podezření na profesionální onemocnění bederní páteře


Model verification of working conditions in suspected occupational disease of lumbar spine

A classification of lumbar spine diseases into the List of Occupational Diseases is a presently discussed question. The proves of acknowledging an occupational disease in this country has specific features, when the fulfillment of clinical criteria is followed objective evaluation of specific conditions of the work under investigation.

The objective of this communication is an applicative approach in the procedure verifying conditions of the disease origin for the sake of evaluating an occupational disease in specific working conditions, therefore the evaluation of associations of the developed health complaints with the work performed by the patient with chronic lumbago, who has worked for at least three years in conditions, which could cause, according to general occupational-medical presumptions to overload of lumbar spine. The principal parameter for evaluating lumbar spine load is the estimation of compression exerted on intervertebral disk in the L4/5 region evaluated by means of specially created calculation module.

Keywords:
potential risk working acts – lumbar spine overload – control lists – lumbago


Autoři: L. Pešáková 1,3;  M. Nakládalová 1;  T. Tichý 2;  T. Lebeda 2;  J. Hlávková 2;  P. Gaďourek 2;  P. Urban 2,4;  D. Pelclová 4;  A. Boriková 1
Působiště autorů: Klinika pracovního lékařství LF UP a FN v Olomouci, přednostka doc. MUDr. Marie Nakládalová, Ph. D. 1;  Státní zdravotní ústav, Praha, ředitelka Ing. Jitka Sosnovcová 2;  Krajská hygienická stanice Olomouckého kraje se sídlem v Olomouci, ředitel MUDr. Zdeněk Nakládal, Ph. D. 3;  Klinika pracovního lékařství 1. LF UK a VFN v Praze, přednostka prof. MUDr. Daniela Pelclová, CSc., FEAPCCT 4
Vyšlo v časopise: Pracov. Lék., 70, 2018, No. 1-2, s. 5-11.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Aktuálně diskutovanou otázkou v České republice je zařazení onemocnění bederní páteře do Seznamu nemocí z povolání. Proces uznávání nemocí z povolání má u nás svá specifika, kdy po splnění klinických kritérií následuje část zaměřená na objektivní posouzení konkrétních podmínek šetřené práce.

Cílem předkládaného sdělení je praktické přiblížení postupu ověřování podmínek vzniku onemocnění pro účely posouzení nemoci z povolání v konkrétních pracovních podmínkách, tedy posouzení souvislosti vzniklých zdravotních obtíží s vykonávanou prací u pacienta s chronickým lumbagem, který pracoval nejméně tři roky v podmínkách, které mohou vést podle obecných pracovnělékařských předpokladů k přetěžování bederní páteře. Základním parametrem pro posouzení zatížení bederní páteře je odhad komprese na meziobratlovou ploténku v oblasti L4/5 vyhodnocený pomocí speciálně vytvořeného výpočtového modulu.

Klíčová slova:

potenciálně rizikové pracovní úkony – přetěžování bederní páteře – kontrolní listy – lumbago

ÚVOD

Onemocnění bederní páteře z přetěžování lze v řadě evropských zemí uznávat jako nemoci z povolání, přičemž proces posuzování a uznávání nemocí z povolání včetně posuzovaných parametrů se liší [1, 2, 3, 4, 5]. Celoživotní prevalence onemocnění bederní páteře v běžné populaci je odhadována na 60–85 % a tato onemocnění patří k jedné z nejčastějších příčin pracovní neschopnosti u nás, ale i v jiných evropských zemích [6, 7]. Za rizikové pro onemocnění bederní páteře jsou obecně uváděny úkony, při kterých dochází k ruční manipulaci s břemeny provázené častým ohýbáním a otáčením, nepříznivé pracovní polohy, celková fyzická zátěž a celotělové vibrace [8, 9, 10, 11, 12]. Z profesí, při kterých v rámci běžných pracovních podmínek dochází opakovaně k výskytu těchto úkonů, lze jmenovat některé zdravotnické profese „pečující“ zejména o pacienty s omezenou mobilitou, horníky, skladníky, pracovníky v lesnictví, zemědělství, nejrůznější řemeslníky.

Následující příspěvek přibližuje způsob ověřování podmínek vzniku onemocnění bederní páteře z přetížení pro účely posuzování nemoci z povolání orgánem ochrany veřejného zdraví po obdržení žádosti z příslušného pracovnělékařského pracoviště na konkrétním případu práce fyzioterapeuta. Pro postup je výchozím materiálem metodika navržená grantovým projektem IGA MZ ČR č. NT 14471, který probíhal v letech 2013–2015 [13, 14].

METODIKA

Ve zdravotnickém zařízení lůžkové a následné ambulantní péče s převahou pacientů s různým stupněm omezení mobility byla podle navržené metodiky pro posuzování onemocnění bederní páteře jako nemoci z povolání hodnocena práce fyzioterapeuta. Pracovník s chronickým lumbagem uváděl 16 let trvající práci s výskytem potenciálně rizikových pracovních úkonů spojených s manipulací s břemeny, s nefyziologickými pracovními polohami, s častými předklony, rotacemi trupu i s vyvíjením velkých svalových sil. Potíže s bederní páteří začaly již po 5 letech této práce.

Před provedením šetření na pracovišti byl telefonicky osloven zaměstnavatel posuzovaného z důvodů dohody termínu šetření a také kvůli přípravě objektivních podkladů o prováděné pracovní činnosti. Prvním krokem v rámci objektivního hodnocení pracovních podmínek bylo vyplnění tzv. identifikačního listu pracovníka (tab. 1). Zaznamenány byly antropometrické parametry posuzovaného, údaje o dominantní lateralitě, délce směny, specifika pracovního procesu a jednotlivých pracovních operací včetně základních údajů o zaměstnavateli.

Tab. 1. Výpis údajů z identifikačního listu posuzovaného
Výpis údajů z identifikačního listu posuzovaného

Následně byl pořízen celosměnový časový snímek a videozáznam vytipovaných potenciálně rizikových pracovních úkonů. Za potenciálně rizikové pracovní úkony v rámci ověřování podmínek vzniku onemocnění bederní páteře z přetížení jsou obecně považovány:

  • úkony spojené s ruční manipulací s břemeny o hmotnosti 5 kg a vyšší,
  • nefyziologické pracovní polohy v oblasti bederní páteře při její flexi 60 ° a vyšší,
  • činnosti spojené s vynakládáním tlačných a tažných svalových sil ve vertikálním směru při flexi bederní páteře 40 ° a vyšší,
  • tlačné síly v horizontálním směru při flexi bederní páteře 40 °a vyšší a jejich vzájemná kombinace s ohledem na trvání a frekvenci [15].

Uvedené úkony se jednotlivě zaznamenávají do tzv. kontrolních listů, které obsahují podrobnější údaje o způsobu jejich provádění a týkají se rozměrů manipulační roviny prováděného úkonu, vzdálenosti těžiště manipulovaného břemene, vzdálenosti těžiště úchopu a těžiště břemene od úchopu.

V našem případě byl podle charakteru vytipovaných úkonů vybrán a vyplněn kontrolní list zaměřený na úkony prováděné v nefyziologických pracovních polohách a dále kontrolní list pro záznam úkonů spojených s vynakládáním svalových sil ve vertikálním směru (nahoru/dolů). Vyplněné kontrolní listy jsou představeny v tabulkách 2 a 3.

Tab. 2. Kontrolní list č. 1
Kontrolní list č. 1

Tab. 3. Kontrolní list č. 2
Kontrolní list č. 2

Údaje ve vyplněných vybraných kontrolních listech byly sumarizovány z hlediska frekvence a doby trvání ve směně a odeslány do Národní referenční laboratoře pro fyziologii práce Státního zdravotního ústavu v Praze, ke zpracování pomocí speciálně vytvořeného výpočtového modulu [14, 16, 17]. Výsledkem zpracování údajů byl výpočet odhadu tlaku na meziobratlovou ploténku L4/5 při dané pracovní činnosti ve vazbě na antropometrické parametry pracovníka. Odhad komprese na meziobratlovou ploténku je považován za rozhodující ukazatel hodnocení míry zatížení bederní páteře.

Vypočtené hodnoty byly porovnány s limity National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) publikovanými ve „Work practices Guide for Manual Lifting“ [18]. Jako limitní pro kompresi meziobratlové ploténky v oblasti L4/5 při opakované a dlouhodobé zátěži NIOSH doporučuje hodnotu 3 400 N, za maximální kritickou hodnotu pro jednorázovou zátěž pak hodnotu 6 400 N [18, 19].

Pro hodnocení četnosti potenciálně rizikových pracovních úkonů ve směně byla za limitní použita hodnota 250, vycházející z ČSN EN 1005-4+A1 [20]. Posouzení celkové doby trvání rizikových úkonů 30 minut ve směně vycházelo z nařízení vlády č. 361/2007 Sb., ve kterém tato hodnota obecně stanovuje přípustný limit výskytu trvání nepřijatelných pracovních poloh [21].

K důležitým podkladům patřilo ověření, že posuzovaná osoba splňuje kritérium trvání potenciálně rizikové práce 36 měsíců před datem zjištění onemocnění. V případě, že by celková doba trvání potenciálně rizikové práce byla u posledního zaměstnavatele kratší, provádí se šetření u předchozích zaměstnavatelů. Za potenciálně rizikovou práci se obecně považuje práce, při které dochází k výskytu potenciálně rizikových pracovních úkonů a operací nejméně v 60 směnách za každý rok v posledním tříletém období jako pravidelné součásti práce.

VÝSLEDKY

Celková délka výkonu potenciálně rizikové práce byla 16 let. Z hlediska současně platné legislativy byla práce zařazena do výsledné kategorie druhé, s ohledem na faktor práce s biologickými činiteli.

Veškeré vytipované potenciálně rizikové pracovní úkony byly posuzovanou osobou prováděny ve stoje s různým stupněm předklonu a při současné rotaci v oblasti bederní páteře se zapojením jedné nebo obou horních končetin.

Úkony spojené s nefyziologickými pracovními polohami jako flexe bederní páteře 40 °a vyšší při její současné rotaci do 8 ° se vyskytly během provádění masáží u pacienta na lůžku a při mobilizaci hrudníku. V průběhu každé pracovní směny posuzovaný pracovník prováděl masáž v průměru 10 pacientů s celkovou délkou trvání uvedeného typu potenciálně rizikových pracovních úkonů 177 minut.

Úkony spojené s vynakládáním svalových sil ve vertikálním směru (nahoru/dolů) byly zjištěny při uvolňování ramen, kyčlí a krku v rámci rehabilitačních procedur ambulantních pacientů a při úkonech u lůžka s pacientem, při jeho polohování, posazení, postavení, zpětném uložení na lůžko, pomoci při přesunu na vozík a zpět a při nejrůznějších protahovacích cvicích (obr. 1, 2, 3). Flexe bederní páteře posuzovaného se u uvedených úkonů pohybovala v rozmezí od 45 ° do 90 ° při současné rotaci od 0 ° do 15 ° a manipulaci s břemenem. Celková doba trvání uvedené skupiny potenciálně rizikových pracovních úkonů ve směně byla do 20 minut. V průběhu směny byly úkony tohoto charakteru prováděny v průměru u 12 pacientů s různým stupněm imobility. Průměrná hmotnost pacientů byla 80 kg.

Uvolňování ramene
Obr. 1. Uvolňování ramene

Uvolňování kyčle
Obr. 2. Uvolňování kyčle

Protahovaci cviky u imobilního pacienta
Obr. 3. Protahovaci cviky u imobilního pacienta

Údaje z jednotlivých kontrolních listů byly po jejich sumarizaci za směnu zadány do vytvořeného výpočtového modulu. Překročení navržených hodnot bylo zjištěno při úkonech u lůžka pacienta při jeho polohování, provádění protahovacích a uvolňovacích cviků končetin (tab. 4). U pěti z vytipovaných potenciálně rizikových úkonů bylo zjištěno překročení kritické hodnoty komprese v oblasti L4/5 6 400 N. Tyto úkony byly spojeny se zvedáním pacienta z lůžka a z vozíku, kdy flexe v oblasti bederní páteře posuzované osoby dosahovala krátkodobě hodnot až 90 ° při současné rotaci v oblasti bederní páteře až 15 °.

Tab. 4. Výstup z výpočtového modulu – výpočet odhadu komprese na meziobratlovou ploténku při provádění potenciálně rizikových pracovních úkonů
Výstup z výpočtového modulu – výpočet odhadu komprese
na meziobratlovou ploténku při provádění potenciálně rizikových
pracovních úkonů
Vysvětlivky: zeleně jsou podbarveny podlimitní hodnoty, žlutě jsou podbarveny hodnoty, při nichž by v případě splnění časových a frekvenčních charakteristik byla splněna navržená kritéria, červeně jsou podbarveny hodnoty překračující kritickou hodnotu komprese a tedy i navržená kritéria.

Po kumulaci počtu úkonů a zohlednění dob trvání všech kompresí, včetně splnění nezbytné podmínky trvání potenciálně rizikové práce posledních 36 měsíců před datem zjištění onemocnění, by na základě zvolených kritérií byla při šetřené práci splněna hygienická kritéria pro uznání nemoci z povolání z hlediska přetěžování bederní páteře.

DISKUSE

Ukázkové individuální hodnocení zatížení bederní páteře v rámci ověřování podmínek vzniku onemocnění pro účely posuzování nemocí z povolání lze z pohledu porovnání s postupy v případě obdobných onemocnění, jako je např. syndrom karpálního tunelu, považovat za rámcově srovnatelné. Pořizování celosměnového časového snímku spolu s videozáznamem ověřované pracovní činnosti v konkrétních pracovních podmínkách s následným požadavkem o laboratorní objektivizaci jsou běžnými postupy. Za náročnější lze považovat situaci, kdy nebude splněno kritérium trvání potenciálně rizikové práce v délce 36 měsíců od data zjištění onemocnění u posledního zaměstnavatele a šetření bude třeba provést i u předchozích zaměstnavatelů, zejména pak objektivní dokladování výkonu potenciálně rizikové práce.

Princip prezentovaného hodnocení je na rozdíl od v současnosti používaných postupů v rámci ověřování podmínek vzniku onemocnění pro účely posuzování nemocí z povolání, kdy je hodnocen každý příčinný faktor samostatně odlišný, neboť je založený na objektivní kvantifikaci souběžného působení více faktorů práce [16, 17].

Většina evropských zemí při posuzování nemocí z povolání bederní páteře vychází z individuálního hodnocení vzniklých potíží pacienta nejrůznějšími odborníky [1, 2, 3, 4, 5]. Za rozhodující úkony se v případě hodnocení profesionální expozice u onemocnění bederní páteře považují takové, při nichž dochází k manipulaci s břemeny v kombinaci s ohybem trupu v oblasti bederní páteře [1, 2, 3, 4, 5].

Výsledky našeho hodnocení potvrdily v zásadě evropské principy a tedy správnost způsobu hodnocení pomocí navržené metodiky. Jako nejrizikovější byly v námi posuzovaném případě činnosti, při kterých dochází opakovaně k manipulaci s břemenem při současném ohybu a rotaci v oblasti bederní páteře a tyto úkony byly současně rozhodujícími pro výsledný závěr.

V posuzovaném případě byly při práci fyzioterapeuta zjištěny dva ze třinácti legislativou vyjmenovaných rizikových faktorů pracovního prostředí, a to pracovní poloha a celková fyzická zátěž – manipulace s břemeny [24]. V rámci hodnocení úrovně zátěže faktory rozhodujícími ze zdravotního hlediska o kvalitě pracovních podmínek v rámci kategorizace prací nebyl však ani jeden ze dvou výše uvedených rizikových faktorů zaměstnavatelem zatím hodnocen [22, 23, 24].

Předložená ukázka praktického postupu a zjištěné výsledky tak poukazují i na některá dosavadní úskalí v oblasti hodnocení zdravotních rizik na pracovišti v rámci kategorizace prací [22, 23, 24]. Podhodnocení nebo zcela opomenuté posouzení míry rizika u některého z faktorů pracovního prostředí, které mohou ovlivnit nebo ovlivňují zdraví, může vést ke vzniku zdravotních obtíží i závažnějšího charakteru. Naopak správně provedené hodnocení zdravotních rizik pracovních podmínek odpovídající zákonem stanovenému procesu s následným odstraněním nebo alespoň omezením zjištěného rizika na rozumně dosažitelnou úroveň, by měly vzniku zdravotních obtíží zabránit [23]. Pokud práce není hodnocena jako riziková, pracovník nepodléhá režimu pravidelných preventivních pracovnělékařských prohlídek a k lékaři se dostavuje ve většině případů až v době rozvinutého onemocnění. V případě správně provedeném hodnocení zdravotních rizik a správném zařazení práce do příslušné rizikové kategorie by se díky periodickým pracovnělékařským prohlídkám mohlo v řadě případů vzniku a rozvoji onemocnění zabránit [25, 26]. Nezbytným předpokladem správného posouzení je podrobná a pečlivá týmová spolupráce všech zúčastněných odborníků v každém jednotlivém případě.

Nicméně při posuzování rizika vzniku onemocnění bederní páteře z přetěžování je posuzováno součinné působení více rizikových faktorů současně. V současné situaci může nastat např. případ, kdy je správně zkategorizovaný rizikový faktor pracovní poloha, tak i rizikový faktor manipulace s břemeny, oba jsou v kategorii druhé, tedy nerizikové. Jejich společné působení však může být pro hodnocení zátěže bederní páteře nadlimitní, tedy rizikové. Je proto možné, že si vývoj vyžádá zavedení rizikového faktoru „zátěž bederní páteře“, což by byl jistě další nástroj prevence těchto onemocnění. Vyhledávání a hodnocení rizik jsou totiž nezbytné kroky k účinné prevenci.

ZÁVĚR

Onemocnění bederní páteře existují od nepaměti a to, že je vyvolává i těžká fyzická práce, je prokázáno. Situace, kdy je nyní v rámci schvalování zařazení předmětné položky do seznamu nemocí z povolání voláno po tom, aby zaměstnavatelé i lékaři pracovnělékařských služeb stejně jako zaměstnanci přesně věděli, které pracovní činnosti stavu bederní páteře škodí, je důkazem pro to, že je oprávněné očekávání, že již samotné zařazení této položky na seznam nemocí z povolání bude mít efekt v prevenci těchto onemocnění.

Navržená klinická a hygienická kritéria by měla zajistit, že uznání nemoci z povolání nastane pouze v případě průkazu skutečné příčinné souvislosti mezi přetížením bederní páteře při výkonu práce a onemocněním.

Práce podpořena grantem IGA MZ ČR č. NT 14471.

Do redakce došlo dne 9. 3. 2018.

Do tisku přijato dne 4. 4. 2018.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Lenka Pešáková

KHS Olomouckého kraje se sídlem v Olomouci

Wolkerova 6

779 11 Olomouc

e-mail: lenka.pesakova@khsolc.cz


Zdroje

1. Laštovková, A., Nakládalová, M., Fenclová, Z., Urban, P., Gaďourek, P. et al. Low-back pain disorders as occupational diseases in the Czech Republic and 22 European countries: A comparison of national systems, related diagnoses and evaluation criteria. Central Eur J Public Health. 2015, 23, 3, s. 203–210.

2. Čierna, J., Bátora, I. Injury of the vertebral column as an occupational disease. České pracovní lékařství, 2006, 3, s. 162–164.

3. Occupational diseases ruling – Occupational diseases leaflets. Decree No. 2108 of the Ministry of Labor and Welfare of September 1. 2006. Bundesarbeitsblatt. 2006, 10, s. 30.

4. Occupational disease 1.605.03 – Mono or Polyradicular syndrome – Exposure to occupational hazards and compensation. Maladie professionnelle 1.605.03 Syndrome mono ou polyradiculaire - Exposition au risque professionnel et indemnisation [Internet]. Brussels: Fond of Occupational diseases; 2005. Available from: <http://www.fmp-fbz.fgov.be/web/index.php.

5. Pelclova, D., Lastovkova, A., Fenclova, Z., Ridzon, P., Urban, P. et al. Occupational risk factors in the chronic lumbar vertebral column diseases in European countries. 31st International Congress on Occupational Health, Seoul, Korea, 2015, abstract No. IC-0173.

6. Zdravotnická ročenka České republiky 2015, část 2.9.3. Ukončené případy pracovní neschopnosti podle příčin. ÚZIS ČR, Praha, listopad 2016. Dostupné z www: <http://www.uzis.cz/katalog/zdravotnicka-statistika/ukoncene-pripady-pracovni-neschopnosti-pro-nemoc-uraz.

7. Bevan, S., Quadrello, T., McGee, R., Mahdon, M., Vavrovsky, A., Barham, L. Fit for work? Musculoskeletal disorders in the European workforce. The Work Foundation, 2009. Dostupný z www: <http://www.fitforworkeurope.eu/Website-Documents/Fit%20for%20Work%20pan-European%20report.pdf.

8. Burdorf, A., Sorock, G. Positive and negative evidence of risk factors for back disorders. Scand J Work Environ Health. 1997, 23, s. 243–256.

9. Gallagher, S. Physical limitations and musculoskeletal complaints associated with work in unusual or restricted posture: A literature review. J Safety Res., 2005, 36, s. 51–61.

10. Bakker, E.W.P., Verhagen, A.P., Trijffel, E., Lucas, C., Koes, B.W. Spinal mechanical load as a risk factor for low back pain. Spine, 2009, 34, p. E281–E293.

11. da Costa, B. R., Vieira, E. R. Risk factors for work-related musculoskeletal disorders: A sytematic review of recent longitudinal studies. Am J Ind Med., 2010, 53, s. 285–323.

12. Heneweer, H., Staes, F., Aufdemkampe, G., van Rijn, M., Vanhees, L. Physical activity and low back pain: A systematic review of recent literature. Eur Spine J., 2011, 20, p.  826–845.

13. Pešáková, L., Nakládalová, M., Tichý, T., Hlávková, J., Gaďourek, P. et al. Ověřování podmínek práce při podezření na profesionální onemocnění bederní páteře v praxi. Pracov. Lék., 2017, 69, č. 1, s. 12–21.

14. Nakládalová, M., Urban, P., Hlávková, J., Ehler, E., Ridzon, P. et al. Bolesti v zádech jako nemoc z povolání. Pracov. Lék., 2014, 66, č. 2–3, s. 94–97.

15. Kuiper, J. I., Burdorf, A., Frings-Dresen, M. H., Kuijer, P. P., Spreeuwers, D., Lötters, F. J. et al. Assessing the work-relatedness of nonspecific low-back pain. Scand J Work Environ Health. 2005, 31, 3, s. 237–243.

16. Hlávková, J., Lebeda, T., Tichý, T., Gaďourek, P., Urban, P. et al. Evaluation of lumbar spine load with computational method for the purpose of acknowledging low-back disorders as occupational diseases. Centr Eur Public Health, 2016, 24, 1, s. 58–67.

17. Gaďourek, P., Lebeda, T., Hlávková, J., Urban, P., Ehler, E. et al. Použití ergonomického software TECNOMATIX JACK při posuzování pracovní zátěže u onemocnění bederní páteře. Pracovné lekárstvo a toxikológia. Nové poznatky a skúsenosti 2, edit. O. Osina a L. Mušák, Martin 2014, vyd. JLF UK v Martině, s. 65–69. ISBN 978-80-89544-65-3.

18. NIOSH 1981, Work practice guide for manual lifting. Technical Report. DHHS (NIOSH) Publication No. 81-122, Cincinnati, Oh; Waters, T. R., Putz-Anderson, V., Garg, A., Fine, L. J. 1993, Revised NIOSH equation for the design and evaluation of manual lifting tasks. Ergonomics, 36, s. 749–776.

19. Ferguson, S. A., Marras, W. S., Burr, D. Workplace design guidelines for asymptomatic vs. low-back-injured workers. Appl Ergon., 2005, 36, 1, s. 85–95.

20. ČSN EN 1005-4+A1, Bezpečnost strojních zařízení – Fyzická výkonnost člověka – Část 4: Hodnocení pracovních poloh a pohybů ve vztahu ke strojnímu zařízení. Praha: Úřad pro technickou normalizaci, metrologii a státní zkušebnictví. 2009.

21. Nařízení vlády MZ ČR č. 361/2007 Sb., kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví při práci, ve znění pozdějších předpisů.

22. Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.

23. Zákon č. 309/2006 Sb., kterým se upravují další požadavky bezpečnosti a ochrany zdraví při práci v pracovněprávních vztazích a o zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při činnosti nebo poskytování služeb mimo pracovněprávní vztahy.

24. Vyhláška MZ ČR č. 432/2003 Sb., kterou se stanoví podmínky pro zařazování prací do kategorií, limitní hodnoty ukazatelů biologických expozičních testů, podmínky odběru biologického materiálu pro provádění biologických expozičních testů a náležitosti hlášení prací s azbestem a biologickými činiteli, ve znění pozdějších předpisů.

25. Zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách.

26. Vyhláška MZ ČR č. 79/2013 Sb., o provedení některých ustanovení zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách (vyhláška o pracovnělékařských službách a některých druzích posudkové péče).

Štítky
Hygiena a epidemiologie Hyperbarická medicína Pracovní lékařství

Článek vyšel v časopise

Pracovní lékařství

Číslo 1-2

2018 Číslo 1-2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se