Ověřování podmínek práce při podezření na profesionální onemocnění bederní páteře v praxi


Verification of conditions at work in suspected occupational disease of lumbar spine in practice

Introduction:
Within the framework of regular revisions of the List of occupational diseases in the Czech Republic there are efforts to extend the List by an item, which could enable to acknowledge diseases of lumbar spine from overload as an occupational disease, specifically with adherence to generally valid national rules, i.e. after fulfilling clinical criteria and objective demonstration of such working conditions, when the occupational disease originates (hygienic criteria).

Objective:
The communication was intended to clarify the connection between medium severe chronic vertebrogenic syndrome and the work performed, on the basis of an objective method for evaluation of working load exerted on lumbar spine at the individual level.

Methods:
The cohort included 21 workers (7 men, 14 women, mean age 46.5 year, and average exposure 17.5 year) who have been working (according to work case history) in conditions, which might (according to occupational medical presumptions) to overload of lumbar spine. The evaluation of working conditions was made at their workplaces on the basis of all-shift observation and recording potentially risky working operations in the control lists. The obtained data were entered into a special computation module, while the output was represented by the value of estimated pressure on intervertebral disk L4/5 as the basic index for evaluating the load exerted on lumbar spine.

Results:
In 11 subjects (6 men and 5 women) the authors determined fulfillment of suggested hygienic criteria. In cases where the diseases of lumbar spine were included in the List of occupational diseases, and after fulfillment of a series of rigorous entry exposure and clinical conditions, the conditions for accepting the origin of the disease in evaluating the disease as caused by occupation were fulfilled from the hygienic point of view. In all these cases the occupations were associated with working acts or operations which included manipulation with loads or burdens and trunk flexion or rotation. The repetitive strain injury of lumbar spine was determined in medical services, wood processing industry, forestry, and in various workman occupations in the light and medium heavy industry.

KEYWORDS:
occupational disease – working operation with potential risk – overload of lumbar spine – control lists


Autoři: L. Pešáková 1,3;  M. Nakládalová 1;  T. Tichý 2;  J. Hlávková 2;  P. Gaďourek 2;  P. Urban 2,4;  D. Pelclová 4;  A. Boriková 1
Působiště autorů: Klinika pracovního lékařství LF UP a FN v Olomouci přednostka doc. MUDr. Marie Nakládalová, Ph. D. 1;  Státní zdravotní ústav Praha ředitelka Ing. Jitka Sosnovcová 2;  Krajská hygienická stanice Olomouckého kraje se sídlem v Olomouci ředitel MUDr. Zdeněk Nakládal, Ph. D. 3;  Klinika pracovního lékařství 1. LF UK a VFN v Praze přednostka prof. MUDr. Daniela Pelclová, CSc., FEAPCCT 4
Vyšlo v časopise: Pracov. Lék., 69, 2017, No. 1-2, s. 12-21.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
V rámci pravidelných revizí Seznamu nemocí z povolání v České republice je snahou rozšířit tento seznam o položku, která by umožňovala uznat onemocnění bederní páteře z přetěžování jako nemocí z povolání, a to za dodržení všeobecně platných národních pravidel, tedy po splnění klinických kritérií a objektivním průkazu takových pracovních podmínek, za nichž nemoc z povolání vzniká (hygienická kritéria).

Cíl:
Cílem předkládaného sdělení je pomocí objektivní metody hodnocení pracovní zátěže bederní páteře na individuální úrovni přiblížit způsob praktického ověřování pracovních podmínek v případě podezření na souvislost středně těžkého chronického vertebrogenního syndromu s vykonávanou prací.

Metodika:
Soubor tvořilo 21 pracovníků (7 mužů, 14 žen, průměrný věk 46,5 roku, průměrná délka expozice 17,5 roku), kteří podle pracovní anamnézy pracovali v podmínkách, které mohou vést podle obecných pracovnělékařských předpokladů k přetěžování bederní páteře. Na jejich pracovištích bylo provedeno hodnocení pracovních podmínek, a to na základě celosměnového pozorování a záznamu potenciálně rizikových pracovních úkonů do kontrolních listů. Získané údaje byly zadány do speciálního výpočtového modulu, přičemž výstupem byla hodnota odhadu tlaku na meziobratlovou ploténku L4/5 jako základní ukazatel pro posouzení míry zatížení bederní páteře.

Výsledky:
U 11 osob (6 mužů, 5 žen) bylo zjištěno splnění navržených hygienických kritérií. V případě zařazení onemocnění bederní páteře do seznamu nemocí z povolání a po splnění řady přísných vstupních expozičních a klinických podmínek by v těchto případech byly z hygienického hlediska splněny podmínky vzniku onemocnění pro účely posuzování nemoci z povolání. Ve všech těchto případech se jednalo o profese s výskytem pracovních úkonů spojených se vzájemnou kombinací ručních manipulací s břemeny a ohybů nebo rotací trupu. Přetěžování bederní páteře bylo zjištěno ve zdravotnictví, dřevozpracujícím průmyslu, lesnictví, dále u nejrůznějších dělnických profesí v lehkém i středně těžkém průmyslu.

KLÍČOVÁ SLOVA:
nemoc z povolání – potenciálně rizikové pracovní úkony – přetěžování bederní páteře – kontrolní listy

ÚVOD

Degenerativní onemocnění páteře jsou v České republice (ČR) podle statistických údajů druhou nejčastější příčinou pracovní neschopnosti [1]. Celoživotní prevalence onemocnění bederní páteře je odhadována na 60–85 % [2]. Za statisticky významnou byla na podkladě metaanalýzy 40 epidemiologických studií potvrzena síla asociace onemocnění bederní páteře s činnostmi spojenými s ruční manipulací s břemeny a provázenými častým ohýbáním a otáčením páteře, nepříznivými pracovními polohami, celkovou fyzickou zátěží a celotělovými vibracemi [3]. U pracujících se potíže s bederní páteří zhoršují v průměru po 10–12 letech rizikové expozice [4]. Za rizikové jsou pokládány činnosti spojené s ruční manipulací s břemeny provázené častým ohýbáním a otáčením páteře, nepříznivé pracovní polohy, celková fyzická zátěž a celotělové vibrace [5, 6, 7, 8, 9]. Samotná manipulace s nadlimitními břemeny urychluje degenerativní změny bederní páteře tak, že vznikají v průměru o 8–10 let dříve než u ostatní populace [10]. Onemocnění bederní páteře z přetěžování jsou v řadě evropských zemí uznávána jako nemoci z povolání, přičemž vlastní proces posuzování a uznávání nemocí z povolání v nich má svá specifika [11, 12, 13, 14, 15]. V ČR je pro uznání nemoci z povolání nezbytné objektivně prokázat splnění na sebe navazujících klinických a hygienických kritérií [16]. Posuzování hygienických kritérií probíhá až po splnění kritérií klinických, a to jen v případě trvajícího důvodného podezření na profesionalitu onemocnění. Splnění hygienických podmínek je potvrzeno v případě průkazu výkonu práce za podmínek, za nichž nemoc z povolání podle současných vědeckých poznatků vzniká.

Vytvoření objektivní metody hodnocení pracovní zátěže bederní páteře na individuální úrovni, včetně stanovení příslušných klinických a hygienických kritérií, bylo jedním z hlavních výstupů grantového projektu IGA MZ ČR č. NT 14471, realizovaného v letech 2013–2015. Metodika hodnocení pracovní zátěže bederní páteře u jednotlivce již byla publikována [17]. Návrh klinických kritérií a jejich aplikace je publikován v časopise Praktický lékař [18]. V následující části textu autoři přiblíží hygienickou část navržené metodiky, její praktická aplikace a závěrečné hodnocení na individuální úrovni u části empirického souboru – u 21 osob olomouckého regionu.

METODIKA

V rámci Olomouckého kraje byla studována skupina 21 pacientů, s chronickým lumbagem (trvajícím přinejmenším 6 měsíců), kteří minimálně tři roky pracovali v podmínkách, které mohou vést podle obecných pracovnělékařských předpokladů k přetěžování bederní páteře. Tento soubor byl vybrán pracovními lékaři, přičemž za práci, která mohla vést k přetěžování páteře, byla považována taková práce, kde nemocní sami v rámci pracovní anamnézy uvedli úkony spojené s manipulací s břemeny, nefyziologické pracovní polohy, časté předklony, rotace trupu, vyvíjení velkých svalových sil. Individuální pracovní podmínky těchto osob byly posuzovány po vzájemné domluvě se zaměstnancem, zaměstnavatelem a pracovníkem provádějícím posuzování.

Postup posuzování zátěže bederní páteře na pracovišti posuzovaného

Hodnocení zátěže bederní páteře představuje vícekrokový proces, vycházející z objektivního hodnocení konkrétních pracovních podmínek se zaměřením na výskyt potenciálně rizikových pracovních úkonů ve směně.

Za potenciálně rizikové pracovní úkony s ohledem na možné přetížení v oblasti bederní páteře byly na základě výsledků epidemiologických studií považovány:

  1. úkony spojené s ruční manipulací s břemeny o hmotnosti 5 kg a vyšší,
  2. nefyziologické pracovní polohy v oblasti bederní páteře při její flexi 60 stupňů a vyšší,
  3. činnosti spojené s vynakládáním tlačných a tažných svalových sil ve vertikálním směru při flexi bederní páteře 40 stupňů a vyšší,
  4. tlačné síly v horizontálním směru při flexi bederní páteře 40 stupňů a vyšší a jejich vzájemná kombinace s ohledem na trvání a frekvenci [19].

Uvedené potenciálně rizikové pracovní úkony byly rozpracovány a zaznamenávány z hlediska podrobného popisu jejich provádění do čtyř typů kontrolních listů. U každého potenciálně rizikového pracovního úkonu byly zjišťovány parametry týkající se manipulační roviny prováděných úkonů, vzdálenosti těžiště manipulovaného břemene, těžiště úchopu a těžiště břemene od úchopu, které ovlivňují výsledný odhad tlaku na meziobratlovou ploténku L4/5.

Prvním krokem v rámci posuzování konkrétních pracovních podmínek bylo vyplnění tzv. identifikačního listu posuzovaného, který obsahuje základní antropometrické parametry, údaje o dominantní lateralitě (pravák, levák), délce směny, dále se uvádějí specifika pracovního procesu, pracovních operací, identifikační údaje o zaměstnavateli apod. – tabulka 1.

Tab. 1. Identifikační list posuzovaného
Identifikační list posuzovaného

Následovalo přímé celosměnové pozorování veškerých pracovníkem vykonávaných činností se zaměřením na potenciálně rizikové pracovní úkony, včetně délky jejich trvání a četnosti ve směně. Neposuzovala se tedy průměrná směna ve smyslu § 23 nařízení vlády č. 361/2007 Sb. [20]. Současně byl pořizován podrobný časový snímek pracovní směny a vytipované pracovní úkony byly zaznamenávány videokamerou. Videozáznam sloužil jako podklad pro podrobný rozbor a následný záznam jednotlivých potenciálně rizikových pracovních úkonů do příslušného typu kontrolního listu (tab. 2–5).

Tab. 2. Kontrolní list 1
Kontrolní list 1

Tab. 3. Kontrolní list 2
Kontrolní list 2

Tab. 4. Kontrolní list 3
Kontrolní list 3

Tab. 5. Kontrolní list 4
Kontrolní list 4

Kontrolní list 1 (tab. 2) sloužil k záznamu úkonů spojených s nefyziologickými pracovními polohami.

  • flexe trupu ≥ 60 °, od úklonu 10 ° včetně, při působících silách do 10 N nebo hmotnosti břemene do 1 kg a vzdálenosti úchopu (rozměr A).

Kontrolní list 2 (tab. 3) sloužil k záznamu úkonů spojených s manipulací břemeny:

  • flexe trupu < 40 °, od hmotnosti břemene 5 kg včetně,
  • flexe trupu ≥ 40 ° a < 60 ° od hmotnosti břemene 3 kg včetně,
  • flexe trupu ≥ 60 °, od hmotnosti břemene 1 kg včetně, vzdálenosti úchopu (rozměr A), vzdálenosti těžiště břemene (rozměr B) a vzdálenosti těžiště břemene od úchopu (rozměr C).

Kontrolní list 3 (tab. 4) sloužil k záznamu úkonů, při nichž dochází k tlačným a tažným silám ve vertikálním směru:

  • flexe trupu < 40 °, od síly 50 N včetně;
  • flexe trupu ≥ 40 ° a < 60 °, od síly 30 N včetně;
  • flexe trupu ≥ 60 °, od síly 10 N včetně, vzdálenosti úchopu (rozměr A) a vzdálenosti těžiště břemene (rozměr B).

Kontrolní list 4 (tab. 5) byl podkladem pro hodnocení úkonů, při nichž dochází k tlačným a tažným silám v horizontálním směru:

  • flexe trupu < 40 °, od síly 50 N včetně;
  • flexe trupu ≥ 40 ° a < 60 °, od síly 30 N včetně;
  • flexe trupu ≥ 60 °, od síly 10 N včetně a polohy horních končetin (rozměr D).

Úkony nesplňující výše uvedená kritéria se nezaznamenávaly. Způsob provádění jednotlivých pracovních úkonů byl vždy odsouhlasen i zaměstnavatelem.

Další postup a zpracování údajů získaných v terénu

Údaje ve vyplněných kontrolních listech byly sumarizovány z hlediska frekvence a doby trvání ve směně a tvořily klíčový podklad pro zhodnocení míry zatížení bederní páteře. Získané hodnoty byly odeslány a následně zpracovány v Národní referenční laboratoři pro fyziologii práce Státního zdravotního ústavu v Praze speciálně vytvořeným výpočtovým modulem, který vznikl na základě simulací ergonomických a biomechanických analýz pomocí 3D SW TecnomatixClassic JACK [17, 21]. Výsledkem zpracování byl výpočet odhadu tlaku na meziobratlovou ploténku L4/5 při dané pracovní činnosti ve vazbě na antropometrické parametry pracovníka. Tento tlak je podle navržené metodiky považován za určující ukazatel míry zatížení bederní páteře.

Vypočtené hodnoty byly porovnány s doporučenými limity vycházejícími z „Work practices Guide for Manual Lifting“, které vydal americký institut „National Institute for Occupational Safety and Health“ (NIOSH) [22]. Podle těchto doporučení je za limitní hodnotu pro kompresi meziobratlové ploténky L4/5 při opakované a dlouhodobé zátěži uváděna hodnota 3400 N, maximální kritická hodnota pro jednorázovou zátěž 6400 N [12, 22, 23]. Hodnota odhadu komprese na meziobratlovou ploténku se standardně používá v rámci posuzování přetěžování bederní páteře v souvislosti s uznáváním onemocnění z povolání bederní páteře v Německu, i když tato komprese představuje jen jednu část celkové síly, která působí v oblasti bederní páteře [24]. Současně s tlakem na meziobratlovou ploténku se vyskytují sagitální a laterální smykové síly, avšak jejich hodnoty bývají často překryty vlastní hodnotou komprese. V současnosti dostupné odborné literatuře není uveden jednoznačný limit pro smykové síly vzhledem k přetěžování v oblasti bederní páteře, a proto nebyl do finálního hodnocení zatížení bederní páteře limit pro smykové síly zahrnut. Pro repetici úkonů byla za limitní použita hodnota 250, vycházející z ČSN EN 1005 [25].

Stanovení limitní kumulativní hodnoty pro trvání rizikových úkonů 30 minut vychází z nařízení vlády č. 361/2007 Sb., ve kterém tato hodnota obecně stanovuje přípustný limit výskytu trvání nepřijatelných pracovních poloh ve směně [20].

VÝSLEDKY

Pracovní podmínky byly posuzovány u pracovních činností celkem 21 osob (14 žen a 7 mužů) nejrůznějších profesí (tab. 6, 7). Ani v jednom případě nebyla šetřená práce na základě hodnocení úrovně zátěže faktory pracovních podmínek zařazena v rámci kategorizace prací jako riziková z hlediska faktoru pracovní poloha nebo fyzická zátěž – manipulace s břemeny [26 27, 28]. Průměrná délka expozice výkonu potenciálně rizikové práce byla u posuzovaných osob 17,5 roku. Výsledky znázorňují tabulky 7, 8 a graf 1.

Tab. 6. Charakteristika souboru
Charakteristika souboru

Tab. 7. Profesní zastoupení souboru s uvedením výsledků
Profesní zastoupení souboru s uvedením výsledků
 

 

Tab. 8. Přehled výsledků u sledovaných profesí
Přehled výsledků u sledovaných profesí
flx = flexe bederní páteře více než 60˚, úkn = úklon bederní páteře, bř = břemeno, nadl. bř. = nadlimitní břemeno
 

Příčiny přetížení bederní páteře
Graf 1. Příčiny přetížení bederní páteře

U 18 osob (7 mužů, 11 žen) ze skupiny posuzovaných byla při provádění některého z vytipovaných rizikových pracovních úkonů překročena limitní hodnota 3400 N, u dvou z těchto osob (1 muž, 1 žena) byla současně překročena u některého z prováděných úkonů i kritická hodnota 6400 N. Maximální hodnota komprese meziobratlové ploténky 8 336 N byla vypočtena u práce fyzioterapeuta při péči o pacienty s dočasně omezenou mobilitou, konkrétně při jejich zvedání z lůžka a vozíku. Také druhá nejvyšší hodnota komprese 7760 N byla vypočtena u stejné profese. V obou případech se jednalo o úkony prováděné v předklonu trupu 60 ° a vyšší při současné rotaci trupu 15 ° a vyšší a manipulaci s břemenem o hmotnosti více než 20 kg. Uvedené úkony patřily obecně k nejrizikovějším, jelikož při nich bylo téměř vždy dosaženo překročení limitní hodnoty komprese meziobratlové ploténky 3400 N a v devíti případech byly uvedené úkony považovány za příčinu přetížení bederní páteře v souvislosti s vykonávanou prací.

Po kumulaci počtu úkonů a dob trvání všech kompresí by v 11 případech (5 žen, 6 mužů) na základě zvolených kritérií byla splněna hygienická kritéria pro uznání nemoci z povolání, přičemž v devíti případech jako následek vzájemné kombinace flexe a rotace trupu v oblasti bederní páteře při současné manipulaci s břemenem a ve dvou případech jako následek ohybu bederní páteře v kombinaci s manipulací nadlimitním břemenem. Nutno však uvést, že tito probandi by splnili podmínky pro uznání nemoci z povolání jen za předpokladu předchozího splnění navržených vstupních a expozičních podmínek a celé škály podmínek klinických. Podmínky náboru do našeho empirického souboru však byly mírnější, než jsou navržené vstupní podmínky vůbec pro započetí posuzování profesionality [18]. A i za předpokladu splnění předběžných vstupních podmínek by naši probandi splnili navržené klinické podmínky pouze ve dvou případech.

DISKUSE

Hodnocení individuálního zatížení bederní páteře pomocí výpočtového modulu využívá limity komprese meziobratlové ploténky L4/L5 doporučené NIOSH [22]. Pracovní úkoly s vynaložením síly menší než 3400 N mohou být považovány za činnosti s přijatelným rizikem rozvoje poškození bederní páteře, a to i v případě opakovaného a dlouhodobého zatížení. Naproti tomu úkoly způsobující kompresi větší než 6400 N, a to i v jednotlivých případech, mohou představovat vysoké riziko poškození. Stejný přístup k riziku poškození bederní páteře zatížením, pokud jde o limity doporučené NIOSH, použil ve své studii Ferguson et al. [23].

Sledování vytipovaných potenciálně rizikových pracovních úkonů, jejich kvantifikace s následným výpočtem odhadu komprese meziobratlové ploténky v oblasti L4/5 a její překročení bylo zjištěno u profesí dělnických, ale i ve zdravotnictví, kde výskyt bolestí bederní páteře u vybraných prací patří k nečastějším steskům [29, 30, 31, 32, 33].

Některé z činností s výskytem potenciálně rizikových pracovních úkonů, při kterých bylo zjištěno překročení navrhovaných limitů, odpovídají tabulce 98 Francouzského seznamu [14]. Konkrétně se jedná o práce v potravinářském průmyslu v případě skladování a distribuce, práce v lesnictví a vybrané, již zmíněné práce ve zdravotnictví spojené s transportem a přemísťováním pacientů.

Při komplexním zhodnocení poměrně malé skupiny sledovaných prací by v 11 případech byla splněna hygienická kritéria v rámci procesu ověřování podmínek vzniku onemocnění bederní páteře jako nemoci z povolání. Nejrizikovějšími byly zjištěny takové činnosti, při kterých dochází ke kombinaci manipulace s břemenem při současném ohybu a rotaci v oblasti bederní páteře.

Z pohledu stávající platné národní legislativy pracovní poloha i manipulace s břemeny patří mezi vyjmenované, tzv. rizikové faktory pracovního prostředí, se svými samostatně stanovenými limity [28]. Tyto faktory spolu s ostatními podléhají legislativou stanovenému procesu hodnocení zdravotních rizik, jako základní povinnosti každého zaměstnavatele a posuzují se společně při výkonu všech prací [26, 27, 28]. Metody hodnocení u obou uvedených faktorů práce jsou v současné době založeny na posouzení dodržení samostatného limitu pro každý jednotlivý faktor, nikoli na posouzení výsledné hodnoty jejich současného působení na lidský organismus.

Oba tyto faktory jsou ve srovnání s některými dalšími poměrně dobře ovlivnitelné z hlediska omezení nežádoucího působení. Důležitá je dobrá znalost charakteru prováděné pracovní činnosti, možných rizik v souvislosti s vykonávanou prací a v neposlední řadě i znalost, jak taková rizika snížit nebo úplně odstranit.

Hodnocení pracovní polohy i manipulace s břemeny v praxi, jak se ukázalo i při našem šetření, není věnovaná dostatečná pozornost. To je možné přičítat i skutečnosti, že případné zdravotní potíže související s působením těchto faktorů nejsou v dnešní době vázány na konkrétní položku českého seznamu nemocí z povolání a tedy nemohou být uznány jako nemoc z povolání [34]. Většina zaměstnavatelů pouze splní zákonnou povinnost tím, že provedou zhodnocení rizika a v případě překročení limitů zařadí práci jako rizikovou se stanovením příslušných pracovnělékařských prohlídek [35]. Případná analýza příčin pracovní neschopnosti ze strany zaměstnavatelů u obecných a běžně se vyskytujících onemocnění, jak jsou dosud i onemocnění bederní páteře u nás vnímána, a to ve vztahu k případným rizikům pracovního prostředí není častá, a ani v mnohých ohledech z pohledu zaměstnavatele důvodná.

Způsob posuzování podmínek vzniku onemocnění pro účely posuzování onemocnění bederní páteře jako nemoci z povolání v evropských zemích, kde jsou tato onemocnění uznávána, je různý [11, 12, 13, 14, 15]. Ve většině zemí dochází k individuálnímu hodnocení vzniklých potíží z přetěžování v souvislosti s prací pacienta nejrůznějšími odborníky, jako jsou nejen lékaři, ale i ergonomové nebo hygienici [11, 12, 13, 14 ,15]. Například na Slovensku jsou onemocnění bederní páteře uznávána jako nemoci z povolání od roku 2004 [12]. Počet uznaných nemocí bederní páteře z přetěžování nepřevyšuje v průměru více než 2 nemoci za rok. Nezbytnou podmínkou pro jejich uznání je průkaz profesního rizika hygienickým šetřením [12]. Po zjištění anamnestických údajů je nejprve provedeno tzv. orientační posouzení, které vychází z modelu Lötterse [3]. Na základě získaných údajů o pracovní činnosti, která je vyhodnocena jako „významně riziková“ nebo „vysoce významně riziková“ pro poškození lumbální páteře, je vypočítán odhad míry podílu faktorů pracovních podmínek v etiologii vzniku bolesti v lumbální páteři.

Belgická kritéria profesionální expozice vychází ze splnění podmínek stanovených pro riziko způsobené nošením těžkých břemen, riziko způsobené mechanickými vibracemi vsedě nebo kombinací obou uvedených rizik. Riziko hodnocení nošení těžkých břemen vychází z předběžného a hlavního hodnocení. Rozhodující je výpočet celkové dávky tlakové zátěže v úrovni meziobratlové ploténky L5/S1 při korekci na pohyby zvedání břemen spojené s rotací trupu [11]. Nemoci musí předcházet nejméně sedmiletá expozice vysoce rizikovým činnostem působícím nejméně 60 směn za každý rok.

V Německu jsou pro hodnocení pracovních podmínek v rámci uznávání onemocnění bederní páteře jako nemoci z povolání rozhodujícími kritérii manipulace s „těžkým břemenem“, kdy hmotnost břemen je tabulkově určena ve vazbě na způsob prováděné manipulace, včetně tažných a tlačných sil při stanovené frekvenci manipulací nejméně 250krát za směnu nebo úhrnném trvání manipulací minimálně 30 minut za směnu, práce v extrémním ohnutí trupu nebo práce s ohnutím horní poloviny těla cca o 90 stupňů a více, nejméně 250krát za směnu nebo v celkovém trvání minimálně 30 minut za směnu, přičemž k zátěži musí docházet nejméně 60 směn za rok a taková činnost musí být vykonávaná minimálně po dobu 10 let [11, 13]. Při posuzování mohou být hodnoceny i další faktory podle podmínek prováděné práce.

Uvedené příkladové země považují za klíčové v rámci hodnocení profesionální expozice takové úkony, při nichž dochází k manipulaci s břemeny v kombinaci s ohybem trupu v oblasti bederní páteře. Takové příčiny přetěžování bederní páteře byly zjištěny u všech 11 námi ověřených případů.

Z hlediska dosavadního způsobu hodnocení rizikových faktorů pracovních podmínek představuje autory popsaná metoda nový přístup, protože umožňuje objektivně kvantifikovat výsledek souběžného působení více faktorů práce na bederní páteř.

Na samotné příčiny výskytu potenciálně rizikových pracovních úkonů při provádění jednotlivých pracovních operací je možné pohlížet z více stran [26, 27, 28]. Zdravotní potíže jako následek provádění potenciálně rizikových pracovních úkonů si může pracovník způsobit tím, že si volí a osvojí nesprávné, často pro sebe domněle ulehčující pracovní návyky, někdy i navzdory proškolení o správnosti prováděného úkonu. Příčinou expozice zmiňovaným rizikovým faktorům mohou být i nevhodné uspořádání pracoviště, pracovního místa ve vazbě na antropometrické parametry jedince nebo i špatné úchopové vlastnosti břemene. Opomenout nelze ani správně nastavený režim práce a odpočinku, na jehož důležitost v souvislosti s výskytem potíží bederní páteře poukazují někteří autoři [36]. Nelze opomenout ani otázku posouzení zdravotní způsobilosti posuzovaného ve vazbě na jeho zdravotní stav a na znalost charakteru posuzované práce a rizik s ní souvisejících.

V případech, které jsme prověřovali, byl výskyt potenciálně rizikových pracovních úkonů s následkem přetěžování bederní páteře způsobený kombinací více příčin, zejména překročením stanovených limitů faktorů pracovních podmínek spolu s nevhodně prováděnými pracovními úkony díky nesprávným zásadám manipulace, nevhodnými úchopovým možnostem a uspořádáním pracoviště, volbou vlastních usnadňujících postupů s nevyužíváním dostupných manipulačních pomůcek a prostředků většinou z časových důvodů spolu s nevhodným režimem práce a odpočinku. Z uvedeného lze konstatovat, že provádění některých pracovních operací formou potenciálně rizikových pracovních úkonů by bylo možné mnohdy zabránit.

I když celý proces hodnocení konkrétních pracovních podmínek byl poměrně dosti časově náročný pro všechny zúčastněné, nesetkali jsme se s negativním ohlasem u žádné z dotčených stran. Většina zaměstnavatelů a jejich zaměstnanců zapojených do studie prokázala velmi pozitivní a zodpovědný přístup. Někteří ze zaměstnavatelů se zajímali o výsledky a dokonce v některých případech, kdy bylo zjištěno překročení navržených limitů, v rámci analýzy jejich příčin žádali i o pomoc při řešení situace. Z uvedeného tedy vyplývá určité povědomí zaměstnavatelů o zdravotních obtížích jeho zaměstnanců a hlavně snaze těmto obtížím předcházet.

Uvedený způsob hodnocení pracovních podmínek může být tedy i vhodným a do určité míry i významným nástrojem v oblasti vyhledávání rizik vedoucích k přetěžování bederní páteře, a být tak pomocníkem pro optimální nastavení provádění jak samotných pracovních úkonů, tak při řešení správného nastavení pracovního místa.

V České republice představují hygienická kritéria v procesu rozpoznání onemocnění bederní páteře jako nemoci z povolání klíčovou roli, jelikož se jedná o velmi časté onemocnění, bez specifických klinických znaků ve vztahu k jejich příčině. Bylo proto nutné provést pilotní studii ověřující, že navrhovaný způsob hodnocení i mezní hodnoty mohou být v praxi použity ve skutečných pracovních podmínkách pracovníka. Tento cíl byl splněn.

ZÁVĚR

Předložená metoda hodnocení pracovní zátěže bederní páteře umožní nejen stanovit splnění či nesplnění podmínek práce pro účely posuzování nemocí z povolání, ale nabízí i využití v oblasti prevence, zejména při řešení ergonomie pracovišť a pracovních míst, dále při vytipování rizikových úkonů a operací, jejichž opakované provádění v rámci pracovní činnosti může být příčinou vzniku zdravotních obtíží bederní páteře a v neposlední řadě je možné i využití v procesu hodnocení rizik s cílem jejich úplného vyloučení nebo alespoň omezení na nejmenší dosažitelnou míru.

Je však třeba konstatovat, že i přes aplikaci veškerých opatření ke snížení zatížení organismu rizikovými faktory práce, budou v blízké budoucnosti zatím stále bohužel existovat pracovní činnosti, při nichž nelze působení rizikových faktorů výrazně omezit nebo tyto zcela odstranit. U takových prací pak lze dříve nebo později očekávat výskyt zdravotních obtíží. Pro jejich předcházení bude nejen nezbytná prevence obecně založená na zachování optimální funkce organismu, vycházející především z fyzioterapeutických přístupů se zaměřením na odstranění vzniklých svalových dysbalancí, relaxaci přetěžovaných svalových skupin, jejich protahování a posilování [37, 38].

Validací navržené metody pro posuzování hygienických kritérií byly potvrzeny závěry epidemiologických studií, které zjištěné příčiny přetěžování dávají do souvislosti s prací. V návaznosti na případnou úpravu Seznamu nemocí z povolání v České republice bude nezbytné seznámit příslušné pracovníky s metodou hodnocení a zajistit jejich odborné proškolení v nové problematice při zavádění do praxe. Žádat o hygienické ověření pracovních podmínek je však možné jen u důvodného podezření na nemoc z povolání, tedy po splnění navržených limitujících vstupních a klinických kritérií.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR č. NT 14471.

Do redakce došlo dne 24. 4. 2017.

Do tisku přijato dne 12. 5. 2017.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Lenka Pešáková

KHS Olomouckého kraje se sídlem v Olomouci

Wolkerova 6

779 11 Olomouc

e-mail: lenka.pesakova@khsolc.cz 


Zdroje

1. Zdravotnická ročenka České republiky 2015, část 2.9.3 Ukončené případy pracovní neschopnosti podle příčin. ÚZIS ČR, Praha, listopad 2016, dostupné na

2. Peng, B., Fu, X., Pang, X., Li, D., Liu, W., Gao, C., Yang, H. Prospective clinical study on natural history of discogenic low back pain at 4 years of follow-up. Pain Physician. 2012, roč. 15, s. 525–532.

3. Lötters, F., Burdorf, A., Kuiper, J., et al. Model for work-relatedness of low back pain. Scand. J. Environ. Health 2003, roč. 29, 6, s. 431–440.

4. Hart, R. Degenerativní onemocnění páteře. Praha: Galén, 2014, s. 3–4, 48–49, 59–60, 69–70. ISBN 978-80-7492-067-7.

5. Burdorf, A., Sorock, G. Positive and negative evidence of risk factors for back disorders. Scand J Work Environ Health. 1997, 23, s. 243–256.

6. Gallagher, S. Physical limitations and musculoskeletal complaints associated with work in unusual or restricted posture: A literature review. J. Safety Res., 2005, 36, s. 51–61.

7. Bakker, E. W. P., Verhagen, A. P., Trijffel, E., Lucas, C., Koes, B. W. Spinal mechanical load as a risk factor for low back pain. Spine, 2009, 34, E281–E293.

8. da Costa, B. R., Vieira, E. R. Risk factors for work-related musculoskeletal disorders: A sytematic review of recent longitudinal studies. Am. J. Ind. Med., 2010, 53, s. 285–323.

9. Heneweer, H., Staes, F., Aufdemkampe, G., van Rijn, M., Vanhees, L. Physical activity and low back pain: A systematic review of recent literature. Eur. Spine J. 2011, 20, s. 826–845.

10. Junghanns, H. Die Wirbelsäule in der Arbeitsmedizin. Stuttgart: Hippokrates Verlag, 1979.

11. Laštovková, A., Nakládalová, M., Fenclová, Z., Urban, P., Gaďourek, P., Lebeda, T., Ehler, E., Ridzoň, P., Hlávková, J., Boriková, A., Kuijer, P., Bátora, I., Schloz-Odermatt, S.M., Moldovan, H., Godderis, L., Leijon, O., Campo, G., Vaněčková, M., Bonneterre, V., Stokova, E.J., Pelclova, D. Low-back pain disorders as occupational diseases in the Czech Republic and 22 European countries: A comparison of national systems, related diagnoses and evaluation criteria. Central Eur. J. Public Health, 2015, 23, 3, s. 203–210.

12. Čierna, J., Bátora, I. Injury of the vertebral column as an occupational disease. České pracovní lékařství, 2006, 3, s. 162–164. (In Slovak).

13. Occupational diseases ruling – Occupational diseases leaflets. Decree No. 2108 of the Ministry of Labor and Welfare of September 1. 2006. Bundesarbeitsblatt. 2006, 10, 30. (In German).

14. Occupational disease 1.605.03 – Mono or Polyradicular syndrome – Exposure to occupational hazards and compensation. Maladie professionnelle 1.605.03 Syndrome mono ou polyradiculaire – Exposition au risque professionnel et indemnisation (In French) [Internet]. Brussels: Fond of Occupational diseases; 2005. Available from:

15. Pelclova, D., Lastovkova, A., Fenclova, Z., Ridzon, P., Urban, P., Hlavkova, J., Gadourek, P., Lebeda, T., Borikova, A., Nakladalova, M. Occupational risk factors in the chronic lumbar vertebral column diseases in European countries. 31st International Congress on Occupational Health, Seoul, Korea, 2015, abstract No. IC-0173.

16. Nakládalová, M., Urban, P., Hlávková, J., Ehler, E., Ridzon, P., Boriková, A., Laštovková, A., Pelclová, D. Bolesti v zádech jako nemoc z povolání. Pracov. Lék., 2014, 66, 2–3, s. 94–97.

17. Hlávková, J., Lebeda, T., Tichý, T., Gaďourek, P., Urban, P., Nakládalová, M., Pelclová, P., Laštovková, A., Fenclová, Z., Ridzoň, P., Ehler, E., Richter, M., Pešáková, L. Evaluation of lumbar spine load with computational method for the purpose of acknowledging low-back disorders as occupational diseases. Centr. Eur. Public Health, 2016, in print. ISSN 1210-7778. IF 2014: 0,533, s. 3–14.

18. Boriková, A., Pelclová, D., Urban, P., Ehler, E., Ridzoň, P., Fenclová, Z., Eichlerová, A., Heřman, M., Laštovková, A., Hlávková, J., Pešáková, L., Nakládalová, M. Praktická aplikace klinických kritérií pro uznání onemocnění bederní páteře z přetěžování za nemoc z povolání. Praktický lékař, 2017, č. 2, v tisku.

19. Kuiper, J. I., Burdorf, A., Frings-Dresen, M. H., Kuijer, P. P., Spreeuwers, D., Lötters, F. J. et al. Assessing the work-related ness of nonspecific low-back pain. Scand. J. Work Environ. Health, 2005, Jun, 31, 3, s. 237–43.

20. Nařízení vlády MZ ČR č. 361/2007 Sb., kterým se stanoví podmínky ochrany zdraví při práci, ve znění pozdějších předpisů.

21. Gaďourek, P., Lebeda, T., Hlávková, J., Urban, P., Ehler, E., Ridzoň, P., Richter, M., Fenclová, Z., Pelclová, D., Nakládalová, M. Použití ergonomického software TECNOMATIX JACK při posuzování pracovní zátěže u onemocnění bederní páteře. In Pracovné lekárstvo a toxikológia. Nové poznatky a skúsenosti 2, edit. O. Osina a L. Mušák, Martin 2014, vyd. JLF UK v Martině, s. 65–69. ISBN 978-80-89544-65-3

22. NIOSH 1981, Workpracticeguideformanual lifting. Technical Report. DHHS (NIOSH) Publication No. 81–122, Cincinnati, Oh; Waters, T.R., Putz-Anderson, V., Garg, A. and Fine, L. J. 1993, Revised NIOSH equation for the design and evaluation of manual lifting tasks, Ergonomics, 36, s. 749–776)

23. Ferguson, S. A., Marras, W. S., Burr, D. Workplace design guidelines for asymptomatic vs. low-back-injured workers. Appl Ergon. 2005, Jan, 36, 1, s. 85–95.

24. Jäger, M., Geiß, O., Bergmann, A., Molm-Audorff, U., Ditchen, D., Ellegast, R., Elsner, G., Grifka, J., Haerting, J., Hofmann, F., Linhardt, O., Michaelis, M., Petereit-Haack. G., Seidler, A., Luttmann, A. Biomechanische Analysen zur Belastung der Lendenwirbelsäle innerhalb der Deutschenb Wirbelsäulenstudie. Zbl. Arbeitsmed., 2007, Sep, 57, 9, s. 264–276 (In German).

25. ČSN EN 1005-4+A1, Bezpečnost strojních zařízení – Fyzická výkonnost člověka – Část 4: Hodnocení pracovních poloh a pohybů ve vztahu ke strojnímu zařízení. Praha: Úřad pro technickou normalizaci, metrologii a státní zkušebnictví. 2009.

26. Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.

27. Zákon č. 309/2006 Sb., kterým se upravují další požadavky bezpečnosti a ochrany zdraví při práci v pracovněprávních vztazích a o zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při činnosti nebo poskytování služeb mimo pracovněprávní vztahy.

28. Vyhláška MZ ČR č.432/2003 Sb., kterou se stanoví podmínky pro zařazování prací do kategorií, limitní hodnoty ukazatelů biologických expozičních testů, podmínky odběru biologického materiálu pro provádění biologických expozičních testů a náležitosti hlášení prací s azbestem a biologickými činiteli, ve znění pozdějších předpisů.

29. Thiede, M., Liebers, F., Seidler, A., Gravemeyer, S., Latza, U. Gender specific analysis of occupational diseases of the low back caused by carrying, lifting or extreme trunk flexion—use of a prevention index to identify occupations with high prevention needs. Am. J. Ind. Med., 2014, Feb, 57, 2, s. 233–244.

30. Jäger, M., Jordan, C., Theilmeier, A., Wortmann, N., Kuhn, S., Nienhaus, A., Luttmann, A. Lumbar-load analysis of manual patient patient-handling activities for biomechanical overload prevention among healthcare workers. Ann. Occup. Hyg., 2013 May, 57, 4, s. 528–544. 31. Abolfotouh, S. M., Mahmoud, K., Faraj, K., Moammer, G., El Sayed, A., Abolfotouh, M. A. Prevalence, consequences and predictors of low back pain among nurses in a tertiary care setting. Int. Orthop., 2015, Dec, 39, 12, s. 2439–2449.

32. Adhikari, S., Dhakal, G. Prevalent Causes of Low Back Pain and its Impact among Nurses Working in Sahid Gangalal National Heart Centre. J. Nepal. Health Res. Counc., 2014, Sep-Oct, 12, 28, s. 167–171.

33. Genç, A., Kahraman, T., Göz, E. The prevalence differences of musculoskeletal problems and related physical workload among hospital staff. J. Back Musculoskelet. Rehabil., 2016, Aug, 10, 29, 3, s. 541–547.

34. Nařízení vlády č. 290/1995 Sb., kterým se stanoví seznam nemocí z povolání, ve znění pozdějších předpisů.

35. Vyhláška č. 79/2013 Sb., o pracovnělékařských službách a některých druzích posudkové péče, ve znění pozdějších předpisů.

36. Xu, G., Pang, D., Liu, F., Pei, D., Wang, S., Li, L. Prevalence of low back pain and associated occupational factors among Chinese coal miners. BMC Public Health, 2012, 12, 149.

37. Gilbertová, S., Matoušek, O. Ergonomie. Praha: Grada 2002, s. 59–82

38. Horák, S., Pastucha, D., Konečný, P., Nakládalová, M., Stacho, J., Spisar, L., Calabová, N., Filipčíková, R., Hubáček, P. Význam pohybu a možnosti prevence a sebeošetření vertebropatií. Medicína pro praxi, 2014, 11, 5, s. 233–238.

Štítky
Hygiena a epidemiologie Hyperbarická medicína Pracovní lékařství

Článek vyšel v časopise

Pracovní lékařství

Číslo 1-2

2017 Číslo 1-2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Antiseptika a prevence ve stomatologii
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Citikolin v neuroprotekci a neuroregeneraci: od výzkumu do klinické praxe nejen očních lékařů
Autoři: MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Diagnostika a léčba deprese pro ambulantní praxi
Autoři: MUDr. Jan Hubeňák, Ph.D

Význam nemocničního alert systému v době SARS-CoV-2
Autoři: doc. MUDr. Helena Lahoda Brodská, Ph.D., prim. MUDr. Václava Adámková

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se