Vakuově kompresivní terapie v pracovním lékařství

Souhrn

Vakuově kompresivní terapie je fyzioterapeutická metoda sloužící k léčbě a prevenci poruch periferního prokrvení, při poruchách metabolismu a trofiky končetin různé etiologie. V pracovním lékařství patří mezi hlavní indikace různá stadia Raynaudova fenoménu z vibrací a syndrom karpálního tunelu. Podstatou léčby je střídavé působení fáze podtlaku a přetlaku na léčenou končetinu. Podle zkušeností autorek dochází u pacientů s Raynaudovým fenoménem z vibrací po této léčbě průměrně na 6 měsíců až 1 rok k podstatnému zmírnění subjektivních obtíží.

Klíčová slova:
vakuově kompresivní terapie – Raynaudův fenomén z vibrací – syndrom karpálního tunelu

ÚVOD

Vakuově kompresivní terapie je fyzioterapeutická metoda pracující na hemodynamickém principu. Uplatňuje se při léčbě a prevenci poruch periferního tepenného prokrvení, při poruchách metabolismu a trofiky končetin různé etiopatogeneze (cévní, diabetická, neurocirkulační, poúrazová, degenerativní a zátěžová). Vakuově kompresivní terapie (VKT) zahrnuje tedy široké indikační spektrum s mezioborovým medicínským využitím, především v oborech léčebné rehabilitace, angiologie, diabetologie, neurologie, chirurgie a traumatologie a v neposlední řadě v oboru pracovního lékařství.

První zmínky o léčbě cév končetin pomocí změn tlaku pocházejí ze začátku 19. století. Byly používány např. mosazné boty s koženou manžetou na konci holeně, umožňující těsné uzavření léčené končetiny, spojené pomocí tubusu s mosaznou ruční pumpičkou. Místní pasivní hyperémie prostřednictvím částečného vakua se dále prováděla přikládáním plamenem předem ohřátého skleněného zvonu, sklenice či baňky na pokožku; ochlazení vzduchu ve sklenici či baňce potom způsobilo podtlak s následným pevným přisátím k pokožce [6]. V roce 1932 byl sestrojen první přístroj, který umožňoval automatické změny tlaku působící na léčenou končetinu, s možností regulovat intenzitu i dobu trvání negativních a pozitivních tlaků. V roce 1956 navrhli Erler a Itting první přístroj k provádění vakuově kompresivní terapie v moderním pojetí – Vasotrain [6]. Tento přístroj prošel rychlým vývojem a modernizací. V současné době jsou k dispozici přístroje se zpětnovazebným řízením a dálkovou supervizí s maximální automatizací provozu.

PRINCIP METODY

Dnešní přístroje jsou plně elektronicky řízeny, včetně možnosti výběru z nabídky optimalizovaných léčebných programů. Přístroje pro vakuově kompresivní terapii sestávají z ovládacího panelu a válce (upevněného na pojízdném podstavci), ve kterém má pacient léčenou končetinu upevněnou v gumové manžetě (obr. 1, 2).

Vakuově-kompresivní terapie je založena na pravidelném opakování cyklů s negativními a pozitivními hodnotami tlaků, které působí na léčenou končetinu, která je vložena a utěsněna uvnitř válce z plexiskla. Při podtlaku (negativním tlaku) je krev přiváděna tepnami do léčené končetiny, končetina je překrvená, zvyšuje se náplň cév a rychlost proudění krve, dochází také k otevírání cévního řečiště a tvorbě nových cévních kolaterál. Díky této hloubkové hyperémii se usnadňuje filtrace plynů a látek do tkání, nutrienty jsou přiváděny ve větším množství, čímž se příznivě ovlivňuje hojení ran.

Ve fázi přetlaku je krev vytlačena žilním systémem z periferie oběhu centripetálním směrem, zvyšuje se absorpce tekutiny z tkání, odvod lymfy, potencuje se fibrinolytická aktivita krve [7]. Klinicky je v této fázi pozorovatelné zblednutí především periferních částí končetin. Obecně dochází při střídání hypobarické a hyperbarické fáze ke změně transmurálního tlaku na stěny kapilár, a tím ke zlepšení výměny plynů a látek mezi tkáněmi a krví, podpoře tvorby kolaterálního řečiště vasa nervorum, ke zlepšení lymfatické drenáže tkání [5, 7]. Hlavní účinek vakuum-kompresivní terapie je tedy přímý trofotropní a přímý antiedematózní [6, 7]. Nejvyšší profit z VKT je při jejím užití jako součásti komplexní terapie, která zahrnuje i farmakoterapii s efektivnější distribucí léků.

INDIKACE A KONTRAINDIKACE

VKT vytváří mnoho předpokladů pro příznivé ovlivnění léčebného procesu, hlavně při obstrukčních a ischemických organických poruchách tepen končetin, při funkčních tepenných poruchách končetin (včetně Raynaudova fenoménu profesní i neprofesní etiologie), při ulceracích a poruchách žilního a lymfatického oběhu, u poúrazových a pooperačních stavů, při poruchách prokrvení neurogenního původu, omrzlinách, dekubitech, v určitých fázích degenerativních onemocnění pohybového aparátu, komplikacích vertebrogenního algického syndromu v lumbosakrální oblasti s propagacemi do končetin, také u celulitidy a nepatogenního kosmetického edému dolních končetin [2, 3, 4, 5, 6]. Některé randomizované kontrolované studie z poslední doby potvrzují výrazné benefity vakuově kompresivní terapie při léčbě ulcerózní diabetické nohy [1]. VKT je také součástí rehabilitačních, rekondičních a preventivních lázeňských programů, kde se uplatňuje v prevenci některých kardiovaskulárních obtíží (podobně jako aktivní cvičení).

Kontraindikace použití vakuově kompresivní terapie zahrnují relativně úzké spektrum vyhraněných klinických stavů. Jedná se obecně o poruchy koagulace (trombembolické stavy, stavy se zvýšeným rizikem krvácivosti či medikace antikoagulancii), aneurysmata v oblasti ošetřované končetiny s rizikem mikroembolizace z lokálního trombu, rizika rozsevu metastáz a infekce, pokročilá ne­króza tkáně a ložiska infekce, edémy kardiálního původu, kardiální selhávání, dále lokální tumory s rizikem šíření metastáz, febrilní, záchvatovité či život ohrožující stavy a také alergie na gumu [5, 6].

ZKUŠENOSTI NAŠEHO PRACOVIŠTĚ

Na Klinice pracovního lékařství v Olomouci se VKT užívá již od r. 1993, především v terapii Raynaudova fenoménu. Léčbu absolvovalo více než 3 500 pacientů. K léčbě je používán přístroj, který charakterově odpovídá popisu přístroje pro vakuově kompresivní terapie uvedenému výše.

Léčbu indikuje vždy lékař, který pacienta vyšetří a stanoví harmonogram léčby, prakticky ji provádí všeobecná sestra za přítomnosti lékaře. Léčebná série sestává většinou z 10 sezení. Na začátku léčby je volen přetlak 4 kPa, podtlak 8 kPa působící v čase 5 minut na léčenou končetinu, s dalším sezením zvyšujeme působící tlak a prodlužujme čas – až do maximálních hodnot ve druhé polovině léčby, které činí: přetlak 5 kPa a podtlak 10 kPa v celkovém čase 30 minut na jednu končetinu. I když ve většině případů je léčba snášena bez obtíží, všímá si sestra možných nežádoucích účinků a informuje o nich ošetřujícího lékaře. Výjimečně se mohou objevit alergické kožní reakce na gumovou manžetu nebo petechie na léčené končetině. Konkrétní harmonogram terapie (příslušné parametry přetlaků, podtlaků a časů) je tedy individuální, záleží na léčebném záměru a adaptaci pacienta. Při případné mírné bolestivosti během aplikace, která se může objevit např. při současné přítomnosti periferních neuropatií horních končetin, jsou voleny individuálně nižší hodnoty tlaků a časů jednotlivých fází léčby.

Naši pacienti s Raynaudovým fenoménem mívají po této léčbě kombinované s infuzní vazodilatační léčbou průměrně po 6 měsíců až rok subjektivně mírnější a méně časté obtíže než před léčbou. Pacienti jsou obecně s touto terapií velmi spokojeni a žádají ji opakovaně. Zlepšení kvality života díky tomuto způsobu léčby potvrzuje také multicentrická studie pocházející z USA [8].

Do redakce došlo dne 8. 10. 2014.

Do tisku přijato dne 21. 10. 2014.

Adresa pro korespondenci:

Doc. MUDr. Marie Nakládalová, Ph.D.

Klinika pracovního lékařství

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: marie.nakladalova@fnol.cz