Vývojové trendy profesionálních dermatóz v ČR v letech 1992–2004


Development Trends of Professional Dermatoses in the CR in 1992–2004

The paper presents the evaluation of the development and causes of professional dermatoses in the Czech Republic in 1992–2004. The most frequent professional dermatosis at the follow up period was contact eczema, the most significant allergens were plastic materials, especially epoxide gum, then rubber making chemicals, crude oil products, or respective additives, chromium and other compounds. The crude oil products and cleansing utensils were the most frequent causes of irritative dermatitis. Professional dermatological infectious diseases represented 31.2 % of all professional dermatoses. Professional scabies (1375 cases) and zoonoses (981 cases) were the most frequent ones at the follow up period. Professional trichophytosis and erysipeloid were the most frequently reported zoonoses. The most professional dermatoses were reported in professionals in the 45–50 age period. The most professional dermatological diseases per 10 thousand professionals were reported in the health care system (83.6 diseases). The number of professional dermatoses is gradually decreasing in the course of 1992–2004 (495 in 1992, 195 in 2004).

Key words:
professional dermatoses, professional contact eczema, professional contact allergens, professional zoonoses, professional scabies


Autoři: E. Dastychová 1;  Z. Fenclová 2;  P. Brhel 3
Působiště autorů: I. dermatovenerologická klinika Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, přednosta Doc. MUDr. Vladimír Vašků, CSc. 1;  Národní registr nemocí z povolání, Centrum pracovního lékařství, Státní zdravotní ústav Praha vedoucí pracoviště Doc. MUDr. Pavel Urban, CSc. 2;  Klinika pracovního lékařství Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, přednosta Prof. MUDr. Petr Brhel, CSc. 3
Vyšlo v časopise: Pracov. Lék., 60, 2008, No. 1, s. 23-30.
Kategorie: Souborný referát

Souhrn

V článku je zhodnocen vývoj počtu a vyvolávajících příčin profesionálních dermatóz v České republice v letech 1992–2004.

Nejčastější profesionální dermatózou byl v uvedeném období kontaktní ekzém, nejvýznamnějšími alergeny byly plastické hmoty, zvláště epoxidové pryskyřice, dále gumárenské chemikálie, ropné výrobky, respektive pomocné látky v nich přítomné, chrom a jeho sloučeniny. Příčinou iritačních dermatitid byly nejčastěji ropné výrobky a čisticí prostředky. Profesionální kožní infekční onemocnění tvořila 31,2 % všech profesionálních dermatóz. Nejpočetnějším byl v uvedeném období profesionální svrab (1375 případů) a zoonózy (981 případů). Ze zoonóz byla nejčastěji hlášena profesionální trichofycie a erysipeloid. Nejvíce profesionálních dermatóz bylo hlášeno u pracovníků ve věku 45–50 let. Nejvíce profesionálních kožních onemocnění v přepočtu na 10 tisíc pracovníků bylo hlášeno ve zdravotnictví: 83,6 % onemocnění. V průběhu let 1992–2004 dochází postupně k poklesu počtu profesionálních dermatóz.

Klíčová slova:
profesionální dermatózy, profesionální kontaktní ekzém, profesionální kontaktní alergeny, profesionální zoonózy, profesionální svrab

Úvod

Počty profesionálních dermatóz, stejně jako jejich spektrum, se v průběhu let mění tak, jak se mění zaměření průmyslové výroby v jednotlivých regionech i jak se vyvíjí chemizace v zemědělské výrobě. V 60. letech minulého století tvořily profesionální dermatózy 60–80 % všech nemocí z povolání. Významné místo v tomto období zaujímaly kožní infekční onemocnění, zejména trichofycie, infekční hrboly dojičů a další. Vyvolávající příčinou kontaktních ekzémů byl v uvedené době terpentin, později se dostal na první místo jako „profesionální“ alergen chrom, od 80. let hrají významnou roli zejména plastické hmoty. V 60. a 70. letech minulého století bylo také více chronických profesionálních radiodermatitid.

Výsledky a diskuse

V následující části našeho sdělení uvádíme některé statistické údaje, které se týkají profesionálních dermatóz hlášených v ČR v časovém období 1992–2004. V roce 1992 vznikl „registr“ nemocí z povolání pro Českou republiku, ze kterého vycházíme.

Kožních nemocí z povolání se týkají podle seznamu nemocí z povolání (příloha k nařízení vlády č. 290/1995 Sb.) tři kapitoly. Nejvýznamnější je kapitola IV označená jako Nemoci z povolání kožní. Do této kapitoly náleží veškeré profesionální dermatitidy, onemocnění ekzémová, kontaktní kopřivky a další alergická onemocnění, skupina aknózních onemocnění a také profesionální kožní nádory. Dále se profesionální dermatologie dotýká částečně kapitola V, tj. nemoci z povolání přenosné a parazitární, kam náleží jednak nemoci přenosné ze zvířat na člověka, tj. tzv. zoonózy, dále některé nemoci s kožní symptomatologií přenosné z člověka na člověka. Do kapitoly II seznamu nemocí z povolání, označené jako Nemoci z povolání způsobené fyzikálními faktory, náleží z oboru dermatovenerologie chronická profesionální radiodermatitida.

Pro orientaci uvádíme některé demografické údaje týkající se České republiky. Počet obyvatel v ČR se pohybuje kolem 10 211 000 obyvatel (údaje podle Českého statistické úřadu ke dni 31. 12. 2003). Počet obyvatel v produktivním věku (tj. 15–64 let podle EU) je asi 7 233 000, počet pracujících se pohybuje kolem 3 225 000, což odpovídá 31,6 % z celkového počtu obyvatel.

Ve sledovaném časovém období, tj. v letech 1992–2004 bylo v ČR hlášeno celkem 8306 kožních nemocí z povolání (dále KNzP), tj. 29,4 % všech nemocí z povolání (dále NzP) – tabulka 1.

Tab. 1. NzP a KNzP hlášené v letech 1992–2004
NzP a KNzP hlášené v letech 1992–2004
(podle Registru nemocí z povolání ČR) Vysvětlivky: NzP – nemoci z povolání, KNzP – kožní nemoci z povolání

Podstatně častěji byly postiženy ženy, téměř v 60 %. Právě profesionální dermatózy tvořily u žen 48,2 % všech nemocí z povolání. Počty kožních nemocí z povolání, stejně jako všech nemocí z povolání, se v průběhu let postupně snižují. Výrazný pokles nastal u profesionálních dermatóz zvláště v roce 2004. Procentuální podíl kožních nemocí z povolání na celkovém počtu NzP se pohyboval od 22,7 % v roce 1993 do 38,1 % v roce 2001 (tab. 2). Rozdělíme-li si časové období 1992–2003 na 3leté intervaly a srovnáváme-li počet nemocí z povolání v období 2001–2003 s obdobím 1992–1994, zjišťujeme pokles na 51,3 %. U kožních chorob z povolání dochází k poklesu v posledním 3letém období ve srovnání s prvním na 73,5 %, tzn. že pokles není tak významný. S tím souvisí též vzestup procentuálního podílu profesionálních dermatóz na onemocněních z povolání (tab. 3).

Tab. 2. Počty KNzP z počtu NzP v ČR v období 1992–2004
Počty KNzP z počtu NzP v ČR v období 1992–2004

Tab. 3. NzP a KNzP v 3letých intervalech v ČR v období 1992–2004
NzP a KNzP v 3letých intervalech v ČR v období 1992–2004

Incidence KNzP poklesla z 16,7 % v roce 1992 na 9,1 % v roce 2004 (tab. 4).

Tab. 4. Incidence NzP a KNzP v ČR na 100 000 pojištěnců
Incidence NzP a KNzP v ČR na 100 000 pojištěnců

Na celkovém počtu profesionálních onemocnění se podílejí nejčastěji onemocnění z kapitoly IV – 68,2 % všech hlášených profesionálních dermatóz v letech 1992–2004.

Kožní infekční nemoci – kapitola V – činily 31,2 % všech KNzP, chronická radiodermatitida – kapitola II – pouze 0,2 % všech KNzP (graf 1).

Profesionální dermatózy v období 1992–2004 – podle kapitol seznamu nemocí z povolání n = 8 306
Graf 1. Profesionální dermatózy v období 1992–2004 – podle kapitol seznamu nemocí z povolání n = 8 306

Bližší rozbor onemocnění podle diagnóz, které patří do kapitoly IV, uvádí tabulka 5. Nejvýznamnější diagnózou je profesionální kontaktní ekzém. Menším počtem onemocnění se podílela iritační dermatitida, i když je třeba podotknout, že iritační dermatitida předchází prakticky ve všech případech vývinu profesionálního ekzému. Možno tedy říci, že se vlastně „skrývá“ ve všech hlášených profesionálních ekzémech. Aknózní onemocnění, konkrétně acne oleosa, byla hlášena pouze u 41 pacientů.

Tab. 5. Profesionální onemocnění – ekzémy, dermatitidy a další alergická kožní onemocnění v ČR – kapitola IV v období 1992–2004
Profesionální onemocnění – ekzémy, dermatitidy a další alergická kožní onemocnění v ČR – kapitola IV v období 1992–2004
Poznámky: n = 5 703

Iritačních dermatitid bylo hlášeno více v první části sledovaného časového období, což souvisí zejména se zaváděním nových průmyslových kapalin a dezinfekčních přípravků na náš trh a s nedostatkem zkušeností s jejich používáním (tab. 6).

Tab. 6. Dermatitis irritativa v ČR v období 1992–2004
Dermatitis irritativa v ČR v období 1992–2004
n = 935

Nejčastější příčinou iritačních dermatitid byly ropné výrobky, respektive z nich vyrobené průmyslové kapaliny, dále čisticí přípravky obsahující tenzidy. Méně často se uplatnily další iritanty (tab. 7).

Tab. 7. Příčiny iritačních dermatitid v ČR v období 1992–2004
Příčiny iritačních dermatitid v ČR v období 1992–2004
n = 935

Profesionální kontaktní ekzém byl také diagnostikován a ohlášen jako onemocnění z povolání častěji v první polovině sledovaného časového období. Výrazný pokles nastal v roce 2004 (tab. 8).

Tab. 8. Eczema contactum v ČR v období 1992–2004
Eczema contactum v ČR v období 1992–2004
n = 4 598

Nejčastěji vedly ke vzniku profesionálních kontaktních ekzémů plastické hmoty, výrobky z gumy, respektive gumárenské chemikálie, ropné výrobky, chrom a dezinfekční přípravky. Méně často se uplatňují další profesionální alergeny (tab. 9).

Tab. 9. Příčiny kontaktních ekzémů v ČR v období 1992–2004
Příčiny kontaktních ekzémů v ČR v období 1992–2004
n = 4 598

V tabulce 10 jsou uvedeny nejvýznamnější alergeny.

Tab. 10. Eczema contactum – nejvýznamnější alergeny v ČR (1992–2004)
Eczema contactum – nejvýznamnější alergeny v ČR (1992–2004)

Z plastických hmot byly příčinou senzibilizace nejčastěji epoxidové pryskyřice, které jsou odpovědné ve více než 60 % za profesionální kontaktní ekzém vyvolaný plastickými hmotami. Na druhé místo se dostaly – před fenolformaldehydové pryskyřice – akryláty, jejichž použití je poměrně dosti široké včetně používání ve zdravotnictví jako protetických materiálů ve stomatologii a ortopedii. Méně často se uplatnily další plastické hmoty. Kolísání frekvence senzibilizace v průběhu let – viz tabulka 10.

Absolutní počty profesionálních kontaktních ekzémů vyvolaných senzibilizací na gumu, respektive gumárenské chemikálie, v průběhu let postupně klesají, zvláště výrazně v letech 2003 a 2004 (viz tab. 10). Souvislost lze spatřovat zejména v útlumových programech v hornictví a v restruktualizaci v zemědělství, v dřívějších letech nejvýznamnějšími zdroji profesionální kontaktní senzibilizace na pryžové výrobky, které se v obou odvětvích používají mimo jiné také jako ochranné pracovní pomůcky (holínky, rukavice). Nejvýznamnějším kontaktním alergenem z gumárenských chemikálií zůstává z antioxidantů N-fenyl-N-izopropylparafenylendiamin a z akcelerátorů vulkanizace pryže thiuram-mix.

Za vývin kontaktní přecitlivělosti na ropné výrobky jsou zodpovědné látky pomocné v nich obsažené, nejčastěji konzervační látky uvolňující formaldehyd, méně často konzervanty na izothiazolinové bázi a další. Nejvíce profesionálních kontaktních ekzémů pocházejících z ropných výrobků bylo hlášeno v letech 1999–2002. V posledním roce je již zaznamenán významný pokles (viz tab. 10).

Senzibilizace na chrom v průběhu let postupně klesá, což souvisí zejména se změnami technologie ve stavebnictví, v minulých letech nejčastějším zdrojem senzibilizace na chrom pocházející z cementu. Kontakt s mokrým cementem se díky technologickým změnám minimalizuje, s čímž souvisí pokles profesionálních ekzémů ve stavebnictví ve všech evropských zemích. Snižující se výskyt profesionálních ekzémů ze senzibilace na chrom – viz tabulka 10.

Nejvíce profesionálních kontaktních ekzémů pocházejících z dezinfekčních prostředků bylo hlášeno v letech 1994–1998 (viz tab. 10). Nejvýznamnějším alergenem z této skupiny je formaldehyd a glutaraldehyd, méně často dezinfekční prostředky z jiných skupin. V posledních letech je počet profesionálních kontaktních ekzémů pocházejících z dezinfekčních prostředků nízký.

Povšimneme-li si procentuálního podílu nejvýznamnějších skupin profesionálních alergenů v ČR v 3letých intervalech, zjišťujeme u plastických hmot spíše nárůst, u pryže, respektive gumárenských chemikálií, není v jednotlivých časových obdobích významných změn, u ropných výrobků je zaznamenán v posledním 3letém období vzestup, u chromu pokles, dezinfekční prostředky se nejvíce uplatnily v letech 1995–1997 (tab. 11).

Tab. 11. Podíl nejvýznamnějších skupin profesionálních alergenů v ČR v období 1992–2004 – vývojové trendy
Podíl nejvýznamnějších skupin profesionálních alergenů v ČR v období 1992–2004 – vývojové trendy

Proteinová dermatitida byla diagnostikována a hlášena pouze v ojedinělých případech (tab. 12). Její nejčastější příčinou je srst skotu a latex.

Tab. 12. Dermatitis proteinica a acne oleosa v ČR v období 1992–2004
Dermatitis proteinica a acne oleosa v ČR v období 1992–2004

Profesionální acne oleosa není v současné době v ČR jako onemocnění z povolání aktuální (viz tab. 12). Souvisí to se zaváděním automatizace ve strojírenství a kovoprůmyslu, tj. kontakt s průmyslovými oleji a mazadly se v místech obvyklého výskytu acne oleosa, což je nejčastěji na stehnech, popř. předloktích, minimalizuje.

Kožních infekčních profesionálních onemocnění náležejících do kapitoly V bylo diagnostikováno a ohlášeno v období 1992–2004 celkem 2 590, z toho zoonóz bylo 981, tj. 37,9 % (tab. 13). Nejvýznamnějšími položkami byly trichofycie a erysipeloid, méně často byla hlášena tubera mulgentia, ojediněle další.

Tab. 13. Kožní infekční profesionální onemocnění v ČR v období 1992–2004 – kapitola V
Kožní infekční profesionální onemocnění v ČR  v období 1992–2004 – kapitola V

Nejvýznamnější diagnózou z kožních profesionálních onemocnění náležejících do kapitoly V je profesionální svrab (scabies) – hlášeno 1 375 případů, tj. 53,1 % všech kožních infekčních profesionálních onemocnění a 16,5 % všech KNzP. Významnou diagnózou je také borrelióza, ojediněle se uplatnily další choroby.

Profesionální trichofycie zůstává v ČR stále aktuální (tab. 14). Lze očekávat u pracovníků v živočišné výrobě spíše její vzestup, neboť v posledních letech se systematické očkování skotu neprovádí.

Tab. 14. Profesionální infekční onemocnění a chronické radiodermatitidy v ČR v období 1992–2004
Profesionální infekční onemocnění a chronické radiodermatitidy v ČR v období 1992–2004

Tubera mulgentia jsou hlášena každým rokem pouze v ojedinělých případech. Mnohé případy onemocnění hlášení zřejmě unikají, neboť pacient nebývá na příslušnou ambulanci pro profesionální dermatózy odeslán. Onemocnění se může zhojit spontánně (viz tab. 14).

Každým rokem je též jako nemoc z povolání diagnostikován erysipeloid, i když v posledních letech jsou počty tohoto onemocnění nevysoké. Podstatně více případů bylo hlášeno začátkem 90. let minulého století (viz tab. 14).

Profesionální svrab je v současné době vysoce aktuální, protože je nejvýznamnější profesionální dermatózou pracovníků ve zdravotnictví, zvláště zdravotních sester. Vzestup tohoto onemocnění je pozorován od poloviny 90. let, teprve v roce 2004 lze zaznamenat již výrazněji klesající tendenci. Lokalizace bývá často atypická, zpravidla nejdříve na předloktích a na stehnech pracovníka, v místě nejužšího kontaktu s nemocným pacientem či s jeho prádlem (viz tab. 14).

Také na profesionalitu kožních forem borreliózy je třeba pomýšlet a vždy pečlivě zhodnotit pracovní anamnézu pacienta. Posuzování profesionality tohoto onemocnění provádí dermatovenerolog nejen s odborníkem pracovního lékařství, ale též s odborníkem kliniky či oddělení infekčních chorob. Jako onemocnění z povolání může být toto onemocnění klasifikováno u pracovníků, kteří se pohybují ve volné přírodě (viz tab. 14).

Profesionální chronická radiodermatitida nebyla v posledních 3 letech diagnostikována. Přesto je na toto onemocnění třeba pomýšlet, zvláště u starších pracovníků RTG oddělení, kteří pracovali ještě se starými typy přístrojů s nedokonalým stíněním a také mnohdy nepoužívali v dostatečné míře ochranné pracovní pomůcky, tj. zástěry a rukavice (viz tab. 14).

Nejvíce profesionálních dermatóz bylo hlášeno ve věku 40–50 let (tab. 15).

Tab. 15. Kožní nemoci z povolání – podle věku
Kožní nemoci z povolání – podle věku

Nejčastěji se profesionální dermatóza vyvinula, srovnáváme-li jednotlivé profese, u zdravotních sester. Onemocnění z povolání u zdravotních sester činí 13 % všech KNzP, nejvýznamnějším onemocněním byl u nich profesionální svrab, který tvořil 71,2 % všech KNzP zdravotních sester. Na druhém místě jsou obráběči kovů, na dalším ošetřovatelé zvířat, následují uklízečky a pomocnice. Ostatní profese byly postiženy KNzP méně často (tab. 16).

Tab. 16. Profesionální dermatózy v ČR v období 1992–2204 – podle profese
Profesionální dermatózy v ČR v období 1992–2204  – podle profese
n = 8306

Ve zdravotnictví, kam je zařazena také sociální péče a veterinární činnost, bylo hlášeno celkem 2 114 KNzP. Nejčastější diagnózou byl svrab, který tvořil 64,1 % všech KNzP v tomto oboru (tab. 17). V tomto odvětví bylo v uvedeném časovém období hlášeno – ve srovnání s ostatními odvětvími činnosti – KNzP nejvíce, a to 25,5 % všech KNzP.

Tab. 17. Profesionální dermatózy – zdravotní a sociální péče, veterinární činnost v ČR v období 1992–2004
Profesionální dermatózy – zdravotní a sociální péče, veterinární činnost v ČR v období 1992–2004

Počty profesionálních dermatóz podle odvětví činnosti jsou uvedeny v tabulce 18. Přepočteme-li počty KNzP na 10 000 pracovníků v nejvýznamnějších odvětvích činnosti, zjišťujeme, že na prvním místě se suverénně ocitá zdravotnictví počtem 83,6 KNzP na 10 000 pracovníků. Na druhém místě je zemědělství 32,3 KNzP, průmysl je na místě třetím 27,5 KNzP a na čtvrtém místě je stavebnictví s pouhými 7,1 KNzP na 10 000 pracovníků tohoto odvětví (tab. 19).

Tab. 18. Profesionální dermatózy v ČR v období 1992–2004 – podle odvětví činnosti
Profesionální dermatózy v ČR v období 1992–2004  – podle odvětví činnosti
n = 8 306

Tab. 19. Profesionální dermatózy v ČR podle výrobních odvětví na 10 000 pracovníků v období 1992–2004
Profesionální dermatózy v ČR podle výrobních odvětví na 10 000 pracovníků v období 1992–2004

Hodnotíme-li počty KNzP na 10 000 pracovníků podle jednotlivých krajů, které byly nově vytvořeny až v roce 2000, tj. hodnotíme podle počtu KNzP na 10 000 pracovníků období 2000–2004, je na prvním místě kraj Pardubický, následuje Olomoucký, Liberecký a další – tabulka 20. Nejméně KNzP při přepočtu na 10 000 pracovníků bylo diagnostikováno a hlášeno v Praze.

Tab. 20. Kožní nemoci z povolání – podle krajů v letech 2000–2004
Kožní nemoci z povolání – podle krajů v letech 2000–2004

Grafické znázornění vývoje profesionálních dermatóz ve sledovaném období zachycuje graf 2.

Profesionální dermatózy v ČR – vývoj v letch 1992–2004
Graf 2. Profesionální dermatózy v ČR – vývoj v letch 1992–2004

Závěr

Na poklesu počtu profesionálních dermatóz v posledních letech se podílí řada rozdílných faktorů. Patří k nim některé významné změny v řadě výrobních odvětví – např. útlumové programy v hornictví, změny technologie výroby ve stavebnictví a kovoprůmyslu, restruktualizace zemědělství. Podílejí se také faktory další včetně sociálních, např. obava ze ztráty zaměstnání u pracovníků vedoucí k disimulaci onemocnění. Svůj podíl má často i nedůslednost ve vyšetřovacích postupech některých zdravotníků.

V současné době je nejaktuálnější profesionální svrab, který se ve zvýšené míře vyskytuje u pracovníků ve zdravotnictví. Ve spolupráci s hygienickou službou je třeba věnovat tomuto problému zvýšenou pozornost.

Aktuální je rovněž senzibilizace na pomocné látky průmyslových kapalin v kovoprůmyslu a strojírenství, a to zejména na konzervační látky uvolňující formaldehyd. Také této problematice je třeba věnovat náležitou pozornost ve spolupráci s bezpečnostními techniky závodu a technology výroby, neboť mnohdy průmyslové kapaliny určené pro automatické obráběcí stroje jsou využívány nesprávně tak, že pracovník je s nimi v přímém kontaktu.

Z preventivních důvodů mají být všichni pracovníci seznámeni s riziky vyplývajícími z jejich pracovního zařazení. Při sebemenším poškození kůže je třeba bezodkladně vyhledat dermatologa a zavést účinnou terapii. Následně jsou důležitá preventivní opa-tření a poučení pacienta o používání ochranných pracovních krémů a ochranných pracovních pomůcek.

Došlo dne 18. 12. 2007.

Přijato do tisku dne 31. 1. 2008.

Kontaktní adresa:

Doc. MUDr. Eliška Dastychová, CSc.

I. dermatovenerologická klinika

Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: e.dastychova@fnusa.cz


Štítky
Hygiena a epidemiologie Hyperbarická medicína Pracovní lékařství

Článek vyšel v časopise

Pracovní lékařství

Číslo 1

2008 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se