Spontánní tympanoplastiky - padesát roků od jejich poznání


Spontaneous Tympanoplasty – Fifty Years of Their Recognition

Spontaneous tympanoplasty, developed due to productive – reparative processes in the course of chronic middle ear inflammations, most often with cholesteatoma, adapt the appearance of ecranization or columellization (columella formation) without various possible varieties. In the whole group of patients operated on middle ear for chronic inflammation hey represent about one fourth. In view of the permanent character of very good postoperative hearing these should be given priority over standardized surgical artifacts. Preoperative diagnostics of spontaneous tympanoplasty is based on good hearing and in case of uncertainty on HRCT. The preservation of spontaneous tympanoplasty shortens the duration of the operation and excludes the need of two-stage operations and second look.

Key words:
spontaneous tympanoplasty, cholesteatoma, ecranization, columella, surgical artifacts.


Autoři: I. Hybášek
Působiště autorů: Ušní, nosní a krční klinika LF UK a FN, Hradec Králové přednosta doc. MUDr. J. Vokurka, CSc.
Vyšlo v časopise: Otorinolaryng. a Foniat. /Prague/, 57, 2008, No. 2, pp. 79-82.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Spontánní tympanoplastiky, vzniklé produktivně reparativními procesy v průběhu chronických zánětů středního ucha, nejčastěji s cholesteatomem, mají podobu ekranizace nebo kolumelizace s řadou možných variet. V celém souboru operovaných středouší pro chronický zánět tvoří asi čtvrtinu. Vzhledem k trvalosti velmi dobrého pooperačního sluchu by jim měla být dávána přednost před standardizovanými chirurgickými artefakty. Předoperační diagnostika spontánních tympanoplastik je založena na dobrém sluchu a v případě nejistoty na HRCT. Zachování spontánní tympanoplastiky zkracuje průběh operace a vylučuje potřebu dvoudobých operací a second look.

Klíčová slova:
spontánní tympanoplastiky, cholesteatom, ekranizace, kolumelizace, chirurgické artefaktory.

ÚVOD

V padesátých letech minulého století dochází k renezanci tympanoplastické chirurgie, jejíž základy byly položeny o 75 roků dříve Kesselem a jeho následovníky. Byly získávány nové teoretické a praktické poznatky, v jejichž rámci významné místo zaujala více jak desítka publikací Jana Hybáška. Právě před padesáti roky, v r. 1958, J. Hybášek, když se sám dožíval šedesáti roků, věnoval svému příteli a zakladateli moderní slovenské otorinolaryngologie prof. Jánu Lajdovi k jeho padesátinám svoji objevnou studii o „samovolných“, čili spontánních tympanoplastikách (STP) (7). Stejné téma v témže roce popsali také Agazzi a Zanotti (1).

Diskuse a další studie, zejména početné právě v české a slovenské literatuře (3, 4, 8, 9, 12, 13, 14), ale též zahraničních autorů (15, 16, 17, 18), ukázaly další cesty pro funkčně rekonstrukční praxi v oblasti středouší. Téma STP bylo ve své době bohatě zavzato do monografií (např. Wullsteinovy) a příruček (např. Berendes-Link-Zöllner). U nás jim věnoval v r. 1968 kapitolu ve své monografii Tympanoplastiky Kotyza (11). V poznání STP sehrály svoji roli např. i studie hledající příčiny významných sluchových rozdílů po radikálních operacích (6, 10) nebo zkoumajících předpoklady pro úspěšnost tympanoplatik (16).

Současná literatura, i monografická, o existenci termínu a klinickém nálezu STP mnoho nevypovídá. Nasměrování internetové medicíny na anglosaskou literaturu a též naše volba kratičké retrospektivy nás zbavuje hodnotných, byť starších poznatků. V publikacích uvedených v Medline a Web of Science z uplynulého šestiletí 2002 - 2007 jsem našel z 286 citací tympanoplastik jedinou práci (2). V angloamerické literatuře vystupují spontánní tympanoplastiky obvykle pod termínem „natural“ (17) nebo „naturally formed” (2). Udávané spodobení STP Lehmannem v jeho atlase z r. 1905 jsem nezjistil.

Studie záhy ukázaly, že spontánně vytvořené funkční struktury v průběhu reparativních pochodů chronických středoušních zánětů měly v průměru lepší a zejména trvalejší sluch než chirurgicky tvořené. Do r. 1965 byla v podstatě kapitola celé tympanoplastické chirurgie uzavřena a vyhodnocena, pozdější i dnešní snahy jsou pak orientovány převážně na problematiku tympanoplastických materiálů, přičemž je zřetelný návrat k autologním, jak byly užívány před 50 roky. Zatím zůstávají v praxi neověřeny novější poznatky akustiků, nabízející další možnosti rekonstrukčních postupů (5).

Pro úplnost našeho historického pohledu: Daleko dříve než byly definovány STP, byly popsány spontánní sanace při otitidách s cholesteatomem, jako tzv. „spontánní radikálky“. I ty byly vzorem pionýrům sanační chirurgie na konci 19. století. Vývoj a osud sanační chirurgie, obvykle neoddělitelné součásti tympanoplastik, probíhal od radikálních výkonů k výkonům s uchováním zadní stěny zvukovodu či zmenšení trepanační dutiny, ne vždy patřičně kriticky. Proto dnes, zejména u mezoepitympanálních forem cholesteatomů, pro vysokou míru recidiv po uzavřených technikách je znovu příklon k adekvátnějším výkonům.

DEFINOVÁNÍ STP

STP se dělí na: 1. vzniklé v průběhu chronického zánětu již před operací a 2. vzniklé v průběhu hojení rány po operaci, někdy v rámci tzv. neúplných chirurgických plastik. Ty první mají obvykle dobrý sluch již před operací, ty druhé naopak klasické ztráty sluchu, obvyklé pro přerušený řetěz kůstek. V průběhu operace jen výjimečně nás může zaskočit skutečnost, že předoperačně dobrý převod je zajišťován patologickou strukturou, jako např. cholesteatomovou perlou. Do STP by bylo možné řadit i zcela běžné „spontánní myringoplastiky“.

Z hlediska realizace sluchového vjemu jsou STP dvojího typu: kolumelizace – což odpovídá Wullsteinovu typu III a  méně často II, a ekranizace, které odpovídají typu IV, event. s uchovaným řetězem kůstek. Předoperačně vzniklé STP se váží převážně na klasické formy epitympanálních zánětů s cholesteatomem, u nichž většinou je ventilační funkce sluchové trubice a mezotympana dobrá, ale neventiluje nadbubínková dutina. Předpoklad pro vznik spontánní kolumelizace definuje Jan Hybášek takto:

  1. Pars tensa bubínku je zachovaná, perforace je v pars flaccida.
  2. Je rozrušený řetěz kůstek v ET a uchovaný třmínek.
  3. Hlavička třmínku je srostlá s bubínkem, jehož horní okraj nebo mezoepitympanální bariéra jsou přirostlé k valu n. 7. a uzavírají malou bubínkovou dutinu.
  4. Ztráty v tónovém audiogramu před operací jsou obvykle ve frekvencích řeči v průměru 20 dB.

Předpoklady pro vznik spontánní ekranizace

  1. Nástěnná perforace je v zadním horním čtverci bubínku.
  2. Řetěz kůstek je rozrušen v kovadlinko-třmínkovém skloubení a je v různém rozsahu defektní, včetně suprastruktury třmínku.
  3. Novotvořená blána se upíná od horního okraje zbylé části pars tensa bubínku k promontoriu tak, že kryje okrouhlé okénko ve vzdušné zbytkové bubínkové dutině. Oválné okénko je exponováno akustickému vlnění.
  4. Ztráty v tónovém audiogramu jsou obvykle v řečových frekvencích v průměru 30 dB.

V souborech nemocných lze nalézt některé kuriózně vzniklé STP. V padesátých letech to bylo pokrytí stěn trepanačních dutin Thierschovým štěpem k urychlení epidermizace, nebo po obliteracich tuby při úporném výtoku z ucha po klasické radikální trepanaci. Nejčastěji se vytvořila ekranizace se zlepšením sluchu z hladiny 55 dB na hladinu 30 dB. Jinou opakovaně popsanou situací byl uchovaný řetěz kůstek s ekranizací s prakticky normálním sluchem. (Tento postup lze uplatnit i při tympanoplastice, když atrofický epidermální kryt na kovadlinko-třmínkovém skloubení neumožňuje odstranění, a tedy ani krytí defektu klasickou myringoplastikou.) Kolumelizace vznikají i na zbytcích ramének nebo i přímo spojením s ploténkou třmínku, i když anatomicky vyhlížejí jako ekranizace. Sluch může mít ale i významné ztráty, nesvědčící pro STP, např. u ekranizací, když je jamka oválného okénka vyplněna granulacemi nebo cholesteatomem. Po jejich odstranění se manifestuje sluchový zisk.

SOUBOR NEMOCNÝCH

Retrospektivní a již spíše historický soubor naší kliniky ukazuje pro oba typy STP (74 ekranizací a 28 kolumelizací) velice příznivé sluchové výsledky v časném pooperačním období a také s odstupem 2 až 6 roků jsou jen málo významné poklesy v tónovém audiogramu (hodnocení ve frekvencích do 2 kHz odpovídá tehdejší praxi a je v absolutních hodnotách). V obou souborech bylo jen 11. smíšených nedoslýchavostí (graf 1, graf 2). Zajímavý, byť málo četný, je soubor pooperačních STP (8 ekranizací a 2 kolumelizace), dnes z principu operačních postupů ještě vzácněji vídaných (graf 3). Tomuto typu věnovali u nás pozornost též Navrátil a spol. (12).

Sluch u spontánních kolumelizací.
Legenda pro všechny grafy: šedý sloupec: před operací, černý: po operaci, bílý: stav sluchu za 2 a více roků po operaci.
Graf 1. Sluch u spontánních kolumelizací. Legenda pro všechny grafy: šedý sloupec: před operací, černý: po operaci, bílý: stav sluchu za 2 a více roků po operaci.

Sluch u spontánních ekranizací.
Graf 2. Sluch u spontánních ekranizací.

Sluch u spontánních tympanoplastik, vzniklých po operaci.
Graf 3. Sluch u spontánních tympanoplastik, vzniklých po operaci.

DISKUSE

Renezanční období TP bylo charakterizováno malou standardizací výkonů a velkou tvůrčí individualizací. Již tehdy existoval spor, přetrvávající dodnes: zda provádět rafinované napodobování složitých původních struktur středního ucha, nebo naopak zda jít cestou maximálního zjednodušení převodního systému. STP ukazují, že jednoduchá řešení mohou být funkčně velice a trvale efektivní. To potvrzují i výzkumy, ukazující proti normálu zisk zkrácením převodu (+ 7 dB) nebo redukcí pneumatického systému (+ 5 dB) (5). K diskusi zbývá otázka, zda a kdy dokážeme chirurgicky provést rekonstrukci trvale anatomicky a funkčně lépe, než jak je tomu u STP. Pro srovnání obojího nám může posloužit práce Dawese (3): srovnání efektivity vyznívá pro „naturally formel“ myringostapedopexi před chirurgickým artefaktem u CWU a zejména CWD. Význam restaurace pneumatizace za aditem je pro efektivitu převodu sluchu přeceňován. Jeho funkce je především nárazníková při tlakových výkyvech z dysfunkce (nebo přetížení) tuby, a tedy daleko významnější např. u myringoplastik.

Otázkou zůstává, zda a kdy provádět u STP tympanotomii malé nebo zbytkové bubínkové dutiny. Domnívám se, že při dobrém sluchu nikdy a v případě pochybností využít předoperačně HRCT. Co ale s nálezy, které jsou nedokonalou nebo neúplnou STP? I zde byl dříve zastáván názor nebourat to, co je utvořené, a doplnit to, co chybí (18) a měl by platit i dnes. Dosti často je např. narušena chirurgickým výkonem mezoepitypanální bariéra, kterou lze drobným štěpem snadno hradit.

Jinou otázkou je incidence STP. V našem materiálu chirurgicky řešených chronických středoušních zánětů z let 1957 - 1962 to bylo, po odečtu myringoplastik, 30 %. V r. 1979 Droppa a spol. (3) ještě udávají nález jen kolumelizací ve 28 % operovaných chronických středoušních zánětů a v již citovaném souboru Dawese z r. 2003 (2) tvoří spontánní kolumelizace dokonce 36 %. Snížení incidence by bylo možné očekávat změnou v podobách ušního cholesteatomu. Během 50 roků ubylo klasických epitympanálních forem a přibylo forem ostatních, atypických. Spontánní tympanoplastika vzniká vlivem reparativních a produktivních pochodů v průběhu zánětu, které ale v jiných případech ústí v adhezivní proces a tympanosklerózu, a tedy sluch významně poškozují. To ovšem neznamená, že ty funkčně prospěšné bychom neměli zkoumat jako vzor (11).

ZÁVĚRY

  1. Otochirurgie by měla dnes jako dříve předoperačně a peroperačně vyhodnocovat možnost existence STP. Sluchový výsledek se na rozdíl od chirurgické tympanoplastiky s postupem doby nehorší.
  2. Není-li STP v rozporu s patologií, měla by být šetřena, a to minimálně do okamžiku než zjistíme, že chirurgická tympanoplastika s největší pravděpodobností zajistí nemocnému trvale sluch ještě lepší. Měly by být šetřeny podobně i struktury neúplných spontánních rekonstrukcí.
  3. STP zřejmě ubylo snížením výskytu typických forem cholesteatomu. Ubylo spontánních tympanoplastik po operacích, protože klasické radikální trepanace mají ojedinělé indikace.
  4. Uchování STP vyžaduje neagresivní a často nestandardní sanační, mikrochirurgicky náročný výkon, ušetří však čas a někdy i operaci v druhé době a second look. Peroperační pozorování STP nám dává dobrý vzor pro operační artefakty.
  5. Úsilí o CWU u spontánních tympanoplastik nemá pro sluch význam.

Došlo 9. 1. 2008

Prof. MUDr. Ivan Hybášek, DrSc.

Ušní, nosní a krční klinika LF UK a FN

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové


Zdroje

1. Agazzi, C., Zanotti, G.: Considerationi sulle cosidette „timpanoplastiche spontanee”. Arch. Ital. Otol. Rinol. Laring., 69, 1958, s. 474-486.

2. Dawes, P. J. D.: Myringostapedopexy: surgical expectation. Laryng. Otol., 117, 2003, s. 182-185.

3. Droppa, J., Orich, L.: Spontánne kolumelizácie pri chronickom zápale stredného ucha. Čs. otolaryngol., 28, 1979, s. 329-332.

4. Faltýnek, L.: Hodnota vyšetřovacích metod pro funkční diagnostiku poškozených částí převodného ústrojí. Čs. Otolaryngol., 10, 1961, s. 77-87.

5. Goode, R. L.: Changin tin ears into gold – How far have we come? In: Hüttenbrink, K. B. (ed.): Middle ear mechanics in researche and otosurgery. UniMedia Leipzig und Dresden, 1997, s. 259.

6. Hybášek, J.: Postoperativní ošetřování radikálních operací. Čas. Lek. čes., 71, 1933, s. 1408-1410.

7. Hybášek, J.: Příspěvek ke vzniku a rozpoznání samovolné kolumelizace a ekranizace kulatého okénka při vleklých epitympanálních zánětech. Brat. lék. Listy, 38, 1958, s. 65-76.

8. Hybášek, J.: Das anatomische und functionele Bild der im Veraluf von chronischen epitympanalen Entzündungen entstandenen spontanen Tympanoplastiken. Laryng. Rhinol. Otol., 39, 1960, s. 596-611.

9. Hybášek, J., Hybášek, I.: Late functional results in spontaneous tympanoplastic operations. Sbor. věd. prací Hradec Králové, 9, 1966, s. 201-204.

10. Juers, A. L.: Preservation of hearing in surgery for chronic ear disease. Laryngoscope, 54, 1954, s. 235-251.

11. Kotyza, F.: Tympanoplastiky. Státní zdrav. nakladatelství, Praha, 1968, s. 256.

12. Navrátil, J., Široký, J.: Spontánní tympanoplastiky po radikálních operacích. Čs. otolaryngol., 10, 1961, s. 73-76.

13. Pospíšil, A.: O spontánních tympanoplastikách. Čs. otolaryngol., 8, 1959, s. 301-308.

14. Pospíšil, A.: Etiopatogeneze spontánních tympanoplastik. Čs. otolaryngol., 13, 1964, s. 323-326.

15. Proctor, B.: Pitfalls in tympanoplasty. Laryngoscope, 70, 1960, s. 1433-1439.

16. Thornburn, H. B.: Factors that influence the hearing results in surgery for chronic otitis media. J. Laryng. Otol., 68, 1954, s. 739-757.

17. Thorburn, I. B.: A critical review of tympanoplastic surgery. J. Laryng., 74, 1960, s. 453-458.

18. Unterberger, S.: Die tympanoplastischen Operationen und das infektkranke Mittelohr. Z. Laryng., 39, 1960, s. 301-303.

Štítky
Audiologie a foniatrie Dětská otorinolaryngologie Otorinolaryngologie

Článek vyšel v časopise

Otorinolaryngologie a foniatrie

Číslo 2

2008 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se