Atopická dermatitida je multifaktoriální neinfekční zánětlivé onemocnění kůže charakterizované chronickým nebo chronicky recidivujícím průběhem s prevalencí 1–3 % u dospělých a 15–20 % u dětí. AD u dospělých může přetrvávat z dětství, může se však poprvé vyskytnout až v dospělosti, případně se v dospělosti objevit znovu.
Klinický obraz AD může být rozdílný, ale základní charakteristikou onemocnění je přetrvávající svědění, dermatitida a suchost kůže. K určení závažnosti AD se nejčastěji používá skóre EASI (Eczema Area and Severity Index), dotazník DLQI (Dermatology Life Quality Index) a určení hodnoty svědění NRS (Numeric Rating Scale). Těžkou formu AD definuje hodnota EASI ≥ 21,1.
Pro léčbu středně těžké až těžké AD je účinnost lokální léčby či fototerapie často omezená a přibližně 20 % dospělých vyžaduje systémovou terapii. V klinické praxi se ukazuje, že pacienti se závažnou AD jsou nedostatečně léčeni.
K systémové terapii AD se používá nejčastěji cyklosporin, dále methotrexát, azathioprin či mykofenolát mofetil. Pacienti jsou ovšem často nesprávně léčeni i systémovými kortikosteroidy.
Seznam systémové léčby se nicméně významně rozšiřuje. Od roku 2019 je tak v Česku hrazeno i biologikum dupilumab, plně humánní monoklonální protilátka proti α řetězci receptoru pro interleukin 4 (IL-4), která blokuje signální dráhy IL-4 a IL-13. Aktuálně jsou v rámci cílené léčby středně těžkého až těžkého atopického ekzému dále indikované tralokinumab (humánní monoklonální protilátka IgG4) a rovněž inhibitory Janusových kináz (JAK) – upadacitinib (perorální selektivní inhibitor JAK1) a baricitinib (inhibitor JAK1 a JAK2).
Pacientka (ročník 1979) trpí AD od narození. Starší bratr trpí také AD. Pacientka se od roku 1995 léčí na psychiatrii pro úzkostné stavy, od roku 2007 užívá sertralin. V roce 2003 prodělala apendektomii pro apendicitidu komplikovanou ileem. Alergologické vyšetření v roce 1999 odhalilo polyvalentní alergii na pyly, srst koček a koní, potravinovou alergii na mouku, lískové ořechy a peckoviny. Opakovaně v letech 2008–2014 byla léčena pomocí UVB fototerapie, zpočátku s dobrým účinkem, poslední fototerapie již byla bez efektu. V letech 2014–2020 kromě intenzivní lokální léčby emoliencii a lokálními přípravky s kortikosteroidy užívala perorálně methylprednisolon v dávce 4–16 mg denně, vždy několik dnů až týdnů při akutním zhoršení onemocnění. Několikrát byl podán methylprednisolon v depotní formě intramuskulárně, poslední podání v roce 2020 bylo spojeno s panickou atakou.
K systémové léčbě jsme vzhledem k elevaci krevního tlaku upřednostnili methotrexát, který pacientka užívala v dávce 10 mg týdně, za 24hodin poté užila kyselinu listovou v dávce 10 mg. Vždy po užití léku pacientka udávala nevolnost a bolest hlavy trvající 24 hodin. Tyto nežádoucí účinky se postupně zhoršovaly a po 8 týdnech užívání, kdy se přidala výrazná únava a zvracení spolu s neúčinností léčby, jsme methotrexát vysadili a zahájili podávání dupilumabu v doporučeném dávkování. Pacientka tuto terapii dobře tolerovala, stav ekzému se výrazně zlepšil, stejně tak ustoupilo svědění. V 16. týdnu činila hodnota EASI 6, stejně tak ve 24. týdnu, ekzém téměř vymizel. Na kůži přetrvávalo jen několik exkoriací, které pacientka mimovolně škrábala bez pocitu svědění, a dále hyperpigmentace, jež postupně bledly.
Po 1 roce léčby stav trvá. Vymizela nespavost. V dosavadním průběhu terapie nedošlo k výskytu nežádoucích účinků. Pacientka se vrátila k běžným denním pracovním i volnočasovým aktivitám a cítí se výborně.
Dupilumab je v Česku hrazen dospělým pacientům s těžkou formou AD při selhání či nedostatečné účinnosti alespoň jednoho ze způsobů konvenční systémové imunosupresivní terapie (s výjimkou kortikosteroidů) nebo u pacientů, kteří systémovou terapií nemohou být léčeni z důvodu intolerance či kontraindikace. Dupilumab je dále hrazen dětským a dospívajícím pacientům od 6 let věku do dosažení 18 let s těžkou formou atopické dermatitidy, u kterých indikovaná maximalizovaná lokální terapie a dostupné vyšší typy léčby jako fototerapie či balneoterapie nevedly ke kontrole onemocnění.
Úspěšnost terapie se vyhodnocuje po 16 a 24 týdnech od jejího zahájení a dále nejméně každých 24 týdnů. Léčba se ukončuje následujících případech: nedosažení nejméně EASI-50 (zlepšení v hodnotě EASI o 50 %) v týdnu 16; nedosažení nejméně EASI-75 (zlepšení v hodnotě EASI o 75 %) v týdnu 24; výskyt nezvládnutelných nežádoucích účinků; nedostatečná adherence k terapii; pokles účinnosti pod EASI-50 při 2 po sobě následujících kontrolách. U již léčených dospívajících pacientů pokračuje léčba dupilumabem po dovršení 18 let věku bez podmínky předchozí konvenční systémové terapie.
Retrospektivní analýza 219 pacientů s atopickou dermatitidou léčených dupilumabem zařazených v národním registru BIOREP ukázala výbornou účinnost přípravku. Zlepšení EASI o 50 % po 3 měsících léčby dosáhlo 95,7 % pacientů, po 6 měsících 98,3 % a po 12 i 18 měsících 100 % léčených. Ve stejných obdobích dosáhlo 75% zlepšení EASI celkem 68,3 %, 93,4 %, 93,8 % a 97,0 % nemocných. V průběhu léčby došlo k výraznému zlepšení kvality života pacientů, po 3 měsících léčby klesla hodnota DLQI z původních 19,2 na 4,9. Po 6 měsících léčby došlo k poklesu na 3,5 a hodnota se dále snižovala, až na 1,9 po 18 měsících léčby.
Analýza se zaměřila i na bezpečnost dupilumabu. Ve sledovaném období bylo zaznamenáno celkem 27 nežádoucích příhod (12,3 %), u 2 pacientů byla léčba ukončena pro nespolupráci, u 1 pacientky byla vysazena pro graviditu. U ostatních 25 pacientů nežádoucí příhody nevedly k vysazení léčby. Onemocnění COVID-19 se vyskytlo u 16 pacientů (7,3 %) vesměs s mírným průběhem, u 1 pacienta došlo ke zhoršení astmatu, dále byly popsány 3 případy konjunktivitidy (1,4 %), zhoršení eozinofilie u 2 pacientů (0,9 %) a další události se vyskytly vždy již jen u 1 pacienta (0,5 %), konkrétně kandidová uretritida, gravidita, extrauterinní gravidita a endometrióza.
MUDr. Jorga Fialová
MUDr. Martina Kojanová, Ph.D.
Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
Zdroje:
1. Kojanová M., Fialová J., Cetkovská P. a kol. Atopická dermatitida v registru BIOREP. Československá dermatologie 2021; 96 (3): 134–141.
2. Wollenberg A., Barbarot S., Bieber T. et al. Consensus‐based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018; 32 (5): 657–682, doi: 10.1111/jdv.14891.
3. Wollenberg A., Barbarot S., Bieber T. et al. Consensus‐based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part II. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018; 32 (6): 850–878, doi: 10.1111/jdv.14888.
4. SPC Dupixent. Dostupné na: www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/dupixent-epar-product-information_cs.pdf
U příležitosti Světového dne preeklampsie, který připadá na 22. května, jsme vybrali dvě vystoupení z třetího ročníku kongresu Nedoklubka, kde vystoupilo několik porodníků a gynekologů s představením aktuálního stavu prevence předčasného porodu.
Příznaky periferní neuropatie (PN) a nové stížnosti na brnění v končetinách, pálivá bolest nebo svalová slabost mohou být mimo jiné projevem nežádoucího účinku užívané terapie. Léčivy indukované periferní neuropatie jsou navíc častější, než se obecně předpokládá. Následující článek proto přináší stručný přehled hlavních lékových skupin spojených s poškozením periferních nervů.
