Seminář na téma: Onemocnění štítné žlázy a slinných žláz - diagnostika, léčba a komplikace

(Praha, Nemocnice Na Homolce, 1. listopadu 2007)

Sedmý celodenní seminář uspořádalo ORL oddělení Nemocnice Na Homolce (dále NNH) ve spolupráci s ČLK v rámci celoživotního vzdělávání lékařů a za sponzorské účasti firmy Merck Serono. Odborný program, stejně jako v letech předešlých, tvořily přednášky, které probíhaly v konferenčním sále a simultánní přenosy operací z operačního sálu ORL oddělení. Dopolední program byl věnován diagnostice, léčbě a komplikacím nemocí štítné žlázy. V odpolední části měl odborný seminář na programu diagnostiku a léčbu nemocí slinných žláz. Semináře se zúčastnilo celkem 50 lékařů, 27 otorinolaryngologů, 13 endokrinologů a 10 všeobecných chirurgů.

Po uvítání účastníků byl seminář zahájen přednáškou „Chirurgie štítné žlázy na ORL oddělení v Nemocnici Na Homolce“. Paska J., Lukáš J. uvedli, že v desetiletém období bylo zastoupení  jednotlivých typů operací relativně stabilní, z toho totální tyroidektomie byla provedena v 81 % a hemityroidektomie v 19 % případů. Průměrný věk operovaných pacientů a zastoupení pohlaví byly rovněž bez trendu růstu či poklesu. Pro uzlovou netoxickou strumu byla operace provedena v 62,8 % případů, pro toxickou strumu v 18,7 %, pro Hashimotovu tyroiditidu v 2,8 % a pro maligní nádor v 15,6 % případů. V závěru zdůraznili, že prevencí vzniku komplikací je erudovaný operační tým a zvýšená pooperační péče.

Následovala přednáška „Desať rokov chirurgie štítnej žlázy na ORL klinike ÚVN Ružomberok“, kolektivu autorů Rác P., Žalman A., Sičák M. z ORL kliniky a ChHaK  ÚVN SNP Ružomberok. Ve sledovaném období zaznamenali nárůst operačních výkonů, z toho tvořila 75 % totální tyroidektomie. Pacienti s uzlovou netoxickou strumou byli indikováni k operaci v 59 %, s toxickou strumou ve 22 %, s Hashimotovou tyroiditidou v 11 % a s maligním nádorem v 8 % případů. Ze sledovaných komplikací měli přechodnou hypokalcémii u 23,3 % a trvalou u 0,87 % operovaných. Trvalou jednostrannou parézu zvratného nervu uváděli v 0,94 % případů, oboustrannou  parézu neměli.

Přednáškou „ Dočasné parézy hlasivek po operacích štítné žlázy –⁠ poškození NLR “ pokračoval Traboulsi J., ORL oddělení NNH. Jako nejčastější příčinu poranění zvratného nervu  při operaci uvedl tah, tlak, termické poškození a excesivní skeletizaci nervu. K hlavním zásadám prevence poranění nervu patří jeho identifikace a vizualizace v rozsahu mezi a. thyreoidea inf. a jeho vstupu do hrtanu, kterou nemůže nahradit ani neuromonitorace. Výhodou je, je-li možné zajistit videolaryngoskopii před a po operaci štítné žlázy. Přednáška byla doprovázena videolaryngoskopickými a videostroboskopickými nálezy.

Na stejné téma pokračovala přednáška „Mikrochirurgická revize iatrogenně poškozených vratných nervů“,Svárovský J. sen. a kolektiv,ORL oddělení NNH, ORL klinika 3. LF UK a ÚVN Praha a Foniatrická klinika 1. LF UK, Praha. V úvodu uvedli přehled modalit léčby. Chirurgická léčba, která zahrnuje tzv. „formy statické“, kam zařadili tracheostomie a tyreoplastiky, a „formy dynamické“, tj. dekompresi a suturu nervu. Za období patnácti let autoři řešili 86 iatrogenních lézí vratného nervu, z toho u 14 pacientů šlo o oboustrannou lézi. Nejčastější příčinou poranění bylo přitažení nervu do podvazu v 50 % případů, přerušení v 34 %, natržení perineuria ve 2,3 % a útlak v 4,6 %. V 6 % případů nebyla příčina poranění autory verifikována. Podle lokalizace došlo k poranění nervu nejčastěji v oblasti Berryho ligamenta-v 61 % případů, v místě křížení s dolní tepnou v 25 %, kaudálně od dolní tepny v 8,3 % a plošným útlakem v 5,5 % případů. V závěru uvedli vlastní zkušenosti a zdůraznili dva hlavní důvody k provedení revizní operace; za prvé není možné bezprostředně po operaci přesně stanovit stupeň poškození nervu a za druhé pozorovali lepší výsledky po dekompresi i sutuře nervu než v případech, kde nebyla revizní operace provedena.

Přednáška „Chyby a omyly v diagnostice tyreopatií a indikacích k operaci“, Chrastilová R., Endokrinologická ambulance Karlovy Vary. V úvodu autorka uvedla chyby v hodnocení anamnestických dat, překrývání symptomatologie vertebrogenní, krční, koronární, refluxní, astmatické, neurologické a psychiatrické, které přispívají k nesouladu subjektivních obtíží a objektivního nálezu. K omylům při sonografii vede nízko uložená štítná žláza s retrosternální propagací, obtížně vyšetřitelný pacient  a stavy po operacích štítné žlázy. K úskalím při hodnocení punkční aspirační cytologie (FNAC) patří cystoidní útvary, malé mnohočetné uzly, stavy po operacích a recidivy uzlů, diferenciální diagnóza folikulárního adenomu a karcinomu. K vyloučení tyreopatie bývá  nevhodně indikována scintigrafie v kombinaci s hodnocením hladin hormonů TSH, T3 a T4. To nedává odpověď o biologickém charakteru léze, stejně jako stupeň akumulace radiofarmaka. K chybám patří i otálení s indikací k operaci a čekání na remisi u tyreotoxikózy (Gravesova-Basedowa nemoc) s endokrinní orbitopatií  a s vysokým titrem antiTSH, nebo u recidivující tyreotoxikózy, dále velká struma, která vede k mechanickému syndromu, k útlaku zvratného nervu, k syndromu horní duté žíly a útlaku trachey. Na závěr autorka uvedla i rozpaky v indikaci k operaci –⁠ mechanicky významná toxická struma u staršího polymorbidního pacienta, asymptomatický solitární uzel s benigní cytologií, bez růstové aktivity, ale s pozitivní radioaktivitou, tyreotoxikóza (Gravesova-Basedowa nemoc) v těhotenství a polynodózní struma v nezvětšené štítné žláze.

Přednáška „Chyby a omyly při operacích štítné žlázy“, Dvořák, J. Dyrc D., Chirurgické oddělení Karlovarské krajské nemocnice, byla přehledným sdělením, které bylo podloženo mnohaletými zkušenostmi prvního autora. Trvalé chyby a omyly vedou k poškození zdraví pacienta, mají nepříznivé socioekonomické a estetické důsledky. Za chyby označují autoři ty komplikace, které vznikají nedodržením standardních postupů (non lege artis) a jsou selháním operatéra, v důsledku jeho neznalosti, malé zkušenosti, netrpělivosti nebo špatného tréninku. Omyly, které vedou ke komplikacím, mohou vzniknout  i při dodržení standardních postupů (lege artis). Chyby a omyly při chirurgie štítné žlázy vedou zejména  k poranění obou laryngeálních nervů (n. laryngeus recurrens a n. laryngeus superior), k poranění příštítných tělísek, nevhodnému přístupu ke štítné žláze a nedostatečné radikalitě.

Dopolední blok přednášek uzavřel Štika V., Firma Merck Serono. Uvedl stručnou historii firmy se sídlem v Darmstadtu. Poté prezentoval preparáty, které firma vyrábí k léčbě  nemocí štítné žlázy a hypoparatyreózy. Firma se výrobou  těchto medikamentů zabývá více než 100 let. Následoval stručný přehled léků používaných v diabetologii, kardiologii, otorinolaryngologii i ke komplexní léčbě jizev a keloidů.

Dopolední přednášky byly doprovázeny přímým  přenosem operace totální tyroidektomie u 79leté pacientky s retrosternální polynodózní strumou, kterou provedli prof. MUDr. Dvořák J., MUDr. Dyrc D. a MUDr.. Kocum P., harmonickým skalpelem Ethicon endo-surgery firmy Johnson a Johnson, s.r.o., a k identifikaci nervu byl použit neuromonitor firmy Cleo –⁠ Inomed.

Odpolední program pokračoval diagnostikou a léčbou nádorových lézí velkých slinných žláz. První přednášku, „ Klinická úskalí Warthinova nádoru“, přednesl Stárek I., Klinika ORL a ChHaK  LF UP a FN Olomouc. Autor v úvodu uvedl historii názvu nádoru, jehož histologickou strukturu nejlépe charakterizuje deskriptivní název „cystadenoma lymphomatosum papillare“. Následoval současný pohled na histogenezi nádoru, ve které hrají významnou roli genetické faktory (HLA-DR6+), vlivy zevního prostředí, zejména EBV virus a kouření. Bohatá obrazová histopatologická dokumentace dokreslovala rázovitou charakteristiku nádoru.

Současně byl zahájen přenos z operačního sálu, kde byla prováděna superficiální parotidektomie u 65letého pacienta s Warthinovým tumorem, kterou provedli prim. MUDr. Paska J., MUDr. Janoušek P. a MUDr. Kocum P.

Přednášku „ Warthinův tumor z hlediska patologa“ přednesla Zemanová I., Oddělení patologie NNH. K jeho makroskopii uvedla, že jde o nádor dobře ohraničený, často opouzdřený, okrouhlý, s multicentrickým uložením, s obvyklou lokalizací v příušní žláze. V histologickém obraze je charakteristická cystická úprava s dvouřadým onkocytárním cylindrickým epitelem a lymfoidním stromatem se zárodečnými centry. Upozornila na možný vznik metaplastické varianty nádoru, jako důsledek mikrotraumatizace, např. po punkci tenkou jehlou, která je provázena rozsáhlými regresivními změnami, jizvením a fixací k okolí. Je-li diagnóza nádoru stanovena na základě punkční aspirační cytologie, je nutné k operaci přistoupit co nejdříve, pro možnost vzniku regresivních změn, pro které se později stává preparace obtížnou..

Následovala přednáška „ FNAB v diagnostice nádorových lézí slinných žláz“, Lukáš J., ORL oddělení NNH. FNAB ( fine needle aspiration biopsy) je invazivní cytodiagnostická metoda vycházející z morfologie jednotlivých buněk, buněčných skupin a tkáňových mikročástek, získaných tenkou jehlou. Autor provedl korelaci předoperačních cytologických vyšetření s histopatologickými pooperačními nálezy a statistickým vyhodnocením prokázal u FNAB citlivost 85%, specificitu 97,5% a diagnostickou přesnost 89,2%. FNAB  hodnotil jako metodu snadno proveditelnou, s minimálním výskytem komplikací, která přispívá k urychlení diagnostiky nádorových lézí velkých slinných žláz.

Na závěr byly  předneseny dvě kazuistiká sdělení, „ Nádorové léze slinných žláz“, Jirák, P., ORL oddělení NNH. Autor upozornil na obtížné stanovení  konečné diagnózy i při současných diagnostických možnostech, zvláště jednalo-li se v jednom případě o Hodgkinův lymfom a ve druhém o maligní  extranodální lymfom z B buněk.

Došlo 14. 1. 2008

MUDr. Jindřich Lukáš, CSc.

ORL odd. Nemocnice Na Homolce, Praha