Patologická zlomenina humeru při osteosarkomu – kazuistika


Patological fracture of humerus in osteosarcoma – a case report

Aim: To present a case report confirming the importance of bone scintigraphy for staging of malignancy.

Case report: 29-y-old woman was reffered to our department for a bone scan because of pathological fracture of the left humerus. The previous MR imaging revealed a pathological infiltration of bone marrow suspected to be hematological malignancy or fibrotic dysplazia. The bone marrow biopsy was planned. Bone scintigraphy was performed before to detect the metastases. The 3-phase bone scintigraphy with 99mTc -HDP was provided. On the both second and third phases, the diffuse high accumulation of HDP was detected in the left humerus. High accumulation of HDP was detected in the left humerus on the wholebody scan without other pathological foci. The SPECT/LDCT of the chest showed diffuse accumulation in the head and in the diaphysis of the left humerus without other foci, therefore, the planned bone marrow biopsy was cancelled. Open biopsy of the humerus was provided instead. The histological investigation showed chondroblastical osteosarcoma.

Conclusion: The bone scintigraphy changed the diagnostic plan. The patient was saved of functionless bone marrow biopsy.

Keywords:

pathological fracture – bone scintigraphy – osteosarcoma


Autoři: P. Malinová 1;  O. Lang 1,2
Působiště autorů: Klinika nukleární medicíny, 3. LF UK a FNKV, Praha 10, ČR 1;  Oddělení nukleární medicíny, Oblastní nemocnice Příbram, a. s., Příbram, ČR 2
Vyšlo v časopise: NuklMed 2019;8:80-83
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Cíl: Prezentace kazuistiky potvrzující význam kostní scintigrafie pro určení stádia onkologického onemocnění.

Kazuistika: 29letá pacientka byla odeslána na naše pracoviště z ortopedického lůžkového oddělení na scintigrafii skeletu pro patologickou zlomeninu levé pažní kosti. Na provedené MR levého humeru byla popsána patologická infiltrace kostní dřeně, kde v diferenciální diagnostice byla na prvním místě hematologická malignita, na druhém místě pak fibrózní dysplazie. Plánovala se biopsie kostní dřeně. Před ní byla ještě indikována scintigrafie skeletu k vyloučení metastáz. Vyšetření jsme provedli jako třífázový scan s 99mTc-HDP. Ve druhé i třetí fázi byla zvýšená akumulace radiofarmaka v oblasti levé pažní kosti. Na celotělovém snímku byla zobrazena akumulace radiofarmaka v levé pažní kosti, ostatní skelet byl bez ložiskových změn. Na SPECT/LDCT hrudníku se zobrazila difúzně zvýšená akumulace v hlavici a v diafýze levé pažní kosti, jiná ložiska jsme neprokázali. Vzhledem k tomu bylo hematology ustoupeno od biopsie kostní dřeně a byla provedena otevřená biopsie pažní kosti. Histologicky byl určen chondroblastický osteosarkom.

Závěr: Provedená scintigrafie skeletu změnila diagnostický plán, pacientka byla ušetřena zbytečné biopsie kostní dřeně.

Klíčová slova:

patologická fraktura – kostní scintigrafie – osteosarkom

Úvod

Osteosarkom je nejčastější primární maligní kostní nádor s incidencí 1–3 pacienti ročně na 1 milion obyvatel, tvoří cca 20 % všech kostních malignit. 1 Osteosarkom nejčastěji postihuje okolí kolenního kloubu (což není případ naší kazuistiky), především distální femur nebo proximální tibii. 2 Maximum výskytu je ve věkové skupině 10–25 let. Sekundárně vzniká osteosarkom u Pagetovy choroby, osteogenesis imperfecta, chronické osteomyelitidy, fibrózní dysplazie nebo u kostních infarktů. 1

Kazuistika

29letá pacientka byla odeslána na scintigrafii skeletu pro patologickou zlomeninu levé pažní kosti. Doposud se léčila pouze s astmatem. Udávala bolest levé paže trvající již asi půl roku až rok hlavně v úrovni úponu deltového svalu, někdy pociťovala šíření bolesti od krku podél trapézového svalu. Byla léčena praktickým lékařem v místě bydliště, bylo provedeno RTG vyšetření paže s negativním nálezem. Provedeno bylo i EMG vyšetření se závěrem počínajícího syndromu karpálního tunelu.

Při práci s mlýnkem na maso v zaměstnání náhle ucítila silnou bolest levé paže, pro kterou vyhledala lékařské ošetření. V nemocnici byla diagnostikována patologická zlomenina diafýzy levého humeru, byla ošetřena vysokou sádrovou fixací a pacientka byla odeslána k hospitalizaci do naší fakultní nemocnice. Bylo provedeno CT vyšetření levého humeru, kde bylo popsáno nepravidelné nehomogenní projasnění spongiózy s nepravidelným ztenčením kortikalis s diferenciální diagnostikou zahrnující fibrózní kostní dysplazii a fibrosarkom. (Obr. 1) Doplněna byla MR levého humeru, popsána byla patologická infiltrace kostní dřeně, kde v diferenciální diagnostice byla na prvním místě zvažována hematologická malignita, na druhém místě pak fibrózní dysplazie. (Obr. 2) Plánovala se biopsie kostní dřeně. Před ní byla ještě provedena třífázová scintigrafie skeletu.

Na plnohodnotném CT levého humeru byla zobrazena
nepravidelná nehomogenní projasnění ve spongióze
s ojedinělou tečkovitou kalcifikací a s nepravidelným ztenčením
kortikalis, ve které jsou i defekty, a s patologickou frakturou
ve střední třetině diafýzy.
Obr. 1. Na plnohodnotném CT levého humeru byla zobrazena nepravidelná nehomogenní projasnění ve spongióze s ojedinělou tečkovitou kalcifikací a s nepravidelným ztenčením kortikalis, ve které jsou i defekty, a s patologickou frakturou ve střední třetině diafýzy.

Na MR byl popsán patologický signál dřeně prakticky
celého levého humeru s nepravidelným ztenčením kortikalis,
distálně ložiskového charakteru. Ve střední části diafýzy byly
popsány místy patrné úplné defekty kortikalis s menší měkkotkáňovou
složkou kortikálně.
Obr. 2. Na MR byl popsán patologický signál dřeně prakticky celého levého humeru s nepravidelným ztenčením kortikalis, distálně ložiskového charakteru. Ve střední části diafýzy byly popsány místy patrné úplné defekty kortikalis s menší měkkotkáňovou složkou kortikálně.

Pacientce bylo i. v. aplikováno 1000 MBq 99mTc-HDP. Ve druhé i ve třetí fázi byla zvýšená akumulace radiofarmaka v oblasti levé pažní kosti. (Obr. 3) Na celotělovém snímku byla zobrazena akumulace aktivity v pažní kosti s maximem v hlavici, ostatní skelet byl bez ložiskových změn. (Obr. 4) Na SPECT/low dose CT hrudníku se zobrazila zvýšená akumulace v hlavici a v diafýze levé pažní kosti s maximem v hlavici laterálně, na low dose CT byla patrná zlomenina distální poloviny diafýzy levé pažní kosti. (Obr. 5) Následně bylo hematology ustoupeno od biopsie kostní dřeně, byla provedena otevřená biopsie pažní kosti. Histologicky byl určen chondroblastický osteosarkom. Materiál byl odeslán ke 2. čtení se závěrem chondrosarkom. Pacientka byla pak nadále léčena v jiné nemocnici.

Provedená třífázová scintigrafie skeletu ukazuje ve fázi blood poolu nasnímané 5 minut po aplikaci radiofarmaka zvýšené tkáňové
prokrvení v oblasti diafýzy levé pažní kosti. Ve třetí fázi nasnímané za 2 h po aplikaci radiofarmaka je aktivita akumulována zvýšeně v proximálních
2/3 diafýzy s maximem v hlavici laterálně.
Obr. 3. Provedená třífázová scintigrafie skeletu ukazuje ve fázi blood poolu nasnímané 5 minut po aplikaci radiofarmaka zvýšené tkáňové prokrvení v oblasti diafýzy levé pažní kosti. Ve třetí fázi nasnímané za 2 h po aplikaci radiofarmaka je aktivita akumulována zvýšeně v proximálních 2/3 diafýzy s maximem v hlavici laterálně.

Na celotělovém snímku je aktivita akumulována zvýšeně v levé pažní kosti
s maximem v hlavici. Ostatní skelet je bez ložiskových změn.
Obr. 4. Na celotělovém snímku je aktivita akumulována zvýšeně v levé pažní kosti s maximem v hlavici. Ostatní skelet je bez ložiskových změn.

Na SPECT/LDCT hrudníku je zvýšená akumulace v hlavici a v diafýze levé pažní kosti s maximem v hlavici
laterálně. Na LDCT je zobrazena zlomenina v distální polovině diafýzy levé pažní kosti (označeno šipkou).
Obr. 5. Na SPECT/LDCT hrudníku je zvýšená akumulace v hlavici a v diafýze levé pažní kosti s maximem v hlavici laterálně. Na LDCT je zobrazena zlomenina v distální polovině diafýzy levé pažní kosti (označeno šipkou).

Diskuze

Prvním příznakem osteosarkomu je intermitentní bolest, což často způsobuje potíže s odlišením růstových bolestí. Bolest se může promítat do kloubu, a tak může být pozornost odváděna chybným směrem, mnohdy jsou pacienti vyšetřováni artroskopicky, tím dochází k oddálení správné diagnózy. Dalším příznakem bývá omezení hybnosti při postižení dolní končetiny způsobující poruchu chůze. Při klinickém podezření na osteosarkom (bolest, omezení hybnosti končetiny) je indikováno provedení RTG, CT, MRI postižené oblasti. Dále je nutné vyloučit vícečetný rozsev, k tomu nejlépe poslouží celotělová scintigrafie skeletu. Při lokalizovaném nálezu můžeme vyloučit mnohočetný myelom či hematogenní metastatické postižení skeletu při osteosarkomu. 1

Osteosarkom metastazuje hematogenně vzhledem k absenci lymfatického systému, ve většině případů jsou metastázy lokalizovány v plicích, ve 20 % je metastaticky postižen skelet. Proto je vhodné doplnit i CT plic. Laboratorní nález není směrodatný, zvyšuje se hladina alkalické fosfatázy, ta je však v době růstu zvýšena i fyziologicky až trojnásobně. 1 Laboratorní vyšetření může být dobrým vodítkem v diferenciální diagnostice při podezření na mnohočetný myelom, pro který je typická hyperkalcémie, známky renální insuficience, anémie. Pro definitivní stanovení diagnózy při podezření na osteosarkom je směrodatné histologické vyšetření. U mesenchymálních nádorů bývá přesné histologické určení složitější s nutností specifických vyšetření, např. imunohistochemického vyšetření. 3,4 S nástupem zobrazování PET/CT je tato metoda srovnávána s CT, MR a se scintigrafií skeletu v rámci stagingu, restangingu a sledování léčebné odpovědi, kdy u high grade sarkomů pacienti profitují z PET/CT vyšetření, i když ve výběru metody stále spíše záleží na zvyklostech daného pracoviště. 5,6

Vzhledem k nízké incidenci osteosarkomu je nutné léčbu soustředit v centrech s dostatečnými zkušenostmi s terapií. Léčba bývá zahájena chemoterapií, po které následuje chirurgická léčba s preferencí zachování funkce končetiny v případě, kdy je to možné. Solitární plicní metastázy mají být resekovány. Radioterapie pro rezistenci nádoru k ozařování je jen okrajovou modalitou v léčbě ve zvláštních případech. 1

Závěr

Naše kazuistika prezentuje význam scintigrafie skeletu v diferenciální diagnostice kostních onemocnění, zejména v rozlišení lokalizované a vícečetné kostní léze. Tuto informaci neposkytne RTG, CT ani MR. Scintigrafie skeletu v případě naší pacientky změnila další diagnostický postup, pacientka byla ušetřena zbytečné biopsie kostní dřeně, místo ní se přistoupilo rovnou k otevřené biopsii pažní kosti. Vynecháním zbytečného invazivního výkonu bylo urychleno určení správné diagnózy i zahájení adekvátní léčby. Na přínos této nezastupitelné metody by tedy nemělo být zapomínáno.

petra.malinova@fnkv.cz


Zdroje
  1. Adam Z., Krejčí M., Vorlíček J. et al. Speciální patologie, 1. vydání, Praha, Galén, 2010, 417 p
  2. Rousková V., Lang O. Kostní infarkt imitující osteosarkom jako náhodný nález – kazuistika. NuklMed 2018;7:32-35
  3. Sue M., Oda T., Sasaki Y. et al. Osteosarcoma of the Mandible: a Case Report with CT, MRI and Scintigraphy. Chin J Dent Res. 2017;20:169-172. doi: 10.3290/j.cjdr.a38772
  4. Pachowicz M., Drelich-Zbroja A., Szumiło J. et al. A mysterious tumor in the obturator internus muscle - a case report. Nucl Med Rev Cent East Eur. 2017;20:62-63
  5. Lee I., Byun BH., Lim I. et al. Comparison of 99mTc-methyl diphosphonate bone scintigraphy and 18 F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography to predict histologic response to neoadjuvant chemotherapy in patients with osteosarcoma. Medicine (Baltimore). 2018;97:e12318.
  6. Macpherson RE., Pratap S., Tyrrell H. et al. Retrospective audit of 957 consecutive 18 F-FDG PET-CT scans compared to CT and MRI in 493 patients
Štítky
Nukleární medicína Radiodiagnostika Radioterapie
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×