Detekce Pagetovy choroby při scintigrafii značenými leukocyty – kazuistika


Detection of Paget´s disease during labeled leukocytes scintigraphy – case report

Aim:

To present an incidental detection of Paget´s disease on a leukocytes scan indicated for a detection of inflammation because of repeated increase of inflammatory markers with arthralgia.

Case report:

60y-old female was sent to leukocytes scintigraphy to exclude an infective focus. She had a long lasting arthritis of small and large joints with a persistent elevation of inflammatory markers. Reactive arthritis caused by infective focus was considered. Neither focal increase in soft tissue nor in painful joints was detected during the scan (111In-labeled leukocytes), instead, the defect in accumulation was clearly displayed in the left hemi pelvis. Added three-phase bone scan revealed increased blood flow, blood-pool as well as late accumulation of 99mTc-HDP at this location. Low-dose CT as a part of SPECT/CT imaging and supplementary X-ray displayed diffusely increased bone density with a widening of iliac bone. Paget´s disease was finally confirmed based on these findings together with biochemical markers of increased bone turnover.

Conclusion:

We present a case of labeled leukocytes accumulation defect in the left hemi pelvis caused by Paget´s disease. We recommend to consider this disease at the differential diagnosis of leukocytes accumulation defect in axial bones except of osteomyelitis or malignant disease.

Key words:

Paget´s disease, 111In-labeled leukocytes defect, axial bones


Autoři: I. Štufková 1;  L. Fil 1;  O. Lang 1,2
Působiště autorů: Oddělení nukleární medicíny, Oblastní nemocnice Příbram, a. s., Příbram, ČR 1;  Klinika nukleární medicíny, 3. LF UK a FNKV, Praha 10, ČR 2
Vyšlo v časopise: NuklMed 2018;7:68-73
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Cíl:

Prezentace náhodného nálezu Pagetovy choroby při scintigrafii značenými leukocyty indikované pro opakovaná zvýšení zánětlivých ukazatelů s artralgií.

Kazuistika:

60letá pacientka byla odeslána na scintigrafii značenými leukocyty k vyloučení infekčního fokusu. Několik měsíců byla vyšetřována pro recidivující artritidy malých i velkých kloubů s přetrvávající elevací zánětlivých parametrů, v diferenciální diagnostice zvažována reaktivní artritida při zánětlivém fokusu. Při vyšetření (111In-značené leukocyty) není patrné patologické ložiskové zvýšení akumulace leukocytů ani zvýšení akumulace v oblasti kloubů, je však patrná absence akumulace značených leukocytů v levé polovině pánve. V rámci rozvahy vyslovujeme podezření na Pagetovu chorobu. Při scintigrafii skeletu je patrné zvýšení perfuze, časné fixace i pozdní akumulace 99mTc-HDP v kostech levé části pánve. Na low-dose CT v rámci SPECT/CT vyšetření pánve i na doplněném RTG snímku je patrná difuzně vyšší sytost kostí levé části pánve s rozšířením lopaty kyčelní. Tyto nálezy i laboratorní známky kostní přestavby potvrzují diagnózu m. Paget.

Závěr:

V kazuistice prezentujeme nález defektu akumulace v kostech pánve při scintigrafii 111In-značenými leukocyty způsobeného Pagetovou chorobou. Upozorňujeme na nutnost uvažovat tuto chorobu v diferenciální diagnostice defektů akumulace značených leukocytů v osovém skeletu kromě osteomyelitidy či maligního onemocnění.

Klíčová slova:

Pagetova choroba, defekt akumulace 111In-značených leukocytů, osový skelet

ÚVOD

Pagetova kostní choroba, osteitis deformans, postihuje především axiální skelet a dlouhé kosti, postižení může být monoostotické nebo polyostotické. 1,2 Vyznačuje se nadměrnou a neuspořádanou přestavbou kostní tkáně. Pagetova choroba je často asymptomatická, jen asi 5 % má subjektivní potíže. 1 Působí bolesti, deformity skeletu, komplikacemi jsou zlomeniny, snížení sluchu až hluchota, neurologické komplikace způsobené kompresí nervů. V laboratorním nálezu jsou známky zvýšené kostní přestavby – silně zvýšená aktivita kostního izoenzymu alkalické fosfatázy (ALP), sklon k hyperkalcémii, zvýšené vylučování hydroxyprolinu v moči. Vzhledem k absenci klinických příznaků bývá Pagetova choroba často náhodným nálezem při vyšetřeních provedených z jiných indikací.

KAZUISTIKA

60letá pacientka byla odeslána na scintigrafii značenými leukocyty k vyloučení infekčního fokusu. Jednalo se o polymorbidní obézní pacientku, v anamnéze měla diabetes mellitus II. typu kompenzovaný inzulinem, arteriální hypertenzi, chronickou renální insuficienci v. s. na podkladě diabetické nefropatie a hypertenze, chronickou obstrukční plicní nemoc B-C/2-3, fenotyp smíšený. Operace či vážnější úrazy neudávala.

V posledním půlroce byla opakovaně vyšetřována pro recidivující artritidy malých i velkých kloubů (ramena, lokte, kolena). Dvakrát byla hospitalizovaná na interním oddělení, ambulantně byla léčena v revmatologické ambulanci. Laboratorně byla zjištěna pozitivita revmatoidního faktoru a anti-CPP, nicméně ASLO bylo negativní. Revmatoidní artritis tedy nebyla potvrzena, paraneoplastická etiologie rovněž nepotvrzena (negativní onkomarkery AFP, CEA, CA19-9, CA125; bez patologického nálezu na RTG plic, sonografii břicha, kolonoskopii). Byla léčena malými dávkami Prednisonu, sulfasalazinem a nesteroidním antirevmatikem (Diclofenac). Vzhledem k přetrvávající elevaci zánětlivých parametrů (leukocyty 15–18 x 109/l, CRP 22 mg/l, FW 38/hod.) a zvažované reaktivní artritidě při infekčním fokusu byla odeslána na scintigrafii značenými leukocyty.

Scintigrafie byla provedena pomocí 111In-oxinem in vitro značenými leukocyty separovanými z 60 ml odebrané žilní krve, značení bylo provedeno podle SOP. Bylo aplikováno 25 MBq i. v., obrazy byly snímány časně za 30 minut a 3,5 hodiny po aplikaci, pozdní snímky byly provedeny 22,5 hod. po aplikaci. Snímání bylo provedeno na hybridní gama kameře Symbia T s kolimátorem pro střední energie (MELP) technikou SPECT/CT. Byly zaznamenány celotělové obrazy a cílené tomografické obrazy. (Obr. 1)

Obr. 1A Scintigrafie značenými leukocyty, celotělové obrazy, pohled přední a zadní. Vlevo 30 minut, uprostřed 3,5 hod. a vpravo 22,5 hod. po
aplikaci. Je patrný defekt akumulace v levé polovině pánve.

Obr. 1Ba Scintigrafie značenými leukocyty, SPECT/CT tomografické
obrazy pánve. Transversální řez vedený úrovní křížové kosti. Je
patrný defekt akumulace značených leukocytů v lopatě kosti kyčelní
vlevo.

Obr. 1Bb Scintigrafie značenými leukocyty, low-dose CT tomografické
obrazy pánve. Transversální řez vedený úrovní křížové kosti. Je patrná
zvýšená denzita s nepravidelnou strukturou v místě defektu akumulace
leukocytů v lopatě kosti kyčelní vlevo.

Obr. 1Bc Scintigrafie značenými leukocyty, low-dose CT tomografické
obrazy pánve. Frontální řez vedený úrovní stehenní kosti. Je patrná
zvýšená denzita s nepravidelnou strukturou v místě defektu akumulace
leukocytů v levé polovině pánve.

Při scintigrafii se zobrazila distribuce aktivity fyziologicky časně v krevním poolu, později v krvetvorné kostní dřeni, játrech a slezině, není patrné patologické ložiskové zvýšení akumulace leukocytů ani zvýšení akumulace v oblasti kloubů. Patologicky je však patrná absence akumulace značených leukocytů v levé polovině pánve (kost kyčelní, stydká i sedací). V rámci rozvahy vyslovujeme podezření na tumor, zánět či Pagetovu chorobu.

Následně byl proveden rtg snímek pánve, kde byla patrná difuzně vyšší sytost lopaty kosti kyčelní a okolí acetabula vlevo oproti straně kontralaterální. Kontury skeletu byly ostré, lopata kosti kyčelní se jevila rozšířená. Nález byl uzavřen tak, že rtg obraz skeletu do značné míry podporuje uvažovanou diagnózu m. Paget. (Obr. 2)

Obr. 2 Skiagrafie pánve. Popis viz text.

Pacientka byla na naše doporučení odeslaná na třífázovou scintigrafii skeletu. Ta byla zaměřena na oblast pánve, aplikovali jsme 973 MBq 99mTc-HDP, snímky byly provedeny na gama kameře Symbia T s kolimátorem LEHR. Zaznamenali jsme celotělové a cílené tomografické obrazy.

Při scintigrafii skeletu je patrné zvýšení perfuze, časné fixace i pozdní akumulace v kostech levé části pánve. Na low-dose CT v rámci SPECT/CT vyšetření pánve je patrná difuzně vyšší sytost kostí levé části pánve s rozšířením lopaty kosti kyčelní. (Obr. 3)

Obr. 3Aa Scintigrafie skeletu, obraz tkáňové perfuze a časné kostní fixace vlevo a pozdní kostní akumulace
vpravo, pohled zadní. Je patrná zvýšená perfuze a výrazně zvýšená kostní přestavba v levé polovině pánve.

Obr. 3Ab Scintigrafie skeletu, celotělové obrazy, pohled přední a zadní. Vlevo 10 minut, vpravo 4 hod. po aplikaci. Je patrná výrazně zvýšená
akumulace v levé polovině pánve

Obr. 3Ba Scintigrafie skeletu, SPECT/CT tomografické obrazy pánve.
Transversální řez vedený úrovní křížové kosti. Je patrná výrazně
zvýšená akumulace v lopatě kosti kyčelní vlevo.

Obr. 3Bb Scintigrafie skeletu, SPECT/CT tomografické obrazy pánve.
Frontální řez vedený úrovní stehenní kosti. Je patrná výrazně
zvýšená akumulace v levé polovině pánve.

Nálezy zobrazovacích metod i laboratorní známky kostní přestavby (zvýšený osteokalcin, ALP, prokolagen) podporují diagnózu Pagetovy choroby. Diagnóza byla nakonec potvrzena fakultním pracovištěm (III. Interní linika Všeobecné fakultní nemocnice v Praze), byla doporučena léčba bisfosfonáty, které však pacientka dlouhodobě netolerovala.

DISKUSE

Pagetova choroba byla poprvé popsána Sirem Jamesem Pagetem v roce 1877. 2 Nazval ji osteitis deformans, protože zvýšení metabolického obratu způsobí expanzi a deformitu kosti. Může postihnout jakoukoli kost, ale převážně se vyskytuje v kostech obsahujících krvetvornou kostní dřeň, tedy v osovém skeletu (pánev 67 %, páteř 39 %, femur 33 %, lebka 25 %). 3 Je zajímavé, že Pagetova choroba postihuje nejčastěji Brity a jejich potomky na celém světě, ve Skandinávii a v Asii je vzácná. 4 Prevalence nemoci závisí na věku. Je vzácná u lidí mladších 50 let, s věkem prevalence stoupá a je asi 1,6krát častější u mužů. 5 Věkovému výskytu odpovídá také naše pacientka, které bylo v době vyšetření 60 let.

Histologicky dochází v ložiscích Pagetovy choroby ke zmnožení osteoklastů, které jsou zvětšené a mají více buněčných jader.  2 Kost je rychle resorbována a nahrazována vaskulární pojivovou tkání. Proti této osteolýze působí zvýšená aktivita osteoblastů. Kost mění svůj normální tvar, objem se zvětšuje, mechanická stabilita kosti se zmenšuje. Kostní obrat je zvýšen až 20krát, průtok krve kostí je zvýšen až 3krát vytvořením arteriovenózních zkratů. Histologicky je přítomná fibróza kostní dřeně.

Klinický obraz je velmi variabilní. Většina pacientů je asymptomatických, pouze 7–15 % pacientů přichází aktivně k lékaři. 6 Nejčastěji si stěžují na bolest postižené kosti (40 %), deformitu kosti (20 %), patologickou zlomeninu (10 %) nebo hluchotu (6 %). 6 Tomu odpovídá také klinický obraz naší pacientky. Měla sice bolesti kloubů, ale na bolesti v oblasti pánve si nestěžovala. Odhalení Pagetovy choroby tedy představovalo náhodný nález.

Hlavní indikací k léčbě Pagetovy choroby je bolest lokalizovaná do postižené kosti. Je jasně prokázáno, že inhibitory kostní resorpce, jako jsou bisfosfonáty, bolest mírní. 2 Obvykle je tedy nezbytné lokalizovat postižené kosti a laboratorním vyšetřením zjistit metabolickou aktivitu choroby. Nejlepším screeningovým testem pro lokalizaci postižených kostí je kostní scintigrafie. Ačkoli není úplně specifická, diagnóza může být stanovena na základě typického obrazu s vysokou jistotou. Kostní scintigrafie je obvykle následovaná rtg snímkem postižené kosti, který může prakticky vždy diagnózu potvrdit, jak tomu bylo i u naší pacientky. K biochemickým markerům aktivity choroby se používá především stanovení enzymatické aktivity alkalické fosfatázy ev. jejího kostního izoenzymu, osteokalcinu nebo prokolagenu – všechny tyto parametry měla naše pacientka také zvýšené.

Značené bílé krvinky se pro detekci zánětu používají od 70. let minulého století. 7 Leukocyty je možné značit různým způsobem (in vitro, in vivo, 111In, 99mTc, 18F-FDG), my jsme pro vyšetření pacientky označili leukocyty značené in vitro 111In-oxinem, který se váže na komponenty plazmy intracelulárně. Po i. v. aplikaci se takto značené leukocyty distribuují v plicích, polovina se vyplaví během 15 minut a po 4 hodinách už nejsou ve zdravých plicích detekovatelné. Rychle se vychytávají v játrech a slezině (25–50 %), poněkud více ve slezině. V místě zánětu se obvykle v první hodině po aplikaci neakumulují, ale jsou zde patrné po 4 hodinách. Optimální interval pro zobrazení zánětu je 24 hodin po aplikaci, kdy je relativní akumulace nejvyšší a dále se nemění.

Akumulace leukocytů závisí na neporušené chemotaxi, počtu a typu označených buněk a na buněčné odpovědi příslušného stimulu. 8 Pro efektivní diagnostiku je minimální počet leukocytů 2 tisíce a více v jednom mikrolitru krve. Většinu označených krvinek představují neutrofilní leukocyty, jejich použití je tedy nejefektivnější u infekcí mediovaných neutrofily.

Výhodou značení pomocí 111In-oxinu je stabilita, normální distribuce po 24 hodinách pouze v játrech, slezině a kostní dřeni, možnost zobrazení v delších časových intervalech a možnost současného zobrazení fagocytující kostní dřeně 99mTc značeného koloidu. Nevýhodou je na druhé straně nižší polohové rozlišení a delší doba do výsledku.

99mTc-HMPAO značené leukocyty mají větší variabilitu v distribuci, protože se 99mTc z leukocytů po aplikaci vyplavuje. Na obrazech tedy můžeme kromě retikuloendoteliálního systému detekovat vývodné cesty močové, hepatobiliární trakt a střevo. Krátký poločas přeměny 99mTc rovněž vylučuje snímání v delších časových intervalech. Výhodou tohoto způsobu značení je na druhé straně vyšší polohové rozlišení obrazů a kratší čas do nálezu.

Leukocyty je také možné značit in vitro pomocí 18F-FDG. Cílem tohoto značení bylo především zvýšit specificitu PET radiofarmak pro zánět. Nevýhodou je nízká a variabilní účinnost značení, krátký poločas přeměny 18F a rychlé vyplavování 18F-FDG z leukocytů.

Leukocyty je také možné značit in vivo. Používá se besilesomab, myší protilátka, která se značí pomocí 99mTc. Váže se na antigen 95 na povrchu buněčné membrány granulocytů a jejich prekurzorů. Asi 10 % aplikované protilátky se váže na neutrofily, 20 % koluje v krvi volně a v místě zánětu se váže nespecifickými mechanismy. Nevýhodou je tvorba protilátek, které znemožňují opakované vyšetření téhož pacienta. Tyto protilátky, human antimouse antibody, HAMA se tvoří asi u 30 % vyšetřených pacientů. Další možností in vivo značení je sulesomab, Fab fragment protilátky, který se váže na povrchový antigen 90 leukocytů a je rovněž značený 99mTc. Akumulace v místě infekce je převážně nespecifická, na neutrofily se váže jen asi 3–6 %.

Značené leukocyty nejsou příliš vhodné pro detekci zánětu v osovém skeletu, až v 50 % případů je na scintigrafii patrný defekt akumulace. 9 Může to být způsobeno několika faktory. 10 Obvykle se jako příčina uvádí okluze mikrocirkulace, která způsobí akutní zánět a nekrózu. Infekcí způsobená smrt retikuloendotelových buněk, které normálně akumulují značené leukocyty, může také hrát roli. Rozporné názory jsou na předchozí léčbu antibiotiky nebo dobu trvání příznaků, příčinou může být i zánět způsobený gram-negativními bakteriemi, které produkují antichemotaktické faktory. 11 Další příčinou defektu akumulace značených leukocytů může být rozsáhlý tumor, předchozí radioterapie a velké chirurgické výkony na skeletu. 12–15 My se domníváme, že příčinou defektu akumulace v našem případě mohla být fibróza kostní dřeně, která se u Pagetovy choroby uvádí.

Na druhé straně někteří autoři uvádějí zvýšenou akumulaci značených leukocytů v kosti postižené Pagetovou chorobou. 16 Příčinou je rekonstituce i expanze kostní dřeně v některých fázích průběhu Pagetovy choroby. To pak může způsobit různé typy obrazů v různých kostech téhož pacienta, zejména ve spojení se zobrazením kostní dřeně pomocí 99mTc značeného koloidu (snížená i zvýšená akumulace značených leukocytů konkordantní se značeným koloidem). V počáteční fázi choroby převažuje resorpce kosti (lytická fáze), charakteristická zvýšeným prokrvením a destrukcí kostní dřeně, která se projeví absencí akumulace leukocytů i koloidu. V pozdějších fázích může převážit novotvorba kosti (osteoblastická fáze), která vede k obnovení kostní dřeně (akumulace leukocytů i koloidu) a finálně dochází k její fibróze (absence akumulace).

Kostní scintigrafie je pro detekci a zejména lokalizaci Pagetovy choroby patognomická. 2 Má vyšší senzitivitu než skiagrafie, indikovaná je zejména u nově diagnostikovaných pacientů pro určení rozsahu choroby, tedy k detekci všech postižených kostí. 17,18 Naše pacientka měla při scintigrafii skeletu zvýšenou perfuzi, časnou fixaci i pozdní akumulaci v kostech levé části pánve. Na low-dose CT v rámci SPECT/CT vyšetření pánve i na doplněném RTG snímku byla patrná difuzně vyšší sytost kostí levé části pánve s rozšířením lopaty kosti kyčelní, nález typický pro m. Paget.

ZÁVĚR

Značené leukocyty jsou léta používané pro detekci zánětlivých ložisek. Místo zánětu se obvykle projeví jejich zvýšenou akumulací. Pokud je podezření na zánět kostní tkáně, může být akumulace značených leukocytů zvýšená i snížená v závislosti na lokalizaci. V naší kazuistice prezentujeme defekt v akumulaci značených leukocytů v levé polovině pánve, který neodpovídal klinickému obrazu, a bylo tedy vysloveno podezření na jinou patologii. Dalším vyšetřením byla prokázaná Pagetova choroba. Naše kazuistika chce upozornit na to, že při interpretaci defektu akumulace značených leukocytů v kostní tkáni osového skeletu je nutno v diferenciální diagnostice myslet také na tuto diagnózu.

iva.stufkova@email.cz


Zdroje
  1. Klener P. Vnitřní lékařství, 1. vydání, Galén a Karolinum, Praha 1999, 949 stran
  2. Vallet M, Ralston SH. Biology and Treatment of Paget´s Disease of Bone. J. Cell. Biochem. 2016;117:289–299
  3. Langston AL, Campbell MK, Fraser WD, et al. Clinical determinants of quality of life in Paget´s disease of bone. Calcif Tissue Int 2007;80:1–9
  4. Mays S. Archaeological skeletons support a northwest european origin for Paget´s disease of bone. J Bone Miner Res 2010;25:1839–1841
  5. Van Staa TP, Selby P, Leufkens HG, et al. Incidence and natural history of Paget´s disease of bone in England and Wales. J Bone Miner Res 2002;17:465–471
  6. Tan A, Ralston SH. Clinical presentation of Paget´s disease: Evaluation of a contemporary cohort and systematic review. Calcif Tissue Int 2014;95:385–392
  7. Thakur ML, Lavender JP, Arnot RN, et al. Indium-111-labeled autologous leukocytes in man. J Nucl Med 1977;18:1012-1019
  8. Palestro CJ. Radionuclide Imaging of Musculoskeletal Infection: A Review. J Nucl Med 2016; 57:1406–1412
  9. Palestro CJ, Love C, Bhargava KK. Labeled leukocyte imaging: current status and future directions. Q J Nucl Med Mol Imaging. 2009;53:105–123
  10. Palestro CJ, Kim CK, Swyer AJ, et al. Radionucide Diagnosis of Vertebral Osteomyelitis: Indium-111-Leukocyte and Technetium-99m-Methylene Diphosphonate Bone Scintigraphy. J NucIMed 1991;32:1861-1865
  11. Elgazzar AH, Dannoon S, Sarikaya I et al. Scintigraphic Patterns of Indium-111 Oxine-Labeled White Blood Cell Imaging of Gram-Negative versus Gram-Positive Vertebral Osteomyelitis. Med Princ Pract 2017;26:415–420
  12. Dunn EK, Vaquer RA, Strashun  AM. Paget´s Disease: A cause of photopenic skeletal defect in indium-111 WBC scintigraphy. J Nucl Med 1988; 29: 561-563
  13. Datz FL, Throne DA. Cause and significance of cold bone defects on indium-111 labeled leukocyte imaging. J Nucl Med 1987; 28: 820-823
  14. Mok YP, Carney WH, Fernandez-Ulloa M. Skeletal photopenic lesions in In-111 WBC imaging. J Nucl Med 1984; 25:1322-1326
  15. Borin BF, Abghari R, Sarkissian A. Skeletal photopenic appearance of Paget´s disease with Indimum-111 white blood cell imaging. Clin Nucl Med 1987;12:783-784
  16. Elgazzar AH, Yeung HW, Webner PJ. Indium-111-Leukocyte and Technetium-99m-Sulfur Colloid Uptake in Paget‘s Disease. J Nucl Med 1996;37:858-861
  17. Bertoldi I, Cantarini L, Filippou G, et al. Paget’s disease. Reumatismo, 2014; 66:171-183
  18. Fogelman I, Coffier BD, Brown ML. Bone Scintigraphy: Part 3. Bone Scanning in Metabolic Bone Disease. J Nuci Med 1993;34:2247-2252
Štítky
Nukleární medicína Radiodiagnostika Radioterapie
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se