Hrudní výpotek na scintigrafii plicní perfuze


Fluidothorax on lung perfusion scintigraphy

77-y-old patient was sent to our department for a lung scintigraphy due to a dyspnea. He was been treated for a chronic myeloid leukemia, he had a recurrent fluidothorax in his history. Lung perfusion scintigraphy revealed non-segmental perfusion defect in the lower part of the right lung (Fig. 1), so SPECT/CT imaging was performed. It confirmed bilateral fluidothorax, more severe on the right side, which corresponded with the perfusion defect (Fig. 2). Lateral images in the upright position were then performed to assess if the fluid is free or encapsulated and to improve interpretation towards an embolism. The perfusion defect partially changed its position and both lungs changed their shape – dorsal borders changed from linear to convex – it is more apparent on the right side (Fig. 3). It confirmed partially free fluid. Fluidothorax can mimic both segmental and non-segmental perfusion defects and it cannot be visible on chest X-ray sometimes. Pulmonary embolism can be one of its causes. SPECT/CT is a useful imaging method to assess the role of fluidothorax or other parenchymal changes on detected perfusion abnormalities. If it is not available, lateral views performed in an upright position can solve this problem. We excluded pulmonary embolism and further clinical course confirmed our conclusion. Patient dyspnea disappeared after subsequent thoracocentesis.

Key words:
fluidothorax, pulmonary embolism, scintigraphy, body position


Autoři: Otto Lang 1,2;  Ivana Kuníková 1
Působiště autorů: Klinika nukleární medicíny, 3. LF UK a FNKV, Praha 10, ČR 1;  Oddělení nukleární medicíny, ON Příbram a. s., ČR 2
Vyšlo v časopise: NuklMed 2017;6:74-75
Kategorie: Zajímavé obrazy

Souhrn

77letý pacient byl odeslán na scintigrafii plic pro dušnost. Pacient se léčil s chronickou myeloidní leukemií, v anamnéze měl opakované hrudní výpotky. Na scintigrafii plicní perfuze byl zachycen defekt perfuze nesegmentárního charakteru v dolním poli plicním vpravo (Obr. 1), proto bylo provedeno snímání SPECT/CT. To potvrdilo oboustranný pohrudniční výpotek, větší vpravo, který korespondoval s perfuzním defektem (Obr. 2). Abychom zjistili, zda se jedná o opouzdřenou nebo volnou tekutinu a upřesnili interpretaci ve vztahu k embolii do plicnice, provedli jsme ještě boční snímky vstoje. Defekt perfuze částečně změnil polohu a obě plíce změnily tvar (výrazněji pravá plíce) – dorsální okraj se změnil z rovného na konvexní (Obr. 3). To potvrdilo částečně volnou tekutinu. Fluidothorax může imitovat segmentární i nesegmentární defekty perfuze a někdy nemusí být na RTG snímku patrný. Jednou z jeho možných příčin může být i embolie do plicnice. Metoda SPECT/CT je vhodnou metodou k posouzení podílu fluidothoraxu, ale i jiných parenchymových změn na scintigraficky zachycených změnách perfuze. Pokud SPECT/CT není k dispozici, může u většího fluidothoraxu pomoci scintigrafické vyšetření vstoje v bočních pohledech. Embolii do plicnice jsme vyloučili a další klinický průběh tento závěr potvrdil. Pacientovi byla poté provedena hrudní punkce s vypuštěním výpotku a dušnost ustoupila.

Klíčová slova:
hrudní výpotek, embolie do plicnice, scintigrafie, poloha těla

<i>Planární scintigrafie plic vleže.</i>
Obr. 1. Planární scintigrafie plic vleže.
A – pohled přední, B – pohled levý zadní šikmý, C – pohled zadní, D – pohled pravý zadní šikmý. Je patrný perfuzní defekt v dolním poli plicním vpravo (šipky).

<i>SPECT/CT obraz: </i>
Obr. 2. SPECT/CT obraz:
A – transverzální řez CT, mediastinální okno, B – transverzální řez SPECT bez korekce na zeslabení, C – fúze obou obrazů/transverzálních řezů, D – fúze obou obrazů/sagitálních řezů vedených středem plíce. Je patrný oboustranný výpotek v pohrudniční dutině, větší vpravo, který koresponduje s perfuzním defektem (šipky).

<i>Planární boční obrazy plic vleže (horní řada) a vstoje (dolní řada).</i>
Obr. 3. Planární boční obrazy plic vleže (horní řada) a vstoje (dolní řada).
A – levý boční vleže, B – pravý boční vleže, C – levý boční vstoje, D – pravý boční vstoje. Je patrná změna tvaru zadní hranice plicního parenchymu, která se změnila z téměř rovné vleže na konvexní vstoje (více vyjádřeno vpravo – šipky). Přítomnost výpotku v pohrudniční dutině při embolii do plicnice je dlouho známá, vyskytuje se až u poloviny pacientů. 1 Vliv výpotku na interpretaci ventilačně perfuzní (V/Q) scintigrafie je poněkud kontroverzní. Výpotek shodný svojí lokalizací s V/Q defektem tradičně implikuje nehodnotitelný nález (PIOPED kritéria 2), někteří však prokázali embolii jen u malé části pacientů s výpotkem 3, navíc i v jiných lokalizacích než V/Q defekt. Defekt v místě výpotku může být způsoben ohraničeným výpotkem, stlačením alveolů volnou tekutinou nebo embolií. Pokud v místě výpotku není přítomen defekt perfuze, jedná se nejspíše o volnou tekutinu, která se v poloze vleže rozlije podél hrudní stěny. U pacientů s pleurálním výpotkem je embolie do plicnice nejčastější přehlédnutá choroba. 4 Máme-li tedy pacienta s pohrudničním výpotkem nejasné etiologie, vždy musíme zvažovat možnost embolie do plicnice, zejména je-li přítomná pleuritická bolest. 5 Z hlediska charakteru výpotku se u embolie do plicnice nejčastěji jedná o exsudát, který se dostává do intersticia v důsledku zvýšené permeability plicních kapilár. Příčinou zvýšené kapilární propustnosti jsou zánětlivé mediátory uvolněné z trombů bohatých na krevní destičky. 6 Výpotek může způsobit těžkosti při interpretaci plicní scintigrafie. Volný výpotek mění svoji polohu na základě gravitace a může způsobit perfuzně ventilační mismatch, tedy falešně pozitivní nález, pokud jsou vyšetření perfuze a ventilace provedena v různé poloze těla pacienta. Na druhé straně pokud změní defekt perfuze svůj tvar a/nebo polohu se změnou polohy těla pacienta, můžeme embolii do plicnice vyloučit. To byl také náš případ, kdy se změnou polohy těla pacienta došlo ke změně polohy a tvaru perfuzního defektu i ke změně tvaru dorsálního okraje plic. Vzhledem ke změně polohy byl perfuzní defekt nejspíše způsoben tlakem volné tekutiny na alveoly, který způsobil jejich kompresi. Další klinický průběh (bez prokázané embolie do plicnice po dobu následujících 6 let) potvrdil náš závěr.

Otto Lang

otto.lang@fnkv.cz


Zdroje

1. Goldberg SN, Richardson DD, Palmer EL et al. Pleural Effusion and Ventilation/Perfusion Scan Interpretation for Acute Pulmonary Embolus. J NuclMed 1996;37:1310-1313

2. Gottschalk A, Sostman HD, Coleman RE, et al. Ventilation-perfusion seintigraphy in the PIOPED study. Part II. Evaluation of the scintigraphic criteria and interpretations. J NuclMed 1993;34:1119-1126

3. Bedont RA. Datz FL. Lung scan perfusion defects limited to matching pleural effusions: low probability of pulmonary embolism. AJR 1985;145:1155-1157

4. Light RW. Pleural effusion in pulmonary embolism. Semin Respir Crit Care Med 2010;31:716–722

5. Stein PD, Terrin MI, Hales CA, et al. Clinical, laboratory, roentgenographic,and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no preexisting cardiac or pulmonary disease. Chest 1991;100:598–603

6. Findik S. Pleural effusion in pulmonary embolism. Curr Opin Pulm Med 2012,18:347–354

Štítky
Nukleární medicína Radiodiagnostika Radioterapie

Článek vyšel v časopise

Nukleární medicína

Číslo 4

2017 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se