Detekce splenózy při scintigrafii somatostatinových receptorů – kazuistika


Detection of splenosis on somatostatin receptor scintigraphy – a case report

Aim:
Presentation of an atypical pattern on somatostatin receptor scintigraphy with a risk of false positive interpretation.

Case report:
42y-old patient was sent to our department for somatostatin receptor scintigraphy due to a suspicion to neuroendocrine tumor. He experienced a long lasting chronic diarrhea with abdominal pain. He underwent several abdominal surgeries, he had an accident with the liver and spleen laceration with a following splenectomy 13 years ago. Irregularly increased accumulation of a radiopharmaceutical (111In-pentetreotide) in the left mesogastrium anteriorly except of physiological accumulation in the liver and kidneys was detected on somatostatin receptor scintigraphy. Small nodules were visible on SPECT/CT images at this location. This patient was evaluated in our department with denaturated erythrocytes due to multiple nodules detected on CT image in the left mesogastrium two months ago; splenic tissue was confirmed in these nodules. Comparing these images with somatostatin receptor scintigraphy, we concluded that atypical location of somatostatin receptors at the left mesogastrium is caused by accumulation of radiopharmaceutical in the splenic tissue in patient after splenectomy with autotransplantation.

Conclusion:
We present a case of a detection of a splenosis on somatostatin receptor scintigraphy performed in patient evaluated for a suspicion of neuroendocrine tumor. Our case report alerts to a risk of false positive interpretation and points out the necessity of a careful history including a record of splenosis into the medical documentation in a patient with a splenic injury in the past. This can spare such patient unnecessary and potentially risk future invasive examination.

Key words:
splenectomy, splenosis, denaturated erythrocytes scintigraphy, somatostatin receptor scintigraphy, 111In-pentetreotide


Autoři: Iva Štufková 1;  Lukáš Fil 1;  Otto Lang 1,2
Působiště autorů: Oddělení nukleární medicíny, Oblastní nemocnice Příbram, a. s., Příbram, ČR 1;  Klinika nukleární medicíny, 3. LF UK a FNKV, Praha 10, ČR 2
Vyšlo v časopise: NuklMed 2017;6:70-73
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

Cíl:
Prezentace atypického nálezu na scintigrafii somatostatinových receptorů s možností falešně pozitivní interpretace.

Kazuistika:
42letý muž byl odeslán na vyšetření s podezřením na neuroendokrinní tumor. Jedná se o pacienta s chronickými průjmy, opakovaně byl vyšetřován pro bolesti břicha. Prodělal několik břišních operací, před 13 lety měl polytrauma s poraněním jater a sleziny, byla provedena splenektomie. Při scintigrafii somatostatinových receptorů (111In-pentetreotid) se mimo fyziologické akumulace v játrech a ledvinách zobrazuje nepravidelné zvýšení aktivity v levém mezogastriu ventrálně. Na SPECT/CT jsou patrné v této oblasti drobné noduly. Pro četná ložiska pod břišní stěnou v levém mezogastriu patrná při CT vyšetření pacient již před dvěma měsíci absolvoval na našem pracovišti scintigrafii denaturovanými erytrocyty, která potvrdila přítomnost funkční slezinné tkáně v těchto nodulech. Při porovnání uvedených nálezů docházíme k závěru, že atypická akumulace pentetreotidu pod břišní stěnou je způsobena vychytáváním radiofarmaka v nodulech slezinné tkáně po autotransplantaci sleziny u pacienta po splenektomii.

Závěr:
V kazuistice prezentujeme detekci ložisek splenózy při scintigrafii somatostatinových receptorů u pacienta vyšetřovaného pro podezření na přítomnost neuroendokrinního nádoru. Naše kazuistika upozorňuje na možnost falešně pozitivní interpretace a zdůrazňuje nutnost pečlivé anamnézy včetně záznamu přítomnosti splenózy do zdravotnické dokumentace, která může pacienta ušetřit zbytečného a potenciálně rizikového invazivního vyšetření.

Klíčová slova:
splenektomie, splenóza, scintigrafie denaturovanými erytrocyty, scintigrafie somatostatinových receptorů, 111In-pentetreotid

Úvod

Splenóza je benigní stav způsobený ektopickou autotransplantací slezinné tkáně na volný vaskularizovaný intra- nebo extraperitoneální povrch při úrazu (střelná nebo bodná poranění, autonehoda), v průběhu splenektomie, při náhodném poranění sleziny v průběhu břišní operace nebo intravaskulární migrací buněk slezinné dřeně. 1,2,3 Obvykle se vyskytuje v dutině břišní nebo pánevní, může se však vyskytovat také v dutině hrudní. 4 Pacienti nemívají žádné příznaky, splenóza se většinou diagnostikuje náhodně. Může však představovat diferenciálně diagnostický problém při zobrazovacím vyšetření, kdy může simulovat diseminaci maligního nádoru.

Kazuistika

42letý muž byl odeslán na vyšetření s podezřením na neuroendokrinní tumor. V anamnéze měl před 17 lety žaludeční vřed léčený konzervativně, před 11 lety prodělal operaci pupeční a tříselné kýly, před rokem operaci kýly v jizvě. Před 13 lety měl pracovní úraz s poraněním jater a sleziny, byla provedena splenektomie. Pro atrioventrikulární blokádu II. stupně mu byl před 6 lety implantován biventrikulární kardiostimulátor. Před rokem byla pro podezření na maligní ložiska v břišní dutině provedena na jiném pracovišti probatorní laparotomie s odebráním vzorků z omenta, histologicky byla prokázaná tkáň sleziny, maligní nádor neprokázán.

V únoru 2017 byl pacient přijat k hospitalizaci na chirurgické oddělení pro chronické průjmy, opakovaně byl vyšetřován pro bolesti břicha a dolní dyspeptický syndrom. Na CT břicha byly mimo jiné detekovány četné drobné splývající noduly v levém mezogastriu pod stěnou břišní velikosti 7 x 2,5 x 11 cm. (Obr. 1) Pro potvrzení přítomnosti funkční slezinné tkáně byla doplněna scintigrafie 99mTc značenými denaturovanými erytrocyty, která potvrdila nález splenózy na peritoneu. (Obr. 2)


<i>CT břicha – mnohočetná ložiska v levém mezogastriu ventrálně</i>
Obr. 1. CT břicha – mnohočetná ložiska v levém mezogastriu ventrálně
(A – frontální řez, B – transverzální řez).


<i>Scintigrafie <sup>99m</sup>Tc značenými denaturovanými erytrocyty – laločnatá akumulace v levém mezogastriu ventrálně odpovídající nálezu na CT</i>
Obr. 2. Scintigrafie 99mTc značenými denaturovanými erytrocyty – laločnatá akumulace v levém mezogastriu ventrálně odpovídající nálezu na CT
(A – frontální řez, B – transverzální řez).

V dubnu 2017 byl pacient vyšetřen na gastroenterologické ambulanci pro chronické průjmy bez minerálové dysbalance s nízkou hladinou kalprotektinu ve stolici, dlouhodobě je sledován s diagnózou chronická ulcerózní pankolitida s minimálními změnami. Vzhledem k trvajícím bolestem břicha byla provedena kolonoskopie s minimálním nálezem (redukovaná haustrace v colon descendens), odebrány dva vzorky sliznice. Histologický nález ukázal jen normální strukturu sliznice tlustého střeva. Provedeno vyšetření onkologických markerů, byla zjištěna zvýšená sérová hladina chromograninu na více než dvojnásobek normy. Proto indikována scintigrafie somatostatinových receptorů.

Pacientovi bylo i. v. aplikováno 120 MBq 111In-pentetreotidu (Octreoscan), snímání bylo provedeno na dvoudetektorové gamakameře Symbia T. Byly zaznamenány celotělové obrazy za 2 a 22 hodin po aplikaci radiofarmaka, technikou SPECT/CT jsme snímali za 4, 24 a 48 hodin po aplikaci radiofarmaka. (Obr. 3)


<i>SPECT/CT obrazy s Octreoscanem – zvýšená akumulace v levém mezogastriu ventrálně.</i>
Obr. 3. SPECT/CT obrazy s Octreoscanem – zvýšená akumulace v levém mezogastriu ventrálně.
(A – frontální řez, B – transverzální řez).

Při scintigrafii somatostatinových receptorů se mimo fyziologické akumulace v játrech a ledvinách zobrazuje také nepravidelně zvýšená akumulace v levém mezogastriu ventrálně. Na SPECT/CT jsou patrné v této oblasti drobné noduly.

Při porovnání nálezu s Octreoscanem s předchozím obrazem denaturovanými erytrocyty docházíme k závěru, že atypická akumulace pentetreotidu pod břišní stěnou je způsobena vychytáváním radiofarmaka v nodulech slezinné tkáně po autotransplantaci sleziny u pacienta po splenektomii. (Obr. 4)


<i>SPECT fúze obrazů s denaturovanými erytrocyty a s Octreoscanem</i>
Obr. 4. SPECT fúze obrazů s denaturovanými erytrocyty a s Octreoscanem
(A – frontální řez, B – transverzální řez, červeně erytrocyty, černě Octreoscan). Je patrná stejná lokalizace ložisek.

Diskuze

Okrsky funkční slezinné tkáně se mohou vyskytovat kdekoli na peritoneu, někdy i extraperitoneálně. Většina implantátů se nachází v levém horním kvadrantu peritoneální dutiny. 5 Při thorakoabdominálním traumatu s rupturou bránice se může splenóza nalézt také v hrudníku na bránici nebo dokonce na perikardu. 4,6,7 Raritně se funkční slezinná tkáň může detekovat také podkožně nebo dokonce intrakraniálně. 8,9

Skutečná incidence splenózy v populaci není vzhledem k nedostatku epidemiologických dat známá. Předpokládá se však, že vzhledem k nutnosti předchozího poranění sleziny bude v obecné populaci nízká. 2 Její výskyt u pacientů po břišním traumatu, kdy bylo nutné provést splenektomii, je však značně vysoký, předpokládá se u více než 60 % pacientů. 10 Obdobně má více než 90 % pacientů s detekovanou splenózou v anamnéze úraz s nutností provést splenektomii. 2 Průměrná doba od úrazu se udává 10 let s velkým rozptylem od 5 měsíců do 32 (až 42) let. Náš pacient do tohoto schématu zapadá celkem přesně – měl úraz břicha s nutností splenektomie před 13 lety.

Klinicky je splenóza většinou němá, bývá objevena náhodně při zobrazovacím vyšetření z jiné indikace nebo při chirurgickém výkonu. Jen občas může být splenóza zdrojem hemoptýzy či příznaků imponujících jako akutní infarkt myokardu, může se projevit jako horečka neznámé etiologie nebo může být zdrojem masivního krvácení do tělních dutin. 2 Rovněž může při výskytu ve stěně trávicí trubice způsobit závažné krvácení do střevního lumina nebo střevní obstrukci, při lokalizaci v retroperitoneu může komprimovat ureter a způsobit rozvoj hydronefrózy.

Diagnostika splenózy vyžaduje především vyslovit na ni podezření na základě pečlivé anamnézy, zejména prodělaného úrazu břicha. Rovněž nepřítomnost změn počtu krvinek typicky přítomných po splenektomii (např. zvýšení počtu retikulocytů, ale i jiných) by měla vést k podezření na splenózu.

Široce dostupné zobrazovací metody mají jen omezenou hodnotu. Ultrazvuk prokáže pouze různě velká, různě lokalizovaná a různě tvarovaná ložiska měkké tkáně, CT dobře prokáže počet, tvar, velikost a lokalizaci uzlů, které se mohou v čase zvětšovat, neukáže však jejich původ. Nález na ultrazvuku a CT se tedy může zaměnit s celou řadou jiných patologických stavů, jako je metastatický rozsev, karcinomatóza, hemangiomatóza, endometrióza, tuberkulóza nebo reaktivní adenopatie.

V současné době se za hlavní zobrazovací metodu pro potvrzení splenózy považuje scintigrafické vyšetření. 3,4,11 Obvykle se používá 99mTc značený koloid, který je z krve vychytáván fagocytujícími buňkami, ve stejné indikaci je možné použít i 99mTc značené teplem denaturované autologní erytrocyty, které mají pro detekci splenózy lepší výtěžnost. 12 Tuto metodu jsme také použili u našeho pacienta.

Některé další scintigrafické metody trpí podobnými nedostatky jako ultrazvuk a CT – jsou nespecifické. Příkladem může být 18F-FDG, která se také akumuluje ve splenóze, podobně jako CT může tedy vést k falešně pozitivní interpretaci nálezu. 13 Patří sem dokonce i takové metody, které se obvykle, zejména v onkologii, považují za specifické. Příkladem je zobrazení pomocí 68Ga-PSMA nebo 68Ga-pentixaforu (chemokinový receptor CXCR4, používá se např. pro detekci zánětů, ale i tumorů), které se také akumulují ve slezinné tkáni. 14,15

111In-pentetreotid (přípravek Octreoscan) se specificky váže na somatostatinové receptory. Octreoscan je indikován pro diagnostiku gasto-entero-pankreatických (GEP) neuroendokrinních nádorů a karcinoidů s přítomností somatostatinových receptorů. Vyšetření bylo u našeho pacienta indikováno pro více než dvojnásobné zvýšení sérové hladiny chromograninu, který je zvýšený např. u karcinoidů, neuroblastomů nebo u pankreatických, ale i jiných neuroendokrinních tumorů.

Při scintigrafii 111In-pentetreotidem se zobrazují tkáně se zvýšenou hustotou somatostatinových receptorů. Fyziologicky se zobrazuje vychytávání radiofarmaka ve slezině, játrech, ledvinách a močovém měchýři, u většiny pacientů je patrná štítná žláza. Zvýšené vychytávání pentetreotidu není specifické pouze pro GEP tumory a karcinoidy, ale bývá i u dalších patologických procesů – např. paragangliom, medulární karcinom štítné žlázy, neuroblastom, feochromocytom, tumory hypofýzy, malobuněčný karcinom plic, lymfomy, dále v oblastech zvýšené akumulace lymfocytů (subakutní záněty).

Podobně jako ostatní scintigrafické metody zmíněné výše může také scintigrafie Octreoscanem vést k falešně pozitivním nálezům u onkologických pacientů. 16,17 I když se nejedná o pravou falešnou pozitivitu z hlediska biologického (slezinná tkáň obsahuje somatostatinové receptory), je třeba si být vědom toho, že akumulace Octreoscanu v břišní dutině zejména u pacientů po splenektomii může být způsobena přítomností splenózy (nebo akcesorní sleziny). Při zvažování diferenciální diagnózy je na tuto alternativu potřeba vždy myslet. 18

ZÁVĚR

Scintigrafie pomocí 99mTc značených alterovaných erytrocytů je spolehlivá metoda k určení viabilní slezinné tkáně. Je ji možno použít pro detekci akcesorní sleziny či pro detekci slezinných regenerátů po autotransplantaci sleziny nebo k určení splenózy i v méně častých lokalitách.

Potvrzení přítomnosti slezinné tkáně je užitečné při nálezu nejasných ložisek zejména v oblasti břišní dutiny u pacientů po splenektomii, mnohdy pacienta ušetří podstoupení probatorní laparotomie. S rozvojem zobrazovacích metod a s rostoucím počtem úrazů se s touto situací můžeme setkávat častěji.

Iva Štufková

iva.stufkova@email.cz


Zdroje

1. Ksiadzina D. A case report of Abdominal Splenosis – a Practical Mini-Review for a Gastroenterologist. J Gastrointestin Liver Dis 2011;20:321-324

2. Ksiadzyna D, Peña AS. Abdominal splenosis. Rev Esp Enferm Dig 2011;103:421-426

3. Baden LR. Splenosis Mimicking Cancer. N Engl J Med 2016;374:20

4. Williams K, Simpson G. Thoracic splenosis: diagnosis without invasive investigations. Respirology Case Reports 2017;5:e00274, doi: 10.1002/rcr2.274

5. Sikov WM, Schiffman F, Weaver M et al. Splenosis presenting as occult gastrointestinal bleeding. Am J Hematol 2000;65:56-61

6. Vento JA, Peng F, Spencer RP et al. Massive and widely distributed splenosis. Clin Nucl Med 1999;24:845-846

7. Miller JS, Nunez A, Espada R. Thoracic splenosis 25 years after gunshot wound to the abdomen. J Trauma 2001;50:149-150

8. Yeh CJ, Chuang WY, Kuo TT. Case report: unusual subcutaneous splenosis occurring in a gunshot wound scar: pathology and immunohistochemical identification. Pathol Int 2006;56:336-339

9. Rickert CH, Maasjosthusmann U, Probst-Cousin S et al. A unique case of cerebral spleen. Am J Surg Pathol 1998;22:894-896

10. Losanoff JE, Jones JW. Splenosis after laparoscopic splenectomy. Surg Endosc 2001;15:1497

11. Papakonstantinou E, Kalles V, Papapanagiotou I et al. Subcutaneous Splenosis of the Abdominal Wall: Report of a Case and Review of the Literature. Case Reports in Surgery 2013, Article ID 454321, 5 pages (http://dx.doi.org/10.1155/2013/454321)

12. Hagan I, Hopkins R, Lyburn I. Superior demonstration of splenosis by heatdenatured Tc-99m red blood cell scintigraphy compared with Tc-99m sulfur colloid scintigraphy. Clin Nucl Med 2006;31:463–466

13. Krouská L, Černá L, Maříková I et al. Detekce viability regenerátů implantovaných autologních částí sleziny po traumatu. Nukl Med 2017;6(S1):11(A)

14. Demirci E, Simsek DH, Kabasakal L et al. Abdominal Splenosis Mimicking Peritoneal Metastasis in Prostate-Specific Membrane Antigen PET/CT, Confirmed With Selective Spleen SPECT/CT. Clin Nucl Med 2017;42: e504–e505

15. Derlin T, Wester HJ, Bengel FM et al. Visualization of Posttraumatic Splenosis on Chemokine Receptor CXCR4-Targeted PET/CT. Clin Nucl Med 2017;42: e317–e318

16. Lebtahi R, Cadiot G, Marmuse JP et al. False-Positive Somatostatin Receptor Scintigraphy Due to an Accesory Spleen. J Nucl Med 1997;38:1979-1981

17. Salihoglu YS, Elri T, Erdemir RU et al. (111)In-pentetreotide uptake in accessory spleen: A potential pitfall in somatostatin receptor scintigraphy. Indian J Nucl Med 2016;31:161-162

18. Reubi JC., What is a False-Positive Somatostatin Receptor Scintigraphy? J Nucl Med 1998;39:2193-2194.

Štítky
Nukleární medicína Radiodiagnostika Radioterapie

Článek vyšel v časopise

Nukleární medicína

Číslo 4

2017 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se