NOVINKY V CHIRURGII


News in surgery

The article presents some newer surgical techniques and their applications in practice. It deals with techniques, indications, contraindications and results of the surgical treatment of the following diseases: hemorrhoids, chronic and infected wounds and developed intraabdominal malignities.

Key words:
Long operation – VAC (Vacuum assisted wound closure) – HIPEC (Hypertermic intraoperative intraperitoneal chemotherapy)


Autoři: D. Hoskovec ;  F. Antoš
Působiště autorů: Chirurgická klinika 1. LF UK a IPVZ, Praha
Vyšlo v časopise: Listy rev. Lék., 11, 2007, č. 4, s. 47-52

Souhrn

Článek přehledným způsobem pojednává o některých novějších chirurgických technikách a jejich použití v praxi. Zabývá se technikou, indikacemi, kontraindikacemi a výsledky chirurgické léčby následujících onemocnění: hemoroidy, chronické a infikované rány a pokročilé intraabdominální malignity.

Klíčová slova:
Longova operace – VAC (Vacuum assisted wound closure) – HIPEC (Hypertermic intraoperative intraperitoneal chemotherapy)

Chirurgie, jako každý vědní obor, se neustále vyvíjí a postupuje. Obvykle tento vývoj jde drobnými krůčky, které jsou mimo obor obtížně zaznamenatelné (jako např. aplikace nových materiálů, nebo moderní modifikace operačního postupu). Jindy je pokrok tak výrazný, že je zaznamenán a sledován i nelékařskou veřejností (např. v 60. letech minulého století rozvoj transplantologie a především první úspěšná transplantace srdce, nebo mohutný nástup miniinvazivních technik, který zcela změnil klasickou chirurgii).

Tento článek představuje 3 metody, které se objevily v nedávné době a více či méně změnily nebo modifikovaly léčbu některých onemocnění. Pochopitelně se nejedná o úplný výčet moderních postupů, k tomu je vývoj příliš rychlý a chirurgie příliš širokým oborem.

Longova operace – moderní chirurgická léčba hemoroidů

Hemoroidy jsou nejčastějším onemocněním konečníku. Postihují asi 20–30 % dospělé populace v rozvinutých zemích [7]. U 1. a 2. stupně onemocnění, které se projevují krvácením a reponibilním prolapsem, je léčba konzervativní (masti, čípky, úprava životosprávy), nebo semiinvazivní (sklerotizace, Barronova ligatura). Trvalý prolaps uzlů někdy spojený i s prolapsem anální sliznice je indikován k operační terapii.

Operační léčba hemoroidů je známa již z Hippokratových dob, kdy se užívala prostá ligatura uzle [6].

V současné době je asi nejužívanější operací výkon podle Milligana Morgana. Ten spočívá v klínovité excizi kůže přiléhající k uzlu, odpreparování hemoroidu od svěrače a vypreparování cévní stopky uzlu, která se podváže. Uzel se poté snese. Defekt kůže a sliznice se neuzavírá. Při operaci je nutné dbát na to, aby mezi jednotlivými excizemi uzlů zůstaly dostatečně široké pruhy sliznice.

V roce 1993 zavedl do klinické praxe italský chirurg Longo metodu odstranění hemoroidů pomocí stapleru. Technika výkonu je následující: po divulzi anu je asi 4–5 cm nad linea dentata naložen cirkulární steh, který zabírá sliznici a submukózu (ne svalovinu). Přes tento cirkulární steh je zavedena hlavička speciálního stapleru, který vyrábí firmy Ethicon nebo Auto Suture. Cirkulární steh je poté dotažen a stapler aktivován. Dojde k resekci sliznice a submukózy a současně k sutuře sliznice kovovými svorkami. V resekční linii jsou uzavřeny i cévy, které vedou krev do hemoroidů.

Hlavním rozdílem proti klasické operaci je to, že celý výkon je prováděn uvnitř konečníku, není zde tedy žádná incize kůže. Staplerová operace neprovádí výkon přímo na uzlu, ale orálně od něj. Při operaci v důsledku resekce slizničního válce dojde k repozici hemoroidů i eventuálního slizničního prolapsu. Hlavní nevýhodou proti klasické operaci je cena stapleru – cca 10 000,- Kč.

A jaké je srovnání obou typů operací [5, 7]

Tabulky 1 a 2 i graf 1 zachycují srovnání obou operací.

Tab. 1. Srovnání klasické a staplerové hemoroidektomie
Srovnání klasické a staplerové hemoroidektomie

Tab. 2. Pooprerační komplikace (7)
Pooprerační komplikace (7)

Pooperační užívání analgetik [7]
Graf 1. Pooperační užívání analgetik [7]

Z uvedených výsledků se zdá, že Longova metoda je prakticky ve všech sledovaných parametrech výhodnější. Problémem je cena speciálního stapleru, který tč. není paušálně hrazen ZP. VZP sice provedla pilotní studii na tuto operaci, ale její výsledky nejsou v současné době veřejně dostupné.

Hojení chronických a infikovaných ran metodou VAC

VAC (Vacuum assisted wound closure) je metoda, kdy je v ráně aplikován podtlak, který urychluje eliminaci případné infekce a její hojení. První zprávy pocházejí z 90. let 20. století, kdy byl VAC použit v léčbě otevřených zlomenin [4].

Principem metody je uzavřené hojení rány, která je hermeticky uzavřená pomocí fólie, přes kterou je aplikován kontinuální podtlak. Pod fólií je speciální „houba“, přes kterou je drénován sekret z rány a přímo na spodině rány je semipermeabilní membrána. Celý systém je napojen na podtlakovou pumpu se sběrnou nádobou. Používaný podtlak je – 125 mm Hg [3]. Frekvence převazů je závislá na množství sekrece z rány, obvykle se převazuje v intervalech 3–5 dní [1, 14] – graf 2.

Srovnání hojení chronických ran klasickou vlhkou metodou a VAC [3]
Graf 2. Srovnání hojení chronických ran klasickou vlhkou metodou a VAC [3]

Výhody podtlakového hojení rány [1]:

  • zvýšený průtok krve v oblasti rány,
  • potlačení intersticiálního edému,
  • odsátí enzymů narušujících hojení (proteázy),
  • snížení množství bakterií v infikovaných ranách,
  • mechanická podpora proliferace buněk,
  • vlhké hojení rány.

Indikace VAC [4, 14]:

  • chronické otevřené rány;
  • dekubity;
  • diabetické defekty;
  • akutní a traumatické rány;
  • dehiscentní rány, laparostomie;
  • rány s cizorodým materiálem (cévní protézy, síťky, osteosyntetický materiál).

Kontraindikací k použití podtlakového hojení rány je maligní proces v defektu, kde se předpokládá možný stimulační efekt na nádorové buňky [4].

Obrázky 1–10 zachycují metodu VAC.

Přístroj k aplikaci podtlaku
Obr. 1. Přístroj k aplikaci podtlaku

Převazový set
Obr. 2. Převazový set

Dehiscentní rána před aplikací VAC
Obr. 3. Dehiscentní rána před aplikací VAC

Rána po chirurgické nekrektomii
Obr. 4. Rána po chirurgické nekrektomii

Uložení mastného tylu na spodinu
Obr. 5. Uložení mastného tylu na spodinu

Vložení „houby“
Obr. 6. Vložení „houby“

Aplikace neprodyšné folie
Obr. 7. Aplikace neprodyšné folie

Fólie s vystřiženým otvorem pro odsávání
Obr. 8. Fólie s vystřiženým otvorem pro odsávání

Přiložení odsávacího setu
Obr. 9. Přiložení odsávacího setu

Rána s aplikovaným podtlakem
Obr. 10. Rána s aplikovaným podtlakem

Léčba pokročilých intraabdominálních nádorů metodou HIPEC

HIPEC (Hypertermic intraoperative intraperitoneal chemotherapy) je metoda, která vychází z Sugerbakerovy koncepce, že peritoneální metastazování intraabdominálních nádorů vzniká obdobným procesem jako metastázy lymfatické a hematogenní. Tento metastatický proces je potenciálně kurabilní. Podmínkou je agresivní chirurgická cytoredukce doplněná intraoperační chemoterapií.

Chirurgický výkon spočívá v odstranění tumorem postiženého orgánu a dále v odstranění peritonea, které je makroskopicky postiženo tumorem. Operace je doplněna intraoperační aplikací cytostatika v roztoku o teplotě 42–43 °C. Tato laváž trvá 90 minut. Někdy ještě navazuje další aplikace cytostatika po dalších 5 dnů. Již bez použití hypertermie [8, 12].

Obvykle se používají tato cytostatika [11]: 5 fluorouracil, Mitomycin C, Doxorubicin a cisplatina.

Výhody intraoperační hypertermické chemoterapie [12]:

  • Teplo zvyšuje penetraci cytostatika do tkání.
  • Teplo zvyšuje cytotoxicitu některých cytostatik.
  • Vyšší teplota sama má protinádorový efekt.
  • Intraoperační aplikace umožňuje rovnoměrnou distribuci léků a tepla po celé dutině břišní a pánvi.
  • Pečlivé monitorování diurézy snižuje renální toxicitu chemoterapie.
  • Nepříznivé efekty chemoterapie (nauzea, zvracení) jsou odstraněny anestezií.
  • Délka hypertermie a následné pokračování anestezie umožňuje normalizaci fyziologických parametrů (teplota, koagulace apod.).

Současné indikace k použití HIPEC [13]:

  • neinvazivní peritoneální karcinomatóza či sarkomatóza (pseudomyxom),
  • peritoneální mezoteliom,
  • peritoneální rozsev invazivního karcinomu,
  • perforované gastrointestinální karcinomy,
  • karcinomy přiléhající a infiltrující okolní orgány,
  • gastrointestinální karcinomy s pozitivní peritoneální cytologií,
  • peroperačně prasklé tumory,
  • recidivy ovariálních karcinomů,
  • paliativní léčba jinak neovlivnitelného maligního ascitu.

Asi nejúspěšnější je použití HIPEC v léčbě pseudomyxomu peritonea. Ten je charakterizován extenzivní kumulací mucinu v dutině břišní a pánvi. Jedná se o pomalu progredující onemocnění. Bývá asociován s mucinózním adenomem apendixu. Neléčený pseudomyxom vede ke smrti pacienta [13]. Další diagnózou, kde má HIPEC přesvědčivé výsledky je peritoneální mezoteliom. Jde o vzácný primární tumor peritoneálních serózních membrán se všeobecně špatnou prognózou. V dutině břišní se vyskytuje asi 1/5–1/3 všech mezoteliomů. Mezi klinické příznaky patří bolest břicha, úbytek hmotnosti, hmatná rezistence v dutině břišní. Může se vyskytovat ascites [2]. Onkologická léčba mezoteliomu není úspěšná (tab. 3).

Tab. 3. Výsledky onkologické léčby mezoteliomu [13]
Výsledky onkologické léčby mezoteliomu [13]
Pozn.: *pacienti s abdominání i pleurální formou

Naproti tomu centra, která používají hypertermickou intraoperační chemoterapii mají výrazně lepší výsledky (tab. 4).

Tab. 4. Výsledky chirurgické terapie + HIPEC v léčbě mezoteliomu [13]
Výsledky chirurgické terapie + HIPEC v léčbě mezoteliomu [13]

I v případě pokročilých intraabdominálních nádorů s postižením peritonea karcinózou, kde současná medicína nemá účinnou léčebnou modalitu a přežití nemocných se počítá v měsících [8], dává kombinace agresivní cytoredukce a intraoperační chemoterapie nadějné výsledky.

Tab. 5. Výsledky chirurgické cytoredukce + HIPEC v léčbě pokročilých intraabdominálních nádorů [11, 12, 13]
Výsledky chirurgické cytoredukce + HIPEC v léčbě pokročilých intraabdominálních nádorů [11, 12, 13]

Pochopitelně takto extenzivní výkony spojené s aplikací hypertermické chemoterapie jsou provázeny vyšším počtem chirurgických i nechirurgických komplikací (tab. 6). Procento komplikací zvyšuje i fakt, že pacienti trpí pokročilou formou maligního onemocnění, která ovlivňuje jejich celkový stav. Na druhou stranu si je nutné uvědomit, že pro tuto skupinu nemocných neexistuje jiná terapeutická alternativa.

Tab. 6. Komplikace po HIPEC [9]
Komplikace po HIPEC [9]

Obrázky 11–15 zachycují metodu HIPEC.

Schéma hypertermické intraoperační terapie, upraveno podle [10]
Obr. 11. Schéma hypertermické intraoperační terapie, upraveno podle [10]

Originální přístroj k HIPEC
Obr. 12. Originální přístroj k HIPEC

Retraktor a fólie uzavírající operační ránu před laváží
Obr. 13. Retraktor a fólie uzavírající operační ránu před laváží

Vlastní laváž s manuálním mísením roztoku
Obr. 14. Vlastní laváž s manuálním mísením roztoku

Evropská centra používající techniku HIPEC, podle [13]
Obr. 15. Evropská centra používající techniku HIPEC, podle [13]

Závěr

Tento krátký článek si v žádném případě neklade za cíl představit všechny novinky v chirurgické terapii. Výběr byl zvolen tak, aby zahrnoval především všeobecnou chirurgii a onemocnění a komplikace, se kterými se chirurg běžně setkává.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. David Hoskovec

Chirurgická klinika 1. LF UK a IPVZ

FN Na Bulovce

Budínova 2

180 81 Praha 8

e-mail: hoskovec.david@fnb.cz


Zdroje

1. Baisch, A., Hörmann, K., Goessler, A., Sauter, A., Riedel., F. Vakuumassistierte Therapie zur Wundbehandlung. HNO, 2007, 55, s. 392–398.

2. Brigang, C., Monneuse, O., Mohamed, F., Sayag-Beajard, A. C., Isaac, S., Gilly, F. N., Glehen, O. Peritoneal Mesotelioma Treated by Cytoreductive Surgery and Intraperitoneal Hypertermic Chemotherapy: Results of a Prospective study. Ann. Surg. Oncol., 2006, 13, p. 405–412.

3. Eginton, M. T., Brown, K. R., Seabrook, G., R., Towne, J. B., Cambria, R. A. A Prospective Randomized Evaluation of Negative-pressure Wound Dressings for Diabetic Foot Wound. Ann. Vasc. Surg., 2003, 17, p. 645 – 649.

4. Joos, A. K., Palma, P., Post, S. Vakuumtherapie in der Koloproktologie, Coloproctology. 2007, 29, p. 93–108.

5. Kirsch, J. J., Staude, G., Herold A. Hämorrhoidektomien nach Longo und Milligan-Morgan. Chirurg, 2001, 72, s. 180–185.

6. Novák J. Základy proktologie. Praha : Avicenum 1985, 268 s.

7. Pavlidis, T., Papaziogas, B., Souparis, A., Patsas, A., Koutelidakis, I., Papazioga, T. Modern stapled Longo procedure vs. conventional Milligan-Morgan hemorrhoidectomy: a randomised controlled trial. Int. J. Colorectal. Dis., 2002, 17, p. 50–53.

8. Piso, P., Dahlke, M. H., Ghali, N., Iesalniks, I., Loss, M. et al. Multimodality treatment of peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer: first results of o new German centre for peritoneal surface malignancies. Dostupné na:

www.springerlink.com (přístup 30. 4. 2007).

9. Sugerbaker, P. H., Ronnett, B. M., Archer, A., Averbach A. M., Bland R. et al. Pseudomyxoma peritonei syndrome. Advanc. Surg., 1997, 30, p. 233–280.

10. Sugerbaker, P. H., Stephens, A. D. Atlas of Appendix cancer and Pseudomyxoma peritonei. Washington : Washington cancer institute.

11. Sugerbaker, P. H. Management of peritoneal surface malignancy using intraperitoneal chemotherapy and cytoreductive surgery. Washington : Washington cancer institute 1998.

12. Sugerbaker, P. H. Technical Handbook for integration of Cytoreductive Surgery and Perioperative Intraperitoneal Chemotherapy into the Surgical Management of Gastrointestinal and Gynecologic Malignancy. Washington cancer institute, 2005, p.

13. www.surgicaloncology.com (přístup 1. 6. 2007).

14. Xebb, L. X., Schmidt, U. Wundbehandlung mit der Vakuumtherapie. Unfallchirurg, 2001, 104, s. 918–926.

Štítky
Posudkové lékařství Pracovní lékařství

Článek vyšel v časopise

Listy revizního lékařství

Číslo 4

2007 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Arteriální hypertenze ve světle nových evropských guidelines
Autoři: MUDr. Libor Jelínek

Precizní medicína v onkologii
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se