Další postupný ústup od axilární disekce u časného karcinomu prsu


Continuing Progress in Withdrawal of Axillary Dissection in Early Stage Breast Cancer

For a long period of time, axillary dissection represented a standard approach for axillary node management in the case of sentinel node bio­psy positivity during early stage breast cancer treatment. In recent years, there has been a trend to highlight the morbidity of such an axillary procedure considering long‑term survival of early stage breast cancer patients. Two big trials, AMAROS and Z0011, were initiated to answer the question whether axillary dissection should be performed in the case of positivity of axillary sentinel node considering the fact that more than 70% of these patients will have no metastasis found during the axillary dissection and such a procedure only increases the morbidity of the surgery. Considering the results of the above mentioned trials, axillary dissection may be avoided in the case of fulfilling of inclusion criteria of these trials without any impact on the patient survival. IBCSG 23– 01 study brought similar conclusion in the case of micrometastasis in axillary sentinel node.

Key words:
axillary dissection –  breast cancer –  radiotherapy – breast-conserving surgery


Autoři: D. Vrána 1,2;  J. Gatěk 3,4;  K. Cwiertka 1;  V. Šrámek 1
Působiště autorů: Onkologická klinika LF UP a FN Olomouc2 Oddělení toxikogenomiky, Centrum toxikologie a zdravotní bezpečnosti, Státní zdravotní ústav, Praha 3 Chirurgické oddělení, Nemocnice Atlas, Zlín4 Fakulta humanitních studií, Univerzita T. Bati ve Zlíně 1
Vyšlo v časopise: Klin Onkol 2014; 27(2): 143-145
Kategorie: Sdělení

Souhrn

Axilární disekce představuje již řadu let standardní přístup k axilárnímu stagingu v případě pozitivní sentinelové uzliny či v případě klinicky pozitivní axilární uzliny. V posledních letech se stále více zdůrazňuje morbidita tohoto výkonu s ohledem na dlouhodobé přežívání pacientek s časným karcinomem prsu. Ze stejného důvodu byly iniciovány dvě velké studie, a to studie AMAROS a Z0011, které měly zodpovědět otázku, zda v případě pozitivní sentinelové uzliny je nutné doplnění axilární disekce s ohledem na skutečnost, že více než 70 % těchto pacientek bude mít v axilární disekci negativní uzliny a vlastní výkon pouze zvyšuje morbiditu bez jakéhokoliv přínosu pro pacientky. Dle výsledků těchto studií se zdá, že v případě dodržení inkluzních kritérií je možné axilární disekci vynechat bez zásadního efektu na přežívání pacientek. Podobný výsledek přinesla studie IBCSG 23- 01 v případě mikrometastáz v axilární sentinelové uzlině.

Klíčová slova:
axilární disekce –  karcinom prsu –  radioterapie – prs záchovné výkony

Moderní chirurgická léčba axily u karcinomu prsu prochází postupným vývojem a má velmi dlouhou historii, která míří až do konce 19. století. W. Halsted zavedl koncept radikální mastektomie s odstraněním prsu, pektorálního svalu a stejnostranných axilárních uzlin. Následné postupy zvyšovaly radikalitu lymfadenek­tomie, včetně odstranění mamárních uzlin, byly provázeny množstvím komplikací, avšak nepřinesly žádaný efekt v prodloužení délky života, a proto byly opuštěny. Zásadní význam v poznání smyslu disekce axily měla studie NSABP B‑ 04.Studie neprokázala u klinicky negativních axilárních uzlin rozdíl v přežití při srovnání tří ramen s různým přístupem k axile (radikální mastektomie, mastektomie + radioterapie, totální mastektomie + disekce axily u následně klinicky pozitivních uzlin). Studie také prokázala, že pouze polovina z předpokládaných metastáz v uzlinách se klinicky projevila, což potvrdilo, že ne každá metastáza se manifestuje a že léčebný efekt lymfadenektomie je omezený. Smyslem disekce tak bylo stanovení prognózy onemocnění a prevence regionální recidivy. S nástupem mamografického screen­ingu jsou však dia­gnostikována stále časnější stadia onemocnění, která jsou provázená minimálním postižením axilárních uzlin, takže je logická snaha se disekci axily vyhnout. Biopsie sentinelové uzliny byla zásadní změnou v chirurgickém léčení časného karcinomu prsu směrem k omezení radikality chirurgického výkonu v axile a další individualizaci léčby. Přitom zůstává plné zachování informací z axily vedoucích k určení stadia a prognózy onemocnění. Množství nerandomizovaných a nyní i randomizovaných studií (zvláště studie B‑ 32) prokázalo bezpečnost uvedeného postupu. Metodika bio­psie sentinelové uzliny na rozdíl od disekce axily umožňuje velmi podrobné vyšetření uzliny, zvláště imunohistochemickou technikou. Vý­sledkem jsou minimální nálezy, jako jsou izolované tumorózní buňky a mikrometastázy. Narůstá počet případů, kdy při pozitivní sentinelové uzlině jsou při následné disekci všechny nonsentinelové uzliny negativní. V dalším vývoji tak pokračuje snaha opět vyčlenit nálezy, které dále umožňují vyhnout se disekci axily bez nepříznivého dopadu na vznik lokálních recidiv a délku přežití. Na základě dalších studií je upuštěno od disekce axily v přítomnosti izolovaných maligních buněk a mikrometastáz u příznivých typů nádorů. Zásadní změnou je však studie ACOSOG Z0011, která upouští od disekce axily při výskytu dvou makrometastáz v sentinelových uzlinách. Závěry studie vyvolaly zásadní a rozsáhlou diskuzi o dalším vývoji a smyslu radikálního výkonu v axile [1]. V posledních 10 letech zaznívají stále častější hlasy, zda axilární disekce u všech pacientek s pozitivní sentinelovou uzlinou není zatížena příliš vysokou morbiditou ve smyslu nejen lymfedému horní končetiny, ale také ve smyslu možných komplikací chirurgického výkonu a s tím souvisejícího zhoršení výsledného estetického efektu nebo prodloužení hospitalizace. Byly iniciovány zejména dvě velké studie, a to Z0011 a studie AMAROS. Studie Z0011 organizovaná American College of Surgeons Oncology Group –  ACOSOG‑ Z011 [2] randomizovala pacientky do skupiny s axilární disekcí a bez axilární disekce. Studie prokázala vše­obecně známý fakt, že asi 70 % pacientek s pozitivní sentinelovou axilární uzlinou bude mít negativní axilární disekci. Jinak řečeno u více než 70 % pacientek axilární disekce nepřináší žádný léčebný benefit a představuje pro tyto pacientky pouze zvýšené riziko morbidity výkonu. Konkrétně ve studii Z0011 byly nonsentinelové uzliny histopatologicky pozitivní v 27,3 %. Po 6,3 roku sledování bylo 5leté celkové přežití (overall survival –  OS) 91,8 % u pacientek, které podstoupily axilární disekci, a 92,5 % bez ní; 5leté přežití bez příznaků (disease free survival –  DFS) bylo u pacientek s axilární disekcí 82,2 % a 83,9 % bez disekce se samotným samplingem sentinelové uzliny. Z těchto dat se zdá, že je možné od axilární disekce v indikovaných případech upustit, nicméně je třeba zdůraznit i několik slabých míst studie –  při pohledu na soubor zařazených pacientek je zřejmé výrazně vyšší zastoupení pacientek s karcinomem prsu s méně rizikovým fenotypem, možná jako důsledek obavy indikujících lékařů z výsledku studie (většina pacientek je T1, starší 50 let, s pozitivními hormonálními receptory), dalším velkým problémem je nejasná indikace systémové léčby, která závisela pouze na zvyklostech pracoviště, a současně možná snaha radiačních onkologů přizpůsobit tangenciální pole při radioterapii prsu k většímu pokrytí axily. V tomto ohledu nebyl design studie plně dořešen a dává prostor k možným diskuzím [3]. Opět je nutno zdůraznit, že výsledky studie v žádném případě nelze slepě aplikovat na všechny případy pozitivních sentinelových uzlin u časného karcinomu prsu (jako např. pro případ tří pozitivních sentinelových uzlin, v případě provedení mastektomie, klinicky pozitivní uzliny). Tyto závěry jsou v souladu s konsenzem učiněným na konferenci v St. Galen v roce 2013 [4].

Druhou studií, jejíž snahou je objasnit význam axilární disekce, je studie AMAROS. Studie AMAROS randomizovala pacientky s klinicky negativní axilou do dvou větví, a to do větve, ve které pacientky podstoupily axilární disekci, a větve s pouhou radioterapií. Hlavním cílem studie bylo prokázat, zda pouhá radioterapie přinese srovnatelné výsledky jako dosud obvyklý postup, tedy axilární disekce a eventuální radioterapie v případě pozitivity tří a vice axilárních uzlin. Studie je organizována EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) a již vlastní název vyjadřuje celý program studie – After Mapping of the Axilla: Radiotherapy or Surgery, tedy AMAROS. Opět je nutno zdůraznit jeden problém studie, a to ten, že systémová léčba v rámci studie nebyla specifikována a závisela pouze na úsudku indikujícího lékaře či zvyklostech pracoviště. Radioterapie byla plánována pro všechny tři etáže axily a oblast supraklavikulárních uzlin. Do roku 2010 bylo do studie zařazeno 1 425 pacientek s pozitivní axilární sentinelovou uzlinou. Do ramene s axilární disekcí bylo zařazeno 744 pacientek a do ramene s pouhou adjuvantní radioterapií 681 pacientek. Po 6,1 roku mediánu sledování došlo ke čtyřem lokálním recidivám ve skupině s axilární disekcí a sedmi lokálním recidivám po radioterapii bez axilární disekce (0,54 % vs 1,03 %). Na tomto místě je nutno zmínit jeden zajímavý fakt, a to, že riziko lokální recidivy u pacientek s negativitou sentinelové uzliny, a tedy bez dalšího řešení axily, bylo v této studi 0,8 % [5].

Obě výše uvedené studie se zabývaly metastázami v sentinelové uzlině, které byly klasifikovány jako makrometastázy, tedy metastázy větší než 2 mm v průměru. Problematikou mikrometastáz (metastázy větší než 0,2 mm, ale menší než 2 mm) a izolovaných nádorových buněk (méně než 0,2 mm v průměru, event. méně než 200 nádorových buněk) u pacientek s primárním nádorem menším než 5 cm se zabývala studie IBCSG 23- 01. Tato studie fáze III randomizovala pacientky do dvou větví s nebo bez následné axilární disekce. Studie byla designovaná k průkazu non‑inferiority vynechání axilární disekce. V průběhu let 2001– 2010 bylo do studie zařazeno celkem 934 pacientek –  465 pacientek podstoupilo axilární disekci a 469 bylo ponecháno bez axilární disekce. Pětileté přežití bez nemoci bylo 87,8 % ve skupině pacientek s axilární disekcí vs 84,4 % ve skupině bez axilární disekce [6]. Na základě výše uvedených výsledků je možno konstatovat, že vynechání axilární disekce je v případě mikrometastatického postižení axily možnou metodou volby.

Závěr

Studie ACOSOG Z0011 a AMAROS jsou dalším krokem k omezení radikálních výkonů v axile, a tím k zabránění výskytu závažných komplikací, které výkon provázejí. Rozhodování by mělo být však uvážlivé a na základě zhodnocení všech dosud známých faktorů, které mají vliv na prognózu pacienta, a mělo by respektovat individualitu nádoru a pacienta. Podmínkou pro odpovědné rozhodování je kvalifikovaný tým sestávající ze všech odborností, které se na léčbě podílejí. Další budoucí posun v omezování disekce axily by měl být podpořen novými studiemi.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. David Vrána, Ph.D.

Onkologická klinika LF UP a FN Olomouc

I. P. Pavlova 6

779 00 Olomouc

e-mail: davvrana@gmail.com

Obdrženo: 13. 1. 2014

Přijato: 16. 2. 2014


Zdroje

1. Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V et al. Sentinel‑ node bio­psy to avoid axillary dissection in breast cancer with clinically negative lymph‑ nodes. Lancet 1997; 349(9069): 1864– 1867.

2. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV et al. Axillary dissection vs. no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis. JAMA 2011; 305(6): 569– 575. doi: 10.1001/ jama.2011.90.

3. Sabel SM. Re‑ evaluating the use of ALND in the context of Z0011. Breast Cancer Symposium 2013.

4. Harbeck N, Thomssen C, Gnant M. St. Gallen 2013: brief preliminary summary of the consensus discussion. Breast Care (Basel) 2013; 8(2): 102– 109. doi: 10.1159/ 000351193.

5. Eortc.org [homepage on the Internet]. EORTC –  The future of cancer therapy. Available from: / / www.eortc.org/ news/ eortc‑ study‑ shows‑ radiotherapy‑ and‑ surgery‑ provide‑ excellent‑ regional‑ control‑ breast‑ cancer‑ pat.

6. Galimberti V, Cole BF, Zurrida S et al. Axillary dissection versus no axillary dissection in patients with sentinel‑ node micrometastases (IBCSG 23– 01): a phase 3 randomised controlled trial. Lancet Oncol 2013; 14(4): 297– 305. doi: 10.1016/ S1470- 2045(13)70035- 4.

Štítky
Dětská onkologie Chirurgie všeobecná Onkologie

Článek vyšel v časopise

Klinická onkologie

Číslo 2

2014 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se