Změny imunologické reaktivity u onkologických pacientů

Changes in Immune Reactivity in Cancer Patients

It appears that the long-accepted paradigm that cytostatic and radiation therapy cause only immunosuppression, is not so clearly true. With regard to new knowledge in cancer immunology field, it seems that not only cytostatic and radiation therapy plays an important role in the alteration of immune system. There are many other factors influencing immunity like tumour environment itself, the use of immunomodulatory drugs or even the mental condition of cancer patients. The aim of review is to familiarize physicians with possible alterations of the immune system in cancer patients.

Key words:
immune system – chemotherapy – depression – glucocorticoids – radiotherapy

The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.

Submitted:
28. 11. 2011

Accepted:
12. 1. 2012

Autoři: J. Kopecký ¹; L. Slováček ²; P. Priester ²; MUDr. Birgita Slováčková, Ph.D. ³; O. Kopecký ^4,5
Působiště autorů: Klinika onkologie a radioterapie, LF UK a FN Hradec Králové ¹; Klinika onkologie a radioterapie, FN Hradec Králové ²; Psychiatrická klinika, FN Hradec Králové ³; Oddělení klinické onkologie, Oblastní nemocnice Náchod a. s. ⁴; Oddělení klinické imunologie a mikrobiologie, Oblastní nemocnice Náchod a. s. ⁵
Vyšlo v časopise: Klin Onkol 2012; 25(2): 97-102
Kategorie: Přehledy

Souhrn

Ukazuje se, že dlouhodobě přijímané tvrzení, že cytostatická a radiační terapie navozuje pouze imunosupresivní stav, není zcela jednoznačně pravdivá. Ve světle rozvíjející se onkologické imunologie se ukazuje, že nejen cytostatická a radiační terapie hraje důležitou roli v alteraci imunitního systému u onkologického pacienta. Mezi další vlivné faktory patří působení samotného nádorového prostředí, užívání imunomodulačních léků, ale v neposlední řadě také často opomíjený duševní stav onkologického pacienta. Cílem přehledového článku je seznámit lékaře s možnými alteracemi imunitního systému vybranými faktory u onkologických pacientů.

Klíčová slova:
imunitní systém – chemoterapie – deprese – glukokortikoidy – radioterapie

Úvod

Změna funkce imunitního systému u onkologických nemocných může mít fyziologický charakter v rámci imunitní odpovědi na nádorové antigeny. Může být ale také alterována (suprimována) působením faktorů uvolňovaných z nádorové tkáně. Ke změnám v imunitní odpovídavosti dochází i vlivem deprese a fobie, které jsou přítomny u řady nemocných se zhoubnými novotvary. V neposlední řadě změny imunitní reaktivity ovlivňuje i protinádorová léčba.

Fyziologické změny imunitního systému

Imunitní systém podléhá podobně jako nervový a endokrinní systémy cirkadiálnímu rytmu. Vedle změn cirkadiálního rytmu jsou prokázány i změny v rámci celého roku [1]. V rámci cirkadiálního rytmu je zaznamenán největší vzestup v počtu cirkulujících buněk imunitního systému v průběhu noci pro B a T lymfocyty a dále pro αβT lymfocyty a CD4⁺ lymfocyty a v denních hodinách pro granulocyty, makrofágy, NK buňky, γδT lymfocyty a CD8⁺ T lymfocyty [2–4]. V průběhu roku existují pro jednotlivé buněčné populace období s nejvyššími hodnotami v periferní krvi. Nejvyšší počet CD3⁺ T lymfocytů je v březnu a CD8⁺ T lymfocytů v prosinci. NK buňky dosahují maxima hodnot v cirkulující krvi v říjnu. Pro CD4⁺ T lymfocyt byly popsány dva vrcholy, a to v březnu a červnu [5]. Dalším fyziologickým faktorem ovlivňujícím imunitní systém je snížení funkční kapacity T lymfocytů a jejich počtu v závislosti na věku. Autor Mackall uvádí, že funkční vlastnosti a počty CD8⁺ T lymfocytů vykazují odlišný trend snížení funkční kapacity oproti CD4⁺ T lymfocytům [6]. Tato skutečnost je přičítána jednotlivým mechanizmům regeneračních pochodů pro CD3⁺ T lymfocyty, které jsou závislé na thymu, jenž podléhá degenerativním změnám s přibývajícím věkem a CD8⁺ T lymfocytům, které jsou schopny regenerace bez ohledu na involuci thymu. Dle autora Spitse je dalším důvodem, proč CD8⁺ T lymfocyty nevykazují s věkem výrazný pokles, spojení s heterogenitou této populace, kde součástí jsou i CD3^– subpopulace, a zdá se, že obnovení právě subpopulace CD3^–CD8⁺ (NK buňky) je jedním z důvodů časnější regenerace CD8⁺ T lymfocytů [7]. Vlivem těchto jinak fyziologických změn u pacientů s onkologickým onemocněním může vést k rychlejší nádorové progresi [8].

Imunitní systém a zhoubný novotvar

Zhoubný nádorový proces má přímý modifikující vliv na imunitní systém nemocného. Nádorová tkáň je tvořena nejen nádorovými, ale i stromálními buňkami. Zatímco makrofágy a fibroblasty jsou nalézány v nádorovém stroma konstantně, přítomnost ostatních populací imunokompetentních buněk je proměnlivá. Je prokázáno, že zánětlivá reakce imunitního systému a nádorový růst jsou úzce propojeny.

Nádorové mikroprostředí určované interferony, interleukiny a zvláště chemokiny má klíčový význam pro charakter zánětlivé reakce. Vlivem chemotaktického gradientu nádorového mikroprostředí jsou přitahovány T lymfocyty, dendritické buňky, granulocyty, makrofágy i NK buňky. Všechny uvedené buňky mohou produkovat další chemokiny a spolu s cytokiny tvořenými nádorovými buňkami mají zásadní vliv na charakter lokální i systémové imunitní odpovědi. S rozvojem nádoru dochází k akumulaci T regulačních (Treg) lymfocytů v periferní krvi, drénujících uzlinách a v nádorové tkáni a svým působením inhibují rozvoj protinádorové imunitní reakce organizmu [9].

Na eliminaci nádorových buněk imunitním systémem se podílejí cytokiny, které ovlivňují funkci efektorových buněk imunitního systému. Na základě charakteru imunitní reakce určované cytokiny můžeme dělit imunitní odpověď tzv. prvního typu a druhého typu. Klíčovou roli mají CD4⁺ T lymfocyty, které v případě reakce prvního typu produkují IL-2, IL-12, INFγ, což vede ke stimulaci buněčné cytotoxické odpovědi. Reakce druhého typu je určována produkcí IL-4, IL-6, IL-10, které převážně stimulují humorální odpověď. Cytokiny určující jeden typ odpovědi potlačují opačné ejektorové mechanizmy. V nádorovém prostředí dochází k potlačení reakce prvního typu mechanizmem, který není stále detailně znám [10].

Důležitou roli v nádorovém prostředí mají i složky vrozeného imunitního systému. Dendritické buňky přítomné v nádorovém milieu jsou klíčovými prostředníky k prezentaci nádorových antigenů a zprostředkování specifické protinádorové imunitní reakce. Jejich hlavní funkcí je zpracovávat antigen a prezentovat antigen T lymfocytům. Aktivované dendritické buňky mají schopnost zvýšit cytotoxickou aktivitu NK buněk pomocí zvýšené exprese INFα. Komplementový systém, jako důležitá složka přirozeného imunitního systému, se skládá z vysoce potentních prozánětlivých molekul, jako jsou např. C3a a C5a. Funkce tohoto systému v průběhu vlastního zánětlivého procesu je již dobře zdokumentována [11]. Ukazuje se však, že přítomnost složek komplementového systému v nádorovém prostředí má imunosupresivní potenciál a může být příčinou růstu tumoru [12]. Specifickou buněčnou populací nádorového prostředí jsou tzv. NKT buňky. Jedná se o malou frakci T lymfocytů s CD3⁺ znakem, avšak jinak zcela podobným fenotypem NK buňkám. Oproti T lymfocytům vykazují mnohonásobně vyšší cytotoxicitu a pomocí produkce cytokinů ovlivňují dozrávání dalších T lymfocytů.

Imunitní systém a léčba zhoubného novotvaru

Chemoterapie

Cytostatická protinádorová léčba působí nespecificky vůči nádorovým buňkám, a ovlivňuje tak i ostatní buňky, které proliferují, a to bez rozdílu, zda jde o nádorovou či zdravou buňku. Většina cytostatik uplatňuje přímé imunosupresivní účinky tím, že inhibuje funkci a diferenciaci efektorových buněk imunitního systému. Působením cytostatických látek tak může dojít k navození anergie imunitních efektorových buněk. Samotný rozpad velkého počtu nádorových buněk v průběhu cytostatické léčby je provázen masivním uvolněním antigenních epitopů, což může vyvolat fenomén imunitní tolerance.

Nejčastěji uváděnými cytostatiky vyvolávající imunosupresivní stavy u pacientů jsou temozolomid [13], fludarabin [14], cyklofosfamid [15] a metotrexát [16].

Účinky chemoterapie či chemoradioterapie se mohou projevovat v imunitním systému i dlouhou dobu po ukončení terapie. Obnova počtů a funkce imunokompetentních buněk je odvislá od volby cytostatika a použité dávky. Většina chemoterapeutik negativně ovlivňuje především produkci cytokinu IL-2, zatímco samotná radioterapie snižuje hladiny cytokinu IL-4 [17].

Chemoterapii byly dlouhou dobu připisovány pouze imunosupresivní účinky. Ukazuje se však, že některá cytostatika mají schopnost aktivovat protinádorovou imunitní odpověď, a tak potencovat efekt protinádorové léčby.

Hlavním imunostimulačním efektem cytostatické léčby je uvolnění nádorových antigenů. Buněčná smrt indukovaná cytostatiky jako antracykliny, oxaliplatinou či radioterapií podporuje klonální expanzi cytotoxických T lymfocytů a zvýšení exprese toll like receptoru 4 (TLR4) na dendritických buňkách [18]. TLR4 rozpoznává nebezpečné signální motivy převážně mikrobiálních organizmů, ale i endogenních struktur a je důležitým faktorem ve zpracování a prezentování nádorových antigenů. Ligandem pro receptor TLR4, který je uvolňován nádorovými buňkami po působení cytostatik a radioterapie, je tzv. protein high mobility group box 1 (HMGB1) [19].

Uvolnění nádorových antigenů vyvolané buněčnou smrtí vedoucí k stimulaci imunitního systému je známo u gemcitabinu [20] a taxanů (paklitaxel a docetaxel), které mimoto zvyšují proliferační schopnost T lymfocytů a zvyšují cytotoxickou aktivitu NK buněk [21].

Zvýšení cytotoxického efektu CD8⁺ lymfocytů a NK buněk vůči nádorovým buňkám napomáhá zesílená exprese FasL (Fas ligand) a TRAIL ligandů na terčových buňkách působením cytostatik, jako jsou cisplatina, doxorubicin, mitomycin C, fluorouracil a camptothecin [22,23].

Jiným mechanizmem stimulace imunitního systému je indukce molekul zajišťujících mezibuněčné vazby. Například působením 5-fluorouracilu (5-FU) dochází v nádorových buňkách k indukci exprese proteinů teplotního šoku (HSP), která usnadňuje fagocytózu dendritickými buňkami a následnou prezentaci dalším buňkám imunitního systému [24].

Dalším mechanizmem, při kterém léčba cytostatiky může mít pozitivní vliv na imunitní systém, je schopnost některých chemoterapeutik vyvolat depleci imunosupresivních buněk CD4⁺CD25⁺ T lymfocytů či myeloid derived suppressor cells (MDSC), a zvýšit tak latentní imunitní odpověď či synergicky působit s vakcínou. Hlavním inhibitorem Treg buněčné populace je cyklofofamid, který jak snižuje počet Treg, tak inhibuje supresivní účinek zbývajících Treg [25,26]. Paklitaxel a doxorubicin mají podobné vlastnosti jako cyklofosfamid, kdy indukcí apoptózy imunosupresivních buněk stimulují imunitní systém [27,28].

MDSC představují populaci nezralých myeloidních buněk diferencujících se v makrofágy, granulocyty a dendritické buňky. Mohou inhibovat funkci T lymfocytů jednak přímo, nebo nepřímo přes indukci proliferace Treg buněk [29]. Gemcitabin svým působením redukuje počet MDSC, neovlivňuje CD4⁺ a CD8⁺ T buňky a NK buňky a mikrofágy [30]. Gemcitabin dále potlačuje Th2 typ imunitní reakce, a tím zvyšuje odpověď Th1 typu, která je důležitá v protinádorové cytotoxické odpovědi [31]. Gemcitabin nepřímo stimuluje protinádorovou imunitu inhibicí proliferace B lymfocytů zodpovědných za produkci antigen blokujících protilátek, a tím zesiluje specifickou i nespecifickou buněčnou cytotoxickou odpověď [32].

Je prokázáno, že cytostatika mohou mít i přímý pozitivní účinek na imunitní systém. Po intraperitoneálním podání antracyklinu či mitomycinu C dochází ke zvýšení fagocytární kapacity peritoneálních makrofágů a zvýšenému usmrcování nádorových buněk [33,34]. Neoadjuvantní podání paklitaxelu u nádoru prsu je spojeno se zvýšenou přítomností tumor infiltrujících lymfocytů v nádoru a navíc paklitaxel redukuje zastoupení Treg lymfocytů v nádorovém stroma [35]. Podáním trastuzumabu dochází k odstraněním nádorových buněk protilátkami zprostředkovanou cytotoxickou reakcí (ADCC) [36].

Léčba cytostatiky může mít i nepřímý stimulující účinek na imunitní systém. Například inhibitory topoizomerázy nebo radioterapie mohou aktivovat nitrobuněčné mechanizmy v nádorové buňce se snahou opravit poškozenou DNA. Aktivace opravných pochodů je spojena s expresí ligandů pro NKG2D receptor přítomný na NK buňkách, NKT lymfocytech, γδT lymfocytech a CD8⁺ T lymfocytech [37].

Radioterapie

Samotná radioterapie zvyšuje nádorovou imunogenicitu cestou modulace nádorových peptidů. Ta může probíhat třemi různými způsoby [38]:

Záření podporuje odbourávání existujících bílkovin, a tím zvyšuje pool intracelulárních peptidů využitelných k prezentaci pomocí MHC I. třídy.
Ozářením dochází k aktivaci mTOR kináz a následné syntéze proteinů antigenní povahy.
Záření stimuluje syntézu nových bílkovin, a tím i prezentaci nových antigenních peptidů.

Nízké dávky radioterapie stimulují samy o sobě expresi antigenu MHC I. třídy a expresi FasL na povrchu nádorových buněk [39]. Radioterapie také zvyšuje expresi adhezivních molekul na endoteliálních buňkách [40], čímž dochází k usnadnění vstupu imunokompetentních buněk do nádorového prostředí, například cytotoxických T lymfocytů přítomných ve stroma nádoru tumor infiltrujících lymfocytech (TIL) [41].

Glukokortikoidy

Negativní účinek na imunitní systém nemusí vždy souviset se samotným cytostatickým účinkem, ale imunitní systém může ovlivnit například i léky užívané k podpůrné léčbě v rámci chemoterapie. Steroidy jsou příkladem široce používaných látek v mnoha indikacích. Glukokortikoidy jsou také součástí léčebných protokolů hematologických malignit, kde je využíván jejich pro-apoptoický a antiproliferační efekt [42]. Avšak u solidních nádorů se ukazuje, že glukokortikoidy mají opačný efekt. Způsob, jakým může léčba glukokortikoidy ovlivnit konečný výsledek cytotoxické terapie u solidních nádorů, je v podstatě dvojí:

ovlivnění signálních drah indukující apoptózu a
narušení vlastní imunitní odpovědi [43].

Výsledný efekt glukokortikoidů je zprostředkován přes aktivaci glukokortikoidových receptorů s následnou modulací transkripce genů na různých úrovních [44]. Proteinový komplex zodpovědný za regulaci buněčné apoptózy NF-κB je u hematologických malignit na rozdíl od solidních nádorů v důsledku aktivace glukokortikoidových receptorů inhibován, a je tedy akcentována náchylnost těchto buněk k apoptóze [45].

Použití glukokortikoidů je spojeno s ovlivněním migrace imunokompetentních buněk. A to jednak z důvodu snížené exprese adhesivních molekul na imunokompetentních buňkách jako např. ICAM-1 a L-selectinu či E-selectinu na povrchu endotelových buněk [46] a jednak v důsledku inhibice tvorby chemotaktických cytokinů jako IL-8 a CXC chemokinů [47,48].

Glukokortikoidy jsou zodpovědné i za inhibici exprese hlavních prozánětlivých cytokinů (interferonů α a β, interleukinu 1α 1β, IL-2, IL-8, TNF α, IL-6, IL-12, IL-18) a naopak glukokortikoidy stimulují tvorbu protizánětlivých cytokinů (IL-4, IL-10 či TGFβ) [49].

V důsledcích ovlivnění této tvorby cytokinů glukokortikoidy, kdy je stimulována tvorba IL-4, a naopak inhibována produkce IL-12, dochází k posunu v poměru Th1/Th2 lymfocytů ve prospěch Th2 subpopulace [50].

Kortikoidy také výrazně snižují schopnost dendritických buněk diferencovat se ve zralé elementy, a tak ovlivňují i jejich schopnost prezentovat antigen [51]. Kromě toho je prokázáno, že glukokortikoidy silně snižují expresi genů kódujících proaktivační molekuly buňkami specifické imunitní odpovědi a že indukují sekreci TGF-β, který inhibuje funkce T lymfocytů a NK buněk.

Biologická léčba monoklonálními protilátkami

Monoklonální protilátky jsou produkty fuzního klonu. Jako každá jiná protilátka má Fab fragment (slouží k navázání proti určitým antigenním epitopům) a Fc fragment (zajišťuje vazbu komplementu a aktivaci imunitního systému). Klinický efekt této léčby je pozorován jak v monoterapii, tak v kombinaci s radioterapií či chemoterapií. Nejčastějšími indikacemi této léčby jsou metastatický kolorektální karcinom, karcinomy hlavy a krku, karcinomy prsu a folikulární lymfom.

Ačkoliv monoklonální protilátky jsou cílené vůči určitému antigenu, jejich účinky mohou mít dalekosáhlý dopad na homeostázu imunitního systému.

Vhodným příkladem může být monoklonální protilátka namířená proti receptoru VEGF (vascular endothelial growth factor) (bevacizumab). Protinádorový účinek bevacizumabu spočívá v inhibici nádorové angiogeneze. Receptory pro VEGF jsou však přítomny i na imunokompetentních buňkách. Preklinické studie ukazují, že blokáda aktivace receptorů pro VEGF vede ke změnám hladiny cytokinů v nádorovém prostředí i v krvi (IL-1β, IL-6 a CXCL1) [52]. Pokles hladin cytokinů (IL-1β, IL-6) v séru se zdá být dobrým biomarkerem odpovědi na léčbu. Dále se ukazuje, že selektivní inhibice VEGFR receptoru kontroluje růst nádoru inhibicí infiltrace supresorových imunitních buněk (MDSC, Treg, makrofágy) a na-opak vede k zvýšení přítomnosti zralých dendritických buněk v nádorovém prostředí [53,54].

Monoklonální protilátky mohou ovlivňovat aktivitu imunitního systému i nepřímo. V případě trastuzumabu a cetuximabu se jedná o tzv. ADCC (antibody dependent cellular cytotoxicity) cytotoxicitu, kdy po vazbě protilátky na nádorový antigen dojde k navázání Fc fragmentu na imunokompetentní buňky (např. NK buňky). Toto v konečném důsledku vede k zvýšenému dozrávání dendritických buněk a následně i k aktivaci specifické protinádorové imunitní reakce [55].

Imunitní systém a psychický stav onkologických pacientů

Změny v náladě a psychickém ladění ovlivňují imunologickou obranyschopnost na buněčné úrovni [56]. Dlouhodobý stres vyvolává změny v imunitním systému. Snížení počtů a zhoršené funkce byly pozorovány u NK buněk a CD8⁺ T lymfocytů, zatímco ostatní mechanizmy imunitního systému byly ovlivněny méně [57–59].

U pacientů s depresí je často nalézána relativní lymfopenie a monocytopenie, relativní snížení počtu T lymfocytů, zvýšení absolutního i relativního CD4⁺ T lymfocytů a zvýšení poměru CD4/CD8. Stav deprese je provázen zvýšením hladiny solubilních prozánětlivých molekul [60,61]. U pacientů s depresí vykazují CD4⁺ T lymfocyty zvýšenou expresi Fas receptorů (CD95), zodpovědných za aktivaci signální dráhy vedoucí k apoptóze [62].

U pacientů s depresí je zvýšena sérová hladina TNFα. V důsledku toho dochází k supresi genů regulujících buněčný cyklus. Dochází ke snížení exprese membránových molekul zodpovědných za aktivaci T lymfocytů. Tím je potlačena proliferační schopnost a tvorba cytokinů T lymfocyty, dále ovlivňuje signální dráhy s kalciovým messengerem a apoptické dráhy [63]. Zvýšená hladina TNFα blokuje aktivitu tyrozin fosfatázy, zodpovědné za nitrobuněčné signály. TNFα potlačuje expresi MHC I molekul na povrchu buněk, a zvyšuje tak možnost úniku nádorových buněk imunitnímu dozoru [64].

U depresivních stavů jsou alterovány i faktory humorální imunity. Snížení celkové hladiny sérového proteinu a zvláště albuminu je častým nálezem. Naopak zvýšeny jsou sérové hladiny proteinů, např. haptoglobinu, α1 glycoproteinu α1 trypsinu, IgM , PGE2, IL-1beta, IL-6, IL-2, IL-12, TNFα, INFγ a CRP [61,65,66].

Závěr

Dlouhodobě přijímané tvrzení, že v důsledku cytostatické léčby dochází k navození imunosuprese, není zcela pravdivá, ale v povědomí laické i odborné veřejnosti stále přetrvává. Přestože je známa souvislost mezi funkcí podkorových center mozku, imunitním a endokrinním systémem, je často opomíjen dopad dlouhodobého stresu a deprese na homeostázu. Z dlouhodobého hlediska má stav duševního zdraví velký význam pro správnou funkci imunitního systému. V experimentálních studiích bylo prokázáno, že některá cytostatika selektivně potlačují populace imunosupresivních buněk a zesilují protinádorovou imunitní odpověď. Tyto poznatky nemají žádné nebo jen marginální využití v klinické praxi. Avšak z dlouhodobého hlediska s rozvojem současné snahy zavádění nových léčebných metod modifikujících imunitní systém (vakcinace, biologická léčba apod.), je znalost imunitních změn vyvolávaných onkologickou léčbou nutným předpokladem.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bi omedicínských časopisů.

MUDr. Jindřich Kopecký

Klinika onkologie a radioterapie

LF UK a FN Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: kopecjin@fnhk.cz

Obdržen: 28. 11. 2011

Přijato: 12. 1. 2012

Zdroje

1. Haus E, Smolensky MH. Biologic rhythms in the immune system. Chronobiol Int 1999; 16(5): 581–622

2. Suzuki S, Toyabe S, Moroda T et al. Circadian rhythm of leucocytes and lymphocytes subsets and its possible correlation with the function of the autonomic nervous system. Clin Exp Immunol 1997; 110(3): 500–508.

3. Lange T, Dimitrov S, Born J. Effects of sleep and circadian rhythm on the human immune system. Ann N Y Acad Sci 2010; 1193(1): 48–59.

4. Bertouch JV, Roberts-Thomson PJ, Bradley J. Diurnal variation of lymphocyte subsets identified by monoclonal antibodies. Br Med J 1983; 286(6372): 1171–1172.

5. Lévi FA, Canon C, Touitou Y et al. Seasonal modulation of the circadian time structure of circulating T and natural killer lymphocyte subsets from healthy subjects. J Clin Invest 1988; 81(2): 407–413.

6. Mackall CL, Fleisher TA, Brown MR et al. Distinctions between CD8+ and CD4+ T-cell regenerative pathways result in prolonged T-cell subset imbalance after intensive chemotherapy. Blood 1997; 89(10): 3700–3707.

7. Spits H, Lanier LL, Phillips JH. Development of human T and natural killer cells. Blood 1995; 85(10): 2654–2670.

8. Eismann EA, Lush E, Sephton SE. Circadian effects in cancer-relevant psychoneuroendocrine and immune pathways. Psychoneuroendocrinology 2010; 35(7): 963–976.

9. Bates GJ, Fox SB, Han C et al. Quantification of regulatory T cells enables the identification of high-risk breast cancer patients and those at risk of late relapse. J Clin Oncol 2006; 24(34): 5373–5380.

10. Kemp RA, Ronchese F. Tumor-specific Tc1, but not Tc2, cells deliver protective antitumor immunity. J Immunol 2001; 167(11): 6497–6502.

11. Rutkowski MJ, Sughrue ME, Kane AJ et al. Cancer and the complement cascade. Mol Cancer Res 2010; 8(11): 1453–1465.

12. Markiewski MM, DeAngelis RA, Benencia F et al. Modulation of the antitumor immune response by complement. Nat Immunol 2008; 9(11): 1225–1235.

13. Su YB, Sohn S, Krown SE et al. Selective CD4+ lymphopenia in melanoma patients treated with temozolomide: a toxicity with therapeutic implications. J Clin Oncol 2004; 22(4): 610–616.

14. Anaissie EJ, Kontoyiannis DP, O’Brien S et al. Infections in patients with chronic lymphocytic leukemia treated with fludarabine. Ann Intern Med 1998; 129(7): 559–566.

15. Weiner HL, Cohen JA. Treatment of multiple sclerosis with cyclophosphamide: critical review of clinical and immunologic effects. Mult Scler 2002; 8(2): 142–154.

16. Weinblatt ME, Coblyn JS, Fox DA et al. Efficacy of low-dose methotrexate in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 1985; 312(13): 818–822.

17. Kang DH, Weaver MT, Park NJ et al. Significant impairment in immune recovery after cancer treatment. Nurs Res 2009; 58(2): 105–114.

18. Casares N, Pequiqnot MO, Tesniere A et al. Caspase-dependent immunogenicity of doxorubicin induced tumor cell death. J Exp Med 2005; 202(12): 1691–1701.

19. Apetoh L, Ghiringhelli F, Tesniere A et al. The interaction between HMGB1 and TLR4 dictates the outcome of anticancer chemotherapy and radiotherapy. Immunol Rev 2007; 220(1): 47–59.

20. Correale P, Cusi MG, Del Vecchio MT et al. Dendritic cell-mediated cross-presentation of antigens derived from colon carcinoma cells exposed to a highly cytotoxic multidrug regimen with gemcitabine, oxaliplatin, 5-fluorouracil, and leucovorin, elicits a powerful human antigen- specific CTL response with antitumor activity in vitro. J Immunol 2005; 175(2): 820–828.

21. Carson WE 3^rd, Shapiro CL, Crespin TR et al. Cellular immunity in breast cancer patients completing taxane treatment. Clin Cancer Res 2004; 10(10): 3401–3409.

22. Lacour S, Hammann A, Wotawa A et al. Anticancer agents sensitize tumor cells to tumor necrosis factor-related apoptosis-inducing ligand-mediated caspase-8 activation and apoptosis. Cancer Res 2001; 61(4): 1645–1651.

23. Micheau O, Solary E, Hammann A et al. Sensitization of cancer cells treated with cytotoxic drugs to fas-mediated cytotoxicity. J Natl Cancer Inst 1997; 89(11): 783–789.

24. Galetto A, Buttiglieri S, Forno S et al. Drug- and cell-mediated antitumor cytotoxicities modulate cross-presentation of tumor antigens by myeloid dendritic cells. Anticancer Drugs 2003; 14(10): 833–843.

25. Ghiringhelli F, Menard C, Puig PE et al. Metronomic cyclophosphamide regimen selectively depletes CD4⁺ CD25⁺ regulatory T cells and restores T and NK effector functions in end stage cancer patients. Cancer Immunol Immunother 2007; 56(5): 641–648.

26. Lutsiak ME, Semnani RT, De Pascalis R et al. Inhibition of CD4(⁺) 25⁺ T regulatory cell function implicated in enhanced immune response by low-dose cyclophosphamide. Blood 2005; 105(7): 2862–2868.

27. Vicari AP, Luu R, Zhang N et al. Paclitaxel reduces regulatory T cell numbers and inhibitory function and enhances the anti-tumor effects of the TLR9 agonist PF-3512676 in the mouse. Cancer Immunol Immunother 2009; 58(4): 615–628.

28. Casares N, Pequignot MO, Tesniere A et al. Caspase-dependent immunogenicity of doxorubicin-induced tumor cell death. J Exp Med 2005; 202(12): 1691–1701.

29. Ghiringhelli F, Puig PE, Roux S et al. Tumor cells convert immature dendritic cells into TGF-b secreting cells inducing CD4⁺ CD25⁺ regulatory T cells proliferation. J Exp Med 2005; 202(7): 919–929.

30. Suzuki E, Kapoor V, Jassar AS et al. Gemcitabine selectively eliminates splenic Gr-1+/CD11b+ myeloid suppressor cells in tumor-bearing animals and enhances antitumor immune activity. Clin Cancer Res 2005; 11(18): 6713–6721.

31. Plate JM, Plate AE, Shott S et al. Effect of gemcitabine on immune cells in subjects with adenocarcinoma of the pancreas. Cancer Immunol Immunother 2005; 54(9): 915–925.

32. Nowak AK, Robinson BW, Lake RA. Gemcitabine exerts a selective effect on the humoral immune response: implications for combination chemo-immunotherapy. Cancer Res 2002; 62(8): 2353–2358.

33. Shindo H, Ogura T, Masuno T et al. Induction of activated macrophages by intraperitoneal injection of mitomycin C in mice. Cancer Immunol Immunother 1985; 20(2): 145–150.

34. Ujhazy P, Zaleskis G, Mihich E et al. Doxorubicin induces specific immune functions and cytokine expression in peritoneal cells. Cancer Immunol Immunother 2003; 52(7): 463–472.

35. Ladoire S, Arnould L, Apetoh L et al. Pathologic complete response to neoadjuvant chemotherapy of breast carcinoma is associated with the disappearance of tumor-infiltrating foxp3+ regulatory T cells. Clin Cancer Res 2008; 14(8): 2413–2420.

36. Arnould L, Gelly M, Penault-Llorca F et al. Trastuzumab-based treatment of HER2-positive breast cancer: an antibody-dependent cellular cytotoxicity mechanism? Br J Cancer 2006; 94(2): 259–267.

37. Gasser S, Orsulic S, Brown EJ et al. The DNA damage pathway regulates innate immune system ligands of the NKG2D receptor. Nature 2005; 436(7054): 1186–1190.

38. Reits EA, Hodge JW, Herberts CA et al. Radiation modulates the peptide repertoire, enhances MHC class I expression, and induces successful antitumor immunotherapy. J Exp Med 2006; 203(5): 1259–1271.

39. Hareyama M, Imai K, Ban T et al. Effect of radiation on the expression of carcinoembryonic antigen on the membranes of human gastric adenocarcinoma cells - immunological study using monoclonal antibodies. Nihon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi 1988; 48(12): 1572–1574.

40. Gaugler MH, Squiban C, van der Meeren A et al. Late and persistent up-regulation of intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) expression by ionizing radiation in human endothelial cells in vitro. Int J Radiat Biol 1997; 72(2): 201–209.

41. Lugade AA, Moran JP, Gerber SA et al. Local radiation therapy of B16 melanoma tumors increases the generation of tumor antigen-specific effector cells that traffic to the tumor. J Immunol 2005; 174(12): 7516–7523.

42. Distelhorst CW. Recent insights into the mechanism of glucocorticosteroid-induced apoptosis. Cell Death Differ 2002; 9(1): 6–19.

43. Rutz HP, Herr I. Interference of glucocorticoids with apoptosis signaling and host-tumor interactions. Cancer Biol Ther 2004; 3(8): 715–718.

44. Riccardi C, Bruscoli S, Migliorati G. Molecular mechanisms of immunomodulatory activity of glucocorticoids. Pharmacol Res 2002; 45(5): 361–368.

45. Liden J, Rafter I, Truss M et al. Glucocorticoid effects on NF-kB binding in the transcription of the ICAM-1 gene. Biochem Biophys Res Commun 2000; 273(3): 1008–1014.

46. Cronstein BN, Kimmel SC, Levin RI et al. A mechanism for the antiinflammatory effects of corticosteroids: the glucocorticoid receptor regulates leukocyte adhesion to endothelial cells and expression of endothelial-leukocyte adhesion molecule 1 and intercellular adhesion molecule 1. Proc Natl Acad Sci USA 1992; 89(21): 9991–9995.

47. Wertheim WA, Kunkel SL, Standiford TJ et al. Regulation of neutrophil-derived IL-8: the role of prostaglandin E2, dexamethasone, and IL-4. J Immunol 1993; 151(4): 2166−2175.

48. Pype JL, Dupont LJ, Menten P et al. Expression of monocyte chemotactic protein (MCP)-1, MCP-2, and MCP-3 by human airway smooth-muscle cells. Modulation by corticosteroids and T-helper 2 cytokines. Am J Respir Cell Mol Biol 1999; 21(4): 528−536.

49. Franchimont D. Overview of the actions of glucocorticoids on the immune response: a good model to characterize new pathways of immunosuppression for new treatment strategies. Ann N Y Acad Sci 2004; 1024: 124–137.

50. Elenkov IJ. Glucocorticoids and the Th1/Th2 balance. Ann N Y Acad Sci 2004; 1024: 138–146.

51. Rozkova D, Horvath R, Bartunkova J et al. Glucocorticoids severely impair differentiation and antigen presenting function of dendritic cells despite upregulation of Toll-like receptors. Clin Immunol 2006; 120(3): 260–271.

52. Roland CL, Lynn KD, Toombs JE et al. Cytokine levels correlate with immune cell infiltration after anti-VEGF therapy in preclinical mouse models of breast cancer. PLoS One 2009; 4(11): e7669.

53. Roland CL, Dineen SP, Lynn KD et al. Inhibition of vascular endothelial growth factor reduces angiogenesis and modulates immune cell infiltration of orthotopic breast cancer xenografts. Mol Cancer Ther 2009; 8(7): 1761–1771.

54. Huang Y, Chen X, Dikov MM et al. Distinct roles of VEGFR-1 and VEGFR-2 in the aberrant hematopoiesis associated with elevated levels of VEGF. Blood 2007; 110(2): 624–631.

55. Lee SC, Srivastava RM, López-Albaitero A et al. Natural killer (NK): dendritic cell (DC) cross talk induced by therapeutic monoclonal antibody triggers tumor antigen-specific T cell immunity. Immunol Res 2011; 50(2–3): 248–254.

56. Thornton LM, Andersen BL, Crespin TR et al. Individual trajectories in stress covary with immunity during recovery from cancer diagnosis and treatments. Brain Behav Immun 2007; 21(2): 185–194.

57. Koga C, Itoh K, Aoki M et al. Anxiety and pain suppresses the natural killer cell activity in oral surgery outpatients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 91(6): 654–658.

58. Bachen EA, Manuck SB, Marsland AL et al. Lymphocyte subset and cellular immune responses to a brief experimental stressor. Psychosom Med 1992; 54(6): 673–679.

59. Zakowski SG, McAllister CG, Deal M et al. Stress, reactivity and immune function in healthy men. Health Psychol 1992; 11(4): 223–232.

60. Gabbay V, Klein RG, Alonso CM et al. Immune system dysregulation in adolescent major depressive disorder. J Affect Disord 2009; 115(1–2): 177–182.

61. Zorrilla EP, Luborsky L, McKay JR et al. The relationship of depression and stressors to immunological assays: a meta-analytic review. Brain Behav Immun 2001; 15(3): 199–226.

62. Szuster-Ciesielska A, Słotwińska M, Stachura A et al. Accelerated apoptosis of blood leukocytes and oxidative stress in blood of patients with major depression. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2008; 32(3): 686–694.

63. Wong ML, Dong C, Maestre-Mesa J et al. Polymorphisms in inflammation-related genes are associated with susceptibility to major depression and antidepressant response. Mol Psychiatry 2008; 13(8): 800–812.

64. Holden RJ, Pakula IS, Mooney PA. An immunological model connecting the pathogenesis of stress, depression and carcinoma. Med Hypotheses 1998; 51(4): 309–314.

65. Irwin MR, Miller AH. Depressive disorders and immunity: 20 years of progress and discovery. Brain Behav Immun 2007; 21(4): 374–383.

66. Simon NM, McNamara K, Chow CW et al. A detailed examination of cytokine abnormalities in Major Depressive Disorder. Eur Neuropsychopharmacol 2008; 18(3): 230–233.